胸痛三联征影像诊断课件

胸痛三联征影像诊断胸痛三联征影像诊断赣州市人民医院赣州市人民医院南昌大学附属赣州医院南昌大学附属赣州医院彭吉东彭吉东扫描方法扫描方法n采用采用Siemens Definition AS+128层CT扫描描仪。n使用双筒高使用双筒高压注射器注射器经右右侧肘正中静脉注射肘正中静脉注射对比比剂370 mgIm1碘普碘普罗胺胺90100 m1，流速，流速为50 ml/s，之，之后以相同速度注射后以相同速度注射40 ml生理生理盐水。水。n采用人工智能触采用人工智能触发扫描，触描，触发层面面为肺肺动脉主干或升脉主干或升主主动脉，触脉，触发阈值为100 Hu-120HU，n扫描范描范围自胸廓入口至肝自胸廓入口至肝脏上上缘。管。管电压120 kV，准，准直直06 mm，层厚厚075 mm，重建，重建间隔隔05 mm，管管电流流160 mA，开启四，开启四维智能在智能在线剂量量调控技控技术。全。全剂量曝光量曝光时相相3070R_R间期，螺距根据期，螺距根据HR调整。整。n需要用螺旋需要用螺旋扫描，描，辐射射剂量高。量高。后处理方法后处理方法n对冠状冠状动脉、肺脉、肺动脉及主脉及主动脉脉n容容积再再现(VR)、n多平面重多平面重组(MPR)、n曲面重曲面重组(CPR)、n最大密度投影最大密度投影(MIP)n分子探分子探针等技等技术。一一.肺动脉栓塞肺动脉栓塞正常肺动脉正常肺动脉正常肺动脉正常肺动脉肺动脉栓塞，男肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛成并水肿，并胸痛肺动脉栓塞，男肺动脉栓塞，男/49，双下肢深静脉血栓形双下肢深静脉血栓形成并水肿，并胸痛。成并水肿，并胸痛。二二.主动脉夹层主动脉夹层n病理要点病理要点 1，主，主动脉脉夹层是由多种病因造成是由多种病因造成主主动脉内膜脉内膜撕裂撕裂，血流从裂口灌入中膜，使主，血流从裂口灌入中膜，使主动脉壁的中膜分离脉壁的中膜分离形成血形成血肿，从而形成真、假主，从而形成真、假主动脉腔。脉腔。2，主，主动脉内膜撕裂脉内膜撕裂多多见于于升主升主动脉、主脉、主动脉弓脉弓部。部。3,主主动脉脉夹层可以累及不同的分支引起缺血和梗可以累及不同的分支引起缺血和梗塞；累及主塞；累及主动脉瓣可引起关脉瓣可引起关闭不全。可破入心包、胸不全。可破入心包、胸腔、腹腔引起心包填塞、大出血。腔、腹腔引起心包填塞、大出血。主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制主动脉夹层主动脉夹层临床表现一般症状一般症状 疼痛疼痛 突发胸背部或腹部刀割样或撕裂样剧痛，可延伸突发胸背部或腹部刀割样或撕裂样剧痛，可延伸至下肢、上臂及颈部。至下肢、上臂及颈部。血压变化与休克血压变化与休克 近端夹层常出现血压下降，远端夹层近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。约多为血压升高。约1/31/3患者发生休克。患者发生休克。其它系统受累症状其它系统受累症状 神经系统神经系统 主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。血肿压迫神经血管可发生晕厥及各种神经症状。心血管系统心血管系统 脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉搏异常、主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。脉瓣关闭不全、冠状动脉供血不足。呼吸系统呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔积血。血肿破入胸腔引起胸腔积血。消化系统消化系统 多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累多因腹腔干、肠系膜上、下动脉受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。泌尿系统泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。四肢症状四肢症状 病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起病变累及锁骨下动脉、髂总动脉引起肢体缺血症状。肢体缺血症状。影像检查的目的确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定夹层累及范围，即分型。确定夹层累及范围，即分型。了解破口位置。了解破口位置。了解是否有附壁血栓。了解是否有附壁血栓。分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动分辨真假腔，判断主动脉重要分支血管（如冠状动脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、脉、头臂干、腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评髂动脉等有否受累、起自真腔还是假腔，作为评定终末器官缺血的证据。定终末器官缺血的证据。随访检查。随访检查。主动脉夹层主动脉夹层CT表现（平扫）表现（平扫）钙化的内膜向管腔内移位主动脉出现密度差异主动脉出现密度差异CT增强：钙化的内膜向管腔内移位主动脉夹层主动脉夹层CT表现（增强）表现（增强）CTA表现：表现：动脉呈双腔（真假动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。腔），见移位内膜片。真腔窄、显影较快；真腔窄、显影较快；假腔宽、显影较慢假腔宽、显影较慢。CTA表现：表现：动脉呈双腔（真假腔），见移位内膜片。真腔窄、显影较快；假腔宽、显影较慢。主动脉夹层主动脉夹层CT表现（增强）表现（增强）主动脉夹层（主动脉夹层（MR平扫）平扫）n n内膜瓣内移真腔小、流空，真腔小、流空，假腔大、信号较高假腔大、信号较高主动脉夹层真腔与假腔的鉴别主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 腔的大小腔的大小 多较小多较小 较大较大 血流速度血流速度 正常（正常（MRMR低信号）低信号）慢（高信号）慢（高信号）附壁血栓附壁血栓 少见少见 多见多见真腔真腔 假腔假腔真腔与升主动脉未受累管腔自然延续内膜破口内膜破口内膜片：真假腔内膜片：真假腔间的的“负影影”。内膜破口：内膜片缺内膜破口：内膜片缺损处。n破口的判断破口的判断分型分型DeBakey:Type I Type II Type IIIStanford:Type A Type A Type BStanford A型型 DeBakey 型 Stanford A型型 DeBakey 型 Stanford B型型 DeBakey 型 Stanford B型型 DeBakey 型 Stanford B型根据主动脉根据主动脉根部根部病变情病变情况将况将Stanford A 型夹层型夹层分为分为3 型。型。A1 型型 主主动脉脉窦部正常型；部正常型；A2 型：主型：主动脉脉窦部部轻度受累型；度受累型；A3 型：主型：主动脉脉窦部重度受累型。部重度受累型。根据主根据主动脉脉弓部弓部病病变将将Stanford A 型型夹层分分为C 型和型和S 型。型。C 型：复型：复杂型（型（complex type），符合下列任意一），符合下列任意一项者：者：原原发内膜破口在弓部或其内膜破口在弓部或其远端，端，夹层逆行剥离至升主逆行剥离至升主动脉或近脉或近端主端主动脉弓部；脉弓部；弓部或其弓部或其远端有端有动脉瘤形成（直径脉瘤形成（直径 5.0 cm）；头头臂臂动动脉有脉有夹层夹层剥离；剥离；病因病因为马为马凡凡综综合征；合征；S 型：型：单纯型型 simpletype），原），原发内膜破口在升主内膜破口在升主动脉，脉，不合并不合并C 型的任何病型的任何病变。根据根据实际情况排列情况排列组合，如合，如Stanford A1C 型。型。根据主动脉根据主动脉扩张的范围扩张的范围将将S tanford B 型夹层分型夹层分为为3 型型 B1 型：降主型：降主动脉无脉无扩张或或仅有近端有近端扩张。B2 型：全部胸降主型：全部胸降主动脉脉扩张。B3 型：全部胸降主型：全部胸降主动脉及腹主脉及腹主动脉脉扩张根据根据左左锁骨下骨下动脉和脉和远端主端主动脉弓部是否受累脉弓部是否受累将将S tanford B 型型夹层分分为2 型：型：C 型（型（复复杂型）：型）：夹层累及左累及左锁骨下骨下动脉或脉或远端的端的主主动脉弓部脉弓部。S 型（型（单纯型）：型）：远端主端主动脉弓部和左脉弓部和左锁骨下骨下动脉脉未受未受夹层累及。累及。细化主化主动脉脉夹层的分型的分型对于于术前判断手前判断手术时机、制定手机、制定手术方案和初步判断方案和初步判断预后，具有重要的指后，具有重要的指导作用。作用。5 5、夹层累及主动脉主要分支、夹层累及主动脉主要分支 显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁骨下动脉、冠显示头臂干、右侧颈总动脉、右锁骨下动脉、冠状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉、髂动状动脉、腹腔干、肠系膜上动脉及两侧肾动脉、髂动脉起源于真或假腔、是否受累脉起源于真或假腔、是否受累。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。血管开口处伸入分支血管腔内。A型夹层累及头臂干型夹层累及头臂干分支受累n主要分支供血真假腔主要分支供血真假腔主动脉夹层累及腹腔干主动脉夹层累及腹腔干 主动脉夹层累及主动脉夹层累及 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 腹主动脉腹主动脉-髂总动脉夹层并梭髂总动脉夹层并梭形动脉瘤形动脉瘤T2WI显示内膜瓣内移，诊断夹层无疑问，靠内侧流空明显，为真腔。附壁血栓附壁血栓附壁血栓附壁血栓以假腔内多见，以假腔内多见，以假腔内多见，以假腔内多见，非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血非流空信号，信号强度与血栓形成时间有关栓形成时间有关栓形成时间有关栓形成时间有关主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓主动脉弓及弓降部夹层并附壁血栓A A夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别夹层假腔附壁血栓与主动脉瘤内血栓的鉴别 单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上CTCT显示显示沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉如见到内膜内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。夹层的可能性。单纯附壁血栓主动脉根部夹层并附壁血栓6 其它征象-血性胸腔积液。冠心病冠心病CT目前遇到的挑战目前遇到的挑战n1、冠脉冠脉狭窄狭窄评估：估：n高心率高心率n严重心律不重心律不齐（房室房室传导阻滞阻滞/房房颤）n呼吸短促或屏气不良呼吸短促或屏气不良n2、斑、斑块性性质鉴别（钙化化/不不稳定斑定斑块）n3、血流血流评估估n4、心肌心肌/心功能心功能评估估n5、放射放射剂量量/造影造影剂用量用量三三.冠状动脉冠状动脉CTAn世界世界顶级CTRevolution CT实现了影像同仁十多年的夙了影像同仁十多年的夙愿！愿！n最大最大16cm宽度探度探测器的超大体型能器的超大体型能够一次曝光就覆盖完一次曝光就覆盖完全全1114cm的心的心脏范范围；n业界最好的界最好的29ms 3D时间分辨率可以像抓拍百米冲刺的运分辨率可以像抓拍百米冲刺的运动员那那样冻结住极度不住极度不规则心律的心心律的心脏！nOne Beat技技术：让所有的冠脉所有的冠脉CTA都在一个心跳之中完都在一个心跳之中完成！成！GE Revolution 512层层CTn使用双筒高使用双筒高压注射器注射器经右右侧肘正中静脉注射肘正中静脉注射对比比剂370 mgIm1碘普碘普罗胺胺90100 m1，流速，流速为50 ml/s，之后以相同速度注射，之后以相同速度注射40 ml生理生理盐水。水。n采用人工智能触采用人工智能触发扫描，触描，触发层面面为升主升主动脉，脉，触触发阈值为120 Hu。n 胸痛三胸痛三联：一次造影：一次造影剂注射，完成冠脉注射，完成冠脉CTA+主主动脉脉CTA肺肺动脉脉CTA检查。n以往做以往做这样的胸痛三的胸痛三联检查需要用螺旋需要用螺旋扫描，描，辐射射剂量高，量高，临床很少用。床很少用。n肺肺动脉和冠脉脉和冠脉Renolution用用2次次单心跳心跳轴扫完成，完成，大幅降低大幅降低辐射射剂量，可常量，可常规应用于用于临床。床。不用憋气不用憋气，一次心跳完成，一次心跳完成正常冠脉正常冠脉:VR,MIP冠脉分析冠脉分析心肌桥心肌桥LMA与与LAD交界处的狭交界处的狭 窄，窄，发现了斑块内的平均发现了斑块内的平均CT值为值为7.5Hu，最低最低CT值为值为-19Hu，我们确定这是一，我们确定这是一个软斑块，为个软斑块，为“易损斑块易损斑块”，房颤患者，房颤患者，HR一会儿一会儿53，一会儿，一会儿116 1.1 高心率高心率BPM 173 BPM 140 1.2.1 严重心律不齐严重心律不齐房颤房颤+早搏早搏BPM59-167 左束支房室传导阻滞左束支房室传导阻滞BPM 31-104 房颤，频发早搏，二联律房颤，频发早搏，二联律30余例余例100%成功，成功，5级评分均级评分均在在4分以上分以上注：持续性房颤注：持续性房颤+室早室早胸部胸部术术后后T波高置，波高置，ECG异常异常触发触发（50-160）1.2.2 异常心律异常心律1.3 自由呼吸冠脉自由呼吸冠脉+屏气主动脉扫描屏气主动脉扫描BPM1012.斑块性质鉴别斑块性质鉴别（(1）新鲜血栓与陈旧血栓（斑块）鉴别（2）不稳定斑块（脂质核心）（3）钙化斑块与狭窄3.狭窄程度:轻度:小于50%中度:50%-74%重度:大于75%4.定位:13个节段（4）支架内狭窄2.1 血栓血栓HR 110bpm2.2易损斑块（餐巾环征易损斑块（餐巾环征Napkin ring）LIMA-LAD2.3 搭桥术后，钙化斑块搭桥术后，钙化斑块Stent/Restenose 40%2.4.1 冠脉支架冠脉支架78-82bpm2.4.2 长段支架评估长段支架评估男男/64岁，胸闷、胸痛岁，胸闷、胸痛3天天右冠明显狭窄，软斑块右冠明显狭窄，软斑块DSAThank you!