肝性脑病-教学查房课件

肝肝 性性 脑 病病(hepatic encephalopathy)精选课件病病例例讨论精选课件l男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血两月余。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。一天前食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜黄染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。l实 验 室 检 查：肝 功 AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，PTA38%，血氨：150umol/L。脑电监测(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心电监测无异常。头颅CT无异常。B超示肝纤维化。精选课件&该病人可能的病人可能的诊断？断？Question1精选课件初步初步诊断？断？l1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期l2.肝性脑病l3.门脉高压症精选课件 继发于于严重肝病重肝病的的神神经精神精神综合征合征，称，称为肝性肝性脑病。病。一、概念一、概念精选课件定定 义l肝性肝性脑病（病（Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy，HEHE）：）：l是由严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。l临床表现：轻者可仅有轻微的智力减退；严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。精选课件内源性内源性肝性肝性脑病病 外源性外源性肝性肝性脑病病病因病因 重症肝炎重症肝炎 肝硬化肝硬化门-体分流体分流代代谢毒物毒物入肝入肝不能被有效清除不能被有效清除 绕过肝肝脏分流入体循分流入体循环诱因因 常无常无(血氨常血氨常N)常有常有(血氨常血氨常)病程病程 起病急起病急,病程短病程短慢性慢性 复复发性性 预后后 极差极差较好好二、病因及分二、病因及分类精选课件三、三、发病机制病机制?毒毒物物肝功能衰竭、肝功能衰竭、门-体分流体分流大量毒物入血大量毒物入血NS功能代功能代谢障碍障碍 什么毒物什么毒物(what)？严重肝病重肝病时为什么增多什么增多(why)？如何引起如何引起NS功能代功能代谢障碍障碍(how)？精选课件(一一)氨中毒学氨中毒学说【学学说论点点】严重肝病重肝病时尿素合成障碍，致使血氨尿素合成障碍，致使血氨升高并通升高并通过血血脑屏障，引起屏障，引起脑功能障碍。功能障碍。精选课件&严重肝病重肝病时血氨升高的原因？血氨升高的原因？Question2精选课件(1)氨的清除氨的清除 肝功能障碍肝功能障碍,尿素合成尿素合成侧支循支循环建立建立,氨氨绕过肝肝脏进入体循入体循环(2)氨的生成氨的生成 消化道出血消化道出血(血液蛋白血液蛋白&细菌菌)肠道淤血道淤血,细菌活菌活跃(食物蛋白食物蛋白&细菌菌)肝肝肾综合征合征时血尿素血尿素(尿素尿素&细菌菌)肌肉活肌肉活动增增强,产NH3 1.血氨升高的原因血氨升高的原因精选课件正常血氨的来源和清除正常血氨的来源和清除 鸟氨酸氨酸 循循环尿素尿素尿素尿素 氨基酸氨基酸 分解分解NH3尿素尿素 来源：来源：（1 1）肠道道产NH3NH3（2 2）肾脏产NH3NH3（3 3）肌肉）肌肉产NH3NH3血血NH3腺苷酸腺苷酸腺苷酸腺苷酸25%肾肾小管小管小管小管上皮上皮上皮上皮细细胞胞胞胞75%尿素尿素精选课件&氨氨对脑的毒性作用？的毒性作用？Question3精选课件2.氨氨对脑的毒性作用的毒性作用(1)干干扰脑细胞能量代胞能量代谢ATP生成生成,消耗消耗(2)使使脑内神内神经递质发生改生改变兴奋性性递质(谷氨酸谷氨酸,乙乙酰胆碱胆碱)抑制性抑制性递质(谷氨谷氨酰胺胺,-氨基丁酸氨基丁酸)(3)抑制神抑制神经细胞膜胞膜干干扰钠泵，影响，影响细胞膜离子胞膜离子转运运 NH3与与K+在神在神经细胞膜上有胞膜上有竞争作用争作用 精选课件&临床常用哪些降血氨的手段？床常用哪些降血氨的手段？Question4精选课件1 禁食蛋白质及粗糙食物2 灌肠或导泻清除肠内积食、积血3 抑制肠菌生长，口服新霉素4 口服乳果糖5 静点精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨精选课件【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常2.部分患者血氨恢复正常后，昏迷 程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床 表现无相关性4.部分患者用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复精选课件【学学说依据依据】左旋多巴左旋多巴(L-DOPA)可可使肝性昏迷患者的神志迅使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。速恢复。假性神假性神经递质学学说精选课件(二二)假性神假性神经递质学学说1.假性神假性神经递质经递质的的概念概念与正常神与正常神经递质结构相似，但生理效能极构相似，但生理效能极弱的一弱的一类物物质，称，称为假性神假性神经递质(FNT)。精选课件苯丙苯丙AAAA酪酪AAAA苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化胺氧化酶(MAO)分解分解苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺-羟酪胺酪胺2.FNT的的产生生脱脱羧酶-羟化化酶 精选课件3.FNT的致病机制的致病机制FNT增多增多竞争性取代去甲争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，上腺素和多巴胺，但效能弱但效能弱网状网状结构上行激构上行激动系系统功能障碍功能障碍大大脑功能抑制功能抑制昏睡乃至昏迷昏睡乃至昏迷精选课件4 FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤精选课件使肾排氨及尿素5 治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1 使正常神经递质生成L-DOPA 脑 脱羧和羟化 NE+DA2 改善肾功能精选课件【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得 到改善精选课件(三三)血血浆氨基酸失衡学氨基酸失衡学说33.5正常正常时0.61.2肝性肝性脑病病时BCAAAAA精选课件BCAA1.血血浆氨基酸失衡的原因氨基酸失衡的原因AAA胰胰岛素素胰高血糖素胰高血糖素脂肪脂肪/肌肉肌肉分解分解BCAA分解分解AAA能力能力组织分解分解AAA入血入血肝功能障碍肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性氨基酸失衡与肝性脑病的关系病的关系精选课件【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。精选课件口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2 治疗方案精选课件【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑 病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加精选课件 严重肝病重肝病时：1.肠源性源性 GABA大量入大量入脑。2.GABA/BZ复复 合合 受受 体体 增增 多多：它它 不不 仅 能能 与与GABA结合合，也也能能与与巴巴比比妥妥类和和苯苯二二氮氮卓卓类(BZs)药物物结合合Cl内流内流超极化阻滞超极化阻滞神神经传导抑制抑制(四四)GABA(-氨基丁酸氨基丁酸)学学说精选课件1 神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2 血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝正常正常时GABAGABA来源及代来源及代谢：精选课件1 肝分解GABA减少2 上消化道出血，GABA生成增多3 血脑屏障通透性增高严重肝病时脑内GABA增高原因：精选课件GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制GABA的毒性作用：精选课件1 抑菌2 防止上消化道出血3 慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4 受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)治疗方案：精选课件肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性 脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（五）（五）当前当前观观点点精选课件&肝性肝性脑病的常病的常见诱因？因？Question5精选课件四、肝性四、肝性脑病的常病的常见诱因因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血上消化道出血AAscities放腹水放腹水DDiuretic大量排大量排钾钾利尿利尿PProtein高蛋白高蛋白饮饮食食AAnesthesia麻醉麻醉药药SSleepingpill安眠安眠镇镇静静药药SSurgicaloperation外科手外科手术术IInfection感染感染CConstipation便秘便秘UUremia尿毒尿毒症症精选课件分期分期精神症状精神症状神神经症状症状一期一期(前前驱期期)轻微性格微性格行行为改改变 可有可有扑翼扑翼样震震颤二期二期(昏迷前期昏迷前期)精神精神错乱乱行行为失常失常嗜睡嗜睡扑翼扑翼样震震颤肌肌张力增力增强三期三期(昏睡期昏睡期)明明显精神精神错乱乱昏睡昏睡(可可唤醒醒)四期四期(昏迷期昏迷期)昏迷昏迷(不能不能唤醒醒)(hepatic coma)扑翼扑翼样震震颤(-)五、五、临床症状与分期床症状与分期精选课件根根据据意意识障障碍碍程程度度、神神经系系统表表现和和脑电图改改变，分四期：，分四期：一一期期（前前驱期期）：轻度度性性格格改改变和和行行为异异常常，应答答尚尚准准确确，但但吐吐词不不清清楚楚且且较缓慢慢。可可有有扑扑翼翼样震震颤，脑电图多多数数正正常常。历时数数日日或或数数周周，有有时症症状状不不明明显，易被忽，易被忽视。临床表床表现精选课件二二期期（昏昏迷迷前前期期）：以以意意识错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为异异常常为主主要要表表现。病病人人有有明明显神神经系系统阳阳性性体体征征，如如腱腱反反射射亢亢进、肌肌张力力增增高高等等。此此期期扑扑翼翼样震震颤存存在在，脑电图有有特特征征性性异异常常。病病人人可可出出现不不随随意意运运动及及运运动失失调。临床表床表现精选课件三三期期（昏昏睡睡期期）：以以昏昏睡睡和和精精神神错乱乱为主主，病病人人大大部部分分时间呈呈昏昏睡睡状状态，可可以以唤醒醒，醒醒时尚尚可可应答答，但但常常有有神神志志不不清清和和幻幻觉。各各种种神神经体体征征持持续或或加加重重。扑扑翼翼样震震颤仍仍可可引引出出，脑电图有异常波形有异常波形。临床表床表现精选课件 临床表床表现四期（昏迷期）：神志完四期（昏迷期）：神志完全全丧失，不能失，不能唤醒醒。浅昏。浅昏迷迷对疼痛等疼痛等强刺激尚有反刺激尚有反应，腱反射和肌，腱反射和肌张力仍亢力仍亢进，扑翼扑翼样震震颤无法引出无法引出；深昏迷深昏迷时，各种腱反射消，各种腱反射消失，肌失，肌张力降低，瞳孔散力降低，瞳孔散大，可出大，可出现阵发性惊厥、性惊厥、踝踝阵挛阳性。阳性。脑电图明明显异常异常。精选课件 扑翼扑翼样震震颤也称肝震也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，。嘱病人两臂平伸，肘关肘关节固定，手掌向背固定，手掌向背侧伸展，手指分开伸展，手指分开时，可可见到手向外到手向外侧偏斜，偏斜，掌指关掌指关节、腕关、腕关节、甚、甚至肘与肩关至肘与肩关节的急促而的急促而不不规则的扑的扑击样抖抖动。若若紧握病人手一分握病人手一分钟，能感到病人抖能感到病人抖动 精选课件STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHYConfusionConfusionDrowsinessDrowsinessSomnolenceSomnolenceComaComa11223344StageStageStages of Hepatic EncephalopathyStages of Hepatic Encephalopathy精选课件&肝性肝性脑病有哪些常病有哪些常见伴随征象？伴随征象？Question6精选课件l明明显黄疸黄疸l出血出血倾向向l肝臭肝臭l感染感染lHRSHRSl脑水水肿伴随征象伴随征象精选课件精选课件精选课件检测方法方法l心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验l血氨检测：动脉血比静脉血检测准确l诱发电位：VEP、AEP、SEPl脑电图：有诊断价值，并可判断预后精选课件1 12 23 34 45 56 67 78 89 91010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525BeginBeginEndEndTime to complete_Time to complete_Number Connection Test(NCT)Number Connection Test(NCT)Sample handwritingSample handwritingDraw a starDraw a star心理智能测验精选课件精选课件肝性肝性脑病病严重程度的判定重程度的判定l高高级别的肝性的肝性脑病病 意意识水平低，不能合作水平低，不能合作 需要住院治需要住院治疗 相当于相当于级和和级的肝性的肝性脑病病l低低级别的肝性的肝性脑病病 包括包括轻微肝性微肝性脑病、病、级和和级肝性肝性脑病病 不需住院治不需住院治疗 进一步分一步分类是通是通过客客观的指的指标，如，如诱发电位和位和临界界闪烁频率率 精选课件实验室和其他室和其他检查l影像学检查l急性者行CT或MRI检查可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩lCT或MRI可排除脑血管意外及颅内肿瘤l磁共振波谱分析可测定慢性肝病患者大脑枕部灰质和顶部皮质胆碱、谷氨酰胺、肌酸等含量变化精选课件六、六、诊断断l严重肝病和/或广泛门体分流l智能下降或意识改变、行为失常l相关诱因的存在l明显肝损或血氨增高l扑翼扑翼样震震颤和和/或典型的或典型的EEG改改变精选课件七、七、鉴别诊断断l精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性l嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染精选课件八、治八、治疗 治治疗原原则：l治疗原发疾病l消除诱因l减少肠内毒物的生成和吸收l降低血氨l纠正氨基酸失衡l拮抗GABA/BZ复合受体l对症支持，防治相关并发症l肝移植精选课件消除消除诱因：因：l慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定l防治消化道出血，促进肠道积血排出l保持大便通畅和肠道微生态平衡l合理利尿和放腹水l积极纠正水电和酸碱失衡l积极防治感染精选课件 蛋白蛋白质的的摄入入l以往每天少于40克的蛋白质摄入的措施易导致负氮平衡，继发增加的内源性蛋白质的分解。l内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。l对肝性脑病患者的营养处理的重点不应放在蛋白的限制上。l应进一步寻找最耐受的蛋白质来源来预防营养不良。l补充BCAA？精选课件减少减少肠内毒物生成和吸收内毒物生成和吸收l合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食 起初20g/d，以后可每隔48hr增加10-20g/d，直到40-60g/dl灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖l通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁l恢复肠道微生态平衡：抗生素（利福昔明）、益菌剂精选课件纠正代正代谢紊乱紊乱l降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸尿氨酸、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁l调整血氨基酸平衡：BCAA为主CoAA口服或静滴，但需保证热量供给l拮抗GABA/BZ复合体：氟马西尼、环丙沙星l纠正假性神经递质：疗效不肯定 溴隐亭、左旋多巴精选课件综合治合治疗l纠正水电和酸碱失衡l保护脑细胞功能l保持呼吸道通畅l防治脑水肿l防止出血与低血压l腹膜或血液透析纠正氮质血症精选课件l改善肝功能l阻断肝外门-体分流：TIPSl人工肝：适用于急性肝衰竭患者，为肝移植做准备l肝移植：由肝衰竭导致的严重和顽固性的HE是其适应症。治治疗-基基础疾病的治疾病的治疗精选课件精选课件精选课件治治疗-患者教育患者教育l休息l酒精及药物：严格禁酒l进食l食物l钠和水的摄入l避免感染等精选课件九、九、预 后后l轻微HE经积极治疗多能好转l急性肝衰竭所致HE，诱因不明显，发病后很快昏迷或死亡l肝功能较好的门体性脑病预后较好l肝功能差者预后较差l暴发性肝功衰所致的HE预后最差精选课件习题习题1.最易导致肝病者并发肝性脑病的因素是lA大量进食含氮食物或药物 B门-体静脉分流存在 lC糖和水电解质紊乱 D脑水肿和继发感染 lE休克和贫血精选课件习题习题2.肝昏迷暂停蛋白质饮食护理，不妥的是lA意识障碍者禁食蛋白，以减少氨的生成 lB如神志清醒后可由进少量蛋白（20gd）开始 lC每隔二天增加10g蛋白，逐渐达到50g/d lD如再度昏迷则禁用蛋白质 lE蛋白质选用动物蛋白为宜，因含必需氨基酸精选课件习题习题3.肝性脑病最早表现为lA定向力和理解力减退 B性格行为异常 C出现扑击样震颤 D 脑电图特征性异常精选课件习题习题l4.江某，女性，50岁，肝硬化十余年伴大量腹水，近日出现意识障碍，血氨增高，肝肾功能减退，下列治疗哪项不妥lA选用谷氨酸钾，降低血氨 lB精氨酸静脉滴注 lC口服乳果糖，降低肠腔PH，减少形成和吸收 lD静脉注射支链氨基酸补充能量，降低血氨 l E忌用一切对肝、肾功能损害的药物参考答案：A解析：谷氨酸钾或谷氨酸钠的作用机制是与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。该药偏碱性，碱中毒时要慎用。尿少时少用钾剂,明显腹水和水肿时慎用钠剂。精选课件5.肝性脑病患者为减少肠道氨的吸收，禁用lA.肥皂水清洁灌肠lB.生理盐水清洁灌肠lC.硫酸镁导泻lD.白醋加生理盐水灌肠lE.20%40%甘露醇灌肠l参考答案：Al解析：l肝性脑病患者忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，有利于氨离子弥散入肠黏膜进血循环至脑组织，使肝性脑病加重。习题习题精选课件谢谢！精选课件感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！