肺叶切除术护理查房课件

肺叶切除护理查房n学校名称：台州学院n指导老师：n报告人：火锅将军目录CONTENTS概述病例汇报诊疗过程体格检查护理诊断123456护理措施1PART概述肺的解剖生理概要肺：肺：左肺分左肺分为上、下两叶上、下两叶右肺分右肺分为上、中、下三叶上、中、下三叶气管：气管：左主支气管左主支气管 管径管径细而而长，嵴下角大，下角大，斜行斜行右主支气管右主支气管 管径短而粗，管径短而粗，嵴下角小，下角小，走形走形较直直肺癌概述肺癌：多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称之为支气管肺癌。肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶肺癌的类型：中央型肺癌：起源于主支气管、肺叶支气管的癌肿，位置靠近肺门周围型肺癌：起源于肺段支气管以下的癌肿，位置在肺的周围部分诱因A目前认为吸烟是肺癌的最重要的高危因素。吸烟B现已证明以下9种职业环境致癌物增加肺癌的发生率：铝制品的副产品、砷、石棉、bis-chloromethylether、铬化合物、焦炭炉、芥子气、含镍的杂质、氯乙烯职业和环境接触C包括大便不通畅或者长期腹泻。电离辐射D既往肺部慢性感染F包括大便不通畅或者长期腹泻。大气污染E遗传等因素主要临床表现刺激性咳嗽A血痰B支气管阻塞（表现为胸闷、哮喘、气促）C压迫邻近组织、器官、远处转移征象（膈肌麻痹、声音嘶哑、胸痛）D胸腔镜肺叶切除术胸腔镜肺叶切除术的病例选择1、非小细胞肺癌（临床I期）2、肺良性疾病支气管扩张症肺曲菌病肺隔离症肺结核球肺囊肿肺炎性假瘤胸腔镜手术的优势1、术后疼痛明显减轻：胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间2、缩短胸管放置时间和住院时间3、肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者2PART病例汇报基本资料姓名：张兰娒性别：女年龄：68岁住院号：1333039入院诊断:肺部阴影右入院日期：2016/10/21简要病史主诉：体检发现右上肺结节4年余现病史：患者于4年前在龙港人民医院体检发现右上肺结节，无特殊不适，未予重视。后患者于4月来我院复查CT示：“右肺上叶结节，炎性考虑；右肺中下叶及左肺舌段纤维灶；肝囊肿。”，较之前未发现明显增大，嘱患者定期复查。患者10月20日来我科复查CT示：“右肺上叶结节，较前片相仿，炎性考虑；右肺中下叶及左肺舌段纤维灶；冠脉少许钙化”。今为求进一步治疗，门诊拟“右肺部阴影”收住我科。既往史l否认高血压、糖尿病，冠心病、甲亢、慢性肾病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等病史，否认重大外伤史，否认输血史、中毒史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会进行。l3年前于市三医行左足大脚趾矫正术。l1年前行内痔切除术体格检查一般查体：患者步行入院，神志清，T：37.3（耳），P：76次/分，BP：112/57mmHg，R：20次/分，皮肤、粘膜无黄染，巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。锁骨上淋巴结未触及。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。神经系统无异常。专科查体：胸廓正常，胸壁浅表静脉无曲张，胸壁无压痛，肋间隙正常，心前区无隆起，未见异常搏动。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音及语言传导异常。托马斯跌倒风险评估：1分；Braden评分：4+4+4+4+3+3=22分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：0分无疼痛。术前特殊检查与化验l2016-04-21CT示：右肺上叶结节，炎性考虑；右肺中下叶及左肺舌段纤维灶；肝囊肿l2016-10-20CT示：右肺上叶结节，较前片相仿，炎性考虑；右肺中下叶及左肺舌段纤维灶；冠脉少许钙化；肝囊肿；右肾微小结石戈登健康功能形态1.健康管理型态：健康，否认过敏史。2.营养代谢型态：患者住院前胃纳可，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠休息形态：睡眠欠佳。5.活动运动型态：日常生活能自理。6.认知感知型态：神志清，想了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者关心疾病的愈后与发展。8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。9.性生殖型态：患者已婚，育有三子，体健。10.应对应激型态：遇到问题与家人商讨解决。11.价值信仰型态：患者信仰佛教。3PART诊疗过程诊疗及护理过程外科级护理，普食。护理上指导深呼吸及有效咳嗽，戒烟酒。10月21-22日患者在全麻下行“经腔镜右肺上叶后段切除加区域淋巴结清扫术”，术毕返回病房，神志清，持续5L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，胸部创口敷料干燥，右胸腔闭式引流管在位，通畅，手术室带回60ml血性液，静脉止痛泵在位，开放，医嘱予凯纷50mgNS100mlivgttq12h。留置导尿管在位，尿色清，尾骶部皮肤完整。医嘱予外科级，禁食，予补液抗炎化痰等治疗。护理上严密观察生命体征变化及创口敷料情况，观察引流液的量、色及性质，注意保持呼吸道通畅。10月24日医嘱拟10.24行“经腔镜右肺上叶后段切除加区域淋巴结清扫术”，完善术前相关检查及准备及宣教医嘱予辉力133ml不保留灌肠一次st10月23日诊疗及护理过程持续5L/min鼻塞给氧，翻身拍背护理医嘱予改半流饮食，医嘱予拔除尿管医嘱予速碧林0.4ml皮下注射qd医嘱予聚乙二醇4000粉10g冲服bid医嘱予气压治疗bid医嘱予改二级护理10月25日10月26日术后特殊检查与化验l2016-10-24镜检（急）血常规（急）：白细胞13.52109/L血气分析（急）：氧分压：111.8mmHg肺动脉氧分压差47.8mmHg生化常规：血清钾（急）3.34mmol/L血清钙（急）1.94mmol/L体格检查4PART护理诊断术前护理诊断与担心手术及预后有关缺乏疾病及手术相关知识恐惧、焦虑知识缺乏恐惧、焦虑护理目标：患者情绪稳定，焦虑减轻，能配合治疗和护理。护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;向病人及家属介绍麻醉及手术相关知识3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。5.介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并示范。护理评价：患者焦虑、恐惧减轻，情绪稳定，食欲、睡眠未受影响，能配合治疗和护理（10.24）知识缺乏护理措施：1、耐心细致的讲解疾病发生的原因、手术治疗的目的与意义2、讲解术前准备与术后注意事项3、向患者简单描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧4、嘱其术前睡眠充足，预防感冒护理目标：患者能了解或复述疾病相关知识，配合治疗及术前准备。护理评价：患者通过有效途径获取疾病及手术相关知识、积极配合治疗和护理工作（10.23）术后护理诊断与痰液粘稠，无力咳嗽、疼痛有关与术前禁食有关与留置导尿有关清理呼吸道无效排尿形态改变出血、下肢静脉血栓、肺炎与肺不张、心律失常潜在并发症与麻醉、术后有效肺组织减少有关低效性呼吸形态与手术创口、管道牵拉有关水电解质紊乱疼痛5PART护理措施低效性呼吸形态护理目标：病人能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。护理措施：1.评估患者的呼吸形态、深度、节律、频率及呼吸音情况。2.持续5L/min鼻塞给氧，并监测血氧饱和度和血气分析。3.鼓励病人进行有效咳嗽、深呼吸、腹式呼吸、吹气球等。护理评价：患者血氧饱和度维持在正常范围内，未发生低效性呼吸形态。（10.24）水电解质紊乱护理目标：患者未发生水电解质紊乱。护理措施：1、密切观察钠、钾、氯等电解质指标，生命体征及尿量的变化。2、遵医嘱补充电解质，并注意输液速度。3、鼓励病人每日多吃富含钾的食物。4、监测水电解质情况，定时复查血钾浓度及血气分析查看有无酸碱失衡情况及时发现并处理。护理评价：患者水电解质紊乱得到纠正。（10.2）疼痛护理目标：患者自述疼痛减轻，情绪稳定，能主动配合治疗和护理。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间，分析患者出现疼痛的因素，及时遵医嘱采取止痛措施。2.动态评估患者精神状况、情绪及心理状况。3.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑。4.每天对患者进行疼痛评分。护理评价：患者自述疼痛减轻，情绪稳定。（10.25）清理呼吸道无效护理目标：患者能进行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通畅。护理措施：1.向病人解说咳嗽意义，鼓励并指导患者进行翻身拍背，进行有效咳痰。2.遵医嘱予沐舒坦化痰。3.严密观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音，呼吸困难等。护理评价：病人能将痰液咳出。（10.26）排尿形态改变护理目标：患者留置尿管期间未出现尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。1.做好会阴护理，保持尿管通畅，避免折叠、扭曲、脱出，指导其尿袋位置不得高于耻骨联合上缘，防止逆行感染。2.严格执行无菌操作。3.指导患者多饮水，拔除尿管后尽早自解小便。4.评估及记录患者尿液量、色、性质。护理评价：患者留置尿管期间无出现尿路感染，拔除导尿管后患者小便自解（10.25）潜在并发症1、观察记录引流液的量、色、质，观察水柱的波动，每小时超过100ml，应考虑有无出血的可能，并及时通知医师。2、监测血压、尿量的变化。3、做好管道护理，防止管道牵拉脱出。4、若发现出血应及时通知医生处理，给予止血药等。出血1、鼓励患者早日下床活动。2、遵医嘱予双下肢气压治疗，药物抗凝治疗。3、监测D-二聚体变化。下肢静脉血栓1、鼓励患者翻身、拍背、有效咳嗽咳痰。2、若痰液粘稠遵医嘱应用化痰药、雾化治疗。3、监测生命体征，血气分析。护理目标：患者术后未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。护理评价：患者术后生命体征平稳，创口敷料外层干燥，未有并发症发生。肺炎与肺不张心律失常1、术后心电监护，监测心电图变化。2、保持水电解质平衡。3、保持呼吸通畅，维持良好肺功能状态。阶段小结患者术后第天，神志清，持续5L/min鼻塞给氧下呼吸平稳，无胸闷呼吸困难，胸部创口敷料外层干燥无渗血，右胸腔闭式引流管在位，通畅，静脉镇痛泵在位，在位通畅。托马斯跌倒风险评估：4分；Braden评分：3+3+1+3+3+3=16分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：45分；NRS疼痛评分：1分THANKYOU!感谢聆听n学校名称：台州学院n指导老师：n报告人：火锅将军 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（casebasedstudyCBS)、以问题问题为基础为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房的方教学查房的方法法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、备（看病例、查体、查阅资料、提问题）提问题）是临床最常采用的教学查房方最常采用的教学查房方法。法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基础以问题为基础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质综合素质