肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科分类解读课件

肺粘液腺癌及肺腺癌国际多学科分类解读.引引言言n n原发性支气管肺癌是目前发病率增长最快也是最常见的恶性肿瘤，临床上分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。肺腺癌是原发性非小细胞肺癌中最常见的，也是组织学类型最多变的一个亚型。n n根据2004年WHO组织学分型规定，肺腺癌可分为混合型、腺泡样型、乳头状型、细支气管肺泡癌型、腺癌伴黏液分泌型以及一些变异型。2.引引言言n n肺肺黏黏液液性性腺腺癌癌（M MP PA A）属属于于肺肺腺腺癌癌的的一一种种特特殊殊亚亚型型，其其组组织织学学特特点点是是肿肿瘤瘤内内含含有有丰丰富富的的黏黏液液，具具有有独独特特的的临临床床病病理理特特征征和和免免疫疫表表型型。n nM MP PA A 主主要要包包括括肺肺原原发发性性印印戒戒细细胞胞性性腺腺癌癌（S SR RC CC C）、原原发发性性肺肺腺腺癌癌伴伴黏黏液液分分泌泌（S SA A）、原原发发性性肺肺黏黏液液性性细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌（M M-B BA AC C）、原原发发性性肺肺黏黏液液（胶胶样样）腺腺癌癌（M MC CA A）等等。由由于于 M MP PA A 发发病病率率较较低低，临临床床上上少少见见，人人们们对对其其仍仍缺缺乏乏深深入入了了解解。3.流流行行病病学学n nM MP PA A 是是一一组组临临床床上上较较少少见见的的肺肺部部原原发发性性恶恶性性肿肿瘤瘤，至至今今国国际际上上没没有有确确切切的的 M MP PA A 发发病病率率统统计计，但但其其各各亚亚型型仍仍时时有有报报道道。n n肺肺原原发发性性印印戒戒细细胞胞性性腺腺癌癌 约约占占肺肺癌癌的的 0 0.1 14 4%1 1.9 9%，发发病病率率差差异异较较大大因因诊诊断断标标准准尚尚未未确确立立。n n原原发发性性肺肺腺腺癌癌伴伴黏黏液液分分泌泌报报道道相相对对较较少少，约约占占肺肺腺腺癌癌的的 4 4.8 8%。n n原原发发性性肺肺黏黏液液性性细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌（M M-B BA AC C），又又叫叫杯杯状状细细胞胞型型腺腺癌癌，属属于于 细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌的的特特殊殊类类型型，约约占占全全部部B BA AC C 的的 1 1/4 4，占占肺肺腺腺癌癌的的 1 1%5 5%。n n原原发发性性肺肺黏黏液液（胶胶样样）腺腺癌癌（M MC CA A）属属于于发发病病率率较较低低的的一一种种亚亚型型，约约占占肺肺部部肿肿瘤瘤的的 0 0.2 24 4%。4.临临床床特特征征n nM MP PA A 的的临临床床症症状状和和影影像像学学表表现现与与肺肺腺腺癌癌的的其其他他亚亚型型相相似似，缺缺乏乏特特异异性性表表现现。M MP PA A 多多见见于于中中老老年年患患者者，但但平平均均发发病病年年龄龄可可因因不不同同亚亚型型而而有有差差异异。与与其其他他 3 3 种种亚亚型型不不同同的的是是，肺肺原原发发性性印印戒戒细细胞胞性性腺腺癌癌(S SR RC CC C)更更倾倾向向于于年年轻轻患患者者，且且 其其细细胞胞比比例例与与发发病病年年龄龄呈呈负负相相关关，肺肺腺腺癌癌一一般般以以女女性性较较多多见见，但但据据目目前前文文献献报报道道，M MP PA A的的男男女女发发病病比比例例无无明明显显差差异异。M MP PA A 是是否否与与吸吸烟烟有有关关目目前前尚尚不不清清楚楚，需需大大量量的的临临床床资资料料证证实实。5.临临床床特特征征n nMPAMPA主要的影像学表现有结节影、肺实变影、多囊腔影、空主要的影像学表现有结节影、肺实变影、多囊腔影、空洞影、毛玻璃影、气泡样透亮影、支气管充气征、小叶间隙洞影、毛玻璃影、气泡样透亮影、支气管充气征、小叶间隙增宽等。增宽等。n n有研究显示，有研究显示，77.1%MPA77.1%MPA病例出现支气管充气征，病例出现支气管充气征，75.0%75.0%有有毛玻璃影，毛玻璃影，75.0%75.0%有含空气的实变影，有含空气的实变影，68.8%68.8%有小叶间隔增有小叶间隔增厚，厚，45.8%45.8%含中央小叶结节，含中央小叶结节，39.6%39.6%出现气道黏液堵塞。出现气道黏液堵塞。n n肺原发性印戒细胞性腺癌（肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCCSRCC）和和 原发性肺腺癌伴黏液原发性肺腺癌伴黏液分泌（分泌（SASA）易形成实性的癌巢，）易形成实性的癌巢，CTCT上多表现为结节团块影；上多表现为结节团块影；n n原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BACM-BAC）在）在CTCT上多表现上多表现为边缘不清的低密度灶，并且呈多灶性，常累及整个肺叶，为边缘不清的低密度灶，并且呈多灶性，常累及整个肺叶，常伴有支气管充气征和毛玻璃影；常伴有支气管充气征和毛玻璃影；n n原发性肺黏液（胶样）腺癌（原发性肺黏液（胶样）腺癌（MCAMCA）多表现为边界清楚、密）多表现为边界清楚、密度略低的结节状团块影，内含有丰富的胶质黏液物质。度略低的结节状团块影，内含有丰富的胶质黏液物质。6.诊诊断断n n目目前前 MMP PA A 的的诊诊断断方方法法无无明明显显进进展展，MMP PA A 早早期期无无特特异异症症状状和和体体征征，容容易易误误诊诊，患患者者确确诊诊时时大大多多已已属属中中晚晚期期，其其中中一一部部分分患患者者已已错错过过手手术术治治疗疗最最佳佳时时机机。胸胸部部 C CT T 是是目目前前应应用用最最多多且且最最有有价价值值的的影影像像学学检检查查，具具有有结结构构显显示示清清晰晰、病病变变诊诊断断敏敏感感性性和和特特异异性性高高等等优优点点。P PE ET T/C CT T 可可准准确确显显示示病病灶灶、孤孤立立性性肺肺结结节节及及可可疑疑的的病病变变区区域域，在在确确定定临临床床分分期期有有较较高高的的价价值值。7.诊诊断断n nMPAMPA的确诊主要依靠病理学检查。肺原发性印戒细胞性腺癌的确诊主要依靠病理学检查。肺原发性印戒细胞性腺癌（SRCCSRCC）是胞质内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，）是胞质内含丰富的黏液，黏液将细胞核挤到一侧胞膜下，形成形成“半月状半月状”，核的偏位使细胞呈现出印戒样外观；，核的偏位使细胞呈现出印戒样外观；n n原发性肺腺癌伴黏液分泌（原发性肺腺癌伴黏液分泌（SASA）由片状的多角形细胞组成实性癌巢，）由片状的多角形细胞组成实性癌巢，缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，但常有黏液出现；缺乏腺泡、腺管和乳头状结构，但常有黏液出现；n n原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BACM-BAC）由胞浆淡染的、胞质含）由胞浆淡染的、胞质含有丰富黏液、细胞核位于基底部的高柱状细胞构成，沿肺泡壁生长，有丰富黏液、细胞核位于基底部的高柱状细胞构成，沿肺泡壁生长，且没有间质侵袭；且没有间质侵袭；n n原发性肺黏液（胶样）腺癌原发性肺黏液（胶样）腺癌（MCAMCA）癌组织呈界限不清的褐色或灰）癌组织呈界限不清的褐色或灰褐色、柔软、半透明似胶冻的瘤体组织，癌细胞产生的细胞外黏液在褐色、柔软、半透明似胶冻的瘤体组织，癌细胞产生的细胞外黏液在细胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周围衬覆高柱状细细胞外形成大小不等的黏液池（黏液湖），黏液湖周围衬覆高柱状细胞。胞。n n根据以上独特的组织学特征，确诊根据以上独特的组织学特征，确诊MPAMPA并不困难。并不困难。8.鉴鉴别别诊诊断断n nMPA是原发或转移与临床治疗选择及预后关系密切，因此，鉴别MPA的原发部位十分重要。MPA的组织学特征与转移性胃肠道腺癌极为相似，凭肉眼在形态学上鉴别较为困难，需要结合免疫组化检测免疫表型以鉴别。9.鉴鉴别别诊诊断断n n大量研究发现，甲状腺转录因子大量研究发现，甲状腺转录因子-1-1（TTF-1TTF-1）、细胞角蛋白）、细胞角蛋白-77（CK7CK7）、细胞角蛋白）、细胞角蛋白-20-20（CK20CK20）有助于）有助于MPAMPA与与转移性腺癌的鉴别。转移性腺癌的鉴别。n nTTF-1TTF-1目前被广泛应用于原发性肺腺癌（目前被广泛应用于原发性肺腺癌（TTF-1TTF-1，+）与转移）与转移性腺癌（性腺癌（TTF-1TTF-1，-）的鉴别。研究发现）的鉴别。研究发现MPAMPA部分表达部分表达TTF-1TTF-1，各亚型间阳性率差异明显，各亚型间阳性率差异明显，TTF-1TTF-1在肺原发性印戒在肺原发性印戒细胞性腺癌（细胞性腺癌（SRCCSRCC）和和原发性肺腺癌伴黏液分泌（原发性肺腺癌伴黏液分泌（SASA）中）中高表达，而在原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（高表达，而在原发性肺黏液性细支气管肺泡癌（M-BACM-BAC）和）和原发性肺黏液（胶样）腺癌原发性肺黏液（胶样）腺癌(MCA)(MCA)中呈低表达甚至出现阴性表达，中呈低表达甚至出现阴性表达，而转移性胃肠道腺癌往往阴性表达。而转移性胃肠道腺癌往往阴性表达。10.鉴鉴别别诊诊断断n nC CK K7 7 是是角角蛋蛋白白家家族族的的一一个个亚亚型型,分分子子量量为为5 54 4K KD Da a,主主要要标标记记腺腺上上皮皮和和移移行行上上皮皮，在在肺肺呈呈阳阳性性表表达达，而而在在胃胃肠肠道道常常呈呈阴阴性性表表达达，因因此此也也常常用用于于肺肺癌癌（C CK K7 7+）与与胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤（C CK K7 7-）的的鉴鉴别别。研研究究表表明明，原原发发性性肺肺腺腺癌癌和和 M MP PA A 各各亚亚型型均均高高表表达达 C CK K7 7(8 80 0%1 10 00 0%），转转移移性性腺腺癌癌阴阴性性表表达达 C CK K7 7。n nC CK K2 20 0 也也是是角角蛋蛋白白家家族族的的-个个亚亚型型，分分布布于于上上皮皮细细胞胞的的中中间间纤纤维维丝丝，主主要要标标记记胃胃肠肠道道腺腺上上皮皮，也也常常用用于于鉴鉴别别肿肿瘤瘤是是否否来来源源于于胃胃肠肠道道。C CK K2 20 0 在在转转移移性性腺腺癌癌成成阳阳性性表表达达，原原发发性性肺肺腺腺癌癌呈呈阴阴性性表表达达，但但 M MP PA A 有有部部分分阳阳性性表表达达。因因此此，C CK K2 20 0 阳阳性性表表达达并并不不能能排排除除 M MP PA A。11.鉴鉴别别诊诊断断n nC CK K5 5/6 6 和和 p p6 63 3 被被认认为为是是鳞鳞癌癌标标志志物物，研研究究发发现现肺肺腺腺癌癌部部分分表表达达 C CK K5 5/6 6 和和 p p6 63 3，而而 MMP PA A 阴阴性性表表达达 p p6 63 3，部部分分表表达达 C CK K5 5/6 6；鳞鳞癌癌低低表表达达 C CK K7 7，高高表表达达 p p6 63 3。因因此此，结结合合 C CK K5 5/6 6 和和 p p6 63 3 的的表表达达亦亦有有助助于于与与低低分分化化鳞鳞癌癌的的鉴鉴别别。n n综综上上发发现现，MMP PA A 具具有有独独特特的的免免疫疫表表型型：MMP PA A 高高表表达达 C CK K7 7，部部分分表表达达 T TT TF F-1 1、C CK K2 20 0，而而转转移移性性胃胃肠肠道道腺腺癌癌高高表表达达 C CK K2 20 0，而而阴阴性性表表达达 C CK K7 7 和和 T TT TF F-1 1。结结合合上上述述结结果果，基基本本可可以以鉴鉴别别出出肿肿瘤瘤的的原原发发部部位位，尤尤其其是是对对于于 T TT TF F-1 1 阴阴性性表表达达的的 MMP PA A 病病例例，C CK K7 7 的的阳阳性性表表达达有有助助于于鉴鉴别别诊诊断断，而而 C CK K2 20 0 有有一一定定局局限限性性。12.治治疗疗n n现有的MPA治疗手段与肺腺癌相同，主要包括手术切除、化疗、放疗等。n n早期手术切除被认为是治愈MPA的惟一方式，标准手术方式是肺叶切除术+系统性纵隔淋巴结清扫术。n n随着胸腔镜技术（VATS）的成熟，VATS下肺叶切除术也可作为早期MPA的选择之一。13.化化疗疗n n化疗是MPA另一重要的治疗手段，目前尚没有专门针对MPA的标准化疗方案，一般认为与肺腺癌相同，常用以铂类药物为基础的联合化疗方案，如TP、GP等。近年来K-ras、表皮生长因子、血管内皮生长因子作为非小细胞肺癌的治疗靶点受到关注，部分靶向药物在延长患者生命、降低患者病痛等方面有较好的效果，但目前尚没有专门针对MPA的相关研究。14.治治疗疗n nM MP PA A 不不同同亚亚型型治治疗疗方方式式略略有有不不同同。n n肺肺原原发发性性印印戒戒细细胞胞性性腺腺癌癌（S SR RC CC C）和和原原发发性性肺肺腺腺癌癌伴伴黏黏液液分分泌泌（S SA A）由由于于恶恶性性度度高高，易易转转移移，争争取取手手术术完完全全切切除除是是关关键键，术术后后一一般般辅辅以以化化疗疗。n n原原发发性性肺肺黏黏液液性性细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌（M M-B BA AC C）则则视视其其病病变变情情况况而而定定，单单肺肺多多结结节节者者，临临床床治治疗疗以以手手术术为为主主，辅辅以以化化疗疗或或放放疗疗；双双肺肺弥弥漫漫或或多多结结节节，手手术术后后预预后后差差，以以化化疗疗和和放放疗疗综综合合治治疗疗为为主主。n n原原发发性性肺肺黏黏液液（胶胶样样）腺腺癌癌（M MC CA A）恶恶性性度度相相对对较较低低，一一般般以以手手术术治治疗疗为为主主，术术后后可可加加或或不不加加化化疗疗。15.肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读n n由由于于肺肺癌癌的的异异质质性性，同同一一治治疗疗手手段段对对肺肺癌癌的的治治疗疗效效果果往往往往是是南南辕辕北北辙辙，由由此此，肺肺癌癌领领域域的的临临床床研研究究和和临临床床处处理理，重重要要的的一一环环是是对对肺肺癌癌进进行行分分类类和和分分期期以以尽尽量量减减 少少其其异异质质性性，从从而而达达到到治治疗疗的的归归一一。n n从从肺肺癌癌的的分分类类历历史史看看，分分类类逐逐渐渐从从粗粗放放型型向向精精致致型型演演进进。先先是是上上个个世世纪纪小小细细胞胞肺肺癌癌和和非非小小细细胞胞肺肺癌癌的的简简单单分分类类，而而后后是是早早期期、局局部部晚晚期期和和晚晚期期的的分分类类，接接着着是是病病理理学学家家对对各各种种亚亚型型的的进进一一步步形形态态学学分分类类。16.肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读n n总总体体而而言言，这这些些分分类类基基本本是是单单学学科科的的自自娱娱自自乐乐，并并没没有有多多学学科科的的融融汇汇和和贯贯通通，特特别别是是非非小小细细胞胞肺肺癌癌的的病病理理学学分分类类几几乎乎对对治治疗疗和和预预后后没没有有重重大大的的指指导导作作用用，以以至至于于在在相相当当长长的的一一段段时时间间内内，临临床床医医生生只只要要依依据据非非小小细细胞胞肺肺癌癌这这一一粗粗放放的的分分类类就就可可以以进进行行无无差差别别的的治治疗疗了了，这这也也是是半半个个世世纪纪来来肺肺癌癌治治疗疗裹裹足足不不前前的的重重要要原原因因之之一一。n n2 20 01 11 1年年国国际际肺肺癌癌研研究究学学会会（I IA AS SL LC C）、美美国国胸胸科科学学会会（A AT TS S）和和欧欧洲洲呼呼吸吸学学会会（E ER RS S）公公布布了了肺肺腺腺癌癌的的国国际际多多学学科科分分类类。17.肺癌的WHO组织学分类（2004年）18.表 肺腺癌的IASLC/ATS/ERS分类（2011年）浸润前病变微浸润性腺癌（MIA）浸润性腺癌非典型腺瘤性增生（AAH）原位腺癌（AIS）非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性贴壁状为主 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性腺泡性为主乳头状为主微乳头状为主实性为主伴有黏液产物浸润性腺癌变型胶样型胎儿型肠型浸润性黏液腺癌19.新分类主要变化n n将将肺肺腺腺癌癌分分列列为为三三类类：浸浸润润前前病病变变；微微浸浸润润性性腺腺癌癌；浸浸润润性性腺腺癌癌。n n提提出出原原位位腺腺癌癌（A AI IS S）和和微微浸浸润润性性腺腺癌癌（M MI IA A）的的新新概概念念。n n增增加加贴贴壁壁状状为为主主型型腺腺癌癌、微微乳乳头头状状为为主主型型腺腺癌癌、肠肠型型腺腺癌癌。n n取取消消黏黏液液性性囊囊腺腺癌癌、印印戒戒细细胞胞癌癌、透透明明细细胞胞癌癌。20.新分类主要变化n n2 20 00 04 4年年W WH HO O分分类类对对“细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌”（B BA AC C ）的的诊诊断断作作了了严严格格的的规规定定，只只有有肿肿瘤瘤细细胞胞沿沿着着以以前前存存在在的的肺肺泡泡贴贴壁壁生生长长（l le ep pi id di ic c g gr ro ow wt th h、）并并且且无无间间质质、血血管管或或胸胸膜膜浸浸润润证证据据才才能能诊诊断断为为B BA AC C。但但由由于于多多种种因因素素，许许多多病病理理医医生生还还是是将将一一些些有有或或似似沿沿肺肺泡泡壁壁生生长长形形式式的的肺肺腺腺癌癌如如微微浸浸润润性性腺腺癌癌、以以沿沿肺肺泡泡壁壁生生长长为为主主的的浸浸润润性性腺腺癌癌、混混合合型型浸浸润润性性腺腺癌癌和和广广泛泛播播散散性性黏黏液液腺腺癌癌等等这这些些从从低低度度到到高高度度恶恶性性的的肿肿瘤瘤都都归归为为“B BA AC C”，给给临临床床诊诊治治和和研研究究造造成成很很大大混混乱乱。21.新分类主要变化强调了放射影像学对肺孤立性小结节的诊断价值和临床意义。TNM分期中的T(肿瘤)可能有浸润成分的体积。.轴向CT（A）示位于左肺上叶的部分实性结节；矢状面(B)和(C)显示自动测量实性成分(1.188cm3)及整个病灶(8.312cm3)的体积。在此病例中，若肿瘤大小仅测量浸润成分，则T因子的大小将由T2a(3.2cm)降至T1a(1.8cm）。在明确浸润范围比实际肿瘤范围更能有效预测预后之前，建议同时记录整个肿瘤大小及浸润范围浸润型腺癌.浸润前病变n n浸润前病变包括非典型腺瘤性增生（AAH）和原位腺癌（AIS）。n n523%的腺癌旁见到AAH。在7%的腺癌发现有多个AAH。n n分子生物学显示与肺腺癌相关基因改变相似。n nAAH与AIS可是一个连续过程，有时仅凭细胞学难以区分。AAH不再分高、低级别。24.非典型腺瘤样增生（AAH）n n影影像像学学上上，A AA AH H通通常常为为0 0.5 5c cm m的的毛毛玻玻璃璃样样结结节节（G GG GN N），但但少少数数可可达达1 1.2 2c cm m。病病变变可可为为单单个个或或多多个个，密密度度很很低低，有有时时需需在在高高分分辨辨率率C CT T扫扫描描（H HR RC CT T）上上才才能能显显示示出出来来。表表现现为为纯纯G GG GN N，病病变变内内任任何何正正常常结结构构如如血血管管都都能能清清楚楚显显现现。n nA AA AH H可可长长期期稳稳定定不不变变，临临床床上上不不需需要要处处理理，通通常常每每年年C CT T随随访访一一次次。25.2mm层厚横断面图像示左肺上叶一枚0.5cm大小的GGN,保持稳定状态已8年浸润前病变(AAH或AIS)的CT表现.体检发现pGGO 手术病理AAH AAH：纯毛玻璃样结节(pGGO)5mm，偶可达12mm，可单个或多个。生长非常缓慢AAH薄层CT特征27.AAH的病理学n n通常通常0.5cm0.5cm；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长；肿瘤细胞沿肺泡壁呈贴壁状生长；细胞轻中度非典型，细胞轻中度非典型，“图钉图钉”样，可有核内包样，可有核内包涵体；细胞间有裂隙。涵体；细胞间有裂隙。28.原位腺癌（A Ad de en no oc ca ar rc ci in no om ma a i in n s si it tu u,A AI IS S）n n影影像像学学上上，A AI IS S的的典典型型表表现现为为纯纯毛毛玻玻璃璃样样结结节节(G GG GN N)，在在H HR RC CT T上上比比A AA AH H的的密密度度稍稍高高，有有时时病病变变为为部部分分实实性性结结节节，偶偶为为实实性性结结节节。黏黏液液性性A AI IS S常常表表现现为为实实性性结结节节或或实实变变。n nA AI IS S的的大大小小不不一一，但但大大多多数数2 2c cm m，生生长长缓缓慢慢，临临床床上上不不需需要要立立即即干干预预。对对于于1 1c cm m的的A AI IS S通通常常至至少少每每年年C CT T随随访访一一次次，当当病病变变增增大大或或密密度度增增高高，提提示示可可能能进进展展为为浸浸润润性性癌癌。如如最最初初病病变变较较小小，随随访访中中病病变变增增大大至至 1 1c cm m时时，需需密密切切随随访访，每每6 6个个月月至至1 1年年做做一一次次C CT T检检查查。n nA AI IS S切切除除后后预预后后极极好好，5 5年年无无瘤瘤生生存存率率达达1 10 00 0%。29.AIS薄层CT特征n nA AI IS S：纯纯毛毛玻玻璃璃样样结结节节p pG GG GN N-混混合合毛毛玻玻璃璃样样结结节节m mG GG GN Nn n大大多多2 2c cm m，生生长长慢慢。5 5m mm m可可疑疑的的G GG GN N，1 1次次/年年随随访访。病病灶灶增增大大或或密密度度增增高高，可可能能向向浸浸润润型型腺腺癌癌进进展展。1 10 0m mm m，1 1次次/6 6月月-1 1年年随随访访。粘粘液液型型A AI IS S通通常常表表现现为为实实性性或或大大部部分分实实性性病病变变。30.A 横断面 B 冠状面最大密度投影(MIP)示左肺下叶一枚2.0cm大小的纯GGN,透过结节可见血管及肺组织结构2.0cm大小的周围型非粘液性AIS的CT表现.A与B.多发亚实性结节在3mm层厚的CT横断面显示不同大小及衰减，推测可能为浸润前病变(AAH)或(AIS)。由于右肺上叶的最大结节靠近肺裂，显示较致密。手术切除后证实为非粘液性AIS.AIS的多中心GGN的CT影像34.粘液性AISn n发生率很低（2/28)。n n细胞呈柱状。n n细胞浆富含粘液。n n细胞核位于基底部并无明显异型。n n同时肉眼检查肿瘤与周围肺组织界线清楚。n n无邻近肺组织的粟粒样播散等。35.左肺上叶2.0cm大小的实性结节伴充气支气管征原位粘液性腺癌的CT表现.微浸润性腺癌（M Mi in ni im ma al ll ly y i in nv va as si iv ve e a ad de en no oc ca ar rc ci in no om ma a,M MI IA A）n n微浸润性腺癌（MIA）是一种以贴壁状生长为主的孤立性小腺癌（3cm），伴有病变内1个或多个浸润灶，其中任何一个病灶浸润的最大直径0.5cm。n n多个浸润性以最大直径浸润灶为准，而不是将多个大小不等浸润灶的直径相加。大多数MIA也为非黏液性。38.微浸润性腺癌（MIA）n n浸浸润润成成分分判判断断标标准准是是：（1 1）肿肿瘤瘤细细胞胞除除沿沿着着肺肺泡泡壁壁生生长长外外，还还有有腺腺癌癌的的其其他他组组织织学学亚亚型型（即即腺腺泡泡、乳乳头头、微微乳乳头头和和/或或实实性性）成成分分；（2 2）肿肿瘤瘤细细胞胞浸浸润润到到肌肌纤纤维维母母细细胞胞性性间间质质中中。n n当当肿肿瘤瘤内内存存在在淋淋巴巴管管、血血管管或或胸胸膜膜侵侵犯犯以以及及出出现现肿肿瘤瘤性性坏坏死死时时，不不能能诊诊断断为为M MI IA A，应应直直接接诊诊断断为为浸浸润润性性腺腺癌癌。39.微浸润性腺癌（M MI IA A）n n影像学上，MIA表现不一，非黏液性MIA通常表现为以毛玻璃样成分为主的部分实性结节，实性成分位于病变中央，0.5cm。黏液性MIA很少见，表现为实性或部分实性结节。n n影像学定义CT上的结节其最大直径3cm，如病变3cm则称为肿块。影像学上结节3cm的阈值与病理诊断AIS或MIA最大直径一致。40.微浸润性腺癌（MIA）n n对对于于2 2c cm m、C CT T表表现现为为实实性性结结节节，标标准准外外科科治治疗疗仍仍考考虑虑为为肺肺叶叶切切除除术术，5 5年年无无瘤瘤生生存存率率接接近近1 10 00 0%。最最近近，许许多多研研究究显显示示肿肿瘤瘤2 2c cm m的的早早期期肺肺癌癌行行肺肺段段切切除除，其其局局部部复复发发率率和和生生存存率率与与肺肺叶叶切切除除没没有有区区别别。n n新新分分类类中中确确定定A AI IS S和和M MI IA A的的大大小小为为3 3c cm m，但但实实际际上上 2 2c cm m的的腺腺癌癌，尤尤其其A AI IS S非非常常少少见见，对对于于 2 2c cm m的的早早期期腺腺癌癌是是否否行行肺肺段段切切除除，目目前前尚尚无无循循证证医医学学资资料料。41.轴向2mm层厚CT切面示右肺上叶外周一明显的毛玻璃样部分实性的结节，其包括4x3mm大小的实行成分与病理学证实的浸润一致非粘液性微浸润型腺癌(MIA)的CT表现.浸润性腺癌n n7 70 0-9 90 0%手手术术切切除除的的肺肺腺腺癌癌为为浸浸润润性性腺腺癌癌，其其中中约约8 80 0%由由多多种种组组织织学学亚亚型型混混合合组组成成。新新分分类类最最重重要要的的变变化化之之一一是是提提出出按按腺腺癌癌中中最最主主要要的的组组织织学学亚亚型型分分类类，而而不不再再使使用用混混合合性性亚亚型型。n n取取消消混混合合型型腺腺癌癌的的理理由由：1 1.更更利利于于研研究究各各亚亚型型与与临临床床及及分分子子生生物物学学的的关关系系；详详细细的的亚亚型型分分析析有有利利于于对对肺肺内内多多病病灶灶来来源源进进行行分分析析。2 2.5 5%的的分分型型分分析析更更有有利利于于对对组组织织亚亚型型的的分分析析；对对临临床床有有意意义义的的一一些些亚亚型型如如微微乳乳头头型型、实实性性型型等等在在以以往往因因量量相相对对较较少少而而被被忽忽视视。43.浸润性腺癌n n原原来来的的非非黏黏液液性性细细支支气气管管肺肺泡泡癌癌（B BA AC C）主主要要以以沿沿肺肺泡泡壁壁生生长长方方式式，如如肿肿瘤瘤浸浸润润灶灶最最大大直直径径 0 0.5 5c cm m，诊诊断断为为贴贴壁壁为为主主的的浸浸润润性性腺腺癌癌。n n其其他他亚亚型型分分别别为为腺腺泡泡性性为为主主、乳乳头头状状为为主主、微微乳乳头头状状为为主主和和实实性性为为主主伴伴有有黏黏液液产产物物的的浸浸润润性性腺腺癌癌。n n浸浸润润性性腺腺癌癌按按主主要要的的组组织织学学亚亚型型命命名名，如如肿肿瘤瘤内内其其他他亚亚型型成成分分 5 5%，也也应应在在病病理理报报告告中中注注明明，并并报报告告各各亚亚型型所所占占百百分分比比。44.浸润性腺癌分类的变化n n新新分分类类将将原原来来的的黏黏液液性性B BA AC C依依据据沿沿肺肺泡泡壁壁生生长长还还是是浸浸润润性性生生长长，分分类类为为黏黏液液性性A AI IS S、黏黏液液性性M MI IA A和和浸浸润润性性黏黏液液腺腺癌癌。n n原原来来的的黏黏液液性性B BA AC C，无无论论在在临临床床、影影像像学学、病病理理学学和和遗遗传传学学都都不不同同于于原原来来的的非非黏黏液液性性B BA AC C。因因此此，新新分分类类将将原原来来的的黏黏液液性性B BA AC C分分到到不不同同类类型型中中，其其中中除除少少数数是是粘粘液液性性A AI IS S外外（其其发发生生率率不不到到全全部部A AI IS S的的1 10 0%），绝绝大大多多数数为为浸浸润润性性黏黏液液腺腺癌癌，并并将将后后者者归归入入浸浸润润性性腺腺癌癌的的一一种种形形态态学学变变型型。45.浸润性腺癌分类的变化n n新新分分类类同同时时规规定定粘粘液液性性A AI IS S除除了了肿肿瘤瘤细细胞胞沿沿着着肺肺泡泡贴贴壁壁生生长长（l le ep pi id di ic c g gr ro ow wt th h），无无间间质质、血血管管或或胸胸膜膜浸浸外外，其其细细胞胞呈呈柱柱状状、细细胞胞浆浆富富含含粘粘液液、细细胞胞核核位位于于基基底底部部并并无无明明显显异异型型，同同时时肉肉眼眼检检查查肿肿瘤瘤与与周周围围肺肺组组织织界界线线清清楚楚，无无邻邻近近肺肺组组织织的的粟粟粒粒样样播播散散等等。n n高高达达5 56 6%肿肿瘤瘤中中有有棘棘皮皮动动物物微微管管相相关关蛋蛋白白样样物物质质4 4（E EM ML L4 4）和和间间变变性性淋淋巴巴瘤瘤激激酶酶（A AL LK K）基基因因的的融融合合（E EM ML L4 4-A AL LK K），有有此此易易位位的的肿肿瘤瘤与与E EG GF FR R和和K KR RA AS S基基因因突突变变互互相相排排斥斥。A AL LK K抑抑制制剂剂克克立立唑唑替替尼尼（c cr ri iz zo ot ti in ni ib b）对对有有E EL LM M4 4-A AL LK K易易位位的的肺肺腺腺癌癌治治疗疗有有效效。46.浸润性腺癌分类n n贴贴壁壁状状为为主主（原原来来的的非非黏黏液液性性B BA AC C生生长长方方式式，浸浸润润灶灶5 5m mm m）；n n腺腺泡泡性性为为主主；n n乳乳头头状状为为主主；n n微微乳乳头头状状为为主主；n n实实性性为为主主伴伴有有黏黏液液产产物物；n n浸浸润润性性腺腺癌癌变变异异型型。47.贴壁状为主的浸润性腺癌（l le ep pi id di ic c p pr re ed do om mi in na an nt t a ad de en no oc ca ar rc ci in no om ma a,L LP PA A)n n贴贴壁壁状状为为主主的的腺腺癌癌（L LP PA A）:由由肺肺泡泡I II I型型细细胞胞组组成成，肿肿瘤瘤细细胞胞沿沿肺肺泡泡壁壁表表面面生生长长，形形态态学学相相似似于于上上述述的的A AI IS S和和M MI IA A，但但浸浸润润灶灶至至少少一一个个最最大大直直径径 0 0.5 5c cm m。n n浸浸润润的的定定义义同同微微浸浸润润性性腺腺癌癌（M MI IA A），即即除除了了贴贴壁壁状状生生长长方方式式外外，还还有有腺腺泡泡状状、乳乳头头状状、微微乳乳头头状状和和/或或实实性性生生长长方方式式以以及及肿肿瘤瘤细细胞胞浸浸润润肌肌纤纤维维母母细细胞胞间间质质。n n如如有有淋淋巴巴管管、血血管管和和胸胸膜膜侵侵犯犯以以及及肿肿瘤瘤性性坏坏死死，应应诊诊断断为为L LP PA A，而而不不是是M MI IA A。48.贴壁状为主的浸润性腺癌n nL LP PA A仅仅用用于于以以贴贴壁壁状状生生长长为为主主的的非非黏黏液液性性腺腺癌癌，而而不不能能用用于于以以贴贴壁壁状状生生长长为为主主的的浸浸润润性性黏黏液液腺腺癌癌。这这不不同同于于微微浸浸润润性性腺腺癌癌（M MI IA A），后后者者偶偶尔尔可可以以为为黏黏液液性性M MI IA A。n n贴贴壁壁状状生生长长方方式式可可见见于于转转移移性性癌癌。n nL LP PA A区区分分出出来来作作为为浸浸润润性性腺腺癌癌一一个个亚亚型型，还还由由于于与与其其它它组组织织学学亚亚型型为为主主浸浸润润性性腺腺癌癌相相比比，其其预预后后较较好好。n nI I期期L LP PA A的的5 5年年无无复复发发生生存存率率达达9 90 0%。49.腺泡性为主的浸润性腺癌n n圆形或卵圆形腺样构型。n n腺腔内或瘤细胞内可含有粘液。n n常需要与有塌陷的AIS鉴别：肺泡结构消失；有肌纤维母细胞间质。n n筛孔样结构是腺泡性腺癌的特点之一。50.乳头状为主的浸润性腺癌n n肿瘤细胞呈立方形或柱状，衬覆在含有纤维轴心的乳头状结构表面，突向肺泡腔内。n n不必考虑是否有肌纤维母细胞的间质。n n要与制切时切面等因素导致肺泡壁伸向肺泡腔内的假乳头鉴别。52.乳头状腺癌UHRCT示左肺上叶尖后段65mm mGGO结节，类圆形，密度较高而均匀，边界清楚。镜下示肿瘤细胞中-高分化。肿瘤内残留的少量含微气腔是不含BAC成分的腺癌在UHRCT上表现为mGGO的病理基础之一。.微乳头状为主的浸润性腺癌n n微微乳乳头头为为主主腺腺癌癌的的肿肿瘤瘤细细胞胞小小，立立方方形形，乳乳头头呈呈簇簇状状生生长长，中中央央缺缺乏乏纤纤维维血血管管轴轴心心，这这些些微微乳乳头头可可附附着着于于肺肺泡泡壁壁上上或或脱脱落落到到肺肺泡泡腔腔内内。常常有有血血管管和和间间质质侵侵犯犯，有有时时可可见见到到砂砂粒粒体体。n n这这一一组组织织学学亚亚型型在在2 20 00 04 4年年W WH HO O分分类类中中没没有有列列为为独独立立的的亚亚型型。n n最最近近研研究究显显示示以以微微乳乳头头状状为为主主的的腺腺癌癌具具有有较较强强的的侵侵袭袭行行为为，易易发发生生早早期期转转移移。n n与与实实性性为为主主腺腺癌癌一一样样，预预后后很很差差。55.微乳头状为主的浸润性腺癌.实性为主的浸润性腺癌实实性性为为主主伴伴有有黏黏液液产产物物。细细胞胞呈呈多多角角形形，排排成成实实团团状状。不不见见有有贴贴壁壁状状、腺腺泡泡、乳乳头头及及微微乳乳头头等等形形态态特特征征。如如1 10 00 0%为为实实体体型型成成份份，则则应应做做粘粘液液染染色色，以以与与低低分分化化鳞鳞癌癌和和大大细细胞胞癌癌相相鉴鉴别别。57.浸润性腺癌变异型浸润性粘液腺癌；胶样癌；胎儿型腺癌（低度和高度恶性）；肠型。58.以前的粘液性BAC,按照贴壁状或浸润性生长的程度分别归入：粘液性AIS粘液性MIA浸润性粘液腺癌59.浸润型粘液性腺癌60.横断面（A)及冠状面(B)CT示多叶实变及混有GGO的结节，出现支气管充气征浸润型粘液性腺癌的CT表现.粘液性腺癌.粘液性腺癌.胶样腺癌n n影像学或巨检中见到的单房或多房的粘液性腺癌现归入胶样癌。n n报告中可在胶样癌的诊断后面备注“以前的粘液性囊性癌”。64.胶样腺癌65.胎儿型腺癌 胎胎儿儿型型腺腺癌癌是是一一种种类类似似胚胚胎胎的的肺肺小小管管，由由富富于于糖糖原原的的、非非纤纤毛毛细细胞胞组组成成的的小小管管状状结结构构腺腺癌癌。常常有有特特征征性性的的核核下下空空泡泡，腺腺腔腔内内可可见见到到桑桑椹椹样样鳞鳞状状细细胞胞团团。新新分分类类将将胎胎儿儿型型腺腺癌癌分分为为低低度度恶恶性性和和高高度度恶恶性性两两类类，大大多多数数为为低低度度恶恶性性，预预后后较较好好。可可有有高高级级别别的的胎胎儿儿型型腺腺癌癌发发生生。当当胎胎儿儿型型腺腺癌癌与与其其他他类类型型混混合合存存在在时时，肿肿瘤瘤的的分分类类按按照照主主要要成成分分进进行行分分类类。和和其其他他腺腺癌癌相相比比，典典型型的的胎胎儿儿型型腺腺癌癌发发生生在在年年轻轻人人。66.胎儿型腺癌67.胎儿型腺癌（高级别）.肠型腺癌n n肠肠型型腺腺癌癌（E En nt te er ri ic c a ad de en no oc ca ar rc ci in no om ma a）：新新分分类类中中增增加加的的一一种种新新的的变变型型。肺肺的的原原发发性性肠肠型型腺腺癌癌由由具具有有结结直直肠肠腺腺癌癌某某些些形形态态学学和和免免疫疫表表型型特特点点的的成成分分所所组组成成，且且肠肠分分化化成成分分占占肿肿瘤瘤的的5 50 0%以以上上。n n肠肠型型肺肺癌癌包包括括腺腺管管样样或或乳乳头头状状结结构构。有有时时为为筛筛孔孔状状，被被覆覆的的肿肿瘤瘤细细胞胞多多数数为为假假复复层层高高柱柱状状，腔腔内内有有坏坏死死和和明明显显的的核核碎碎片片。分分化化较较低低时时，实实性性成成分分更更多多。69.肠型腺癌70.肠型腺癌 它它与与结结直直肠肠的的腺腺癌癌在在形形态态上上和和免免疫疫酶酶标标上上有有相相似似性性。与与转转移移性性的的结结直直肠肠癌癌相相比比，其其肿肿瘤瘤的的异异质质性性比比较较大大，可可见见其其他他原原发发性性肺肺癌癌的的成成分分，如如贴贴壁壁状状生生长长。这这种种肿肿瘤瘤至至少少有有一一种种肠肠型型分分化化的的免免疫疫酶酶标标指指标标（C CD DX X2 2/C CD D2 20 0/M MU UC C2 2）,但但C CK K7 7几几乎乎总总是是阳阳性性和和大大约约超超过过半半数数病病人人T TT TF F1 1阳阳性性，有有助助于于鉴鉴别别转转移移性性结结直直肠肠癌癌。原原发发性性肺肺腺腺癌癌如如果果组组织织学学图图像像相相似似结结直直肠肠癌癌，但但缺缺乏乏肠肠型型分分化化的的免免疫疫组组化化的的表表型型，最最好好诊诊断断为为肺肺腺腺癌癌伴伴肠肠型型形形态态，而而不不要要诊诊断断为为肺肺的的肠肠型型腺腺癌癌。71.72.