肾脏疾病营养治疗【临床营养】课件

肾脏疾病营养治 疗第二军医大学长海医院营养科第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心临床营养中心1医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 2医学课件 肾脏 生理 功能合成、分泌人体所需的激素调节水、电解质和酸碱平衡排泄代谢废物肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗3医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能当肾脏出现疾患时，排泄功能受影响，各种代谢废物及毒物就会在体内聚积，从而引起各种临床症状。排泄功能4医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗a a、调节水分平衡。调节水分平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收功能，调节机体的水分平衡。当肾功能紊乱时，就会出现尿多、尿少及水肿等症状。b b、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。、维持体内电解质代谢及酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过功能和肾小管的重吸收和内分泌功能，维持着机体的电解质代谢及酸碱平衡。当肾功能紊乱时，就会出现各种代谢紊乱，酸碱紊乱等各种临床症状。肾脏的生理功能调节功能5医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏的生理功能分泌促红细胞生成素分泌促红细胞生成素促红细胞生成素能够促使骨髓的细胞更多更快地生长发育成红细胞。当慢性肾炎时，因肾组织广泛变形坏死，促红细胞生成素的生成减少，于是就会发生肾性贫血。内分泌功能6医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗活化维生素活化维生素D D维生素D的作用是调节钙磷代谢，它能促进肠内钙和磷的吸收，使血钙和血磷的浓度增加，有利于钙和磷在骨内沉积，从而使骨组织钙化。但人体食入的维生素D本身并无生物活性，它必须在体内通过肝脏和肾脏的活化作用，才能发挥其生理作用。长期肾脏疾患的病人，由于肾实质的损坏，活化维生素D的作用减弱，骨组织不能充分钙化，就会形成肾性骨病。肾脏的生理功能内分泌功能7医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗分泌肾素分泌肾素当肾脏缺血或血压下降时，肾脏就会分泌一种能使血管收缩，从而使血压升高的物质-肾素。机体通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节作用，使血容量增加，血压升高。在某些肾脏疾病（如肾动脉硬化），由于肾血管痉挛和狭窄造成肾血流量长期减少，致使肾素的分泌量增多，就会引起肾性高血压。肾脏的生理功能内分泌功能8医学课件水潴留或低血容量钠潴留或低钠血症代谢性酸中毒低钙、高磷血症氮质血症血清白蛋白水平下降糖耐量减低和低血糖症脂肪代谢紊乱维生素缺乏和相对不足蛋白质蛋白质糖、脂肪和其他糖、脂肪和其他水、电解质水、电解质肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗代谢紊乱9医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾脏病营养治疗原则肾脏病营养治疗原则掌握总能量和总蛋白摄入量调节膳食中电解质和无机盐含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成碱性10医学课件成酸性及成碱性成酸性:S,P等猪肉 鳗鱼 牛肉花生 牡蛎 蛋类芦笋 紫菜 大麦白米 面包 虾鲤鱼 啤酒 面粉成碱性:Na,K等大豆 牛奶 豆腐土豆 萝卜 菠菜黄瓜 海带 草莓西瓜 苹果 南瓜扁豆 柿子 香蕉11医学课件肾炎营养治疗肾炎营养治疗12肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗3肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗12医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 急性肾小球肾炎(acute glonerulon-phritis)多发于溶血性链球菌感染后产生免疫反应，形成抗原抗体复合物沉积在肾小球致病变，造成肾小球炎症和损伤。可发生任何年龄，以儿童多见。以少尿、血尿、蛋白尿、高血压、水肿及氮质血症为主要表现。肾炎营养治疗肾炎营养治疗一、急性肾小球肾炎13医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗 急性肾小球肾炎病变部位主要在肾小球，因肾小球的炎症病变导致基底膜上唾液蛋白成分降低，基底膜上阴电荷减少致使带有阴电荷的白蛋白分子的逸出而形成蛋白尿。同时基底膜变薄，断裂又加重蛋白尿并致红细胞和纤维蛋白从尿中逸出。如果血尿、蛋白尿持续时间较长，会造成患者营养不良，低蛋白血症和贫血，血浆渗透压降低导致水肿。(一)营养代谢特点14医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗 肾小球病变，滤过膜受损，导致肾小球滤过率明显下降，而肾小管功能基本正常，导致钠、水潴留，表现为浮肿、少尿、高血压及循环淤血。严重时可致右心衰竭及高血压，脑水肿。药物治疗主要为对症治疗和卧床休息，使用适当的饮食营养治疗很重要。(一)营养代谢特点15医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 1.轻症病例临床特征：尿中仅有少量蛋白质及血细胞，偶 有浮肿或高血压每日蛋白质40-50g蛋白质0.8g/Kg优质蛋白的选择钠盐4g/d饮食治疗：16医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗常见食物的蛋白质含量食物名称重量含量食物名称重量含量大米 100克 7克鸡脯肉50克 10克麦淀粉 100克 1克鱼 50克 7克牛奶 250克 7克虾 50克 9克鸡蛋 60克 7克豆腐 50克 4克瘦猪肉 50克 10克 甲鱼 50克 9克鸽子 50克 8克黄鳝 50克 9克17医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗限盐和钠 限制种类限制种类 摄入量及要求摄入量及要求 低盐饮食低盐饮食 2-3g2-3g 少盐饮食少盐饮食 1-2g,1-2g,不添加含盐食品不添加含盐食品 无盐饮食无盐饮食 不加盐不加盐,以糖醋增进食欲以糖醋增进食欲 低钠饮食低钠饮食 500mg500mg 少钠饮食少钠饮食 限钠限钠,250-500mg,250-500mg18医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(I)总能量病重者卧床，能量消耗降低，16002000kcal/d能量主要为糖类供给，少食动物油脂及煎炸食物伴高血压，忌食动物脂肪19医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(2)水补液简单计算:前1天排出量(尿量、粪便、呕吐等)+500ml为宜严重浮肿或少尿时，每天水l00ml尿闭时应按急肾衰处理水量按排尿量而定20医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则 2.中度和重症病例(3)钠盐浮肿、高血压时，应用低盐、无盐或低钠饮食血压下降，肿消后，可渐加食盐低盐：全日食盐量200 mg/l00g蔬菜，饮食钠300mg。22医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗饮食低蛋白，限钠又限水不忘控制钾，能量适量给足够维生素，还有碳化物脂肪要适量，不饱和的好23医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗二、慢性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎，是各种病因致慢性肾小球病变为主疾病，1520从急性转变而至，多数病因不明。起病隐匿，青中年多见典型症状：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，重者高血压、肾功能损害营养治疗主要减轻水肿，防止蛋白质分解，减轻肾脏负担，增强抵抗力临床特点24医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(一)营养代谢特点 肾小球滤过功能损害，血肌酐和尿素，内生肌酐清除率，体液、钾、钠、磷潴留，有机酸潴留致代谢性酸中毒。因肾正常活化促红细胞生成素和VD受损，肾缺血促红素;食欲不好，铁、叶酸和蛋白摄入不足等都导致肾性贫血。长期蛋白尿血白蛋白过多丢失，低蛋白血症。食欲，胃肠消化和吸收，也可致营养不良性低蛋白血症。25医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(一)营养代谢特点 低蛋白血症致血胶渗压，有效循环血量不足，液体潴留组织间隙致水肿。肾缺血肾素分泌 致继发性醛固酮，醛固酮 肾小管对水、钠吸收，水钠潴留致水肿和高血压。慢肾致蛋白和AA丢失和长期摄入不足，肾血流量和肾小球滤过率，如及时补充蛋白质和AA，肾血流量和肾小球滤过率会在短时间内 2028。食入后2h出现，可延续约lh。26医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗根据肾功能损害程度确定蛋白质摄入量选用优质蛋白，EAA量 采取低钠饮食，便于利尿消肿适补铁和锌，纠正贫血(二)营养治疗原则27医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(二)营养治疗原则(1)能量 能量来源以碳水化合物和脂肪为主，供给量为20002200 kcal；也可3035 kcal/(kgd)(2)蛋白质 摄入蛋白数量据肾功损害程度而定，1000ml/d，不限钾；尿量 1000mL/d或有高钾者应用低钾饮食，对肾性贫血可用含铁高食物，必要时补铁剂、VB12、叶酸。28医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾炎营养治疗肾炎营养治疗(4)维生素 食用新鲜蔬菜水果，补充维生素A、C和B族(二)营养治疗原则(5)限钠 水肿、高血压者，23g/d；水肿严重，2g/d或无盐；定期检测(6)水 出现浮肿和高血压时，要严格限水，每天60%，N：C1：200 脂肪 供热比30，S:M:P=1:1:1,胆固醇800mg/d 钠 2g/d二、营养治疗原则33医学课件肾炎营养治疗肾炎营养治疗12肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗3肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗肾病综合征营养治疗肾病综合征营养治疗34医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗 急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）指各种病因引起的双侧肾功能急性减退，从而导致氮质潴留、水和蛋白质代谢紊乱及酸碱失衡的一种综合征。发病机理：肾脏缺血及肾毒素作用于肾脏引起肾内血管收缩及肾血流量减少所致。一、急性肾功能衰竭35医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点ARF病理发展：少尿期或无尿期、多尿期和恢复期病理发展：少尿期或无尿期、多尿期和恢复期少尿期少尿期 少尿（少尿（400ml/d）无尿（无尿（5g/d 4050kcal/kg/d能量摄入过高对于处于分解代谢亢进的患者并无多大益处，相反，摄取过多碳水化合物可导致CO2过多，导致碳酸血症。能量39医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则蛋白质蛋白质摄入标准可根据蛋白质摄入标准可根据UNAUNA水平决定，同时兼顾不同的水平决定，同时兼顾不同的营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等营养状况、应激水平、所处的病程阶段及是否透析等。UNA45g/dUNA5g/d,UNA5g/d,需要规则透析治疗需要规则透析治疗血透 1.01.2g/kg/d；腹透 1.21.5g/kg/d，优质蛋白2/3多尿期多尿期 20g/d20g/d恢复期恢复期 45g/d45g/d，优质蛋白优质蛋白505040医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗钾、钠、钙、磷的摄取量应根据ARF患者血、尿结果而定。血钾控制在3.54.0为宜。高血钾严格限制高钾类食物摄入。低钾注意补钾。低钙补钙，同时补充VitD高磷，将磷控制在450700mg/d少尿期 补充B族维生素、VitC(二)饮食治疗原则矿物质、维生素41医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗少尿期少尿期 严格控制水的入量严格控制水的入量入量入量出量不显性失水量体内代谢产生水出量不显性失水量体内代谢产生水分分出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分出量包括尿量、呕吐物、粪便的水分少尿期少尿期 一般水的入量一般水的入量 5005001000ml/d1000ml/d恢复期恢复期 水入量水入量 150015002000ml/d2000ml/d(二)饮食治疗原则水42医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗二、慢性肾功能衰竭 慢性肾功衰（chronic renal failure,CRF）是各种原发和继发的慢性肾脏疾患持续发展的最终结果。在此过程中，肾功能持续地出现不可逆减退，最终导致肾脏不能持续其正常功能，出现以代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱失衡及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。肾功能不全代偿期肾功能衰竭期肾功能不全失代偿期尿毒症期临床分期43医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗(一)营养代谢特点蛋白质代谢改变能量及蛋白质摄入不足，加之感染、出血及某些激素和酶的异常，导致蛋白质分解增加而合成减少，患者瘦体群减少，血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白下降。组氨酸、酪氨酸（NEAA）缺乏，成为EAA。44医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗脂肪和糖代谢脂肪和糖代谢高甘油三酯血症，糖耐量降低高甘油三酯血症，糖耐量降低水水代谢代谢脱水脱水 多尿、夜尿、恶心、腹泻多尿、夜尿、恶心、腹泻肾衰后期肾衰后期 少尿少尿水摄入过多水摄入过多 水肿、低钠血症水肿、低钠血症(一)营养代谢特点45医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗钠钠代谢代谢低钠血症低钠血症 肾小管重吸收减弱，腹泻肾小管重吸收减弱，腹泻高钠血症高钠血症 肾脏调节能量弱，摄入过多肾脏调节能量弱，摄入过多 水肿，高血压水肿，高血压钾钾代谢代谢低钾血症低钾血症 腹泻、呕吐、排钾利尿剂应用腹泻、呕吐、排钾利尿剂应用高钾血症高钾血症 少尿、无尿、酸中毒、高分解少尿、无尿、酸中毒、高分解 代谢、摄入高钾食物代谢、摄入高钾食物(一)营养代谢特点钙、磷代谢钙、磷代谢高磷血症高磷血症 肾损害，磷排出减少肾损害，磷排出减少低钙血症低钙血症 磷从肠道排出与钙结合，影响吸收磷从肠道排出与钙结合，影响吸收46医学课件肾脏疾病营养治疗肾脏疾病营养治疗 肾功能衰竭营养治疗肾功能衰竭营养治疗(二)饮食治疗原则(1)能量 充足能量可使优质蛋白质在体内充分利用，同时亦可防止因能量供给不足使体内蛋白质分解。能量来源以CHO为主。成人每天需要量为3035kcal/kg，CHO与脂肪比例为3：1。(2)蛋白质 供给应据症状和肾功损害程度，按0.260.6 g/(kg d)，有严重肾衰蛋白质限制 35 kcal/kg，总能量(以60kg体重)应为22002500 kcal。氮热比应达1g：300450 kcal。能量来源为脂肪和糖类，供热比为1：1。其中，S：M：P为1：1：1。矿物质、水及维生素原则上与ARF基本相同。50医学课件 (2)(2)低蛋白饮食加低蛋白饮食加EAAEAA疗法疗法:该方法是在低蛋白饮食(1530 g/d)及充足能量3545 kcal/(kgd)基础上，加EAA制剂。EAA制剂用量相当于正常人EAA 需要量l3倍。51医学课件优优 点：点：1、纠正CRF EAA/NEAA比例失衡。因血浆EAA浓度降低，大多数NEAA浓度正常或上升，EAA/NEAA比值减小。此时，若输入普通AA制剂，非但不能纠正上述改变，反而可能使NEAA进一步升高。若输入EAA制剂，可满足机体对EAA的需要；52医学课件 2、机体将尿素上氮转至不同碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA。发现尿毒症病人用尿素氮合成 NEAA能力较正常人增强。这样，氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减轻肾小球滤过负担。53医学课件 3、磷摄入量减少，蛋白质合成增加，使磷由细胞外液流向细胞内液，进而减少甲状旁腺激索分泌，减少肾小管和间质内钙磷沉积。故肾衰输入L-EAA及供给充足能量后，血尿素氮、钾和磷降低，达到 减 轻 肾 损 害 并 改 善 病 人 营 养 状 况 的 最 终 目 的。54医学课件 高生物价值低蛋白饮食疗法,有助于减轻肾小球滤过负担，但无法阻止因EAA不足引起的蛋白的持续分解，不能纠正负氮平衡，难以改善患者营养不良状况。EAA制剂应以口服为主，其制剂包括片剂和冲剂。不能或不宜口服者，由静滴(15滴min)给予。55医学课件 用此法时，应特别注意纠正脱水、低血容量、代谢性酸中毒、低钾和低钠血症等。同时，应配合使用B族维生素、蛋白质同化激素、碱性药物和维生素C等，并注意补充微量元素。56医学课件 (3)-(3)-酮酸疗法酮酸疗法在体内转氨酶的催化作用下，-酮酸与氮结合形成EAA。这一过程利用BUN，从而使BUN降低。-酮酸降低GFR和尿蛋白排泄率-酮酸提高血浆钙水平，降低血浆磷和PTH水平-酮酸比EAA更有效延缓CRF进展57医学课件优优 点点 (1)-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，进而有延缓病程发展的可能。(2)-酮酸可与氨生成EAA，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供原料。(3)-酮酸制剂含钙盐，有助于纠正钙磷代谢紊乱。其减轻甲旁亢作用优于 EAA。(4)可与透析疗法相结合。已发现对血透病人加-酮酸制剂，可减少透析次数，并减轻症状，延缓病程。(5)对食品EAA含量选择范围，较麦淀粉饮食为宽，故易于为病人接受。特 别 是 在 长 期 治 疗 的 情 况 下，更 是 如 此。58医学课件 -酮酸疗法应在低蛋白饮食(1530g/d)基础上进行。胰岛素为调节-KA代谢的主要激素。应用-KA时，应有充足的葡萄糖及胰岛素供给。能量应达3545 kcal/(kgd)。目前-酮酸制剂为肾灵或者开同(Ketosteril)。59医学课件开同的组成开同的组成Aimmermann 配方配方-酮酸酮酸 /羟酸羟酸 必需氨基酸必需氨基酸 -酮基异亮苷酸酮基异亮苷酸 67 mg L-L-赖氨酸赖氨酸 75 mg -酮基亮氨酸酮基亮氨酸 101 mg L-L-苏氨酸苏氨酸 53 mg -酮基苯丙氨酸酮基苯丙氨酸 68 mg L-L-色氨酸色氨酸 23 mg -酮基缬氨酸酮基缬氨酸 86 mg L-L-组氨酸组氨酸 38 mg -羟基甲硫氨酸羟基甲硫氨酸 59 mg L-L-酪氨酸酪氨酸 30 mg钙盐钙盐 50 mg 总氮总氮 36 mg60医学课件腹膜透析病人的营养代谢变化腹膜透析病人的营养代谢变化蛋白质的流失:每天从腹透液中丢失氨基酸69克，多肽和结合氨基酸2.54克。水溶性维生素的流失61医学课件腹膜透析病人的营养代谢变化腹膜透析病人的营养代谢变化碳水化合物的补充:每日从腹透液中补充300-500千卡的糖份，应从摄入的总热能中减去。电解质和酸碱度：可通过腹透液得到调节，但高血磷、高血钠尚难完全纠正，膳食中仍应控制高磷和高钠的摄入。62医学课件推荐的腹透病人的营养素摄入量能量：3035千卡/公斤体重蛋白质：1.21.5克/公斤体重，其中50%为优质蛋白脂肪：占总能量2530%碳水化合物：60%左右食物纤维：2025克63医学课件记住，这些是现在做腹膜透析的你应该多摄取的食物：1、优质高蛋白食物2、高纤维食物（如芹菜、茭白、韭菜、竹笋等）3、高钾食物（必要时）64医学课件记住，这些是现在做腹膜透析的你应该要限制摄取的食物：1、高磷食物2、高钠食物3、碳水化合物（甜食）65医学课件腹膜透析无法将下列的物质自血液中完全清除：磷、钠你必须限制磷的摄取，宜1200毫克/天 动物内脏（如肝脏、心脏、肠等）；豆类；坚果类（如花生、瓜子、腰果等）；干菜类（腐竹、木耳、菌菇类等）牛肉干、猪肉干等加工食品、冷冻调理食品服用磷的结合剂66医学课件对于少尿和无尿的腹透患者，食盐摄入量应限制在34g/d。腹透液中含有葡萄糖，这会增加你身体多余的碳水化合物4.25%67医学课件血液透析病人营养推荐能量：35-40Kcal/Kg蛋白质：1.0-1.2g/Kg，其中50%为优质蛋白脂肪：占总能量25-30%碳水化合物：60%左右食物纤维：20-25克68医学课件血透营养注意事项严格控水补钙、铁,限磷、钠补水溶性维生素69医学课件肿瘤营养治 疗临床营养博士临床营养博士 林林 宁宁第二军医大学长海医院营养科第二军医大学长海医院营养科 临床营养中心临床营养中心70医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗第一节 营养与肿瘤的关系71医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤 (一)蛋白质 流调结果显示，食管癌和胃癌发病增高与饮食低蛋白有关；动物实验提示，过高摄入蛋白质，增加到正常量23倍，可增加化学物质诱发肿瘤。过高或过低蛋白质都不合适。但蛋白质摄入量与肿瘤发生和发展确切关系，还有待深入研究。动物蛋白质摄取量与总脂肪摄取量呈正相关性，即动物蛋白质摄取得多时，总脂肪摄取量也必然高 72医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(二)脂类 高脂肪饮食人群中，乳腺癌、胰腺癌与大肠癌的发病率和死亡率均高，尤其是动物脂肪的摄取量与上述三种癌的发病率、死亡率成正比。据美国科研证实，脂肪消费量高的国家，乳腺癌的发病率为低消费量国家的510倍。动物性脂肪是诱发癌症的主要根 源，而多不饱和脂类有更大的 促癌性。73医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(三)碳水化合物和食物纤维 CHO本身无促癌作用，但如过多摄入精制淀粉食物，特别是蔗糖含量高饮食可能增加结肠癌和直肠癌危险性；日本的名和能治博士在怎样防治癌症一书中论证糖与癌的关系时说：“癌细胞等肿瘤细胞的生活能源是什么呢?它们不像一般正常细胞那样依靠氧气呼吸，而是主要靠糖酵解作用为生。这些肿瘤细胞分解糖的能力非常强盛，约为血液的20倍。”食物纤维有预防结肠癌的作用。多项流行病学研究发现，多糖类摄入量与结肠癌发生率呈负相关。74医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤 摄入富含VA或-胡萝卜素食物，可预防某些肿瘤。缺VA动物易受化学致癌物诱发黏膜、皮肤和腺体肿瘤。可能机制包括：调节上皮细胞分化；动员溶酶体。-胡萝卜素抗氧化和防癌。一是通过清除活性氧和自由基而发挥抗氧化作用；二是促细胞间隙连接点传导和刺激免疫功能，保证细胞正常生长和分化。抗癌维生素 VA或-胡萝卜素、VC和VE1.VA和-胡萝卜素75医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤 资料显示VC防癌,流调发现胃癌高发区摄入不足或缺乏，冰岛为胃癌高发国，当地居民吃鱼、羊肉数量多，谷类、蔬菜、水果数量少，胃癌患者血清VC低于对照；我国食管癌高发区普遍缺乏新鲜水果、蔬菜。2.维生素C抗氧化阻断亚硝基化合物形成促进肝清除毒素作用加强免疫系统对肿瘤监视作用 VC VC抗癌抗癌机制机制76医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗(四)维生素一、营养素与肿瘤3.维生素E 流调发现肺癌及乳腺癌患者血VE低于对照组，而VE含量高饮食有可能降低这2种癌症危险性。VE主要功能是抗氧化，有清除自由基能力，保护细胞膜免受过氧化物损害，阻断体内、外亚硝基化合物形成。77医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养素与肿瘤(五)矿物质和微量元素镍、铅及其化合物可能是直接和潜在的致癌物；高盐饮食与胃癌发病有关。碘、硒、锌、钼则有防癌作用硒防癌机制：抗氧化，GSH组分，催化有机过氧化物分解而防组织细胞受损；调节VA、C、E、K吸收与消化，参与CoA和辅酶Q10合成，对有些致癌物有拮抗作用；还能增强与抗肿瘤有关免疫反应。研究锌与肿瘤发现，很多癌症如食管癌、肝癌、胃癌、骨癌等，血清锌低于正常，认为锌缺乏与食管癌发生有关。钼缺乏可增加食管癌发病率78医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(一)良好饮食习惯良好饮食习惯可预防肿瘤，如喜食葱属类蔬菜可预防胃癌。喜食蔬菜水果、杂粮，喝绿茶者可防上皮癌，特别是与消化管和呼吸道肿瘤危险性呈负相关。抗癌物质：类萜烯化合物、类黄酮类、酚类类萜化合物抗癌作用在癌症形成起始和促进阶段都有效，既是癌症阻断剂，也是抑制剂。黄酮类化合物抗突变、抗癌机制，一是化学预防，二是抑制肿瘤细胞DNA合成，抑制肿瘤细胞生长。79医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯不良饮食习惯和嗜好可导致肿瘤发生，如喜食腌渍、熏烤、过咸食物和过量饮酒与消化肿瘤危险性呈正相关。亚硝胺与食道癌还可诱发胃癌、肝癌、肺癌、肾癌、乳腺癌与膀胱癌等症。为从根本上减少食道癌等发病率，请尽量少吃盐腌制品和亚硝酸盐处理过的食品，如咸肉、咸鱼、酸菜、泡菜与浆水菜等。苯并芘与胃癌 在1933年苯并芘被确定为强致癌物质。为从根本上避免苯并芘对食物的污染，建议在日常生活中，尽量少吃熏制和烘烤食品，诸如熏肉、熏鱼、香肠、烤肉、烤鱼及烤羊肉串等，以减少胃癌的发病率。80医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯黄曲霉素与肝癌黄曲霉素是黄曲霉和寄生曲霉代谢的产物。1962年鉴定了黄曲霉毒素为强致癌物质。黄曲霉素主要作用于肝脏，故易诱发肝癌。亦可诱发胃癌、肠癌、肾癌和乳腺癌等。黄曲霉毒素主要污染花生、大米、玉米和花生油等粮油类食物。日常生活中，坚决不要食用已霉变的粮油食品，杜绝黄曲霉毒素的污染，以减少肝癌等癌症的发病率。过量食盐与胃癌 若过量摄入食盐，不仅导致高血压、心脏病、肾脏病和脑血栓，且易患胃癌。高盐饮食诱发胃癌主要是盐会损伤胃粘膜，促使胃壁上的细胞萎缩，从而容易诱发癌变所致。81医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯 在各种食品与饮料中，由于添加诸多种化学添加剂，曾在世界上发生过多起危害健康的事件。如日本曾允许使用呋喃糠酰胺做为食品防腐剂，后发现有致癌性而被禁用。在咸肉、腊肠、火腿肠等食品中添加的亚硝酸或硝酸盐，因有致癌性而被世界各国在使用量上有严格限制。总之，各种人工合成的化学添加剂，应尽量少用或不用为最好，请注意选购不含添加剂的天然食品。食品添加剂82医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗饮酒与肝癌 据流行病学和动物实验证实，饮酒与癌症发生有一定关系，尤其是经常性酗酒所致癌症的死亡率高达3，仅次于吸烟。科研表明，经常性大量饮酒易患肝癌、食道癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、直肠癌与膀胱癌等。若饮高度烈性酒再同时吸烟，诱发喉癌的机会更大。在日本，喉癌患者中男性75，女性33是每天晚上饮酒者。二、饮食因素与肿瘤(二)不良饮食习惯83医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗二、饮食因素与肿瘤(二)不良习惯吸烟与肺癌 烟草中的致癌物质有30多种以上，主要有烟焦油、砷、亚硝胺、苯并芘和一些放射性元素，均具有很强的致癌作用。若每天吸一包烟，则等于每年吸入750克左右烟焦油。这些致癌物在呼吸道中存在，将会长期刺激粘膜上皮，促使上皮细胞增生，便会诱发恶性肿瘤。再有烟草中的砷含量，为食物中正常含量的50倍，吸进肺里有较强的致癌作用。一般来说，从开始吸烟到诱发肺癌，大约需20年左右时间。奉劝瘾君子，还是尽早戒烟为好。84医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗第二节 常见癌症营养防治85医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗1.能量 增加能量摄入，可弥补因代谢增加而耗损能量并减少体重丧失。每天需要量为3550 kcal/kg。2.蛋白质 选择优质而足量蛋白，促进细胞建造与修复。每天蛋白质的需要量1.52 g/kg。(一)营养素需求3.碳水化合物 提供足够能量,补充能量消耗，节省蛋白质，其每天需要量为250300g，体重消瘦者可提高到400g。4.脂肪 摄入量总能量30为原则，多选EFA高的植物油，避免摄入胆固醇较高食物。86医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗(一)营养素需求 5.维生素与矿物质 可调节生理机能，促进蛋白质与能量有效利用，肿瘤患者每天应适量补充维生素和矿物质。有抗癌效果VA、C、E、-胡萝卜素、叶酸、番茄红素及锌、硒等,应多摄取。6.水分 按正常状况，每天应摄水1500 mL左右。如用药物或化疗剂时，应加20003000 mL。87医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗一、营养治疗(二)营养治疗方案详细了解饮食史，饮食习惯和体重下降幅度后，据手术、放化疗过程所伴随营养状况制订营养治疗方案。1.术前营养治疗 改善营养状态是良好术前准备之一。体重丢失1520者，继发营养不良并发症危险性显著增加，应积极治疗。除经口外，还可EN和PN。胃肠功能存在或治疗允许时，首选经口、EN；若局部病变或限制不能利用胃肠，考虑PN。术前EN可经鼻胃管或胃、空肠造瘘。88医学课件肿瘤营养治疗肿瘤营养治疗2.术后营养治疗 估计术后需较长时间禁食或1周不能恢复正常饮食，在术后作胃或空肠造瘘，术后早期(2448 h内)开始EN；亦可在术后第1、2天待内环境稳定后，开始PN。术前体重丢失60，由肠外向肠内过渡。康复期在高能量、高蛋白、高维生素的饮食基础上，注意补充微量元素，逐步增加脂肪摄入量，以肠内营养为主。近来研究提示，灼伤患者还应强化生长激素、精氨酸等特殊物质的补充，这将有利于改善高代谢反应和氮平衡状态。106医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(一)创伤、手术患者1.术前 术前营养需要量，在正常需要量基础上再适当增加能量、蛋白质和维生素的供给，如没禁忌，能量每天应加至20002500kcal，其中蛋白占20，优质蛋白达50；维生素也应提高。有出血或凝血障碍时，补VK。糖尿病要使血糖稳定于轻度升高状态，尿糖控制+。107医学课件外科营养治疗外科营养治疗(1)(1)能量能量 创伤及术后能量需要据基础能量消耗(BEE)、活动系数(AF)、体温系数(TF)、应激系数(IF)计算，即：能量需要能量需要=BEE=BEEAFAFTFTFIFIF BEE可采用HarrisBenedic多元回归公式计算二、营养需要量2.2.创伤及术后创伤及术后(一)创伤、手术患者108医学课件外科营养治疗外科营养治疗间接测热仪（代谢车）间接测热仪（代谢车）可动态实测静息能量消耗(REE)、非蛋白质呼吸商(NPRQ)、糖、脂、蛋白质氧化率109医学课件外科营养治疗外科营养治疗外科疾病或烧伤时能量需要量外科疾病或烧伤时能量需要量 疾病名称疾病名称 静时的热能消耗静时的热能消耗(BMR,%)(BMR,%)需要量需要量(RME+50%)(RME+50%)正正常常对对照照 7.531MJ(7.531MJ(1800kcal1800kcal)7.531MJ(7.531MJ(1800kcal1800kcal)手手术术后后 7.531MJ(7.531MJ(1800kcal1800kcal)11.297MJ(11.297MJ(2700kcal2700kcal)多多发发性性骨骨折折 9.037MJ(9.037MJ(2160kcal2160kcal)13.556MJ(13.556MJ(3240kcal3240kcal)严严重重脓脓毒毒症症 10.544MJ(10.544MJ(2520kcal2520kcal)15.816MJ(15.816MJ(3780kcal3780kcal)大大面面积积烧烧伤伤 13.556MJ(13.556MJ(3240kcal3240kcal)20.334MJ(20.334MJ(4860kcal4860kcal)110医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.2.创伤及术后创伤及术后(一)创伤、手术患者(2)(2)蛋白质蛋白质 为及时纠正负氮平衡，促进合成，蛋白供给量应适当提高，要求为1.52.0 g/(kgd)，应激较大手术或创伤，应更高。能量和蛋白质比值要达628.02kJ：lg氮，以保证蛋白质利用完全。若肝、肾功能严重受损时，蛋白供给量应减少，并有所选择。如肝功衰时，控AAA，加BCAA;而急肾衰时应以优质蛋白或EAA为主。111医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.2.创伤及术后创伤及术后(一)创伤、手术患者(3)(3)脂肪脂肪 主要靠烹调油和肉类供给，占总能量2030。肝、胆、胰手术后或脂代谢障碍时，限制脂肪提供过多致高脂血症。(4)(4)维生素维生素 如手术、创伤前营养状况良好，则手术、创伤后脂溶性维生素供无需太多，水溶性维生素应增加，为正常需要23倍。骨折者注意补充V D。112医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量2.2.创伤及术后创伤及术后(一)创伤、手术患者(5)(5)矿物质矿物质 补充量与手术、创伤严重程度有关，结合血检测结果补充，特别K、Na、Ca、Mg和P等。微量元素视需要补充，补前应考虑有无缺乏症及缺乏程度、有无丢失途径、有无排泄途径障碍、是否有血清低而总量未减、患者合成及分解代谢状况如何、微量元素与治疗所用药物可否相互反应等。113医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤北京积水潭医院计算公式 烧伤面积50%以上成年人补充能量4060kcal/(kg.d)8岁以下儿童为150kcal/(kg.d)利用HB公式计算BEE 全天能量消耗全天能量消耗BEEBEE活动系数活动系数应激系数应激系数Currcri公式:适于成人,烧伤占TBSA20%25kcal体重(kg)+40kcalBSA(%)适用于8岁以下的儿童 60kcal体重(kg)+35kcalBSA(%)TBSA50%成人,BW60kg,热能需要:25kcal60kg+40kcal50%=3500kcal1 1、能量、能量114医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤2 2、蛋白质、蛋白质蛋白质需要量蛋白质需要量成人成人 1.0g1.0g 体重体重(kg)+3.0g(kg)+3.0g 烧伤面烧伤面积积(%)(%)儿童儿童 3.0g3.0g 体重体重(kg)+1.0g(kg)+1.0g 烧伤面烧伤面积积(%)(%)热氮比值热氮比值一般：一般：100100150kcal150kcal：1gN 1gN 严重感染者：严重感染者：138138180kcal180kcal：1gN1gN 选择谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物选择谷氨酰胺和精氨酸丰富的食物115医学课件 烧伤后烧伤后(d)(d)蛋白质需要量蛋白质需要量(g)(g)7 717 3.2017 3.203.943.94 30 3039 2.0239 2.022.532.53 60 6069 1.4469 1.440.510.51 90 9099 1.0899 1.080.510.51 正常对照正常对照正常对照正常对照 1.051.051.051.050.710.710.710.71 热氮比值热氮比值=100=100150kcal150kcal：1gN1gN 116医学课件外科营养治疗外科营养治疗 占总热能的占总热能的25%30%25%30%中链甘油三酯中链甘油三酯 必需脂肪酸必需脂肪酸二、营养需要量(二)灼伤3 3、碳水化合物、碳水化合物占总热能占总热能50%60%50%60%肠外营养时葡萄糖输注速肠外营养时葡萄糖输注速率不宜大于率不宜大于 5mg/(kg.min)5mg/(kg.min)4 4、脂肪、脂肪5 5、矿物质、矿物质钾氮比值钾氮比值=195=195234mgK:1gN234mgK:1gN6 6、水分、水分正常需要量正常需要量+创面失水创面失水创面失水量创面失水量(ml/h)=(25+(ml/h)=(25+灼伤面积灼伤面积)体表面积表面积(m(m2 2)117医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤7 7、维生素、维生素 烧伤时主要维生素需要量烧伤时主要维生素需要量 BSA(%)BSA(%)VA(g)VA(g)VBVB1 1(mg)(mg)VBVB2 2(mg)(mg)VBVB1212(g)(g)VC(mg)VC(mg)30 30 3000 3000 30 30 20 20 2 3002 300313150 50 6000 6000 60 60 40 40 4 6004 6005151 9000 9000 90 90 60 60 6 9006 900 因患者消耗增加，吸收障碍、创面渗出丢失等原因，使维生素的需要量成倍增加118医学课件外科营养治疗外科营养治疗二、营养需要量(二)灼伤8 8、特殊物质、特殊物质 u特殊物质改善烧伤高代谢、氮平衡u如GH、精氨酸、BCAA、鸟氨酸及-酮戊二酸盐等。119医学课件外科营养治疗外科营养治疗三、营养治疗途径与实施(一)营养治疗途径口服口服鼻饲鼻饲人工造口人工造口肠外营养肠外营养 中心静脉营养中心静脉营养 周围静脉营养周围静脉营养120医学课件外科营养治疗外科营养治疗营养治疗途径121医学课件外科营养治疗外科营养治疗三、营养治疗途径与实施 基本饮食 肠内营养治疗饮食流质饮食临床 (EN)管喂饮食混合奶营养 非要素饮食治疗 要素饮食 肠外营养中心静脉营养 (PN)周围静脉营养122医学课件外科营养治疗外科营养治疗肠内营养种类肠内营养种类要素膳（要素膳（elemental dietelemental diet）短 肽 类：百普素 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex非要素膳非要素膳(non-elemental diet)(non-elemental diet)整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食(自然食品)组件膳组件膳(module diet)(module diet)特殊应用膳食特殊应用膳食 123医学课件外科营养治疗外科营养治疗肠外营养液成分肠外营养液成分碳水化合物脂肪制剂氨基酸维生素矿物质微量元素水124医学课件外科营养治疗外科营养治疗肠内营养的使用时机肠内营养的使用时机“If the gut works,use it.”125医学课件外科营养治疗外科营养治疗(二)营养治疗实施三、营养治疗途径与实施首先确定能量和各种营养素供给量；其次要确定治疗途径及方式；第三确定饮食种类及相应食谱或营养制剂类型 和数量；最后施行营养治疗。外科患者营养治疗实施，取决于手术类型、创伤部位、灼伤程度及并发症等。治疗过程中，密切注意患者反应，积极护理，防治并发症。126医学课件外科营养治疗外科营养治疗处方制订NPC：2530kcal/kg双能源，糖/脂无固定N：NPC=1：10020046g葡萄糖：1u胰岛素K3g/1000ml127医学课件128医学课件病例讨论一男，30岁，身高170cm，近日自觉颜面部水肿，小便量少且有泡沫，血压升高，未测。请问有如何营养指导？129医学课件病例讨论二女，50岁，乳腺癌术后，接受化疗。体重40kg，身高165cm。请问有何营养指导？130医学课件 (一)营养评估 1.体格测量 身高161cm，体重51kg，BMI 19.7，AC30 cm，TSF18.5CITI，AMC21.6crn。2.辅助检查 WBC32.0X 109/L，Hb 75g/L。尿钠250 mmol/24h，尿渗透压350mmo1/kgH20，尿比重1.010。尿常规红细胞满视野，有肾小管上皮细胞和肾衰细胞。血BUN20mmol/L。3.临床检查 T 39.2，P 120次/min，R30次/min，BP150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤、黏膜可见点状出血及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促而浅表，呼气有酮味，双肺底有水泡音。腹部膨隆，无胃肠型蠕动波，肝脾未触及，全腹均压痛，肌紧张及反跳痛。叩诊移动性浊音阳性。听诊肠鸣音消失。病例分析病例分析患者男，15岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院。近1周尿量减少，天均尿量300400 mL，并头晕、嗜睡、恶心、呕吐、全身乏力，牙龈出血及鼻衄。131医学课件病例分析病例分析 4.饮食评估 患者以往食欲好，无挑食和偏食习惯，每天摄入能量2600kcal、蛋白质80g。入院前因右下腹痛伴有恶心、呕吐，不能进食，经急救和抗炎治疗后，开始进流质饮食。近1周少尿期间：给低蛋白、低钠、钾饮食，并限制饮水。(二)饮食处方 能量20002500kcal，低蛋白20g，低钠500mg，低钾1500mg软质饮食：当尿量增加到600mL，调整为低蛋白质40g，低钠3g，软质饮食。(三)饮食举例132医学课件病例分析病例分析营养评估 1.体位测量 身高160cm，入院体重45kg，平常体重60kg，BMI 17.6，AC 28cm，TSF15.5 mm，AMC 17.6 cm。2.生化检验 Na+131mmol/L，K+1.51mmol/L，Cl-98.9mmol/L，ALB33.4 g/L。患者女，48岁，2个月前因子宫内膜癌行子宫全切及双侧附件切除术，化疗后出现恶心、呕吐、并逐渐加重，于13天前入院。3.临床检查 精神差，表情淡漠，进食少，大便5天1次，小便每天400 ml。T36，P100次/min，BP70/40mmHg。诊断为低血容量性休克，重度低钾低钠血症，营养不良。入院后对患者行24 h心电监护曾现心律失常，心电图显示阵发性室上速。133医学课件病例分析病例分析4.饮食评估 平时胃口不太好，化疗后更差，每天能量1000kcal，蛋白质50g。近1周几乎不能进食，入院后用营养治疗疗法。5.营养处方 氮11.7g/d，氮热比为1：150，糖：脂肪为6：4。6.营养疗法 以BCAA为氮源，以10、50GS和30脂肪乳剂双能源供热，按1：10加入正规胰岛素。同时根据电解质监测调整电解质用量，适当补充多种维生素和微量元素。液体量根据患者每天出入量情况进行调整。中心静脉输注。液体量滴速为3050滴/min，共13d。生理体征趋向平稳。精神明显好转，并能经口进食，好转出院。134医学课件135医学课件