上消化道出血的评估与护理要点课件

上消化道出血的评估与护理要点上消化道出血的评估与护理要点上消化道出血的评估与护理要点1护理评估护理评估抢救配合抢救配合内镜治疗内镜治疗护理要点护理要点52341上消化道出血概述上消化道出血概述护理评估抢救配合内镜治疗护理要点52341上消化道出血概述2上消化道出血上消化道出血概念概念是指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血上消化道出血概念是指屈氏韧带以上消化道的出血，3上消化道出血上消化道出血消化道大出血是消化内科常见急症死亡率在10-14%左右消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度大量出血：短期内失血量1000ml或失去循环血容量的20%上消化道出血消化道大出血是消化内科常见急症4上消化道出血上消化道出血病因病因非静脉曲张性出血非静脉曲张性出血 黏膜下血管因溃疡或糜烂损伤而破裂 出血静脉曲张性出血静脉曲张性出血 门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩 张、膨大后破裂出血上消化道出血病因非静脉曲张性出血 5上消化道出血上消化道出血-临床表现临床表现呕血呕血呕血呕血黑便黑便黑便黑便失血性周失血性周失血性周失血性周围围循循循循环环衰竭衰竭衰竭衰竭氮氮氮氮质质血症血症血症血症贫贫血血血血发热发热上消化道出血-临床表现呕血失血性周围循环衰竭氮质血症贫血6护理评估护理评估出血病因出血的量、性质、颜色、频度意识状态、面色、生命体征、肢体温度周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍实验室检查结果患者与家属心理情况护理评估出血病因7失血量的评估失血量的评估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。失血量的评估对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所8失血量的临床评估（一）失血量的临床评估（一）表表现出血量出血量粪便便隐血血试验阳性阳性 510ml黑黑粪5070ml呕血呕血250300ml出出现全身症状全身症状 400500ml周周围循循环衰竭衰竭1000ml失血量的临床评估（一）表现出血量粪便隐血试验阳性 519失血量的临床评估（二）失血量的临床评估（二）休克心率心率(次次/min)收缩压收缩压(mmHg)休克指数休克指数失血量失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指数：心率休克指数：心率/收收缩压失血量的临床评估（二）休克心率(次/min)收缩压(mmH10出血程度的临床分级出血程度的临床分级休克程度程度 出血量出血量Hb 脉搏脉搏 血压血压 尿量尿量 主要症状主要症状轻度轻度 500 全身总量全身总量的的1015正常正常 正常正常 正常正常 正常正常 头晕畏寒头晕畏寒中度中度 8001000全身总量的全身总量的2080100 100 90607050 尿少尿少口渴心悸口渴心悸眩晕晕厥眩晕晕厥重度重度 1500全身总量的全身总量的30以上以上80 120 7050 少尿少尿 尿闭尿闭 水肿水肿烦躁烦躁意识模糊意识模糊昏迷昏迷 出血程度的临床分级休克程度 出血量Hb 脉11护理评估护理评估活动性出血活动性出血：1.反复呕血或血便；黑便次数、量增加2.胃管仍有鲜红色胃内液3.快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动4.血象下降5.尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全护理评估活动性出血：12再出血的观察再出血的观察生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：1.心率加快2.脉搏细弱3.血压变化4.脉压变小,呼吸急促5.情绪变化6.周围循环情况再出血的观察生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：13再出血的观察再出血的观察食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等再出血的观察食管胃静脉曲张出血内镜治疗后14原原则:抗休克、抗休克、积极极补充血容量充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通通畅、严密密监测生命体征生命体征积极极补充血容量充血容量:立即配血、立即配血、输足量全血足量全血止血措施止血措施上消化道出血上消化道出血治疗治疗原则:抗休克、积极补充血容量一般的急救措施:上消化道15上消化道出血上消化道出血药物治疗药物治疗PPI质子子泵抑制抑制剂可提高胃内可提高胃内pH值至至6以上，从而促以上，从而促进血小板凝集和血小板凝集和 防止防止血栓溶解（奥美拉血栓溶解（奥美拉唑、泮托拉、泮托拉唑等）等）降降门脉脉压药物物主要是通主要是通过选择性收性收缩内内脏血管、减少内血管、减少内脏血流量来降低血流量来降低门静脉静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲抑素、奥曲肽）这两两类药物合用可以物合用可以预防再出血防再出血上消化道出血药物治疗PPI质子泵抑制剂可提高胃内pH值至616药物止血缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：套扎治疗，硬化剂组织胶注射外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术静脉曲张性出血的止血措施静脉曲张性出血的止血措施药物止血静脉曲张性出血的止血措施17抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗非静脉曲张性出血的止血措施非静脉曲张性出血的止血措施抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂非静脉曲张性出血18抢救护理流程抢救护理流程去枕平卧去枕平卧头偏向一偏向一侧，保持呼吸道通，保持呼吸道通畅，防止，防止误吸吸立即通知医生，迅速判断出血程度立即通知医生，迅速判断出血程度立即建立立即建立2-3条主干静脉通路，条主干静脉通路，补充血容量，吸氧充血容量，吸氧备好各种好各种抢救用品，配合医生救用品，配合医生抢救救抢救护理流程去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸立即19建立静脉通路建立静脉通路建立有效静脉通道是抢救成功的关键建立有效静脉通道是抢救成功的关键 3条静脉通道：液体复苏 质子泵抑制剂 生长抑素 输血、血浆等 建立静脉通路20急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率内镜治疗内镜治疗非静脉非静脉曲曲张出出血血药物局药物局部注射部注射热凝热凝止血止血机械机械止血止血静脉曲静脉曲张出血出血套扎套扎治治疗硬化硬化治治疗组织胶胶治治疗急诊内镜下止血治疗降低了手术率及病死率内镜治疗非静脉曲张出血21内镜治疗内镜治疗-止血方法止血方法6、套扎治疗、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化。当血管完全被吸入透明帽内释入皮圈，可以起到止血作用7、硬化治疗、硬化治疗EIS：是将硬化剂直接注射入曲张的静脉，使血管内形成血栓以闭塞血管。内镜治疗-止血方法6、套扎治疗EVL：是通过结扎曲张静脉，使22内镜治疗内镜治疗-止血方法止血方法8、组织黏合剂治疗组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，注射时速 度快速、均匀，组织胶的用量通常直径1cm的血管注射1ml，注射后及时退出针头，避免注射针被粘于曲张静脉中 内镜治疗-止血方法8、组织黏合剂治疗：又称组织胶，是一种快速23气囊压迫止血气囊压迫止血1.作用机制：利用气囊压迫食管和/或胃底部黏膜下静脉，达到止血目的2.临床应用：作为药物治疗无效的暂时措施3.并发症：吸入性肺炎、气管阻塞、黏膜糜烂坏死气囊压迫止血24护理目标护理目标保持呼吸道保持呼吸道通畅，保证通畅，保证患者安全患者安全无出血迹无出血迹象象,无并发症无并发症 挽救生命早日康复挽救生命早日康复稳定生命体稳定生命体征，纠正血征，纠正血容量不足容量不足护理目标保持呼吸道通畅，保证患者安全无出血迹象,25护理要点护理要点-病情观察病情观察1心率血压心率血压周围循环周围循环情绪变化情绪变化3观察止观察止血效果血效果活动性活动性出出 血血2观察出观察出血程度血程度监测出监测出血征象血征象大便大便呕血呕血护理要点-病情观察1心率血压3观察止血效果活动性2观察出血26护理要点护理要点休息与体位休息与体位患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢 抬高15-30度，以保证脑部供血注意保暖，给予氧气吸入；呕吐时，协助 患者将头偏向一侧，防止窒息或误吸，必 要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液和呕吐物 避免腹压增高的因素，如饱餐、恶心、频繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力过猛以及过度兴奋等护理要点休息与体位患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢27护理要点护理要点心理护理心理护理患者出血处于高度应激状态，同时 抢救中种种刺激，进行良好的心理 护理可以缓和其紧张情绪，使之更 好地配合治疗。建立良好的护患关 系，可以提高治疗、护理效果。护理要点心理护理患者出血处于高度应激状态，同时28护理要点护理要点补液护理补液护理1 1、输血指征输血指征：血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25%收缩压 90mmHg，如收缩压 120 次/分大量呕血或便血加压输血装置加压输血装置大量输血后注意：大量输血后注意：补充钙：输注库存血较多时，每600ml 血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml护理要点补液护理1、输血指征：加压输血装置大量输血后注意：29护理要点护理要点补液护理补液护理2、血容量充足的指征血容量充足的指征：收缩压90-120、脉压差 30mmHg脉搏 100次min、有力血Na40mL/h四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润意识清楚，无明显脱水貌护理要点补液护理2、血容量充足的指征：30护理要点护理要点补液护理补液护理3 3、补液注意的问题：、补液注意的问题：输液开始时宜快，输液一般遵循先 快后慢、先盐后糖、先晶后胶的原 则，必要时参考CVP值调整输液量和速度对高龄、伴心肺肾疾病患者，注意 监测输液速度，防止输液量过多、过快引起急性肺水肿肝硬化患者尽可能采用新鲜血护理要点补液护理3、补液注意的问题：31呕吐后应及时漱口，呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持清理呕吐物，保持口腔清洁口腔清洁嘱病人卧床休息，嘱病人卧床休息，如出现头晕、心慌、如出现头晕、心慌、出汗时，立即告知出汗时，立即告知护士护士病人烦躁病人烦躁不安或神志不清不安或神志不清时应加强巡视，加床档并时应加强巡视，加床档并适当使用约束器具，做好适当使用约束器具，做好卧位护理，预防皮肤压疮卧位护理，预防皮肤压疮大小便时应注意勿大小便时应注意勿用力用力过度过度避免导致再次避免导致再次出出血；排血；排便次数多者应便次数多者应注意肛周皮肤清洁注意肛周皮肤清洁活动活动指导指导口腔口腔护理护理患者患者舒适舒适护理要点护理要点基础护理基础护理安全安全护理护理排排便便护理护理呕吐后应及时漱口，清理呕吐物，保持口腔清洁嘱病人卧床休息，如32护理要点护理要点用药护理用药护理生长抑素生长抑素半衰期一般为3分钟左右，静脉注射后1分钟内起效，15分钟内即可达峰浓度能减少门脉主干血流量25%35%，降低门脉压12.5%16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生长抑素生长抑素使用方法：使用方法：首剂量250ug/3-5分快速静脉滴注或缓慢推注后持续进行250ug/h 静脉滴注(或泵入)，疗程5d 当注射速度高于50ug/分时，可能出现恶心、呕吐护理要点用药护理生长抑素生长抑素33生长抑素生长抑素安全用药安全用药使用注射泵使用注射泵或输液泵，或输液泵，勤巡视勤巡视保证静脉管保证静脉管路通畅，无路通畅，无渗出；备用渗出；备用药药眩晕、颜面潮眩晕、颜面潮红、血糖波动红、血糖波动等；冲击量时等；冲击量时恶心呕吐恶心呕吐严格控严格控制滴速制滴速确保用药确保用药连续性连续性观察不观察不良反应良反应避免与其他避免与其他药物药物共用，共用，保证保证药效药效独立静独立静脉通道脉通道生长抑素安全用药使用注射泵或输液泵，勤巡视保证静脉管路通畅，34饮食指导饮食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流流质以米汤、藕粉、低糖米粉、能全素为主半流半流质主要为稀饭、烂面条、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。全流质无渣半流质半流质少渣软食遵医嘱进行饮食指导饮食指导大量出血后禁食水，给予静脉补充，而后流质以米汤、藕粉35