肝豆状核变性课件

肝豆状核变性Hepatolenticular Degeneration,HLD东院消化东院消化 谢甲贝谢甲贝概述 肝豆状核肝豆状核变性变性，是一种常染色体隐性遗传，是一种常染色体隐性遗传性铜性铜代谢代谢障碍障碍性性疾病。以肝硬化和脑部基底节疾病。以肝硬化和脑部基底节变性为主的遗传性疾病。是由变性为主的遗传性疾病。是由WilsonWilson（19121912）首先报道和描述，故亦称首先报道和描述，故亦称WilsonWilson病病(WD)(WD).临床临床主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬主要表现为进行性加重的锥体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色化症状、精神症状、肾功能损害症状及角膜色素环素环(K-F(K-F环）。环）。遗传:常染色体隐性 世界范围发病率1/10万-1/3万人群杂合子频率1/1001/200,家族史达25%50%P型铜转运ATP酶 (WD蛋白)3个功能区 金属离子结合区 ATP酶功能区 跨膜区 WD基因（ATP7B）位于 13q14-21 多种突变型 基因突变位点位 于ATP酶功能区基因突变功能蛋白异常脑肝肾&角膜铜沉积自由基损伤结构功能改变P型铜病因&发病机制循环中90%的铜与铜蓝蛋白结合，铜作为辅基参与多种重要生物酶的合成。病因&发病机制Cu白蛋白铜蓝蛋白,结合紧密氧化酶活性,呈蓝色Cu-2球蛋白肝细胞中P型铜,结合疏松容易沉积在组织中铜作为辅基参与多种生物酶合成WD蛋白缺陷Cu肝脏肾脏角膜脑CuWD基因13q14-21突变临床症状 P 型 铜 转 运ATP 酶神经元显著减少脱失,轴突变性,星形胶质细胞增生壳核病变明显,苍白球&尾状核次之,皮质 亦可受侵 病变累及肝脑肾&角膜等细胞脂肪变性含铜颗粒增加线粒体破坏肝细胞灶性坏死纤维增生结节性肝硬变缘后弹力层、内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积 肝脑角膜病理病理病理病理 由于由于90%以上的患者血清铜蓝蛋白与铜结以上的患者血清铜蓝蛋白与铜结合存在障碍，因而认为铜蓝蛋白的合成障碍合存在障碍，因而认为铜蓝蛋白的合成障碍是本病最基本的遗传缺陷。是本病最基本的遗传缺陷。致病因子造成铜蓝蛋白合成障碍和胆道铜致病因子造成铜蓝蛋白合成障碍和胆道铜排泄障碍，线粒体铜沉积导致自由基和氧化排泄障碍，线粒体铜沉积导致自由基和氧化损伤在本病发病机制中起重要作用。损伤在本病发病机制中起重要作用。病理病理 由于上述诸因素导致血清中过多游离铜大量沉积于由于上述诸因素导致血清中过多游离铜大量沉积于肝脏内，造成小叶性肝硬化。肝脏内，造成小叶性肝硬化。当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个当肝细胞溶酶体无法容纳时，铜即通过血液向各个器官散布和沉积。器官散布和沉积。基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性基底节的神经元和其正常酶的转运对无机铜的毒性特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产特别敏感，大脑皮质和小脑齿状核对铜的沉积也产生症状。生症状。铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及铜对肾脏近端小管的损害可引起氨基酸、蛋白以及钙和磷酸盐的流失。钙和磷酸盐的流失。铜在眼角膜弹力层的沉积产生铜在眼角膜弹力层的沉积产生K-F环（环（Kayser-Fleischerring).与此同时，肝硬化可产生门静脉高与此同时，肝硬化可产生门静脉高压的一系列变化。压的一系列变化。临床表现临床表现 多于青少年期起病，少数可迟至成年期，发多于青少年期起病，少数可迟至成年期，发病年龄病年龄355岁。岁。初起症状初起症状42%为肝病表现，为肝病表现，34%为神经系统，为神经系统，10%为精神症状，为精神症状，12%为继发于肝病的内分为继发于肝病的内分泌或血液系统症状，泌或血液系统症状，1%为肾损害表现，约为肾损害表现，约25%患者同时出现两个以上系统受累表现。患者同时出现两个以上系统受累表现。起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其起病多较缓慢，少数可由于外伤、感染或其他原因而呈急性发病他原因而呈急性发病。临床表现 神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：神经系统症状：n尾状核尾状核壳核受损征壳核受损征:常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其首发症状。典型者以锥体外系症状为主，表现为四首发症状。典型者以锥体外系症状为主，表现为四首发症状。典型者以锥体外系症状为主，表现为四首发症状。典型者以锥体外系症状为主，表现为四肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。不自主动低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。不自主动低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。不自主动低沉含糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困难。不自主动作以震颤最多见，常在活动时明显，严重者除肢体作以震颤最多见，常在活动时明显，严重者除肢体作以震颤最多见，常在活动时明显，严重者除肢体作以震颤最多见，常在活动时明显，严重者除肢体外头部及躯干均可波及、此外也可有扭转痉挛、舞外头部及躯干均可波及、此外也可有扭转痉挛、舞外头部及躯干均可波及、此外也可有扭转痉挛、舞外头部及躯干均可波及、此外也可有扭转痉挛、舞蹈样动作和手足徐动症等。蹈样动作和手足徐动症等。蹈样动作和手足徐动症等。蹈样动作和手足徐动症等。临床表现 n大脑皮层受损征大脑皮层受损征:精神症状以情感不稳和智能障碍较多见，严精神症状以情感不稳和智能障碍较多见，严重者面无表情，口常张开、智力衰退。少数重者面无表情，口常张开、智力衰退。少数可有腱反射亢进和锥体束征，有的可出现癫可有腱反射亢进和锥体束征，有的可出现癫痫样发作痫样发作n小脑受损征：小脑受损征：共济失调共济失调&语言障碍语言障碍临床表现 肝脏症状肝脏症状：儿童期患者常以肝病为首发症儿童期患者常以肝病为首发症状，成人患者可追索到状，成人患者可追索到“肝炎肝炎”病史。肝脏肿病史。肝脏肿大，质较硬而有触痛，大，质较硬而有触痛，肝脏损害逐渐加重可出现肝脏损害逐渐加重可出现肝硬化症状，脾脏肿大，肝硬化症状，脾脏肿大，脾功亢进，腹水，食脾功亢进，腹水，食管管静脉静脉曲张破裂及肝昏迷等。曲张破裂及肝昏迷等。临床表现 角膜色素环角膜色素环(Kayser-Fleischerring，K-F环)：角膜边缘可见宽约角膜边缘可见宽约23mm左右的棕黄或左右的棕黄或绿褐色色素环，用裂隙灯检查可见细微的色绿褐色色素环，用裂隙灯检查可见细微的色素颗粒沉积，为本病重要体征素颗粒沉积，为本病重要体征。K-F环环年龄为是否出现角膜年龄为是否出现角膜K-F环的独立相关因素，环的独立相关因素，一般于一般于7岁之后可见。岁之后可见。角膜角膜K-F环出现与否与环出现与否与WilsonWilson病病的类型有关。的类型有关。脑型脑型99.18%99.18%、慢性肝病型、慢性肝病型47.22%47.22%、肝功能衰、肝功能衰竭型竭型82.16%82.16%、肾型、肾型83.33%83.33%。角膜角膜K-F是否减弱或消失与临床症状的改善程是否减弱或消失与临床症状的改善程度并不一致。度并不一致。临床神经病学杂志，2006,32:8-11临床表现临床表现 肾脏损害：肾脏损害：因肾小管尤其是近端肾小管上皮细胞受损，因肾小管尤其是近端肾小管上皮细胞受损，可出现蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及可出现蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及肾性佝偻病等。肾性佝偻病等。临床表现临床表现 血液系统血液系统血液系统血液系统:病程中常出现急性血管内溶血，至少病程中常出现急性血管内溶血，至少病程中常出现急性血管内溶血，至少病程中常出现急性血管内溶血，至少15%15%的患者的患者的患者的患者溶血表现明显。导致溶血的原因不明，有人认为是溶血表现明显。导致溶血的原因不明，有人认为是溶血表现明显。导致溶血的原因不明，有人认为是溶血表现明显。导致溶血的原因不明，有人认为是由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄由于肝脏在短期内大量释放铜入血，红细胞大量摄取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有取铜，导致对细胞膜和血红蛋白的氧化损伤，也有人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用。人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用。人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用。人认为铜的毒性作用是对细胞膜磷脂的氧化作用。本病所致溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝本病所致溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝本病所致溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝本病所致溶血常是短暂性的和自限性的，常较肝病表现超前数年，溶血发生时常无病表现超前数年，溶血发生时常无病表现超前数年，溶血发生时常无病表现超前数年，溶血发生时常无K-FK-F环发生。环发生。环发生。环发生。临床表现临床表现 骨骼及其他疾病骨骼及其他疾病骨骼及其他疾病骨骼及其他疾病:可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。可有脱钙，可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。可有脱钙，可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。可有脱钙，可有膝关节或其他大关节疼痛和僵硬。可有脱钙，骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨骨质软化，佝偻病，自发性骨折，关节下囊肿，骨关节痛，分离性骨软骨炎等表现。关节痛，分离性骨软骨炎等表现。关节痛，分离性骨软骨炎等表现。关节痛，分离性骨软骨炎等表现。7.7.心脏：心脏：心脏：心脏：可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常；可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常；可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常；可有心律失常，心肌病和植物神经功能异常；8.8.皮肤：皮肤：皮肤：皮肤：色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显；色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显；色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显；色素沉着，尤以面部及双小腿伸侧明显；指甲弧呈蓝色，含铜量增加；指甲弧呈蓝色，含铜量增加；指甲弧呈蓝色，含铜量增加；指甲弧呈蓝色，含铜量增加；9.9.内分泌：内分泌：内分泌：内分泌：胰腺受损有胰功能不全和糖尿病；继发胰腺受损有胰功能不全和糖尿病；继发胰腺受损有胰功能不全和糖尿病；继发胰腺受损有胰功能不全和糖尿病；继发于肝病的内分泌变化，年青女性有闭经，男性发育于肝病的内分泌变化，年青女性有闭经，男性发育于肝病的内分泌变化，年青女性有闭经，男性发育于肝病的内分泌变化，年青女性有闭经，男性发育迟缓，乳房发育等。迟缓，乳房发育等。迟缓，乳房发育等。迟缓，乳房发育等。出现下列情况者均高度怀疑出现下列情况者均高度怀疑WilsonWilson病病1）其它原因不能解释的肝脏疾病（如持续转）其它原因不能解释的肝脏疾病（如持续转氨酶升高，但无肝脏疾病；不明原因的肝脾氨酶升高，但无肝脏疾病；不明原因的肝脾大、肝硬化、短暂性黄疸、食管静脉曲张破大、肝硬化、短暂性黄疸、食管静脉曲张破裂出血及爆发性肝衰竭伴或不伴溶血性贫血）裂出血及爆发性肝衰竭伴或不伴溶血性贫血）2）其它原因不能解释的神经精神系统疾病）其它原因不能解释的神经精神系统疾病（如不明原因的锥体外系症状，尤其是肢体（如不明原因的锥体外系症状，尤其是肢体振颤；发音含糊不清或声音低沉、流涎、吞振颤；发音含糊不清或声音低沉、流涎、吞咽困难等，但无第咽困难等，但无第IX、X、XII颅神经损害，颅神经损害，也无肌无力症状。）也无肌无力症状。）3）不明原因的步态不稳和（或）动作不协调。）不明原因的步态不稳和（或）动作不协调。4）精神症状伴肝脏病史和（或）肝脏症状。）精神症状伴肝脏病史和（或）肝脏症状。5）不明原因的肾小管病变或骨骼病变。）不明原因的肾小管病变或骨骼病变。6）不明原因反复出现的溶血性贫血。）不明原因反复出现的溶血性贫血。7）家族中相同或类似患者，特别是先证者的）家族中相同或类似患者，特别是先证者的近亲，例如同胞、堂或表兄弟姊妹等。近亲，例如同胞、堂或表兄弟姊妹等。出现下列情况者均高度怀疑出现下列情况者均高度怀疑WilsonWilson病病临床分型临床分型肝性、脑型、肝脑混合型肝性、脑型、肝脑混合型国内指南：国内指南：1、肝型：、肝型：(1)持续性转氨酶升高持续性转氨酶升高(2)急性或慢性肝炎急性或慢性肝炎(3)肝硬化（代偿或失代偿）肝硬化（代偿或失代偿）(4)暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性贫血）血性贫血）临床分型2、脑型：、脑型：1）帕金森综合症）帕金森综合症2）运动障碍）运动障碍3）口）口-下颌肌张力障碍下颌肌张力障碍4）精神症状）精神症状3、其它类型：肾脏、骨骼和关节或溶血性贫、其它类型：肾脏、骨骼和关节或溶血性贫血为主血为主4、混合型：以上各型的组合。、混合型：以上各型的组合。临床分型不仅突出了主要受累器官，更重要的是能临床分型不仅突出了主要受累器官，更重要的是能够帮助临床医师选择够帮助临床医师选择恰当的治疗措施。恰当的治疗措施。如：肝型中如：肝型中(1)(2)(3)亚型如能早期诊断并尽早给亚型如能早期诊断并尽早给予青霉胺或锌制剂治疗，大多预后良好。予青霉胺或锌制剂治疗，大多预后良好。暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性贫血），应暴发性肝功能衰竭（伴或不伴溶血性贫血），应首选肝移植挽救生命，驱铜以不是首选。首选肝移植挽救生命，驱铜以不是首选。但脑型中几种亚型对青霉胺疗效差异很大。但脑型中几种亚型对青霉胺疗效差异很大。帕金森综合症震颤为主，效果良好；肌张力效果帕金森综合症震颤为主，效果良好；肌张力效果欠佳欠佳肢体痉挛明显尤其肢体畸形，应用后加重症状肢体痉挛明显尤其肢体畸形，应用后加重症状口口-下颌肌张力障碍，应慎用或不用青霉胺。下颌肌张力障碍，应慎用或不用青霉胺。其它肾病、骨骼关节、溶血为主者均可应用。其它肾病、骨骼关节、溶血为主者均可应用。辅助检查辅助检查 血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白:血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重血清铜蓝蛋白降低是诊断本病的重要依据之一。正常人血清铜蓝蛋白值为要依据之一。正常人血清铜蓝蛋白值为要依据之一。正常人血清铜蓝蛋白值为要依据之一。正常人血清铜蓝蛋白值为0.20.20 00.0.50g50g/l l。0.20.20g0g/l l为异常；为异常；为异常；为异常；0.0.08g08g/l l是诊断是诊断是诊断是诊断肝豆状核肝豆状核肝豆状核肝豆状核变性变性变性变性的强有力证据的强有力证据的强有力证据的强有力证据。10-20%10-20%杂合子也低于正常水平，不过多数为杂合子也低于正常水平，不过多数为杂合子也低于正常水平，不过多数为杂合子也低于正常水平，不过多数为0.15-0.15-0.250.25g g/l l，极少，极少，极少，极少 0.20.20g0g/l l 应注意应注意应注意应注意血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合症、慢血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合症、慢血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合症、慢血清铜蓝蛋白降低还可见于肾病综合症、慢性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不性活动性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、某些吸收不良综合症、蛋白良综合症、蛋白良综合症、蛋白良综合症、蛋白-热量不足性营养不良等。热量不足性营养不良等。热量不足性营养不良等。热量不足性营养不良等。中华神经科杂志，2005,38:57-59.辅助检查 人体微量铜测定人体微量铜测定人体微量铜测定人体微量铜测定:尿铜：尿铜：尿铜：尿铜：大多数患者大多数患者大多数患者大多数患者2424小时尿铜含量显著增加。尿铜小时尿铜含量显著增加。尿铜小时尿铜含量显著增加。尿铜小时尿铜含量显著增加。尿铜的变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。的变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。的变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。的变化可作为临床排铜药物剂量调整的参考指标。正常人尿铜排泄量小于正常人尿铜排泄量小于正常人尿铜排泄量小于正常人尿铜排泄量小于4 40g/240g/24小时，未经治疗患小时，未经治疗患小时，未经治疗患小时，未经治疗患者多为者多为者多为者多为200400g/24200400g/24小时，个别高达小时，个别高达小时，个别高达小时，个别高达1200g/241200g/24小小小小时，亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏时，亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏时，亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏时，亦有少数患者尿铜量正常或稍高。在某些肝脏疾病，如慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等，尿铜疾病，如慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等，尿铜疾病，如慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等，尿铜疾病，如慢性活动性肝炎、原发性肝硬化等，尿铜量可增高。量可增高。量可增高。量可增高。辅助检查辅助检查3.肝肾功能：以锥体外系症状为主要表现的以锥体外系症状为主要表现的肝豆状核变性患者，早期可无肝功能异常。肝豆状核变性患者，早期可无肝功能异常。以肝损害为主要表现者，可出现不同程度的以肝损害为主要表现者，可出现不同程度的肝功能异常，如血清总蛋白降低、肝功能异常，如血清总蛋白降低、-球蛋白球蛋白增高等；以肾功能损害为主者可出现尿素氮、增高等；以肾功能损害为主者可出现尿素氮、肌酐增高及蛋白尿等。肌酐增高及蛋白尿等。辅助检查辅助检查4.骨关节骨关节X线检查：线检查：无论是否有临床症状，约无论是否有临床症状，约96%患者有骨关节患者有骨关节X线异常。阳性率比临床关线异常。阳性率比临床关节症状的发生率高。最常见受损部位在双腕节症状的发生率高。最常见受损部位在双腕关节以下，主要表现骨质疏松、骨关节炎、关节以下，主要表现骨质疏松、骨关节炎、骨软化、脊椎骨软骨炎、关节周围或者关节骨软化、脊椎骨软骨炎、关节周围或者关节内钙化、自发性骨折等内钙化、自发性骨折等辅助检查辅助检查5。头颅。头颅CT扫描及核磁共振扫描及核磁共振：早期无特异性早期无特异性表现。表现。CT可显示双侧豆状核对称性低密度；可显示双侧豆状核对称性低密度；MRI比比CT特异性高，表现为豆状核特异性高，表现为豆状核、尾状核、尾状核、中脑、丘脑、小脑及额叶皮质中脑、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信加权像低信号和号和T2加权像高信号，或壳核和尾状核在加权像高信号，或壳核和尾状核在T2加权像高低混杂信号，还有不同程度的脑沟加权像高低混杂信号，还有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等增宽、脑室扩大等。辅助检查 辅助检查辅助检查基因诊断基因诊断限制性片段长度多态性分析限制性片段长度多态性分析微卫星标记分析微卫星标记分析半巢式半巢式PCR-酶切分析酶切分析荧光荧光PCRn症状前诊断可检出杂合子症状前诊断可检出杂合子诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断根据四条标准诊断根据四条标准肝病史肝病史或或肝病征肝病征/锥体外系体征锥体外系体征血清血清CP显著降低和显著降低和/或肝铜增高或肝铜增高角膜角膜K-F环环阳性家族史阳性家族史确诊确诊WD-符合符合或或很可能的典型很可能的典型WD-符合符合很可能的症状前很可能的症状前WD-符合符合可能的可能的WD-符合符合4条中的条中的2条条诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 肝损害表现应与急性肝损害表现应与急性慢性肝炎慢性肝炎&肝硬化鉴别肝硬化鉴别神经系统异常应与以下鉴别神经系统异常应与以下鉴别:小舞蹈病小舞蹈病青少年起病青少年起病Huntington病病扭转痉挛扭转痉挛帕金森病帕金森病精神病精神病治疗治疗 治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收治疗的基本原则是低铜饮食、用药物减少铜的吸收和增加铜的排出和增加铜的排出和增加铜的排出和增加铜的排出.1 1、低铜饮食：应尽量避免食用含铜多的食物，如坚、低铜饮食：应尽量避免食用含铜多的食物，如坚、低铜饮食：应尽量避免食用含铜多的食物，如坚、低铜饮食：应尽量避免食用含铜多的食物，如坚果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类、果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类、果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类、果类、巧克力、豌豆、蚕豆、玉米、香菇、贝壳类、螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。此外，高氨基酸、螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。此外，高氨基酸、螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。此外，高氨基酸、螺类和蜜糖、各种动物肝和血等。此外，高氨基酸、高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。每日铜摄入低于高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。每日铜摄入低于高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。每日铜摄入低于高蛋白质饮食能促进尿铜的排泄。每日铜摄入低于1.51.5毫克，饮用水应软化。毫克，饮用水应软化。毫克，饮用水应软化。毫克，饮用水应软化。治疗治疗 2 2、药物治疗近年来改为以降低身体内铜含量为治疗、药物治疗近年来改为以降低身体内铜含量为治疗、药物治疗近年来改为以降低身体内铜含量为治疗、药物治疗近年来改为以降低身体内铜含量为治疗目标。目标。目标。目标。重视锌制剂的使用重视锌制剂的使用重视锌制剂的使用重视锌制剂的使用（1 1）锌剂：通过竞争机制抑制铜在肠道吸收，致使）锌剂：通过竞争机制抑制铜在肠道吸收，致使）锌剂：通过竞争机制抑制铜在肠道吸收，致使）锌剂：通过竞争机制抑制铜在肠道吸收，致使粪铜排泄增多。也有报道锌可诱发肠细胞与肝细胞粪铜排泄增多。也有报道锌可诱发肠细胞与肝细胞粪铜排泄增多。也有报道锌可诱发肠细胞与肝细胞粪铜排泄增多。也有报道锌可诱发肠细胞与肝细胞合成金属硫蛋白，从而减弱游离铜的毒性。口服锌合成金属硫蛋白，从而减弱游离铜的毒性。口服锌合成金属硫蛋白，从而减弱游离铜的毒性。口服锌合成金属硫蛋白，从而减弱游离铜的毒性。口服锌剂后，血浆锌浓度增高，则铜含量可相应减少，尿剂后，血浆锌浓度增高，则铜含量可相应减少，尿剂后，血浆锌浓度增高，则铜含量可相应减少，尿剂后，血浆锌浓度增高，则铜含量可相应减少，尿铜排泄也有一定增加。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡铜排泄也有一定增加。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡铜排泄也有一定增加。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡铜排泄也有一定增加。常用为硫酸锌、醋酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等，药量以锌元素计算，每日给萄糖酸锌、甘草锌等，药量以锌元素计算，每日给萄糖酸锌、甘草锌等，药量以锌元素计算，每日给萄糖酸锌、甘草锌等，药量以锌元素计算，每日给予锌元素予锌元素予锌元素予锌元素25-20025-200毫克，每天毫克，每天毫克，每天毫克，每天3434次餐次餐次餐次餐后后后后1h1h口服口服口服口服最佳最佳最佳最佳。副作用轻，偶有恶心、呕吐等消化道症状。副作用轻，偶有恶心、呕吐等消化道症状。副作用轻，偶有恶心、呕吐等消化道症状。副作用轻，偶有恶心、呕吐等消化道症状。治疗治疗驱铜药物治疗驱铜药物治疗青霉胺青霉胺(penicillamine)个体化治疗个体化治疗铜螯合剂、清除铜螯合剂、清除P型铜型铜首次用药须青霉素皮试首次用药须青霉素皮试尽早用药尽早用药,需终生用药需终生用药观察观察:血清铜水平及血清铜水平及K-F环环n成人成人11.5g/d,儿童儿童20mg/kg.d,分分3次服次服治疗治疗驱铜药物治疗驱铜药物治疗D-青霉胺青霉胺(D-penicillamine)药理作用不仅在于能络药理作用不仅在于能络药理作用不仅在于能络药理作用不仅在于能络合血液及组织中的过量游离铜，并从尿中排出，而合血液及组织中的过量游离铜，并从尿中排出，而合血液及组织中的过量游离铜，并从尿中排出，而合血液及组织中的过量游离铜，并从尿中排出，而且能与铜在肝中形成无毒的复合物，从而消除铜在且能与铜在肝中形成无毒的复合物，从而消除铜在且能与铜在肝中形成无毒的复合物，从而消除铜在且能与铜在肝中形成无毒的复合物，从而消除铜在游离状态下的毒性。游离状态下的毒性。游离状态下的毒性。游离状态下的毒性。成人成人11.5g/d,儿童儿童20mg/kg.d,分分3次服次服。自小剂量开始给药，检测。自小剂量开始给药，检测24h铜尿（铜尿（1次次/周），当其水平开始下降时，再缓周），当其水平开始下降时，再缓慢增加剂量，防治肝脏等组织中沉积的铜一次性动慢增加剂量，防治肝脏等组织中沉积的铜一次性动员过多，导致脑组织中铜离子水平暂时性升高。员过多，导致脑组织中铜离子水平暂时性升高。副作用：少数患者可有发热、药疹、白细胞减少、副作用：少数患者可有发热、药疹、白细胞减少、副作用：少数患者可有发热、药疹、白细胞减少、副作用：少数患者可有发热、药疹、白细胞减少、肌无力、震颤等暂时加重，极少数可发生骨髓抑制、肌无力、震颤等暂时加重，极少数可发生骨髓抑制、肌无力、震颤等暂时加重，极少数可发生骨髓抑制、肌无力、震颤等暂时加重，极少数可发生骨髓抑制、狼疮样综合征、肾病综合征狼疮样综合征、肾病综合征狼疮样综合征、肾病综合征狼疮样综合征、肾病综合征、视神经炎、视神经炎、视神经炎、视神经炎等严重副作等严重副作等严重副作等严重副作用。用。用。用。长期应用可诱发自身免疫病。长期应用可诱发自身免疫病。长期应用可诱发自身免疫病。长期应用可诱发自身免疫病。治疗驱铜药物治疗驱铜药物治疗三乙基四胺三乙基四胺(TrietylTetramine)疗效疗效药理类似药理类似D-青霉胺青霉胺,成人成人1.2g/d,p.o药源困难药源困难,价格昂贵价格昂贵,副作用小副作用小用于青霉胺毒性反应患者用于青霉胺毒性反应患者二巯基丁二酸钠二巯基丁二酸钠(Na-DMS)含双巯基的低毒高效重金属络合含双巯基的低毒高效重金属络合10%Glucose40ml+1g缓慢缓慢i.v,12次次/d,57d间断用几个疗程间断用几个疗程副作用副作用:牙龈出血牙龈出血&鼻衄等鼻衄等治疗驱铜药物治疗驱铜药物治疗其他铜螯合剂其他铜螯合剂:四环硫代钼四环硫代钼(Tetrathiomolybdate)二巯基丙醇二巯基丙醇(BAL)二巯基丙磺酸二巯基丙磺酸(DMPS)依地酸钙钠依地酸钙钠(EDTA-Na-Ca)治疗治疗对症治疗对症治疗肌强直肌强直&震颤震颤:安坦安坦金刚烷胺金刚烷胺,症状明显者症状明显者用美多芭用美多芭息宁息宁精神症状精神症状:抗精神病药抗精神病药智力减退智力减退:促智药促智药护肝治疗护肝治疗治疗治疗手术治疗手术治疗n脾切除术脾切除术严重脾功能亢进严重脾功能亢进白细胞白细胞&血小板显著血小板显著者者肝移植肝移植（国外报道（国外报道1年存活率年存活率79%）治疗无效的严重肝衰竭病例治疗无效的严重肝衰竭病例附病历患者，女，患者，女，17岁岁以以“双手抖动双手抖动2年，行走不稳年，行走不稳5天天”为主诉入院为主诉入院患者于患者于2年前无明显诱因出现左上肢年前无明显诱因出现左上肢抖动抖动，后逐渐进展为双后逐渐进展为双上肢上肢，活动后加剧，活动后加剧，未在意未在意。10天前出现双眼视物重影伴言天前出现双眼视物重影伴言语不清，语不清，5天前出现行走不稳走路前倾，到当地医院天前出现行走不稳走路前倾，到当地医院MRI：双侧背侧丘脑，基底节，脑干双侧背侧丘脑，基底节，脑干异常异常信号改变信号改变，后出现精神异，后出现精神异常，四肢不自主运动，烦躁不安，大小便失禁，急来我院就常，四肢不自主运动，烦躁不安，大小便失禁，急来我院就诊。诊。查体：查体：T36.5C，P78次次/分，分，R19/分，分，Bp137/69mmHg，神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查无阳神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查无阳性体征，腹平软，脾肋下性体征，腹平软，脾肋下4cm可触及可触及。NE：神清，颅神经：神清，颅神经（-）四肢肌力正常，双下肢肌张力偏高，左上肢肘以下感）四肢肌力正常，双下肢肌张力偏高，左上肢肘以下感觉减退可疑，左下肢膝部以下浅感觉减退，深感觉正常。右觉减退可疑，左下肢膝部以下浅感觉减退，深感觉正常。右下肢病理征可疑阳性，脑膜刺激征（下肢病理征可疑阳性，脑膜刺激征（-），生理反射存在，），生理反射存在，病理征（病理征（-）。）。门诊资料：门诊资料：19/8外外院院MRI：双侧背侧丘脑，基底节，脑干：双侧背侧丘脑，基底节，脑干异常异常信号改变信号改变病历讨论进院来后予相应检查结果：进院来后予相应检查结果：20/8血常规：血常规：WBC3.86*109/LRBC3.51*1012/LPLT50*109/LCRP+ASO+ESR+RF（-）血生化：血生化：ALB：28U/L，球蛋白，球蛋白26.2g/L,病毒四项皆阴性病毒四项皆阴性空腹及餐后空腹及餐后2h血糖血糖正常正常甲状腺功能（甲状腺功能（-）肿瘤标志物（肿瘤标志物（-）20/8铜蓝蛋白铜蓝蛋白0.02g/L(正常为正常为0.2-0.5g/L)21/8眼科会诊示角膜透明，眼科会诊示角膜透明，KF环（）环（）眼底（眼底（-）20/8B超：超：肝实质弥漫性损伤、胆囊壁毛糙、脾大并脾静脉增宽，肝实质弥漫性损伤、胆囊壁毛糙、脾大并脾静脉增宽，少量腹水。少量腹水。20/8CT：肝硬化、脾大，腹腔积液：肝硬化、脾大，腹腔积液21/8头颅头颅MRI示：双侧基底节区、双侧丘脑、中脑和桥脑异常信示：双侧基底节区、双侧丘脑、中脑和桥脑异常信号，考虑变性疾病，肝豆状核变性？请结合临床和其它检查。号，考虑变性疾病，肝豆状核变性？请结合临床和其它检查。结合症状体征实验室检查，肝豆状核变性诊断成立。治疗上给予青霉胺、葡萄糖酸锌口服液，并镇静、保肝、纠正低蛋白血症综合治理，现症状明显好转。预后不佳。总结肝豆状核肝豆状核变性变性，好发于青少年，是为数不多，好发于青少年，是为数不多的，可知的神经系统遗传性疾病，关键在于的，可知的神经系统遗传性疾病，关键在于早期诊断、早期治疗。早期诊断、早期治疗。消化科消化科 其它原因不能解释的肝脏疾病时应考其它原因不能解释的肝脏疾病时应考虑到。虑到。谢谢！一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三）目的及意义业务查房：业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：、站位：患者右侧：查房者病人左侧：依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备1、物品准备：体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深部触诊：深部触诊：深部滑行触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.深压触诊：深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：、触诊：.冲击触诊法：冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊、叩诊.直接叩诊法：直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊音区。实音：实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；直接听诊法；.间接听诊法间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：肺部啰音：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：、听诊：心脏听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射Babinski征：征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征征(奥本海姆征奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征征(戈登征戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征颈强直：颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。