袁军-急救临床思维和常见急危重症的识别及处理)课件

泰安市中心医院泰安市中心医院 袁军袁军急救临床思维和常见急危急救临床思维和常见急危重症的识别及处理重症的识别及处理概述概述临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急急救急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治目的：目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。概述概述突发性、不可预测，病情难辨、多变突发性、不可预测，病情难辨、多变时限紧迫，病情进展快、预后差，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，应争分夺秒、强化时间观念，赶在赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗救命第一救命第一，先稳定病情再弄清病因，先稳定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗和支持治疗急诊？急诊？急诊病人的定义英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科内科出现室颤、心脏骤停、急性左心衰出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科 外科 妇科 儿科 0时刻内科内科 外科 妇科妇科 儿科儿科 0时刻急诊急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻发病、急性加重、被发现的时刻急诊特点？常见急诊设置观察室观察室病房病房EICU抢救室抢救室流流水水影影 像像检检 验验挂号挂号分诊分诊学科定位学科定位流流动动的的通通道道医医院院的的大大分分诊诊台台复复苏苏并并维维持持生生命命体体征征保保护护重重要要脏脏器器功功能能控制生命控制生命第一时段第一时段，为后方，为后方科室序贯科室序贯治疗提供治疗提供可能性并可能性并创造最佳创造最佳条件条件急诊医学特点急诊医学特点急急诊诊医医学学是是一一门门边边缘缘临临床床医医学学学学科科与与临临床床各各科科有有密密切切关关系系，是是临临床床各各科科危危重重急急症症诊诊治治的的第第一环节一环节临床各临床各科急危科急危重症的重症的快速诊快速诊断、有断、有效抢救效抢救与合理与合理转归转归不不以以系系统统器器官官定定界界而而是是以以病病情情急急缓缓和和程程度度界界定定临临床床活活动动范围范围急急诊诊医医学学科科医医生生应应具具有有特特殊殊的的临临床床思思维维方方式式、知知识识体体系系和和临临床床技能技能急诊病人的特点急诊病人的特点处于疾病的早期阶段，不确定因素多处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导为主导病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高急诊病人的特点急最急？AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的元芳怎么看？元芳怎么看？-临床医生要有鹰一样的眼睛临床医生要有鹰一样的眼睛急诊临床常用急诊临床常用的思维？的思维？问题问题1：病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？虽然绝大多数急诊病人不是危重病患者，但在应诊之处就凭表象主观地认为“没什么大问题”是草率和危险的。在针对急诊科医师的投诉中，部分就是因为医师对病情估计不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性警觉性。由此将病人分为3类：a高度可能性 即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预b中度可能性 即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心c低度可能性 即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理在做出明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其它专科医师之处。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，燥狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定等，有人称之为“先开枪，后瞄准先开枪，后瞄准”。有经验的医师常在看到病人的第一眼就会做出相关的决定，但在思维时要反复问自己：a这些措施是否对病人最有利这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？（利大于弊）？b这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？c如果干预是错的，怎么办？如果干预是错的，怎么办？问题问题2：是否需要立即采取稳定病情是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？或缓解症状的干预措施？问题问题3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？分析病人的主诉、现病史和过去史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循“先常见病多发病，先常见病多发病，后少见病罕见病后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分为3类：a创伤性急症创伤性急症（traumaemergencies）：由各种创伤因）：由各种创伤因子造成的急症。子造成的急症。b内科性急症（内科性急症（medicalemergencies）：呼吸、心血管、）：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。c特殊的急症（特殊的急症（specialemergencies）：儿科、妇产科和）：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。问题问题4：除了这个原因，还有没有别除了这个原因，还有没有别的可能？的可能？这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门。医师根据自己的经验可能很快会作出倾向性的诊断，比如认为这是由于急性胃肠炎导致的腹痛。但是你还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病或宫外孕破裂？医师应自问：a a这是唯一的病因吗？这是唯一的病因吗？b b其它病因的可能性有多大，如何排除？其它病因的可能性有多大，如何排除？c c请哪些专科医师帮助我？请哪些专科医师帮助我？问题问题5：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？急诊科常用的辅助检查包括血液项目（常规、生化、酶等）、心电图和X线平片，进一步的检查有超声、CT和核素等。比较普遍的现象是医师过分依赖辅助检查的结果，相对忽略病史采集和体格检查。辅助检查需要一定的时间，检查过程中还有病情突变的风险。医师在决定作某项检查时应自问：a这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？b如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查过程中病情恶化，怎么办？c如果检查结果是阴性，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？问题问题6：病人到急诊科后，病情发生病人到急诊科后，病情发生了什么变化？了什么变化？急诊病人处于疾病的早期，但往往不是极期，病情变数很大，可能向好转的方向发展，也可能想恶化的趋势演变。在我们做出初步的诊断和相应的干预后数分钟或数小时，不要忘记作再次评估（re-assessment），以验证诊断是否正确，处理是否得当，以及病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察区（病房）是非常重要、不容忽视的诊疗场所。医师和护士共同进行评估并认真书写记录。医师应考虑：a病情稳定病情稳定（stable）还是不稳定）还是不稳定（unstable）？）？b病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？副作用？c是否需要增加其它干预措施？是否需要增加其它干预措施？问题问题7：往哪里分流作进一步的诊治往哪里分流作进一步的诊治一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后就要考虑下一步的去向，包括：取药后回家继续治疗；到输液中心进行静脉给药治疗；急诊观察区留观；收入住院部相关病区或ICU；直接进入手术室或介入治疗室。尽早做出病人去向的选择可以得到其它专科的帮助，使病人更早获得针对病因的处置，提高救治的成功率。虽然在目前的医疗体制下医师往往还要考虑病人的经济能力和其它社会因素，但从病情的角度医师应回答：a病人有否紧急手术或介入治疗的指征？病人有否紧急手术或介入治疗的指征？b住院治疗是否对病人更有利？住院治疗是否对病人更有利？c病人在急诊科的时间是否太长了？病人在急诊科的时间是否太长了？问题问题8：病人和家属理解和同意我病人和家属理解和同意我们的做法吗？们的做法吗？这是一个医患沟通的问题。有时医师抱怨说，我们辛辛苦苦抢救病人，最后得不到感谢，反而还被投诉。这种现象既反映出社会对急诊急救工作的专业特点应有更多的理解和宽容，也要求我们检讨自己工作中的疏忽和缺陷。由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值较高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以，医师在诊治过程中应提醒自己：a我是否已经将病情告知了病人或家属？我是否已经将病情告知了病人或家属？b他他（们）同意我的做法吗？（们）同意我的做法吗？c他他（们）在知情同意书上签字了吗？（们）在知情同意书上签字了吗？急救的临床任务是抢救生命、缓解急救的临床任务是抢救生命、缓解症状、稳定病情和安全转诊。症状、稳定病情和安全转诊。院前急诊的主要任务是抢救生命，所以重点是“A-B-C”，即气道、呼吸和循环的建立和维持。院内急诊的临床工作还包括对有潜在致命危险疾病和迅速恶化疾病的识别与处理。及时正确的识别和救治可以给病人以生存的机会和最大限度器官功能的保护，所以说“时间就是生命时间就是生命”，“时间就是功能时间就是功能”。急救的降阶梯思维？“降阶梯式”思维是指在临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二，“降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。“降阶梯”思维的具体要求AA降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BBC CDD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统方法区别于各传统专科，是一门完全专科，是一门完全意义上的新兴医学意义上的新兴医学专业专业哇，明白啦哇，明白啦!先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗 降阶梯思维与先救命后治病(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 5-1010分钟内给予病情评估和急分钟内给予病情评估和急救措施救措施3030分钟内急诊检查分钟内急诊检查及急诊处理及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时小时予急诊处理予急诊处理 视当时急诊情视当时急诊情 况适当延时诊治况适当延时诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救，刻不容缓地立即抢救，心肺复苏心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者有潜在致命危险患者有潜在致命危险患者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 先稳定生命体征后病因治疗治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病病情危急，重点在立即稳定生命体征选用最快捷最有效最简便的诊断治疗手段快速检测快速检测快速干预快速干预观念观念血气、血糖、血气、血糖、超声、监护超声、监护仪、仪、循环循环测定仪测定仪所有可能的所有可能的技术尽量小技术尽量小型化型化BLSBLS、ALSALS、ACLSACLS、ATLSATLS、ABCABC均衡观念均衡观念“降阶梯”思维-总结总结明确诊断明确诊断病因治疗病因治疗稳定生命稳定生命体征，确体征，确定病因定病因抢抢救救黄金时间黄金时间繁杂的检查繁杂的检查和诊断过程和诊断过程是时间的浪是时间的浪费，要时时费，要时时刻刻注意救刻刻注意救命优先原则命优先原则“降阶梯”思维-总结总结综合分析综合分析注重注重功能功能 降阶梯降阶梯思维思维时限紧时限紧风险大风险大急诊医学探急诊医学探讨机体急性讨机体急性病变时或慢病变时或慢性病急性发性病急性发作时机体的作时机体的反应规律反应规律急诊医学将急诊医学将机体分为若机体分为若干功能组成干功能组成部分，可能部分，可能与器官相关与器官相关也可能跨越也可能跨越解剖器官解剖器官急诊考虑问题急诊考虑问题顺序：生命危顺序：生命危险吗？可能的险吗？可能的原因？原发病原因？原发病性质和部位？性质和部位？注重对急症判注重对急症判断和紧急处理断和紧急处理急诊医学强急诊医学强调调“时间窗时间窗”的概念，的概念，遵循先救命遵循先救命后治病的基后治病的基本原则，以本原则，以降低医疗风降低医疗风险险“降阶梯”思维必须遵循的流程判判 断断抢抢 救救再评估再评估评估评估A气道气道B呼吸呼吸C循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、重复评估和更重复评估和更改救治效果改救治效果抢救室“宽进严出”原则“特殊人群”高危假定原则及时“会诊”原则外出检查“病情评估”及预案原则医患沟通“充分”原则诊疗措施“到位”原则主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无）“说、做、记”统一原则“降阶梯降阶梯”思维衍生基本原则思维衍生基本原则常见急症的临床特点主主 诉诉强迫体位强迫体位查体查体生命体征生命体征临界值临界值危急值危急值Vital signs the critical value识别技巧识别技巧胸痛AMIAMI肺栓塞肺栓塞主动脉主动脉夹层夹层气胸气胸食管破裂食管破裂一、主诉一、主诉 致致 命命 性性 胸胸 痛痛二、生命体征二、生命体征体温呼吸脉搏血压神志血氧饱和度生命体征临界值生命体征临界值心率：心率：5050次次/分分或心率或心率130130次次/分；分；呼吸：呼吸：103030次次/分分血氧饱和血氧饱和度度:90%:90%；血压血压SBPSBP90mmHg90mmHg、DBPDBPSBP180mmHg180mmHg、DBP1DBP110mmHg10mmHg需急救的生命体征需急救的生命体征体温体温38.5难以解释难以解释难以控制难以控制神志神志意识不清意识不清GlasgowGlasgow三、强迫体位和查体三、强迫体位和查体强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位强迫体位Forced postures强迫坐位强迫坐位强迫蹲位强迫蹲位辗转体位辗转体位强迫俯卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫停立位强迫仰卧位强迫仰卧位角弓反张位角弓反张位重点辅助检查重点辅助检查重点体格检查重点体格检查三、强迫体位三、强迫体位四、危急值四、危急值危急值（critical values）通常指的通常指的是检验结果高度异常，当出现这个是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为故危急值也成为紧急值或警告值。紧急值或警告值。四、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 WBC 109/L 2.5 30 末梢血 PLT 109/L 50 末梢血 Hb g/L 50 200 末梢血 HCT%15 60 末梢血 血钠 mmol/L 120 160 血清 血钾 mmol/L 2.8 6.2 血清 血钙 mmol/L 1.75 3.5 血清四、临床常用危急值项目单位高值低值备注血糖 mmol/L 2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸 mmol/L5血清淀粉酶 u/L正常值上限3倍以上血清渗透压 mosm/L330血清四、临床常用危急值项目 单位高值低值备注 PH 7.25 7.55 动脉血 PCO2 mmHg 20 70 PO2 mmHg 45 HCO3-mmHg 10 40 SaO2%75早期预警评分早期预警评分 对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置濒危病人有生命危险的急危有生命危险的急危重症五种表现重症五种表现Bleeding Bleeding 大出血与大出血与休克休克 C C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心心悸悸或者或者C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷 Asphyxia Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难Dying(die)Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 呼吸困难呼吸困难 临床特点临床特点 临临 床床 表现表现 呼吸困难类型呼吸困难类型v吸气性呼吸吸气性呼吸困难困难v呼气性呼吸呼气性呼吸困难困难v混合性呼吸混合性呼吸困难困难v潮式呼吸和潮式呼吸和间停呼吸间停呼吸 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 体位改变体位改变 v端坐呼吸端坐呼吸v平卧呼吸平卧呼吸v端坐或前端坐或前倾位症状减倾位症状减轻轻 呼吸困难呼吸困难 临床特点临床特点X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 常见引起危及生命呼吸困难的疾病常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰急性左心衰肺栓塞肺栓塞ARDSARDS窒息窒息重症哮喘重症哮喘气胸气胸呼吸呼吸 困难困难吸气相？吸气相？呼气相？呼气相？窒息的临床表现窒息的临床表现吸气相吸气相痛苦表情痛苦表情剧烈、有力的咳嗽剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音典型的喘鸣音吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力明显气急、咳嗽无力有有鸡鸡鸣鸣、犬犬吠吠样样的的喘喘鸣音鸣音口唇和面色紫绀或苍口唇和面色紫绀或苍白白神志丧失、出现昏迷神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停甚至心跳骤停窒息的急救窒息的急救-海姆立克手法海姆立克手法“Heimlich maneuver”海姆立克急救法海姆立克急救法“海姆利克急救法海姆利克急救法”是是美国学者海姆里斯发明美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。都能掌握的急救法。利用腹部利用腹部膈肌下软膈肌下软组织组织被突然的冲击，产被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流残留空气形成一股气流向上、向外冲出。向上、向外冲出。海姆立克位置海姆立克位置肚脐上两横指处肚脐上两横指处海姆立克法海姆立克法自救自救成人稍稍弯下腰去，靠成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等手栏杆等)，以物体边缘，以物体边缘压迫压迫上腹部上腹部，快速向上，快速向上冲击。冲击。重复，直至异物排出。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施独自一人发生窒息时施行行自救自救。窒息的抢救窒息的抢救第一步：首先确定有呼吸第一步：首先确定有呼吸道梗阻道梗阻立即：启动急救服务系统立即：启动急救服务系统 （EMSSEMSS）A1A1、张开患者口腔，察看、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；并给予人工呼吸；A2A2、如不能清除时应立即、如不能清除时应立即应用应用HeimlichHeimlich冲击手法冲击手法窒息的抢救窒息的抢救第二步、病人放置适当第二步、病人放置适当体位：体位：清醒者：站立位清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面在平整而坚实的地面或床板上；或床板上；第三步：第三步：急救急救清醒病人海姆立克急救法清醒病人海姆立克急救法昏迷病人海姆立克急救法昏迷病人海姆立克急救法 婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法对有意识孕妇或肥胖对有意识孕妇或肥胖患者患者重症哮喘临床特点重症哮喘临床特点呼气相呼气相喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 出现锁骨上窝、肋间隙凹陷出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度 给氧给氧 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 重症哮喘的治疗重症哮喘的治疗原则原则迅速控制迅速控制哮喘症状哮喘症状 保持气道通畅保持气道通畅 坐位或半卧位坐位或半卧位通气和吸氧通气和吸氧 监护监护建立静脉通路建立静脉通路一般治疗一般治疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 速效吸入型速效吸入型/短效口短效口服服2受受体激动体激动药物药物 药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗自发性气胸临床特点自发性气胸临床特点 起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 临床特点临床特点 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1 1）胸）胸腔穿刺抽腔穿刺抽气气（2 2）胸）胸腔闭式腔闭式引引流流复张后肺复张后肺水肿处理水肿处理停止抽气停止抽气患者取半卧患者取半卧位位吸氧吸氧应用利尿剂应用利尿剂给给 氧氧 其他其他治疗治疗 气胸急诊处理气胸急诊处理症状症状 1 1呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸夜间阵发性呼吸夜间阵发性呼吸困难困难急性肺水肿急性肺水肿2 2交感神经兴奋表交感神经兴奋表现现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.周围动脉触及交替周围动脉触及交替脉脉左心衰临床特点左心衰临床特点心衰急诊处理心衰急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 心衰急诊处理心衰急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他其他措施措施 临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难不能解释的呼吸困难胸胸 痛痛恐惧、烦躁、咳嗽恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充突然发生和加重的充血性心力衰竭血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次次/minHR100次次/min局部湿性啰音及哮鸣音局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失室上性心律紊乱心律失常常 非特异性容易误诊肺栓塞 存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞诊断肺栓塞诊断肺动脉造影肺动脉造影胸胸闷闷伴伴有有下下肢肢肿肿痛痛（一一）溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他其他治疗治疗 肺栓塞的治疗原则肺栓塞的治疗原则ARDS临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床临床临床临床特征特征特征特征ARDSARDS治治 疗疗 机械通气机械通气氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗呼吸困难处理呼吸困难处理流程流程休克的发病机制休克的发病机制 血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管容量正常血管容量正常正常血液循环的条件正常血液循环的条件血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克休克的基本概念休克的基本概念各种严重致病因素（创伤、失血、感染、心功能障各种严重致病因素（创伤、失血、感染、心功能障碍、过敏等）所致的机体有效循环血量不足，组织灌流碍、过敏等）所致的机体有效循环血量不足，组织灌流减少，器官功能障碍的综合征减少，器官功能障碍的综合征分布性分布性休克休克低血容量性低血容量性休克休克心源性心源性休克休克梗阻性梗阻性休克休克休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制休克早期休克早期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克期休克期(淤血缺氧期淤血缺氧期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期微循环衰竭期)症状描述阶段-休克综合征休克的诊断休克休克明确的原因和诱因明确的原因和诱因血压血压下降下降收缩压收缩压90mmHg90mmHg 脉压脉压20mmHg20mmHg 原有高血压者，收缩压较原有高血压者，收缩压较原水平下降原水平下降30%30%以上以上 组织缺氧组织缺氧和器官功和器官功能异常能异常意识异常；脉搏细速意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀尿量尿量30ml/h30ml/h或无尿或无尿休克处理原则昏迷定义昏迷定义昏迷的定昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。昏迷分期昏迷分期中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2 2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：轻度：轻度：131315 15 中度：中度：中度：中度：9 912 12 重度：重度：重度：重度：4 48 8 脑死亡：脑死亡：脑死亡：脑死亡：3 3概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则昏迷紧急处理昏迷紧急处理e-Supply chain Managemente-Customer Relationship Management昏迷的紧急处理-,-Supply Chain 紧急急处理理癫痫消化道出血消化道出血严重高重高颅压高高热热血血压过高或高或过低的低的调控控血糖异常血糖异常紧急急处理理昏迷的病因昏迷的病因治疗治疗脑出血脑出血穿刺引流穿刺引流手术手术脑梗塞脑梗塞抗凝抗凝溶栓溶栓活血化瘀活血化瘀营养脑细胞营养脑细胞抗氧自由基抗氧自由基.中毒中毒停止毒物接停止毒物接触触清除未吸收清除未吸收毒物及已吸毒物及已吸收毒物收毒物有效解毒药有效解毒药物应用物应用血血糖、糖、渗透渗透压异常压异常纠正血糖异纠正血糖异常常纠正水、电纠正水、电解质及酸碱紊解质及酸碱紊乱乱病因及诱因病因及诱因治疗治疗.昏迷的病因治疗昏迷的病因治疗快速鉴别致命性心律失常要诀快速鉴别致命性心律失常要诀致命性心律失常的识别及分类致命性心律失常的识别及分类u心动过速QRS波群宽窄窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）心律规整有无QT延长或预激综合征史u心动过缓窦缓、窦停阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）常见致命性心律失常常见致命性心律失常ECGECGu室上性心动过速u房颤、房扑u预激综合征u室性心动过速：单形、多形u室颤、室扑u窦性停搏、窦性心动过缓u房室传导阻滞（II度II型以上）室上性心动过速室上性心动过速房颤房颤心房扑动心房扑动室性融合波室性心动过速室性心动过速RonTRonT尖端扭转型室速尖端扭转型室速心律失常处理原则心律失常处理原则心律失常心律失常心律失常心律失常处理原则处理原则处理原则处理原则BBE EC CDDAA处理治疗矛盾处理治疗矛盾纠正心律失常纠正心律失常识别与纠正血识别与纠正血流动力学障碍流动力学障碍基础疾病与基础疾病与诱因治疗诱因治疗衡量效益与衡量效益与风险比风险比致命性心律失常紧急处理致命性心律失常紧急处理u首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病u原则挽救生命改善症状去除病因对已引起血流动力学障碍的对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理致命性心律失常的紧急处理u心动过速：电复律和/或胸外按压药物u心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物（阿托品、肾上腺素、多巴胺等）心动过速的电转复治疗心动过速的电转复治疗原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量同步低能量电复律非同步高能量电复律同步低能量电复律同步低能量电复律u电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期）u可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相）折返性室上性心动过速：50100J心房扑动：50100J心房颤动：100200J单形性室性心动过速：100J非同步高能量电复律非同步高能量电复律u可用于以下心律失常多形性室性心动过速心室颤动无脉室速u初始电量：单相波：360J双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）治疗心动过速常用药物（治疗心动过速常用药物（I I类）类）心律平：70mg稀释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次主要用于房颤、房扑、预激综合征有严重心力衰竭者禁用治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（I I类）类）利多卡因二线药物，当胺碘酮无效时辅助用于室性心动过速或室颤用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IIII类）类）u受体阻滞剂：倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/kg/minu用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 u用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗 治疗心动过速的常用药物（治疗心动过速的常用药物（IIIIII类）类）胺碘酮可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速）可用于房颤伴预激综合征可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭）不能用于长QT间期引发的室性心动过速副作用：低血压、心动过缓、肝损害用法：150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日治疗心动过速的常用药物治疗心动过速的常用药物镁剂推荐用于尖端扭转型室速给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏室上速伴差传室上速伴差传腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室上速室上速腺苷、腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGLLGL型预激综合征型预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴房颤、房扑伴LGLLGL型预激综型预激综合征合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平房颤、房扑伴预激综合征房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂胺碘酮、利多卡因、镁剂窄宽齐不齐心动过速分类及药物处理心动过速分类及药物处理室上速伴差传室上速伴差传预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J或非同步或非同步360J360J（性质不（性质不清）清）室上速室上速LGLLGL型预激综合征型预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴或不伴房颤、房扑伴或不伴LGLLGL型型预激综合征预激综合征同步同步100-200J100-200J房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J窄宽齐不齐心动过速分类及电转复（单向）心动过速分类及电转复（单向）对未引起血流动力学障碍的对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理致命性心律失常的处理u药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷u非药物机械刺激迷走神经胸外按压电复律起搏超速抑制急性冠脉综合征急性冠脉综合征u由急性心肌缺血引发的一组临床症状。u包括AMI和UA，由于STEMI治疗上需要考虑心肌再灌注，因此狭义的ACS只包括NSTEMI和UA。uACS具有共同的病理生理基础uUA/NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。uUA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度。心肌缺血心电图心肌缺血心电图心肌梗塞心电图急性冠脉综合征的治疗原则急性冠脉综合征的治疗原则患者卧床，停止任何主动活动吸氧建立静脉通路心电监护心电图急查心肌酶学标志物、凝血功能、血常规、电解质等胸片及时处理各种并发症进一步治疗镇痛扩冠抗凝治疗抗血小板聚集溶栓治疗PCI急性中毒急性中毒迅速脱离有毒环境或毒物畅通气道，维持有效通气，必要时辅助通气建立静脉通路，监测生命体征清除体内尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、导泻、活性炭应用促进已吸收毒物的排泄：补液、利尿、血液透析或灌流使用特殊解毒药心跳呼吸骤停者立即给予心肺复苏对症支持治疗最基本的六项急救首要措施最基本的六项急救首要措施适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）生命体征监测）生命体征监测（6）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程问题问题2：是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？问题问题3：最可能的病因是什么？最可能的病因是什么？问题问题4：除了这个原因，还有没有别的可能？除了这个原因，还有没有别的可能？问题问题5：哪些辅助检查是必需的？哪些辅助检查是必需的？问题问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？问题问题7：往哪里分流作进一步的诊治往哪里分流作进一步的诊治问题问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？病人和家属理解和同意我们的做法吗？问题问题1：病人死亡的可能性有多大？病人死亡的可能性有多大？责任责任 重于泰山重于泰山 谢谢 谢！谢！