肺癌的多学科治疗原则课件

肺癌的多学科治疗原则肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,38.08%,女性的女性的女性的女性的1616，均居首位。肺癌的临床，均居首位。肺癌的临床，均居首位。肺癌的临床，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。远处播散及肺癌的肺外表现等症状。远处播散及肺癌的肺外表现等症状。远处播散及肺癌的肺外表现等症状。中心型和周围型肺癌的首发症状和中心型和周围型肺癌的首发症状和中心型和周围型肺癌的首发症状和中心型和周围型肺癌的首发症状和X X线征线征线征线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLCSCLC）和非和非和非和非小细胞性肺癌（小细胞性肺癌（小细胞性肺癌（小细胞性肺癌（NSCLCNSCLC）。）。）。）。但影像学及临床表但影像学及临床表但影像学及临床表但影像学及临床表现亦十分重要。现亦十分重要。现亦十分重要。现亦十分重要。肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的治治治治疗疗疗疗效效效效果果果果多多多多年年年年来来来来一一一一直直直直没没没没有有有有显显显显著著著著提提提提高高高高，总总总总的的的的治治治治愈愈愈愈率率率率仅仅仅仅为为为为1010左左左左右右右右，其其其其原原原原因因因因一一一一方方方方面面面面由由由由于于于于其其其其生生生生物物物物学学学学特特特特性性性性十十十十分分分分复复复复杂杂杂杂、恶恶恶恶性性性性程程程程度度度度高高高高且且且且多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药。另另另另一一一一方方方方面面面面关关关关键键键键还还还还在在在在8080以以以以上上上上的的的的肺肺肺肺癌癌癌癌在在在在确确确确诊诊诊诊时时时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期，而而而而早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断是是是是提提提提高高高高治治治治愈愈愈愈率率率率的的的的有效途径。有效途径。有效途径。有效途径。国国国国内内内内外外外外有有有有关关关关研研研研究究究究人人人人员员员员对对对对肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断、多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗疗疗及及及及预预预预后后后后等等等等进进进进行行行行了了了了深深深深入入入入研研研研究究究究，取取取取得得得得了了了了不不不不菲菲菲菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：一、肺癌的早期诊断：一、肺癌的早期诊断：一、肺癌的早期诊断：一、肺癌的早期诊断：1 1、定定定定期期期期查查查查体体体体：胸胸胸胸透透透透、胸胸胸胸片片片片仍仍仍仍是是是是目目目目前前前前肺肺肺肺癌癌癌癌早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断的的的的最最最最有有有有效效效效的的的的方方方方法法法法。现现现现在在在在尚尚尚尚无无无无准准准准确确确确、敏敏敏敏感感感感的的的的肿瘤标志物。肿瘤标志物。肿瘤标志物。肿瘤标志物。2 2、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出、基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。意义上的早期诊断。意义上的早期诊断。意义上的早期诊断。rasras基因家族、基因家族、基因家族、基因家族、erberb-B-B族族族族癌基因；癌基因；癌基因；癌基因；p53p53抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第抑癌基因；第3 3、6 6、9 9条染色体条染色体条染色体条染色体上的微卫星位点。英国的上的微卫星位点。英国的上的微卫星位点。英国的上的微卫星位点。英国的AhrendtAhrendt应用支气管应用支气管应用支气管应用支气管肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（肺泡灌洗液（BALBAL）检测检测检测检测K-K-rasras基因、突变的基因、突变的基因、突变的基因、突变的p53p53基因以及基因以及基因以及基因以及1515个敏感的微卫星位点，结果明个敏感的微卫星位点，结果明个敏感的微卫星位点，结果明个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。显提高了肺癌的早期诊断率。显提高了肺癌的早期诊断率。显提高了肺癌的早期诊断率。美美美美国国国国的的的的SozziSozzi等等等等则则则则报报报报道道道道了了了了血血血血浆浆浆浆中中中中检检检检测测测测微微微微卫卫卫卫星星星星不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性，结结结结果果果果4343的的的的临临临临床床床床期期期期及及及及4545的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤最最最最大大大大直直直直径径径径小小小小于于于于2cm2cm的的的的患患患患者者者者血血血血浆浆浆浆微微微微卫卫卫卫星星星星不不不不稳稳稳稳定定定定性性性性阳阳阳阳性性性性，从从从从而而而而极极极极大大大大地地地地提提提提高高高高了了了了NSCLCNSCLC早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断的的的的检检检检出出出出率率率率。总总总总之之之之，目目目目前前前前的的的的检检检检测测测测方方方方法法法法操操操操作作作作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。二、肺癌的多学科治疗原则：二、肺癌的多学科治疗原则：二、肺癌的多学科治疗原则：二、肺癌的多学科治疗原则：肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤多多多多学学学学科科科科治治治治疗疗疗疗的的的的定定定定义义义义是是是是：根根根根据据据据病病病病人人人人的的的的机机机机体体体体状状状状况况况况、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤的的的的病病病病理理理理类类类类型型型型、侵侵侵侵犯犯犯犯范范范范围围围围（病病病病理理理理）和和和和发发发发展展展展趋趋趋趋向向向向，合合合合理理理理地地地地、有有有有计计计计划划划划地地地地综综综综合合合合应应应应用用用用现现现现有有有有的的的的治治治治疗疗疗疗手手手手段段段段，以以以以期期期期较较较较大大大大幅幅幅幅度度度度地地地地提提提提高高高高治治治治愈愈愈愈率率率率和和和和病病病病人人人人的的的的生生生生活活活活质质质质量量量量。肺肺肺肺癌癌癌癌的的的的综综综综合合合合治治治治疗疗疗疗优优优优于于于于单单单单一一一一治治治治疗疗疗疗已已已已为为为为学术界公认。学术界公认。学术界公认。学术界公认。(一一一一).).小细胞肺癌的综合治疗小细胞肺癌的综合治疗小细胞肺癌的综合治疗小细胞肺癌的综合治疗 化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在8080以上。以上。以上。以上。6060左右治疗后可达完全缓解，左右治疗后可达完全缓解，左右治疗后可达完全缓解，左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，但远期结果较差，但远期结果较差，但远期结果较差，SeifterSeifter和和和和IhdeIhde 分析了过去分析了过去分析了过去分析了过去二十年文献报告中二十年文献报告中二十年文献报告中二十年文献报告中5 5年生存率，局限期为年生存率，局限期为年生存率，局限期为年生存率，局限期为7 7(58/862)(58/862)，广泛期为，广泛期为，广泛期为，广泛期为1%(14/1144)1%(14/1144)。最近的几。最近的几。最近的几。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。一个重大的发展是加入外科治疗。一个重大的发展是加入外科治疗。一个重大的发展是加入外科治疗。小细胞肺癌（小细胞肺癌（小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLCSCLC）的治疗特点的治疗特点的治疗特点的治疗特点 占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌10102525，平均自然生存期仅平均自然生存期仅平均自然生存期仅平均自然生存期仅3 36 6个个个个月月月月。SCLCSCLC的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：1.1.恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，恶性度高治疗要及时强有力，2.2.临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺临床分期极为重要常规检查骨髓穿刺oror活检，活检，活检，活检，orECTorECT，3.3.倍增时间短（倍增时间短（倍增时间短（倍增时间短（TDTD）75.975.9天，天，天，天，90%90%已有外侵已有外侵已有外侵已有外侵远道转移，远道转移，远道转移，远道转移，4.4.对化疗高敏感：对化疗高敏感：对化疗高敏感：对化疗高敏感：CR30CR304040，RR60RR609090，以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化以全身化疗为主，剂量足强，高剂量化疗干细胞移植。疗干细胞移植。疗干细胞移植。疗干细胞移植。5.5.是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗是一种典型的全身性疾病是以多学科治疗的典型，但的典型，但的典型，但的典型，但25255050的的的的SCLCSCLC化疗有效后，仍化疗有效后，仍化疗有效后，仍化疗有效后，仍有局部复发。有局部复发。有局部复发。有局部复发。6.6.SCLCSCLC亚型和预后有关：亚型和预后有关：亚型和预后有关：亚型和预后有关：纯纯纯纯SCLCSCLC化疗敏感化疗敏感化疗敏感化疗敏感 SCLCSCLC大细胞大细胞大细胞大细胞oror鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感鳞癌化疗不敏感 SCLCSCLC腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感腺癌化疗不敏感 7.7.存在异质性对复发者更重要：存在异质性对复发者更重要：存在异质性对复发者更重要：存在异质性对复发者更重要：纯纯纯纯SCLCSCLC其中其中其中其中3535治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为治疗有效后复发，变为NSCLCNSCLC或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。或混合型，有耐药性。8.8.SCLCSCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足强及时。足强及时。足强及时。足强及时。化疗化疗化疗化疗 SCLCSCLC目前化疗特点目前化疗特点目前化疗特点目前化疗特点 1.21.23 3个药物联合化疗，个药物联合化疗，个药物联合化疗，个药物联合化疗，2.2.化疗药物同时应用，优于序贯应用，化疗药物同时应用，优于序贯应用，化疗药物同时应用，优于序贯应用，化疗药物同时应用，优于序贯应用，3.3.剂量足，剂量足，剂量足，剂量足，4.4.强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，强化剂量优于标准剂量，5.5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低）减低）减低）减低）6.6.短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。短间歇，序贯性强。化疗适应征：各期化疗适应征：各期化疗适应征：各期化疗适应征：各期SCLCSCLC 1.1.期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，期可先手术再化疗，2.2.、a a期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗期化疗手术化疗及放疗，3.3.手术或放疗后必须加用化疗，包括手术或放疗后必须加用化疗，包括手术或放疗后必须加用化疗，包括手术或放疗后必须加用化疗，包括期期期期 4.4.b b、期原则上化疗为主，期原则上化疗为主，期原则上化疗为主，期原则上化疗为主，5.5.治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。治疗后复发或转移再化疗。有效化疗药物有效化疗药物有效化疗药物有效化疗药物 烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等 新药：新药：新药：新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱碱碱碱。有效的联合方案有效的联合方案有效的联合方案有效的联合方案 CAOCAO，IAOIAO，IVPIVP，IACIAC，ICEICE，CECE，TPTP，TEPTEP，NIPNIP，VP16VP16（p.o)p.o)，CMCCMCVP16VP16。外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗外周血干细胞支持下高剂量化疗。放疗放疗放疗放疗 1.1.胸部放疗胸部放疗胸部放疗胸部放疗 先化后放先化后放先化后放先化后放 时序安排序贯，交替和同步时序安排序贯，交替和同步时序安排序贯，交替和同步时序安排序贯，交替和同步 2.2.脑预防性照射（脑预防性照射（脑预防性照射（脑预防性照射（PCIPCI）SCLCSCLC伴脑伴脑伴脑伴脑MM占占占占25253737，存活，存活，存活，存活2 2年以上年以上年以上年以上SCLCSCLC脑脑脑脑MM达达达达8080,BunnBunn报道报道报道报道583583例例例例SCLCSCLC无无无无PCIPCI，脑脑脑脑MM占占占占2222；355355例例例例SCLCSCLC有有有有PCIPCI，脑脑脑脑MM占占占占8 8，但两组生存率相仿。但两组生存率相仿。但两组生存率相仿。但两组生存率相仿。目前倾向：原发灶目前倾向：原发灶目前倾向：原发灶目前倾向：原发灶CRCR完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给完成多学科治疗后给予予予予PCIPCI。手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 60607070年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。7070年代后多学科治疗年代后多学科治疗年代后多学科治疗年代后多学科治疗 总总总总5 5年生存率年生存率年生存率年生存率24245252 期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率53.4%53.4%期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率31.4%31.4%期五年生存率期五年生存率期五年生存率期五年生存率28.4%28.4%手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的的的的NSCLCNSCLC成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。成分，是根治的必要途径。生物治疗（生物治疗（生物治疗（生物治疗（BRMBRM）无病期可行无病期可行无病期可行无病期可行BRMBRM，干扰素干扰素干扰素干扰素 生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组生存率以干扰素组优于对照组 干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现CRCR者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量者以干扰素组为多。剂量100100万万万万u u300300万万万万u/u/次，次，次，次，T.I.w or B.I.w T.I.w or B.I.w 肌注肌注肌注肌注 一般在肿瘤早期，小肿瘤，一般在肿瘤早期，小肿瘤，一般在肿瘤早期，小肿瘤，一般在肿瘤早期，小肿瘤，CRCR后使用干扰素，后使用干扰素，后使用干扰素，后使用干扰素，可延长无病生存期。可延长无病生存期。可延长无病生存期。可延长无病生存期。多学科治疗多学科治疗多学科治疗多学科治疗 以以以以TNMTNM分期制定化疗方案辅以手术、放分期制定化疗方案辅以手术、放分期制定化疗方案辅以手术、放分期制定化疗方案辅以手术、放疗，化疗次数疗，化疗次数疗，化疗次数疗，化疗次数44个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。个周期为佳。手化手化手化手化IFNIFN 手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；手化（国际）；化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）化手化（国内）a a化手放化化手放化化手放化化手放化 b b化放化化放化化放化化放化 化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持化姑息性放疗对症、支持 治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予治疗结束无复发给予IFNIFN半年一年。半年一年。半年一年。半年一年。加加加加拿拿拿拿大大大大Shepherd Shepherd 等等等等报报报报告告告告了了了了6363例例例例SCLCSCLC术术术术后后后后加加加加化化化化疗疗疗疗、原原原原发发发发部部部部位位位位及及及及纵纵纵纵隔隔隔隔照照照照射射射射、预预预预防防防防性性性性颅颅颅颅照照照照射射射射，5 5年年年年生生生生存存存存率率率率达达达达到到到到3131。我我我我国国国国北北北北京京京京孙孙孙孙燕燕燕燕教教教教授授授授、上上上上海海海海廖廖廖廖美美美美琳琳琳琳教教教教授授授授在在在在SCLCSCLC的的的的综综综综合合合合治治治治疗疗疗疗方方方方面面面面也也也也取取取取得得得得了相当的成功。了相当的成功。了相当的成功。了相当的成功。另外，较好的支持治疗如静脉高营养、另外，较好的支持治疗如静脉高营养、另外，较好的支持治疗如静脉高营养、另外，较好的支持治疗如静脉高营养、CSFCSF、隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者的有效率。的有效率。的有效率。的有效率。中中中中国国国国医医医医学学学学科科科科学学学学院院院院肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤医医医医院院院院在在在在造造造造血血血血干干干干细细细细胞胞胞胞移移移移植植植植大大大大剂剂剂剂量量量量化化化化疗疗疗疗治治治治疗疗疗疗SCLCSCLC的的的的过过过过程程程程中中中中总总总总结结结结如如如如下下下下：（1 1）、病病病病人人人人选选选选择择择择：一一一一般般般般状状状状况况况况良良良良好好好好，卡卡卡卡氏氏氏氏评评评评分分分分在在在在 8080以以以以 上上上上；年年年年 龄龄龄龄 5050岁岁岁岁；诱诱诱诱 导导导导 化化化化 疗疗疗疗 敏敏敏敏 感感感感。（2 2）、局局局局限限限限期期期期患患患患者者者者。对对对对广广广广泛泛泛泛期期期期及及及及耐耐耐耐药药药药患患患患者者者者无无无无改善。（改善。（改善。（改善。（3 3）、良好的硬件设备。）、良好的硬件设备。）、良好的硬件设备。）、良好的硬件设备。（二）（二）（二）（二）NSCLCNSCLC的综合治疗的综合治疗的综合治疗的综合治疗 对于对于对于对于NSCLCNSCLC的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于但成功的经验不多。对于T1T1、T2T2无淋巴结转无淋巴结转无淋巴结转无淋巴结转移的患者，根治术后移的患者，根治术后移的患者，根治术后移的患者，根治术后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达65658383。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高重点是如何提高、期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。期病人的治愈率。a a期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和期以前以手术化疗和/或放疗。或放疗。或放疗。或放疗。期则以化期则以化期则以化期则以化疗和疗和疗和疗和/或放疗为主。或放疗为主。或放疗为主。或放疗为主。NSCLCNSCLC占肺癌占肺癌占肺癌占肺癌8080 NSCLCNSCLC的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：的临床生物学特点：1.1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。腺癌常规小病灶大转移。2.2.倍增时间（倍增时间（倍增时间（倍增时间（DTDT）：）：）：）：sqsq9292天，天，天，天，adad168168天，天，天，天，3.3.是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，是一个兼有局部和全身性疾病，4.4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性是复发和难治性NSCLCNSCLC）个体化差异。个体化差异。个体化差异。个体化差异。化疗化疗化疗化疗 1.1.概述：概述：概述：概述：7070年代：化疗年代：化疗年代：化疗年代：化疗RRRR仅仅仅仅1010左右。左右。左右。左右。80 80年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，年代：联合化疗，RRRR有所提高，有所提高，有所提高，有所提高，但生存率未改变。但生存率未改变。但生存率未改变。但生存率未改变。90 90年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，年代：以铂类为主的药物产生，联合化疗联合化疗联合化疗联合化疗RRRR上升为上升为上升为上升为4040，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。，生存率提高。异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。增殖，导致治疗失败。耐药性耐药性耐药性耐药性 化疗方案化疗方案化疗方案化疗方案 联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。联合化疗优于最佳支持治疗。19891989年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议年第三届国际肺癌会议 MVP MVP RR 40RR 40 NIPNIP RR60RR60 一年生存率一年生存率一年生存率一年生存率6464。常用联合方案：常用联合方案：常用联合方案：常用联合方案：MVPMVP、NIPNIP、MAPMAP、IVPIVP、EPEP、NPNP、TPTP、GPGP。b b，期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除期：无手术指征，以化疗为主，除PDPD外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。一个月后再确认疗效。辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗辅助化疗：手术，放疗后的化疗 目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除微转移灶。手术后除期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，期外均主张辅助化疗，在术后在术后在术后在术后2 24 4周内进行，一般为周内进行，一般为周内进行，一般为周内进行，一般为2 26 6周期周期周期周期，化，化，化，化疗方案同前。疗方案同前。疗方案同前。疗方案同前。诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：诱导化疗（新辅助化疗）：不可手术切除的不可手术切除的不可手术切除的不可手术切除的NSCLCNSCLC（期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗期），给予化疗缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放疗。疗。疗。疗。2 23 3周期为宜周期为宜周期为宜周期为宜，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。，同时给予支持治疗。手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：是是是是NSCLCNSCLC的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的的主要治疗手段，但能适合手术的仅仅仅仅20203030，指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及指征：无明显胸内器官侵犯及远道转移的远道转移的远道转移的远道转移的、期患者，部分期患者，部分期患者，部分期患者，部分期估计可能期估计可能期估计可能期估计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。全部切除者，或诱导化疗后有指征者。影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：影响治疗成败的关键：1.NSCLC1.NSCLC存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在存在微转移灶，远道转移常发生在6 6个月个月个月个月2 2年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。年，手术后化疗。2.2.手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。手术方式是影响预后的关键。手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切手术规范：手术动作要轻柔，勿挤压，以叶切为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。为主；打开纵隔，沿站取出肉眼可见淋巴结。放射治疗：是放射治疗：是放射治疗：是放射治疗：是NSCLCNSCLC另一重要的局部治疗手另一重要的局部治疗手另一重要的局部治疗手另一重要的局部治疗手段，化疗放疗可增加疗效。段，化疗放疗可增加疗效。段，化疗放疗可增加疗效。段，化疗放疗可增加疗效。生物治疗：适用于生物治疗：适用于生物治疗：适用于生物治疗：适用于NSCLCNSCLC治疗结束后无病治疗结束后无病治疗结束后无病治疗结束后无病期，时间期，时间期，时间期，时间6 6个月个月个月个月2 2年。年。年。年。由由由由于于于于8080的的的的患患患患者者者者确确确确诊诊诊诊时时时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期而而而而失失失失去去去去手手手手术术术术机机机机会会会会。所所所所以以以以化化化化疗疗疗疗在在在在NSCLCNSCLC的的的的治治治治疗疗疗疗中中中中是是是是无无无无可可可可取取取取代代代代的的的的，但但但但多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药的的的的出出出出现现现现令令令令人人人人沮沮沮沮丧丧丧丧，以以以以致致致致目目目目前前前前NSCLCNSCLC的的的的联联联联合合合合化化化化疗疗疗疗有有有有效效效效率率率率仅仅仅仅14144040。肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤对对对对化化化化疗疗疗疗的的的的先先先先天天天天耐耐耐耐药药药药及及及及获获获获得得得得性性性性耐耐耐耐药药药药仍仍仍仍是是是是导导导导致致致致化化化化疗疗疗疗失失失失败败败败的的的的重重重重要要要要原原原原因因因因。所所所所以以以以研研研研究究究究和和和和攻攻攻攻克克克克多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药成成成成为肿瘤工作者尤其是化疗工作者的首要任务。为肿瘤工作者尤其是化疗工作者的首要任务。为肿瘤工作者尤其是化疗工作者的首要任务。为肿瘤工作者尤其是化疗工作者的首要任务。NSCLCNSCLC与与与与SCLCSCLC的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制有有有有差差差差异异异异，且且且且化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物又又又又分分分分为为为为MDRMDR类类类类（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS等等等等）和和和和非非非非MDRMDR类类类类（DDPDDP、TaxolTaxol），肺肺肺肺癌癌癌癌对对对对不不不不同同同同药药药药物物物物的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性又又又又不不不不一一一一致致致致，故故故故其其其其耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制较较较较复复复复杂杂杂杂。以以以以下是近几年来的研究进展。下是近几年来的研究进展。下是近几年来的研究进展。下是近几年来的研究进展。（1 1）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的）、多药耐药基因及编码的P-P-糖蛋白糖蛋白糖蛋白糖蛋白 多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因（MDR1MDR1）编编编编码码码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为为为170KDa170KDa的的的的P-P-糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，通通通通过过过过将将将将化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物排排排排出出出出胞胞胞胞外外外外而而而而导导导导致致致致耐耐耐耐药药药药发发发发生生生生。目目目目前前前前大多数学者认为大多数学者认为大多数学者认为大多数学者认为MDR1MDR1与与与与NSCLCNSCLC耐药有关。耐药有关。耐药有关。耐药有关。（2 2）、多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药相相相相关关关关蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（MRPMRP）及及及及其其其其编编编编码的多药耐药相关蛋白码的多药耐药相关蛋白码的多药耐药相关蛋白码的多药耐药相关蛋白 MRPMRP编编编编码码码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为为为190KDa190KDa的的的的ATPATP结结结结合合合合盒盒盒盒式式式式载载载载体体体体蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白也也也也位位位位于于于于胞胞胞胞膜膜膜膜上上上上，功功功功能能能能尚尚尚尚不不不不清清清清楚楚楚楚，但但但但研研研研究究究究发发发发现现现现肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤（包包包包括括括括肺肺肺肺癌癌癌癌）MRPMRP基基基基因因因因表表表表达达达达增增增增高高高高与与与与细细细细胞胞胞胞对对对对ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS药药药药物的敏感性降低明显相关物的敏感性降低明显相关物的敏感性降低明显相关物的敏感性降低明显相关。（3 3）、肺肺肺肺耐耐耐耐药药药药蛋蛋蛋蛋白白白白基基基基因因因因（LRPLRP）及及及及其其其其编编编编码码码码的的的的肺肺肺肺耐药蛋白耐药蛋白耐药蛋白耐药蛋白 LRPLRP编编编编码码码码一一一一种种种种分分分分子子子子量量量量为为为为110KDa110KDa的的的的穹穹穹穹隆隆隆隆蛋蛋蛋蛋白白白白，该该该该蛋蛋蛋蛋白白白白通通通通过过过过调调调调节节节节囊囊囊囊泡泡泡泡和和和和核核核核质质质质的的的的药药药药物物物物转转转转运运运运，将将将将化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物储储储储存存存存于于于于囊囊囊囊泡泡泡泡，从从从从而而而而导导导导致致致致耐耐耐耐药药药药发发发发生生生生（ADMADM、VP-16VP-16、VDSVDS、DDPDDP）。）。）。）。（4 4）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶）、拓扑异构酶含量及活性的改变含量及活性的改变含量及活性的改变含量及活性的改变 DNADNA拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶（TOPTOP）是是是是真真真真核核核核细细细细胞胞胞胞生生生生存存存存必必必必不不不不可可可可少少少少的的的的核核核核酶酶酶酶。抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药药药药物物物物可可可可促促促促进进进进拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶介介介介导导导导的的的的DNADNA断断断断裂裂裂裂，并并并并进进进进一一一一步步步步激激激激活活活活致致致致死死死死性性性性蛋蛋蛋蛋白白白白酶酶酶酶的的的的表表表表达达达达。如如如如果果果果拓拓拓拓扑扑扑扑异异异异构构构构酶酶酶酶减减减减少少少少则则则则使使使使抗抗抗抗瘤瘤瘤瘤药失去靶点而出现耐药。药失去靶点而出现耐药。药失去靶点而出现耐药。药失去靶点而出现耐药。（5 5）、谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽肽肽S S转转转转移移移移酶酶酶酶（GSHGSH）及及及及金金金金属属属属硫硫硫硫蛋白（蛋白（蛋白（蛋白（MTMT）谷谷谷谷胱胱胱胱苷苷苷苷肽肽肽肽S S转转转转移移移移酶酶酶酶（GSHGSH）广广广广泛泛泛泛存存存存在在在在于于于于动动动动植植植植物物物物细细细细胞胞胞胞中中中中，分分分分为为为为、三三三三类类类类，对对对对生生生生物物物物细细细细胞胞胞胞起起起起保保保保护护护护作作作作用用用用。研研研研究究究究发发发发现现现现该该该该酶酶酶酶增增增增高高高高与与与与NSCLCNSCLC及及及及SCLCSCLC耐药密切相关，主要为耐药密切相关，主要为耐药密切相关，主要为耐药密切相关，主要为DDPDDP耐药。耐药。耐药。耐药。金金金金属属属属硫硫硫硫蛋蛋蛋蛋白白白白（MetallothioneinMetallothionein MTMT）是是是是真真真真核核核核细细细细胞胞胞胞内内内内主主主主要要要要的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白肽肽肽肽，存存存存在在在在于于于于正正正正常常常常和和和和恶恶恶恶性性性性细细细细胞胞胞胞的的的的胞胞胞胞液液液液与与与与胞胞胞胞核核核核中中中中，可可可可与与与与一一一一系系系系列列列列重重重重金金金金属属属属结结结结合合合合并并并并在在在在重重重重金金金金属属属属的的的的解解解解毒毒毒毒和和和和维维维维持持持持胞胞胞胞内内内内环环环环境境境境的的的的稳稳稳稳定定定定方方方方面面面面起起起起重重重重要要要要作作作作用用用用，某某某某些些些些化化化化疗疗疗疗药药药药物物物物可可可可诱诱诱诱导导导导其其其其合合合合成成成成，而而而而MTMT可保护细胞对抗与可保护细胞对抗与可保护细胞对抗与可保护细胞对抗与DNADNA结合的药物的损伤。结合的药物的损伤。结合的药物的损伤。结合的药物的损伤。目目目目前前前前对对对对泰泰泰泰素素素素的的的的耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制也也也也正正正正在在在在研研研研究究究究中中中中，并并并并取取取取得得得得了一定的进展。了一定的进展。了一定的进展。了一定的进展。解解解解决决决决的的的的办办办办法法法法：拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂的的的的应应应应用用用用，北北北北京京京京医医医医科科科科大大大大学学学学肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤医医医医院院院院采采采采用用用用异异异异搏搏搏搏定定定定360mg/d360mg/d、三三三三苯苯苯苯氧氧氧氧胺胺胺胺60-60-120mg/d120mg/d治治治治疗疗疗疗8181例例例例难难难难治治治治性性性性NSCLCNSCLC，结结结结果果果果疗疗疗疗效效效效明明明明显显显显提提提提高高高高；多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药的的的的基基基基因因因因治治治治疗疗疗疗及及及及药药药药物物物物敏敏敏敏感感感感基基基基因因因因治治治治疗疗疗疗正正正正在在在在研研研研究究究究中中中中。有有有有望望望望在在在在不不不不久久久久的的的的将将将将来来来来分分分分步步步步骤骤骤骤攻克这一科学的难题。攻克这一科学的难题。攻克这一科学的难题。攻克这一科学的难题。谢谢！