肠道疾病的诊疗培训课件

肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗2/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠肠 梗梗 阻阻Intestinal obstruction定定 义义:任何原因引起的肠内容物不能正常任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。外科常见急腹症之一。外科常见急腹症之一。3/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗4/85病因与分类病因与分类按肠梗阻发生的基本原因分三类按肠梗阻发生的基本原因分三类:机械性机械性:最常见。最常见。动力性动力性血运性血运性肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗5/85病因与分类病因与分类机械性肠梗阻机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction:最常见。最常见。肠壁病变肠壁病变肠管受压肠管受压肠腔堵塞肠腔堵塞肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗6/85肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻 肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗7/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗8/85肠管受压肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致粘连带压迫导致肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗9/85肠腔堵塞肠腔堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗10/85机械性肠梗阻原因：机械性肠梗阻原因：1.腹外疝腹外疝2.肠粘连和束带肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄先天性肠狭窄或闭锁或闭锁6.肠扭转肠扭转7.肠狭窄肠狭窄8.肠套迭肠套迭肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗11/85病因与分类病因与分类动力性动力性:无器质性的肠腔狭窄无器质性的肠腔狭窄 凡凡由由于于神神经经抑抑制制或或毒毒素素刺刺激激导导致致肠肠壁壁肌肌肉肉运运动动紊紊乱乱，致使肠内容物不能运行。分为两类致使肠内容物不能运行。分为两类:麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻(paralytic intestinal obstruction)多多见见，常常见见于于急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜膜炎炎、腹腹部部大大手手术术、腹腹膜膜后后血血肿或感染。肿或感染。痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。痉挛性如急性肠炎、慢性铅中毒。血运性血运性:肠肠系系膜膜血血管管发发生生血血栓栓或或栓栓塞塞，引引起起肠肠管管血血运运障障碍碍，致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。致肠麻痹，失去蠕动，肠内容物不能运行。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，已不少见。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗12/85病因与分类病因与分类按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。按梗阻部位按梗阻部位:高位肠梗阻、低位肠梗阻。高位肠梗阻、低位肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。按梗阻程度按梗阻程度:完全性与不完全性肠梗阻。完全性与不完全性肠梗阻。按发病缓急按发病缓急:急性与慢性肠梗阻。急性与慢性肠梗阻。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗13/85病理生理病理生理 三方面三方面:肠膨胀、积气积液和肠坏死肠膨胀、积气积液和肠坏死体液丧失和电解质紊乱体液丧失和电解质紊乱感染和毒素吸收感染和毒素吸收肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗14/85肠管局部变化肠管局部变化 单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻肠壁充血水肿、血运障碍梗阻以下肠管瘪陷梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗15/85梗阻程度梗阻程度急性完全性肠梗阻急性完全性肠梗阻:肠腔压力肠腔压力静脉回流受阻静脉回流受阻肠壁水肿、肠壁水肿、增厚、呈暗红色增厚、呈暗红色动脉血运受阻动脉血运受阻肠管肠管变成紫黑色变成紫黑色坏死、穿孔坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻慢性不完全性肠梗阻:梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗16/85全身性病理生理变化全身性病理生理变化体液丧失体液丧失:引起水、电解质紊乱与酸碱失衡引起水、电解质紊乱与酸碱失衡胃肠道分泌胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。正常被吸收。高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克腹膜炎、脓毒症、中毒性休克呼吸和循环动能障碍呼吸和循环动能障碍肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠梗阻肠梗阻局部和局部和全身变全身变化示意化示意图图 17/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠肠梗梗阻阻单纯性单纯性绞窄性绞窄性急性完全急性完全性肠梗阻性肠梗阻慢性不完全慢性不完全性肠梗阻性肠梗阻高位梗阻高位梗阻低位梗阻低位梗阻肠扩张肠扩张变薄变薄等脱、代酸、低等脱、代酸、低K K血浆渗出血浆渗出血运障碍血运障碍:淤淤血血肠坏死肠坏死腹膜炎腹膜炎渗出渗出中毒性休克中毒性休克循环衰竭循环衰竭局局部部改改变变全全身身改改变变18/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗19/85病理生理病理生理总之总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，性质、部位而有所差异，如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，、感染和中毒为主，但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。菌感染、毒血症等，引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗20/85临床表现临床表现:痛、吐、胀、闭。痛、吐、胀、闭。腹痛：腹痛：单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻:阵发性剧烈绞痛阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。，由肠蠕动所致。特点特点:波浪式。波浪式。腹痛时可感有腹痛时可感有“气块气块”转动转动，突然停止时腹痛最为剧烈。突然停止时腹痛最为剧烈。可伴肠型或肠蠕动，可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。自觉有包块移动。肠鸣音亢进或金属音肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻:腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧腹痛间歇期不断缩短或持续性腹痛阵发性加剧。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:为持续性胀痛，肠鸣消失为持续性胀痛，肠鸣消失。结肠梗阻结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。除非绞窄，一般为胀痛。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗21/85腹痛，伴肠鸣亢进腹痛，伴肠鸣亢进肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗22/85呕吐呕吐早期为反射性，呕吐食物或胃液。早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。呕吐带臭味的粪样物。绞窄性梗阻绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。结肠梗阻时呕吐少见。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗23/85呕吐呕吐:部位越高呕吐越早且频繁部位越高呕吐越早且频繁肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗24/85腹胀腹胀 腹胀出现较晚。腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。腹胀程度与梗阻部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗25/85腹胀腹胀:程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗26/85停止排气排便停止排气排便完全性肠梗阻排便、排气停止。完全性肠梗阻排便、排气停止。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。不完全性肠梗阻有少量排便、排气。注意注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗27/85体征体征视视诊诊:肠肠型型、蠕蠕动动液液、腹腹胀胀。肠肠扭扭转转等等闭闭袢袢型型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触触诊诊:单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻轻轻压压痛痛。绞绞窄窄时时固固定定压压痛痛和和腹腹膜膜刺刺激激征征，少少数数可可及及包包块块。蛔蛔虫虫性性肠肠梗梗阻阻可触及条索状团块。可触及条索状团块。叩诊叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听听诊诊:单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻，肠肠鸣鸣音音亢亢进进，有有气气过过水水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直直肠肠指指检检:触触及及肿肿块块，可可能能为为直直肠肠肿肿瘤瘤、肠肠套套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠梗阻之肠型肠梗阻之肠型28/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗29/85X线检查线检查立位或卧位。立位或卧位。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺鱼骨刺”样。样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。线阴性不能排除肠梗阻。放射医生报告肠梗阻须结合临床。放射医生报告肠梗阻须结合临床。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗30/85肠梗阻肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。肠胀气，可见多个阶梯状气液平面。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗31/85化验检查化验检查 Hb、RBC压积、压积、WBC、N、尿比重尿比重代酸代酸:pH、CO2CP严重呕吐严重呕吐:低低K呕吐物、粪便隐血阳性呕吐物、粪便隐血阳性血生化血生化:尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗32/85诊断诊断 腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。纯性肠梗阻的依据。X线可以证实临床诊断。线可以证实临床诊断。详细询问病史，系统体检。详细询问病史，系统体检。某些病例典型症状不可能完全表现出来，某些病例典型症状不可能完全表现出来，如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等。巢囊肿蒂扭转等。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗33/85诊断中明确以下几个问题诊断中明确以下几个问题:是否有肠梗阻是否有肠梗阻是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么?肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗34/85是否有肠梗阻是否有肠梗阻腹腹痛痛、呕呕吐吐、腹腹胀胀、肛肛门门停停止止排排气气、排排便肠鸣音变化便肠鸣音变化X线检查诊断。线检查诊断。有有将将内内科科疾疾病病(急急性性胃胃肠肠炎炎、暴暴发发性性食食物物中中毒毒、心心绞绞痛痛、过过敏敏性性紫紫瘢瘢等等)当当成成机机械械性肠梗阻而手术导致病人死亡。性肠梗阻而手术导致病人死亡。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗35/85是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻机械性多须手术，机械性多须手术，麻痹性常不必手术。麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。发病因。注意注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张，管过度扩张，终至麻痹，临床表现为腹痛渐终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。的机械肠梗阻。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗36/85是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻5个依据个依据：腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克无效；早期出现休克，抗休克无效；腹膜刺激征明显，腹膜刺激征明显，T、P和和WBC升高；升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；腹穿抽出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗37/85是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻高位小肠梗阻:呕吐早而频繁，水电解质、酸呕吐早而频繁，水电解质、酸硷平衡失调严重，腹胀不明显；硷平衡失调严重，腹胀不明显；低位小肠梗阻低位小肠梗阻:呕吐晚，一次呕吐量大，常有呕吐晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻结肠梗阻:为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不为闭袢性，需尽早手术。腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。然中止，钡灌肠可见梗阻部位。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗38/85是完全性还是不完全性肠梗阻是完全性还是不完全性肠梗阻不完全性梗阻者，有排便、排气；不完全性梗阻者，有排便、排气；完全性梗阻，多无排便、排气。完全性梗阻，多无排便、排气。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗39/85梗阻的原因是什么梗阻的原因是什么新生儿肠梗阻新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；多为先天性肠道畸形；2岁以下幼儿岁以下幼儿:肠套迭是原因；肠套迭是原因；儿童有排虫史、条索状团块儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；为蛔虫肠梗阻；青年人剧烈运动后肠梗阻青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；小肠扭转；老年人单纯性梗阻老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。结肠癌或粪块堵塞多见。应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；有手术、外伤或腹腔感染史有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；粘连性肠梗阻；有心脏病史有心脏病史:肠系膜血管栓塞。肠系膜血管栓塞。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗40/85治治 疗疗 治疗原则治疗原则:解除梗阻、纠正生理功能紊乱解除梗阻、纠正生理功能紊乱。胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。感染是治疗肠梗阻的基本方法。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗41/85基础治疗基础治疗 纠正水电解质酸碱平衡失调纠正水电解质酸碱平衡失调:手术和非手术治疗的手术和非手术治疗的首要首要措施。措施。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压:治疗肠梗阻的治疗肠梗阻的绝对绝对措施。措施。防治感染和毒血症防治感染和毒血症:单单纯纯性性肠肠梗梗阻阻晚晚期期，特特别别是是绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻以以及手术治疗的病人，应使用抗生素。及手术治疗的病人，应使用抗生素。镇静、解痉、止痛等对症治疗镇静、解痉、止痛等对症治疗。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗42/85胃肠减压胃肠减压胃肠减压胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。内容物吸出，以降低胃肠道内压力。护理要点护理要点：向病人解释其意义，以取得合作。向病人解释其意义，以取得合作。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压药，应注药后夹管并暂停减压1小时。小时。保持通畅，每天保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。生理盐水冲洗。观察并记录引流液的量及性状。观察并记录引流液的量及性状。引流装置应每日更换。引流装置应每日更换。加强口腔护理。加强口腔护理。术后约术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗43/85解除梗阻解除梗阻:手术手术 手术的原则手术的原则:在在最最短短时时间间内内，以以最最简简单单的的方方法法解解除除梗梗阻阻和和恢复肠腔的通畅。恢复肠腔的通畅。手术适应症手术适应症:绞绞窄窄性性肠肠梗梗阻阻、肿肿瘤瘤及及先先天天性性肠肠道道畸畸形形引引起起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法手术方法:粘粘连连松松解解、肠肠切切开开取取异异物物、肠肠切切肠肠吻吻合合、肠肠扭扭转转复复位位、短短路路手手术术(侧侧侧侧吻吻合合)、肠肠造造口口术术(结肠梗阻结肠梗阻)。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗44/85术中判断肠管生命活力术中判断肠管生命活力下列肠管已无生机下列肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠肠壁壁已已失失去去张张力力和和蠕蠕动动能能力力，肠肠管管麻麻痹痹、扩扩大、对刺激无收缩反应；大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。相应的肠系膜终末小动脉无搏动。可疑可疑:用等渗盐水纱布热敷，用等渗盐水纱布热敷，0.5普鲁卡因肠系膜根部封闭。普鲁卡因肠系膜根部封闭。观观察察1030分分钟钟，仍仍无无好好转转，说说明明肠肠已已坏坏死死，应作肠切除术。应作肠切除术。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗45/85粘连松解术粘连松解术肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗46/85肠切开取异物，肠扭转复位术肠切开取异物，肠扭转复位术 肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗47/85肠切肠吻合、肠扭转复位肠切肠吻合、肠扭转复位肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗48/85短路手术短路手术(侧侧吻合侧侧吻合)肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗49/85肠造口术肠造口术(结肠梗阻结肠梗阻)肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗50/85解除梗阻解除梗阻:非非手术手术适应症适应症:单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。完全性肠梗阻，肠套叠早期等。方法方法:基础疗法基础疗法口服或胃肠道灌注植物油、中药口服或胃肠道灌注植物油、中药低压空气或钡剂灌肠低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管乙状结肠镜插管肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗51/85梗阻解除否梗阻解除否非手术疗法需严密观察病情变化。非手术疗法需严密观察病情变化。判断梗阻解除判断梗阻解除:自觉腹痛明显减轻或基本消失；自觉腹痛明显减轻或基本消失；出出现现通通畅畅的的排排便便排排气气，大大便便变变稀稀，排排便便时时有有多量气体同时排出；多量气体同时排出；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；高调肠鸣音消失；高调肠鸣音消失；腹腹部部X线线平平片片显显示示液液平平面面消消失失，小小肠肠内内气气体体减少，大量气体进入结肠。减少，大量气体进入结肠。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。梗阻。常见，占各类肠梗阻的常见，占各类肠梗阻的20%-40。52/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗53/85病因、病理病因、病理 病因病因:先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；后天多见于后天多见于腹部手术腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。、炎症、创伤出血异物刺激。肠粘连肠粘连条件条件肠梗阻肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转 肠粘连肠粘连诱因诱因肠梗阻肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。致肠腔狭窄。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗54/85粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 粘连带压迫肠管粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角粘连牵扯肠管成角 肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗55/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗56/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗57/85诊诊 断断 有腹腔手术、创伤或感染史。有腹腔手术、创伤或感染史。反复多次发作的慢性肠梗阻或术后反复多次发作的慢性肠梗阻或术后12年年突然出现急性肠梗阻。突然出现急性肠梗阻。注意注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻肠麻痹在术后痹在术后3-4天肛门排气后自行消失天肛门排气后自行消失)鉴鉴别。别。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗58/85预预 防防 及时、正确治疗腹腔炎症及时、正确治疗腹腔炎症术术中中注注意意事事项项:腹腹腔腔手手术术止止血血不不彻彻底底而而形形成成的的血血肿肿、肠肠管管暴暴露露在在腹腹腔腔外外过过久久或或纱纱布布敷敷料料长长时时间间覆覆盖盖接接触触损损伤伤浆浆膜膜，手手套套上上未未洗洗净净的的滑滑石石粉粉等等异异物物带带入入腹腹腔腔，腹腹膜膜撕撕裂裂、缺缺损损，大大块块组组织织结结扎扎，腹腹腔腔引引流流物物的的放放置置等等，都都是是促促成成粘粘连连的的医源性因素。医源性因素。术后早期活动促进肠蠕动及早恢复术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。基础和临床防粘连的研究基础和临床防粘连的研究肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗60/85治疗治疗 手术治疗并不能消除粘连手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要，相反术后必然还要形成新的粘连。形成新的粘连。非手术适应症非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。或理气宽肠汤。针刺足三里。手术适应症手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。早进行，以免发生肠坏死。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗61/85手术方法手术方法 粘连带和小片粘连可简单切断和分离。粘连带和小片粘连可简单切断和分离。Noble小小肠肠折折叠叠排排列列术术:广广泛泛粘粘连连不不易易分分离离，且且容容易易损损伤伤肠肠壁壁浆浆膜膜和和引引起起渗渗血血或或肠肠瘘瘘，并并再再度度引起粘连。引起粘连。肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；无法切除无法切除:侧侧吻合术，或端侧吻合。侧侧吻合术，或端侧吻合。腹腔镜粘连松解术。腹腔镜粘连松解术。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗62/85小肠折叠排列小肠折叠排列(Noble法法)肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗63/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗64/85广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转广泛性粘连性肠梗阻误诊为卵巢肿瘤蒂扭转1例例患者女，患者女，17岁，未婚，因发现下腹包块岁，未婚，因发现下腹包块3天入院。天入院。3天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消天前因突然右下腹痛，恶心、呕吐，在当地医院就诊，给消炎、止痛药物治疗好转。炎、止痛药物治疗好转。B超示卵巢肿瘤超示卵巢肿瘤10.8cm10.6cm，患患者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。者要求我院手术治疗，门诊以右侧卵巢肿瘤蒂扭转收入院。体检体检:T36.8，P89次次/min，R22次次/min，Bp15/10kPa。腹软，腹软，肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查肝脾肋下未触及，右下腹无明显压痛，反跳痛。妇科检查:处处女膜完整。肛门双合诊女膜完整。肛门双合诊:子宫前位，大小正常，右侧附件区似子宫前位，大小正常，右侧附件区似有一个有一个5cm6cm的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性的包块，质软，无压痛，边界不清，活动性差，左侧附件无异常。血常规差，左侧附件无异常。血常规:Hb88/L，WBC5.6109/L，RBC3.11012/L。当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见当日在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分腹膜炎性充血、水肿、肥厚，腹膜与肠壁广泛粘连，不易分离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未离。进一手指探查盆腔，触及宫体大小正常，双侧附件区未触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃触及包块。诊断为广泛性肠粘连并粘连性肠梗阻。术后给胃肠减压，补液，抗生素治疗。肠减压，补液，抗生素治疗。7天拆线，痊愈出院。天拆线，痊愈出院。讨论：讨论：本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所本例右下腹痛，并恶心、呕吐，结合病史及手术所见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠见，可能为先天性胎粪性腹膜炎致广泛性粘连性肠梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，梗阻。对妇科急腹症诊断除结合病史、妇科检查外，还应全面查体，进行必要的辅助检查，如还应全面查体，进行必要的辅助检查，如X X线透视、线透视、摄片等，必要时作摄片等，必要时作CTCT检查，以免误诊。检查，以免误诊。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠肠 扭扭 转转volvulus 肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。旋转而形成的闭袢性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。65/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗66/85病因及病理病因及病理 原因原因：肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠肠袢袢的的重重量量增增加加，常常见见于于饱饱餐餐、肠肠腔腔内内有有蛔蛔虫虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。外力推动外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。强烈的肠蠕动和体位的突然改变。病病理理:扭扭转转部部位位狭狭窄窄和和梗梗阻阻，肠肠系系膜膜血血管管受受压压而而绞绞窄窄。肠肠扭扭转转后后，形形成成闭闭袢袢性性梗梗阻阻，肠肠段段内内气气体体、液液体体都都不不能能排排出出，内内压压迅迅速速增增高高，可可造造成成坏坏死死，穿穿孔孔。同同时时，肠肠腔腔内内分分解解的的毒毒性性物物质质被吸收，引起中毒性休克。被吸收，引起中毒性休克。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗67/85临床症状和诊断临床症状和诊断 发病急骤发病急骤疼痛剧烈疼痛剧烈辗转不安辗转不安早期休克。早期休克。扭转方向扭转方向:顺时针多见顺时针多见程度程度:轻轻:3600以下、重以下、重:2-3周周部位部位:小肠、乙状结肠小肠、乙状结肠死亡率死亡率15-40%肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗68/85小肠扭转小肠扭转多见于青壮年。多见于青壮年。诱因诱因:饱食后剧烈活动。饱食后剧烈活动。症状特点症状特点:突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著；呕吐频繁，腹胀不显著；没有高亢的肠鸣音；没有高亢的肠鸣音；可扪及压痛的肠袢。可扪及压痛的肠袢。早期休克。早期休克。X线空肠和回肠换位。线空肠和回肠换位。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗69/85乙状结肠扭转乙状结肠扭转多见于老年男性，多见于老年男性，常有便秘习惯。常有便秘习惯。除腹部绞痛外，除腹部绞痛外，有明显腹胀，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。而呕吐一般不明显。低压灌肠低压灌肠:500ml X线平片线平片:马蹄状双腔充气肠袢马蹄状双腔充气肠袢钡灌肠钡灌肠:尖端呈尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形。形。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗全小肠扭转全小肠扭转(已坏死已坏死)乙状结肠扭转乙状结肠扭转 70/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗72/85治治 疗疗 死亡率死亡率15-40%原因原因:就诊过晚、治疗延误就诊过晚、治疗延误手术手术:扭转复位术扭转复位术肠切除术肠切除术非手术非手术:颠簸疗法颠簸疗法肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗肠肠 套套 叠叠intussusception 一段肠管套入其相邻的肠腔内。一段肠管套入其相邻的肠腔内。73/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗74/85病因与类型病因与类型 肠管解剖特点肠管解剖特点(如盲肠活动度过大如盲肠活动度过大)病理因素病理因素(如息肉、肿瘤如息肉、肿瘤)肠功能失调肠功能失调蠕动异常有关。蠕动异常有关。分型分型:回盲型、回结型、回回结型回盲型、回结型、回回结型小肠型、结肠型、多发型。小肠型、结肠型、多发型。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗75/85肠套迭的几种类型肠套迭的几种类型 肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗76/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗77/85临床表现临床表现 小儿肠梗阻的常见病因小儿肠梗阻的常见病因80%发生于发生于2岁以下儿童岁以下儿童多为回肠末端套入结肠多为回肠末端套入结肠三大典型症状三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块腹痛、血便、腹部肿块X线线:气钡灌肠，阻端呈气钡灌肠，阻端呈“杯口杯口”状或状或“弹簧弹簧”状状慢性肠套叠慢性肠套叠:多见于成年人。多见于成年人。原因原因:肠息肉、肿瘤肠息肉、肿瘤 肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗78/85治治 疗疗早期早期:空气钡剂空气钡剂灌肠复位灌肠复位，疗效，疗效90%压力为压力为60-80-100mmHg。晚期晚期48小时或钡灌肠无效应小时或钡灌肠无效应手术手术:手术复位手术复位术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。肠切肠吻合肠切肠吻合肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗79/85肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗80/85肠蛔虫堵塞肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高多见于儿童，农村发病率较高诱因诱因:驱虫不当驱虫不当部位部位:回肠多见回肠多见性质性质:多为不完全性多为不完全性治疗治疗:非手术疗法较好非手术疗法较好禁食、补液、胃肠减压禁食、补液、胃肠减压口服生植物油、解痉剂口服生植物油、解痉剂胃管氧气驱虫胃管氧气驱虫80-100ml/岁，岁，1500ml腹膜炎时手术取蛔腹膜炎时手术取蛔肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗81/85病案介绍病案介绍1患患者者，男男，68岁岁，农农民民。主主诉诉:腹腹痛痛，腹腹胀胀五五天天，加加重重2天天。病病史史:5天天前前，患患者者无无明明显显诱诱因因出出现现腹腹痛痛，以以脐脐周周及及左左下下腹腹为为甚甚，伴伴阵阵发发性性加加剧剧的的绞绞痛痛，无无畏畏寒寒，发发热热，有有恶恶心心，呕呕吐吐，呕呕吐吐物物均均为为胃胃内内容容物物。2天天前前，上上述述症症状状加加重重，且且肛肛门门停停止止排排气气排排便便，伴伴畏畏寒寒、发发热热，体温体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。，经当地诊断治疗，无好转来院求治。检检查查:T39，P140/分分，R28次次/分分，BP10/6KPa，急急性性痛痛苦苦病病容容，神神志志淡淡漠漠，头头颈颈无无异异常常发发现现，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰，心心率率齐齐，140次次/分分，未未闻闻病病理理性性杂杂音音。未未见见肠肠型型，全全腹腹呈呈板板样样强强直直，压压痛痛，反反跳跳痛痛明明显显，左左腹腹股股沟沟区区扪扪及及一一约约3.02.01.0cm的的包包块块，触触痛痛明明显显，不不能能回回纳纳，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肠肠鸣鸣音音弱。弱。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗82/85病案介绍病案介绍1腹腹穿穿抽抽出出浅浅黄黄色色液液2.0ml。腹腹部部平平片片:右右膈膈下下见见一一星星月月状状透透亮亮影影，左左侧侧卧卧位位见见右右上上腹腹壁壁与与肝肝脏脏间间有有一一气气体体透透亮亮区区。血血常常规规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，N O.82，L O.18。1.该病人的诊断是什么该病人的诊断是什么?写出诊断依据。写出诊断依据。2.写出治疗要点。写出治疗要点。诊诊断断:急急性性肠肠梗梗阻阻，左左侧侧股股疝疝绞绞窄窄急急性性弥弥漫漫性性腹腹膜炎膜炎感染性休克感染性休克依依据据:腹腹痛痛，腹腹胀胀，呕呕吐吐,肛肛门门停停止止排排气气排排便便畏畏寒寒，发发热热，体体温温达达39 P140，R28，BP10/6 左左腹腹股股沟沟区区包包块块3.02.01.0cm，触触痛痛明明显显，不不能能回回纳纳全腹膜炎全腹膜炎 WBC12109/L治疗治疗:抗休克同时常规术前准备，立即手术。抗休克同时常规术前准备，立即手术。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗83/85病案介绍病案介绍2，男，男，24岁，工人。岁，工人。主诉主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时。小时。现现病病史史:入入院院前前9小小时时由由于于搬搬运运重重物物后后，突突然然发发生生脐脐周周腹腹部部剧剧烈烈疼疼痛痛，呈呈针针刺刺样样痛痛，大大汗汗淋淋漓漓，立立即即到到当当地地医医院院门门诊诊治治疗疗，肌肌注注“阿阿托托品品”一一支支，回回家家后后疼疼痛痛呈呈持持续续性性且且阵阵发发性性加加剧剧；呕呕吐吐两两次次，量量较较大大，黄黄绿绿色色液液体体；无无发发热热，起起病病后后1小小时时曾曾解解大大便便1次次，量量少少，无无脓脓血血。又又到到我我院院求求治治，收收入入住住院院。既既往往史史:86年年曾曾做做过过“阑阑尾尾切切除除”，91年年行行“左左侧侧下下段段输尿管结石取石手术输尿管结石取石手术”。肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗84/85病案介绍病案介绍2检检查查:T37，P102次次/分分，R16次次/分分，BP11/7KPa。急急性性痛痛苦苦病病容容，神神志志清清楚楚，检检查查合合作作，被被动动膝膝胸胸位位，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，颈颈软软，胸胸廓廓对对称称，心心肺肺()，肝肝上上界界右右侧侧锁锁骨骨中中线线第第6肋肋间间隙隙叩叩浊浊，腹腹平平坦坦，肝肝、脾脾未未扪扪及及，未未见见肠肠型型及及蠕蠕动动波波，腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱，全全腹腹有有压压痛痛，脐脐周周及及下下腹腹压压痛痛明明显显，有有肌肌紧紧张张和和反反跳跳痛痛。肠肠呜呜音音弱弱，移移动动性性浊浊音音()，下下腹腹正正中中及及麦麦氏氏点点有有手术瘢痕。直肠指检手术瘢痕。直肠指检()。化化验验:WBC18.2109，N16198106，L2002106。尿尿常常规规(-)。X线线胸胸腹腹透透视视()，膈膈下下未未见见游游离离气气体体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。小肠及结肠充气，中部有数个气液平面。问问:1.诊诊断断？2.如如果果需需手手术术治治疗疗，请请拟拟定定出出手手术术后后护护理要点？理要点？肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗85/85作业作业女，女，45岁，农民。岁，农民。主诉主诉:剧烈腹痛剧烈腹痛10小时。小时。病史病史:入院前入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈小时在劳动中突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃内容次，量较多，为胃内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。无腹部外伤手术及溃疡病史。无腹部外伤手术及溃疡病史。体征体征:T38，P86次次/分，分，R18次次/分，分，Bp17/11kpa。发育正常，肥胖体型发育正常，肥胖体型(75kg)，急性痛苦病容，全身浅急性痛苦病容，全身浅表表LN不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝不肿大，胸部无异常。腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，脾触诊不满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟也未及包块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟韧带下方扪及韧带下方扪及668cm3包块并有触痛。辅查包块并有触痛。辅查:血尿常血尿常规正常，腹部规正常，腹部X线可见数个气液平面。线可见数个气液平面。诊断诊断:？肠道疾病的诊疗肠道疾病的诊疗