肌松药的临床应用课件

肌肌 松松 药药 的的 临临 床床 应应 用用 选择性作用于神经肌肉接头，暂选择性作用于神经肌肉接头，暂时干扰正常神经肌肉兴奋传递，从而时干扰正常神经肌肉兴奋传递，从而使肌肉松弛的一类药物。使肌肉松弛的一类药物。肌松药肌松药 Muscular relaxantMuscular relaxant Neuromuscular relaxant Neuromuscular relaxant肌松药使麻醉更安全肌松药使麻醉更安全避免过深麻醉避免过深麻醉吸入浓度降低吸入浓度降低吸入浓度降低吸入浓度降低麻药量减少麻药量减少麻药量减少麻药量减少良好肌松良好肌松良好肌松良好肌松神经肌肉接头神经肌肉接头neuromuscular junction NMJ神经下间隙神经下间隙或突触间隙或突触间隙传递和接受化学信息的特殊区域传递和接受化学信息的特殊区域突触后膜突触后膜突触后膜突触后膜 突触前膜突触前膜突触前膜突触前膜 AP到达运动神经末梢电压门控Ca2+通道打开Ca2+内流神经末梢释放大量ACh经接头间隙弥散 Ach N-ACh-R离子通道打开，Na+内流（和K+外流）终板膜产生EPP（局部去极化的电位，约60 mV）肌细胞膜去极化达阈电位，电压门控通道打开，产生AP神经神经-肌肉接头传递过程肌肉接头传递过程 12C404.swf3C404.swf作用机制作用机制乙酰胆碱受体是肌松药的主要作用方式。乙酰胆碱受体是肌松药的主要作用方式。两个亚单位同时被乙酰胆碱占据，方引起受体构型改变，离子通道开放，形成肌膜去极化电流，并经过肌细胞的横、纵管系统及钙收缩偶联引发肌纤维收缩。突触前膜突触前膜Ach-RAch乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放正反馈正反馈正反馈正反馈非去极化肌松药非去极化肌松药与受体上其中一个亚单位结合，受体构型不发生改变，离子通道不开放。反复与受体结合，离子通道反复开放，并使此处长时间保持去极化。离子通道阻塞 受体脱敏感阻滞 突触后膜突触后膜 相阻滞相阻滞持续去极化逐渐转化为类似于非去极化阻滞。突触后膜静息电位逐渐升高而肌力不恢复。相阻滞使非去极化肌松剂的作用加强。接头外受体接头外受体接头外乙酰胆碱受体存在于肌纤维膜上神经-肌肉接头以外的受体，不受神经支配。正常人数量很少，但当出现挤压伤、烧伤、上下运动神经元损伤、感染等病理情况，肌纤维失去神经支配，可引起接头外受体大量合成。接头外受体较接头受体对去极化肌松药更敏感，受体被激活后，离子通道停留在开放状态，时间延长，可致更大的去极化反应。非去极化肌松药对接头外受体起激动剂效应，受体激活，通道开放，引起神经支配的肌纤维收缩，拮抗自身的非去极化阻滞效应。肌松药的临床应用肌松药的临床应用 便于气管内插管。便于呼吸管理和手术操作，抑制膈肌运动。降低代谢及体温。机械通气。诊断和治疗某些疾病。解除喉痉挛和顽固性肌痉挛。控制严重局麻药中毒反应的肌肉抽搐等。肌松药个体差异较大，应根据病情(如肝肾功能)、手术种类和时间等选用适宜的肌松药。肌松药是高度解离的极性化合物，作用峰值在注药后5-7分钟。疾病和病理生理变化可改变肌松药消除的速率,并改变神经肌肉接头对肌松药的敏感性。肾脏、胆系排泄和体内代谢是肌松药主要的清除途径。霍夫曼消除是不依赖肾、肝等脏器功能在生理PH和正常体温下通过盐基催化的一种自然分解过程。肌松药的药理学特点肌松药的药理学特点 预给量 注射诱导量1/5-1/10的非去极化肌松剂缩短非去极化肌松剂气管插管的时间。肌松维持 追加首次量的1/5-1/3。用用 法法个体化用药个体化用药 肌松药的个体差异可以表现为起效、时效和阻滞程度的不同，人体组成对肌松药药效的影响包括人体的肥瘦、肌肉总量、性别、年龄和遗传以及疾病等因素。神经肌肉接头神经肌肉接头高高 龄龄 钠泵活性降低，膜电位恢复变慢，递质释放减少；ATP、糖原减少和组织氧化作用降低，骨骼肌能量释放减少。肝细胞酶系活性、肾清除率、肾肝细胞酶系活性、肾清除率、肾小管转运能力、小管转运能力、分布容积和血浆清除分布容积和血浆清除率均降低。率均降低。代代 谢谢运动单元运动单元运动单元运动单元衰老性运动神经单元 同 等 药 量 导 致 血 药 浓 度 增 加性别影响性别影响 女性维库溴铵用量较男性少22即能达到同样的阻滞，其量效曲线右移。低温影响低温影响 延长非去极化肌松药的作用时间，增强新生儿及幼儿对非去极化肌松药敏感性。q 重症肌无力q 肌无力综合症q 肌强直综合征q 运动神经元损害神经肌肉疾病的影响神经肌肉疾病的影响q 肌肉失去神经支配q 血浆胆碱酯酶q 钾异常 去极化肌松药和非去极化肌松药两种不同类型的肌松药合用，其作用是拮抗的。两种非去极化肌松药复合应用，可出现协同或相加作用。合并用药的相互作用合并用药的相互作用 吸入麻醉药增强非去极化肌松药的作用并延长其时效。局麻药和抗心律失常药。5.氨基甙类抗生素抑制神经肌肉传递功能最强，增强肌松药作用。维库溴铵维库溴铵Vecuronium单季铵类、中时效、非去极化肌松药。无解心脏迷走神经作用，不释放组胺，心血管功能相当稳定，可适用于心肌缺血和心脏病人。肝脏代谢，50%60%的代谢产物经胆汁排泄稳定性低，粉剂，低温保存。阿曲库铵阿曲库铵 Atracurinium双季铵酯型的苄异喹啉类中效肌松药。有轻度的相当于l3筒箭毒碱引起的组胺作用。主要经霍夫门消除消除自行降解，及血浆中酯酶进行酶性分解。反复用药或持续静滴无蓄积作用，易被抗胆碱酯酶药拮抗。哌库溴铵哌库溴铵Pipecuronium长时效、甾类、非去极化肌松药。85%以原形经肾脏排泄，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。少量随胆汁排出。罗库溴铵罗库溴铵Rocuronium 甾类非去极化肌松药。起效最快，作用强度仅为维库溴铵的1/7，阿曲库铵的l/5。以原形水解或代谢产物经胆汁排出,肾脏其次。肝功能障碍时可能延长其时效，肾功能改变不影响其作用。米库氯铵米库氯铵Mivacurin Chloride美维松，苯甲异喹啉类、短效、非去极化肌松药。短时效、无蓄积、适合静注滴注。主要通过血浆假性胆碱酯酶灭活，代谢速度仅为琥珀胆碱代谢率的7080。小量经肾和肝消除，消除半衰期约2min。消除患者自主呼吸，避免人机对抗。降低病人的氧耗，增加血氧含量和对组织的氧供。实施特殊呼吸机治疗。减少镇静剂的用量。消除病人的寒战。控制惊厥。肌松药主要是针对机械通气的实施而应用的。肌松药主要是针对机械通气的实施而应用的。应用注意事项应用注意事项 必须同时与镇静剂和镇痛药一起用。接受肌松药的ICU病人必须在临床上和用周围神经刺激来估计肌松深度。首选的肌松药是潘库溴铵。伴心血管疾病尤其严重心脏缺血或肾功能不全，就该选用维库溴铵或阿曲库铵。有显著肝脏或肾脏疾病的病人，用阿曲库铵或顺式阿曲库铵较安全。潘库溴铵0.060.1mgkg-1h-1。维库溴铵0.81.2mgkg-1min-1。阿曲库铵510 mgkg-1min-1。每隔2448小时必须停止输注（即“药物假期”），来重新估计是否继续需要肌松。不良反应不良反应肌松恢复延长 甾体类肌松药大多主要经肝代谢，产生的代谢产物也有神经肌肉阻滞活性。急性四肢瘫痪性肌病综合征（AQMS）或急性坏死性肌病（ANM）在肌松监测下做到在肌松监测下做到剂量个体化剂量个体化选择合适的肌松药（如顺式阿曲库铵）选择合适的肌松药（如顺式阿曲库铵）治疗并发症治疗并发症是是ICU中使用肌松药应掌握的原则。中使用肌松药应掌握的原则。刺激腕部尺神经观察拇内收肌的反应是常用的估计神经肌肉功能的方法。根据肌收缩效应评价肌松药作用程度、时效与阻滞性质。定量的判断神经肌肉的阻滞程度和是否追加药量。保证足够的肌松和减少过量和引起肌病等并发症。治疗重症病人正确的应用神经肌阻滞药量还未可知。不同部位肌肉对肌松药的敏感性、药效学反应不同，不能完全反应呼吸肌群、呼吸道保护肌群的阻滞深度和恢复过程。骨骼肌中做精细动作的肌肉对肌松剂敏感，而呼吸肌尤其是膈肌对肌松剂相对不敏感。膈肌反应完全抑制所需泮库溴铵的剂量是拇收肌反应抑制的两倍，其恢复程度亦比拇内收肌快得多。咬肌对肌松药敏感性较拇内收肌增加15。喉内收肌对非去极化肌松药有更大抵抗。麻醉不同阶段要求松弛肌群的程度不同麻醉不同阶段要求松弛肌群的程度不同麻醉诱导要求松弛声带和下颌肌便于气管插管和松弛呼吸肌。术中尤其是腹部手术常要求腹肌和膈肌松弛。肌松恢复时要求骨骼肌张力完全恢复，确保足够的自主呼吸和上气道通畅。连续四次刺激法（TOFTOF）是临床上最常用的监测方法，对非去极化肌松药的肌肉阻滞程度有一定的参考价值。TOF不需要对照，随时可以测量。频率为2Hz、波宽为0.2-0.3ms的矩形波组成的四个成串刺激波。终板功能正常时，每组刺激能获得高度一致、幅度正常的四个颤搐反应。非去极化神经肌肉阻滞出现颤搐幅度降低，第四次颤搐反应（T4）先发生衰减，第一次颤搐反应（T1）最后衰减。根据T4/T1比值（TOFr）可判断神经肌肉阻滞的类型和阻滞深度。残余肌松是引起术后呼吸系统并发症的最常见原因。长时效肌松药的残余肌松发生率高于中短时效肌松药。长时间的腹部手术，高龄病人，残余肌松的发生率更高。拇内收肌TOF0.9，咽肌的正常功能尚未恢复，咽部功能不协调，人体对低氧的通气调节功能差，有发生误吸及气道阻塞的危险。TOFr标准标准0.9保持抬头5秒钟、举腿5秒钟或保持握力不变5秒钟，保持压舌板试验和最大吸气压达50mmH2O。仅靠临床体征来排除术后残余肌松常常是不够的。临床体征的监测临床体征的监测TOFr达0.6之前，FVC明显受到影响。肌张力恢复到TOFr0.9之前，仍有10的FVC受损，并有喉功能受损，可能发生返流、误吸及不能完全清除咽喉部分泌物和异物。TOFr恢复到0.91.0提示呼吸功能已恢复正常。时间肺活量（时间肺活量（FVC）FVC与呼吸肌力有很好的相关性与呼吸肌力有很好的相关性 去极化肌松药至今尚无满意而有效的拮抗药。非去极化肌松药可用抗胆碱酯酶药拮抗。非去极化肌松剂的拮抗非去极化肌松剂的拮抗 抗胆碱酯酶药抑制乙酰胆碱酯酶活性，乙酰胆碱存留时间延长，有足够时间可反复参与肌松药竞争受体使终板电位总量增加，超过激发肌纤维动作电位的阈值，从而逆转非去极化肌松药的阻滞作用。新斯的明,常用剂量0.040.05mgkg(为0.07mgkg,总量不超过4.0mg)。吡啶斯的明剂量0.150.25mgkg（最大剂量为0.35mgkg,总量不超过20mg次）。上述两药均需同时或先静注阿托品0.020.05mgkg。注意事项注意事项 拮抗药只适用于周围性呼吸抑制。抗胆碱酯酶药应与抗胆碱药合用。应恰当掌握给拮抗药的时机。酸碱和电解质失衡影响抗胆碱酯酶药的作用。低温也影响其拮抗效果。术毕拮抗残余肌松作用术毕拮抗残余肌松作用 术毕肌张力恢复不够,如苏醒病人面无表情、上睑下垂、下颌松弛、不能伸舌、抬头不能持续5s、每分钟通气量不足、四个成串刺激(TOF)的比值0.7等均可应用拮抗药。拮抗抗生素增强肌松药作用拮抗抗生素增强肌松药作用 钙和新斯的明只能部分拮抗林可霉素和氯洁霉素的非去极化肌松作用。多粘菌素所致的肌松作用不能用钙和新斯的明拮抗,用4-氨基吡啶有一定拮抗效果。例例1 女性 34 岁 体重55 kg 因右颈部肿块拟在全麻下行肿块切除术，ASA级。麻醉诱导及维持用药总量咪唑安定7.0 mg芬太尼0.5 mg依托咪酯16.0 mg哌库溴铵哌库溴铵7.0 mg，其中2.0 mg最后1 次给药时间为手术开始后20min手术历时90min。术毕患者入PACU，30 min 后患者完全清醒，呼吸频率正常，潮气量偏小，予新斯的明1.0 mg，阿托品0.5mg。10 min 后自主呼吸恢复正常，观察30 min后各生命体征正常，抬头，握手有力，予拔除气管内导管，鼻导管吸氧。拔管后32 min 患者突然躁动，呼吸困难，HR 快至130 次/min，SpO2 急剧下降至60%。即气管内插管，各生命体征恢复正常。再次插管90min后，患者不能耐受气管导管，予以拔除。拔管后患者自诉躁动挣扎原因为突然咽喉部呼吸无力。例例2 男性 13 岁 体重40 kg 因 脑积水行脑室腹腔分流术，术前神志淡漠，余无异常。麻醉诱导用药咪唑安定4.0 mg芬太尼0.2 mg依托咪酯12.0 mg哌库溴铵哌库溴铵4.0 mg 手术开始时予芬太尼0.1mg 静注，术中低浓度间断吸入异氟醚，手术历时65min。术毕入PACU 复苏，50 min 后患者清醒，自主呼吸正常，生命体征正常。常规予新斯的1.0 mg，阿托品0.5 mg 静注后拔除气管内导管。拔管后25 minSpO2 从98%下降至86%，患者神志清楚，双侧瞳孔大小正常，自主呼吸浅快，即予面罩给氧，新斯的明1.0 mg，阿托品0.5 mg 静注，2 min 后自主呼吸恢复正常。改鼻导管吸氧，SpO299%。术后SpO2 下降最常见的原因为麻醉药和肌松药的残余作用。例1 中患者表现为咽喉部呼吸无力，再次气管插管后呼吸恢复正常。例2 中患者有肌松药抑制呼吸后呼吸浅快的临床表现，且使用特异性拮抗剂新斯的明后，自主呼吸恢复正常。患者术后亦无胸部活动受限，疼痛及呼吸道部分阻塞等至SpO2下降的因素。判断术后呼吸抑制是哌库溴铵的残余肌松作用所致。讨讨 论论哌库溴铵是一长时效甾类非去极化肌松药，消除半衰期是100min。长时效肌松药在术后常有肌松作用的残留。生理和病理因素可以影响肌松药的分布。不同骨骼肌对非去极化肌松药的反应不一致。患者 男 75岁，主因哮喘病史15 年余，加重4d入院。既往无高血压病，无慢性肾脏病史。查体：R 34次min、BP12080mmHg，端坐位呼吸、大汗淋漓、不能讲话、极度痛苦面容，双肺满布哮鸣音，呼气延长，心率110次min，实验室检查WBC124lo9L，N 088，L0、12。诊断：重症支气管哮喘。治疗：给予24h监护呼吸、血压、心电图、血氧饱和度等，吸氧、抗炎、解痉(静点甲基泼尼松80mg、1次6h，连用3d，局部雾化吸入普米克令舒lmg每30min与沙丁胺醇水溶液lmg交替进行)例例3 入院第2天，经口气管插管应用呼吸机辅助呼吸。机械通气后第2天出现气胸并间断出现躁动、出汗、心率加快、血压升高(最高达200160nmktg)，肺部哮鸣音增多。静点肌松剂维库溴胺每3h，4mg，共用6d余，总剂量为192mg。力月西50mg+0.9生理盐水200ml，以15mlh静点，共用6d，总量为540mg。用药第4天发现血钾升高(5158mmolL)，以后每天所给液量中除不予补钾外，还给予静点胰岛素、高张糖，同时静注钙剂，但效果差。后渐发现四肢肌肉无活动功能，甚至无局部肌束的收缩，即停用肌松剂，肌注新斯的明拮抗，效果不理想。于入院第l2天血钾持续升高达76mmolL，当晚实施血液透析，血钾由76mmolL降至48mmolL，但透析后出现休克，血压低，无尿排出，静点升压药无效果。患者终因消化道出血，排黑便6次，量约200ml，同时呼吸道出血，死亡。维库溴胺为一中效非去极化肌松剂，它与受体的一个结合位点结合而发挥抑制作用，随着浓度的递增而抑制作用增强。力月西为一以镇静作用为主，中枢性肌松作用较微弱的手术科室用药，但因其用量大、时间长与维库溴胺起了协同增强作用。血钾升高与肌松剂用量大、时间长、致肌细胞溶解，细胞内钾释放入血有关。讨讨 论论老年人如何选择肌松剂合适用量及用药持续的时间，机械通气是否亦为多器官功能衰竭并发症出现的原因?问问 题题Thanks