肺和胸膜听诊课件

胸部听诊胸部听诊正常呼吸音正常呼吸音异常呼吸音异常呼吸音啰音啰音语音共振语音共振胸膜摩擦音胸膜摩擦音听诊坐位或卧位坐位或卧位肺尖肺尖前胸部前胸部侧胸部侧胸部背部背部前胸部前胸部锁骨中线和腋前线锁骨中线和腋前线侧胸部侧胸部腋中线和腋后线腋中线和腋后线背部背部肩胛线肩胛线听诊自上至下逐一肋间进行自上至下逐一肋间进行在上下、左右对称的部位进行对比在上下、左右对称的部位进行对比被检查者微张口作均匀的呼吸被检查者微张口作均匀的呼吸必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊即听诊正常呼吸音气管呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音肺泡呼吸音气管呼吸音(tracheal breath sound)空气进出气管所发出的声音空气进出气管所发出的声音粗糙、响亮且高调粗糙、响亮且高调吸气与呼气相几乎相等吸气与呼气相几乎相等于胸外气管上面可听及于胸外气管上面可听及不说明临床上任何问题不说明临床上任何问题支气管呼吸音(bronchial breath sound)吸入的空气在声门、气管或主支气管形吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音成湍流所产生的声音似抬舌后经口腔呼气时所发出似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的的音响音响强而高调强而高调支气管呼吸音(bronchial breath sound)吸气相较呼气相短吸气相较呼气相短呼气音较吸气音强而高调呼气音较吸气音强而高调吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙支气管呼吸音(bronchial breath sound)喉部、胸骨上窝喉部、胸骨上窝背部第背部第6、7颈椎及第颈椎及第1、2胸椎附近胸椎附近越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低降低支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound)混合性呼吸音混合性呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似但音调较高且较响亮但音调较高且较响亮支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound)呼气音的性质则与支气管呼吸音相似呼气音的性质则与支气管呼吸音相似但强度稍弱，音调稍低但强度稍弱，音调稍低管样性质少些和呼气相短些管样性质少些和呼气相短些吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气相与呼气相大致相同吸气相与呼气相大致相同支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllar breath sound)胸骨两侧第胸骨两侧第1、2肋间隙肋间隙肩胛间区第肩胛间区第3、4胸椎水平胸椎水平肺尖前后部肺尖前后部其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在属异常情况，提示有病变存在肺泡呼吸音(vesicular breath sound)由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果果吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张使肺泡由松弛变为紧张呼气时肺泡由紧张变为松弛呼气时肺泡由紧张变为松弛这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素吸音形成的主要因素肺泡呼吸音(vesicular breath sound)叹息样或柔和吹风样的叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声声在大部分肺野内均可听及在大部分肺野内均可听及音调相对较低音调相对较低肺泡呼吸音(vesicular breath sound)吸气时音响较强，音调较高，时相较长吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音响较弱，音调较低，时相较短呼气时音响较弱，音调较低，时相较短一般在呼气终止前呼气声即先消失一般在呼气终止前呼气声即先消失肺泡呼吸音(vesicular breath sound)影响正常人肺泡呼吸音强弱因素影响正常人肺泡呼吸音强弱因素性别性别年龄年龄呼吸的深浅呼吸的深浅肺组织弹性的大小肺组织弹性的大小胸壁的厚薄胸壁的厚薄肺泡呼吸音(vesicular breath sound)男性较女性为强男性较女性为强儿童较老年人强儿童较老年人强瘦长者较矮胖者强瘦长者较矮胖者强肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位肺泡呼肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位肺泡呼吸音较强吸音较强乳房下部及肩胛下部最强乳房下部及肩胛下部最强乳房下部及肩胛下部最强乳房下部及肩胛下部最强其次为腋窝下部其次为腋窝下部其次为腋窝下部其次为腋窝下部肺尖及肺下缘区域则较弱肺尖及肺下缘区域则较弱肺尖及肺下缘区域则较弱肺尖及肺下缘区域则较弱4种正常呼吸音特征的比较种正常呼吸音特征的比较 特征特征气管气管呼吸音呼吸音支气管支气管呼吸音呼吸音支气管支气管肺肺泡呼吸泡呼吸音音肺泡肺泡呼吸音呼吸音强度强度极响亮极响亮响亮响亮中等中等柔和柔和音调音调极高极高高高中等中等低低吸吸:呼呼1:11:31:13:1性质性质粗糙粗糙管样管样管样的管样的沙沙声沙沙声轻柔的轻柔的沙沙声沙沙声正常听正常听诊区域诊区域胸外气胸外气管管胸骨柄胸骨柄主支气主支气管管大部分大部分肺野肺野异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强呼气音延长呼气音延长断续性呼吸音断续性呼吸音粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内的空气流量减少肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍呼吸音传导障碍局部，单侧或双肺出现局部，单侧或双肺出现肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除呼吸肌疾病呼吸肌疾病重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高肺泡呼吸音减弱或消失支气管阻塞支气管阻塞阻塞性肺气肿、支气管狭窄阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全压迫性肺膨胀不全胸腔积液或气胸胸腔积液或气胸腹部疾病腹部疾病大量腹水、腹部巨大肿瘤大量腹水、腹部巨大肿瘤肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强呼吸运动及通气功能增强呼吸运动及通气功能增强进入肺泡的空气流量增多进入肺泡的空气流量增多进入肺内的空气流速加快进入肺内的空气流速加快肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强的原因双侧肺泡呼吸音增强的原因机体需氧量增加机体需氧量增加如运动、发热或代谢亢进等；如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢缺氧兴奋呼吸中枢贫血贫血血液酸度增高，刺激呼吸中枢血液酸度增高，刺激呼吸中枢酸中毒酸中毒肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气的阻力增加致呼气的阻力增加支气管炎、支气管哮喘支气管炎、支气管哮喘由于肺组织弹性减退，使呼气的驱由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，动力减弱，慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿断续性呼吸音齿轮呼吸音齿轮呼吸音(cogwheel breath sound)肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡均匀地进入肺泡断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇常见于肺结核和肺炎等常见于肺结核和肺炎等当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关粗糙性呼吸音气流进出支气管不畅所形成气流进出支气管不畅所形成支气管黏膜不光滑或狭窄支气管黏膜不光滑或狭窄支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润支气管或肺部炎症的早期支气管或肺部炎症的早期异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音样呼吸音肺组织实变肺组织实变肺内大空腔肺内大空腔压迫性肺不张压迫性肺不张异常支气管呼吸音 肺组织实变肺组织实变使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到体表而易于听到体表而易于听到体表而易于听到支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关大小和深浅有关大小和深浅有关大小和深浅有关实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱弱弱弱常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳而高调，而且近耳而高调，而且近耳而高调，而且近耳异常支气管呼吸音肺内大空腔肺内大空腔当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音晰的支气管呼吸音常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者异常支气管呼吸音压迫性肺不张压迫性肺不张胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张张因肺组织较致密，有利于支气管音的传导因肺组织较致密，有利于支气管音的传导故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远但强度较弱而且遥远异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音管肺泡呼吸音肺部实变区域较小且与正常含气肺组织肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖异常支气管肺泡呼吸音 常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及及啰音(crackles，rales)呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在该音正常情况下并不存在非呼吸音的改变非呼吸音的改变湿啰音湿啰音干啰音干啰音湿啰音(moist crackles)吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音的水泡破裂所产生的声音水泡音水泡音(bubble sound)或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿啰音的特点呼吸音外的附加音呼吸音外的附加音断续而短暂断续而短暂一次常连续多个出现一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显吸气时或吸气终末较为明显湿啰音的特点有时也出现于呼气早期有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变部位较恒定，性质不易变中、小湿啰音可同时存在中、小湿啰音可同时存在咳嗽后可减轻或消失咳嗽后可减轻或消失湿啰音的分类音响强度音响强度响亮性响亮性非响亮性非响亮性湿啰音的分类呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡粗湿啰音粗湿啰音中湿啰音中湿啰音细湿啰音细湿啰音捻发音捻发音响亮性湿啰音啰音响亮啰音响亮周围具有良好的传导介质如实变，或因周围具有良好的传导介质如实变，或因空洞共鸣作用的结果空洞共鸣作用的结果见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核空洞内壁光滑还可带有金属调空洞内壁光滑还可带有金属调非响亮性湿啰音声音较低声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织，传导病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱过程中声波逐渐减弱听诊时感觉遥远听诊时感觉遥远粗湿啰音(coarse crackles)又称大水泡音又称大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期多出现在吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞脓肿空洞粗湿啰音(coarse crackles)痰鸣痰鸣昏迷或濒死的患者昏迷或濒死的患者无力排出呼吸道分泌物无力排出呼吸道分泌物于气管处可听及粗湿啰音于气管处可听及粗湿啰音有时不用听诊器亦可听到有时不用听诊器亦可听到中湿啰音(medium crackles)中水泡音中水泡音发生于中等大小的支气管发生于中等大小的支气管多出现于吸气的中期多出现于吸气的中期见于支气管炎，支气管肺炎等见于支气管炎，支气管肺炎等细湿啰音(fine crackles)小水泡音小水泡音发生于小支气管发生于小支气管多在吸气后期出现多在吸气后期出现常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等血和肺梗死等细湿啰音(fine crackles)Velcro啰音啰音弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化吸气后期出现的细湿啰音吸气后期出现的细湿啰音音调高音调高颇似撕开尼龙扣带时发出的声音颇似撕开尼龙扣带时发出的声音捻发音(crepitus)极细而均匀一致的湿锣音极细而均匀一致的湿锣音多在吸气的终末听及多在吸气的终末听及颇似在耳边用手指捻搓一束头发时颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音所发出的声音捻发音(crepitus)细支气管和肺泡壁因分泌物存在而细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭互相粘着陷闭吸气时被气流冲开重新充气吸气时被气流冲开重新充气发出高调、高频的细小爆裂音发出高调、高频的细小爆裂音捻发音(crepitus)常见于细支气管和肺泡炎症或充血常见于细支气管和肺泡炎症或充血肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等正常老年人或长期卧床于肺底亦可听及正常老年人或长期卧床于肺底亦可听及捻发音捻发音在数次深呼吸或咳嗽后可消失在数次深呼吸或咳嗽后可消失一般无临床意义一般无临床意义湿啰音(moist crackles)肺部局限性湿啰音肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等或支气管扩张等两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等肺淤血和支气管肺炎等如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。肿和严重支气管肺炎。干啰音(wheezes，rhonchi)气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音的声音干啰音(wheezes，rhonchi)病理基础病理基础炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫干啰音的特点持续时间较长带乐性的呼吸附加音持续时间较长带乐性的呼吸附加音音调较高，基音频率约音调较高，基音频率约300500Hz持续时间较长持续时间较长吸气及呼气时均可听及吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显但以呼气时为明显干啰音的特点干啰音的强度和性质易改变干啰音的强度和性质易改变部位易变换部位易变换在瞬间内数量可明显增减在瞬间内数量可明显增减喘鸣喘鸣发生于主支气管以上大气道的干啰音发生于主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听及有时不用听诊器亦可听及干啰音的分类高调干啰音高调干啰音低调干啰音低调干啰音高调干啰音(sibilant wheezes)又称哨笛音又称哨笛音音调高，其基音频率可达音调高，其基音频率可达500Hz以上以上呈短促的呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性声或带音乐性用力呼气时其音质常呈上升性用力呼气时其音质常呈上升性多起源于较小的支气管或细支气管多起源于较小的支气管或细支气管低调干啰音(sonorous wheezes)又称鼾音又称鼾音音调低，其基音频率约为音调低，其基音频率约为100200Hz呈呻吟声或鼾声的性质呈呻吟声或鼾声的性质多发生于气管或主支气管多发生于气管或主支气管干啰音发生于双侧肺部发生于双侧肺部常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等心源性哮喘等局限性局限性局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等内膜结核或肿瘤等语音共振(vocal resonance)产生方式与语音震颤基本相同产生方式与语音震颤基本相同嘱被检查者用一般的声音强度重复嘱被检查者用一般的声音强度重复发发“yi”长音长音正常情况下，听到的语音共振言词正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨并非响亮清晰，音节亦含糊难辨语音共振(vocal resonance)在气管和大支气管附近听到的声音在气管和大支气管附近听到的声音最强最强在肺底则较弱在肺底则较弱语音共振减弱语音共振减弱支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等胸壁水肿，肥胖及肺气肿等语音共振性质改变支气管语音支气管语音(bronchophony)胸语音胸语音(pectoriloquy)羊鸣音羊鸣音(egophony)耳语音耳语音(whispered)支气管语音语音共振的强度和清晰度均增加语音共振的强度和清晰度均增加常同时伴有语音震颤增强常同时伴有语音震颤增强叩诊浊音叩诊浊音听及病理性支气管呼吸音听及病理性支气管呼吸音见于肺实变的患者见于肺实变的患者胸语音一种更强、更响亮和较近耳的支气管语一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音音言词清晰可辨，容易听及言词清晰可辨，容易听及见于大范围的肺实变区域见于大范围的肺实变区域有时在支气管语音尚未出现之前即可查有时在支气管语音尚未出现之前即可查出出羊鸣音语音的强度增加，而且其性质发生语音的强度增加，而且其性质发生改变改变带有鼻音性质，颇似带有鼻音性质，颇似“羊叫声羊叫声”嘱被检查者说嘱被检查者说“yi-yi-yi”音，往往音，往往听到的是听到的是“a-a-a”羊鸣音常在中等量胸腔积液的上方肺受压常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到的区域听到亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及部位听及耳语音被检查者用耳语声调发被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音音在能听到肺泡呼吸音的部位在能听到肺泡呼吸音的部位正常仅能听及极微弱的音响正常仅能听及极微弱的音响肺实变时可清楚地听到增强的音调较高肺实变时可清楚地听到增强的音调较高的耳语音的耳语音对诊断肺实变具有重要的价值对诊断肺实变具有重要的价值胸膜摩擦音胸膜摩擦音胸膜摩擦音(pletlral friction rub)胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时随着呼吸可出现胸膜摩擦音粗糙时随着呼吸可出现胸膜摩擦音其特征似用一手掩耳，以另一手指在其特征似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音其手背上摩擦时所听到的声音胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到通常于呼吸两相均可听到于吸气末或呼气初较为明显，屏气时消于吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失失深呼吸或在听件上加压深呼吸或在听件上加压摩擦音的强度增加摩擦音的强度增加最常听到的部位是前下侧胸壁最常听到的部位是前下侧胸壁很少在肺尖听及很少在肺尖听及胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现可随体位的变动而消失或复现当胸腔积液较多时摩擦音可消失，在积当胸腔积液较多时摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时可再液吸收过程中当两层胸膜又接触时可再出现出现纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时均可听到均可听到胸膜摩擦音胸膜摩擦音常发生于胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎肺梗死肺梗死胸膜肿瘤胸膜肿瘤尿毒症尿毒症推荐推荐阅读oMosbys Guide to Physical Examination,7th EditionoBates Guide to Physical Examination and History Taking,10th Edition oDeGowins Diagnostic Examination,9th Edition oTextbook of Physical Diagnosis:History and Examination,6th Edition Questions&Comments