肠内营养培训课件

肠肠内内营营养养2学习目标学习目标一、定义二、肠内营养的现状三、肠内营养的实施四、肠内营养不耐受的预防和处理五、肠内营养与胃残余量监测六、肠内营养的安全护理肠内营养3一、定义一、定义 肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经消化道给予较全面的营养素。临床多指经管饲提供肠内营养素。肠内营养4适应症适应症1、胃肠道功能正常、胃肠道功能正常 不能正常经口进食者不能正常经口进食者 处于高分解状态者处于高分解状态者 处于慢性消耗状态者处于慢性消耗状态者 肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者2、胃肠道功能不良（、胃肠道功能不良（短肠综合证短肠综合证：是由各种原因导致的小：是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症候群）原则：原则：原则：原则：If the gut works,use it.如果胃肠道有功能，就利用它如果胃肠道有功能，就利用它如果胃肠道有功能，就利用它如果胃肠道有功能，就利用它 肠内营养5禁忌症禁忌症肠梗阻肠梗阻消化道活动性出血消化道活动性出血腹腔或肠道感染腹腔或肠道感染严重腹泻或吸收不良严重腹泻或吸收不良休克休克肠内营养二、肠内营养的现状 ICU ICU患者肠内营养由于各种原因会带来各患者肠内营养由于各种原因会带来各种并发症的发生，并且重症患者肠内营养种并发症的发生，并且重症患者肠内营养水平并未达到预期。其喂养不足的主要原水平并未达到预期。其喂养不足的主要原因包括禁食时间长、营养支持中断、肠内因包括禁食时间长、营养支持中断、肠内营养提高速度缓慢、营养提高速度缓慢、ICUICU患者的特殊性、护患者的特殊性、护士对肠内营养的认知不足等。士对肠内营养的认知不足等。6肠内营养三、如何实施肠内营养？1、做好肠内营养前的评估、做好肠内营养前的评估2、选择正确的喂养途径、选择正确的喂养途径3、选择正确的营养液、选择正确的营养液,7肠内营养肠内营养前评估（1）全身状况与总体病情）全身状况与总体病情 一般情况：年龄、生命体征等一般情况：年龄、生命体征等 原发病、病情严重程度原发病、病情严重程度 APACHE、IAP、乳酸值、乳酸值、GCS 现有并发症：高血糖、肝、肾功能等现有并发症：高血糖、肝、肾功能等 精神与心理状态精神与心理状态 能否配合喂养管的放置？意外拔管？能否配合喂养管的放置？意外拔管？8肠内营养肠内营养前评估（2）评估营养状况）评估营养状况9ASPEN2011年住院病人营养筛查、评估、干预指南推荐意见1、住院病人须行营养筛查。2、对营养筛查发现有营养风险的病人须行营养评估。3、对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良风险的病人须行营养支持干预。需不需要营养支持？肠内营养肠内营养前评估BMI体重（体重（kg）/身高（身高（m）BMI 18.523亚洲人正常值亚洲人正常值BMI 25为肥胖为肥胖10肠内营养肠内营养前评估 血清蛋白评价标准血清蛋白评价标准11血清蛋白半衰期正常值轻度缺乏中度缺乏重度缺乏白蛋白（g/L）20d35-5528-3421-2721前白蛋白（g/L）1.9d250-500150-250100-15050转铁蛋白（g/L）8d2.0-4.01.5-21-1.590/60mmHg90/60mmHg 氧合状况：呼吸、氧合状况：呼吸、PaOPaO2 2乳酸2mmol/L血管活性药物剂量稳定或撤减时可以谨慎开始或重新血管活性药物剂量稳定或撤减时可以谨慎开始或重新 开始开始ENEN策略策略trophic feedingtrophic feeding（10-20mL/h10-20mL/h）并且逐渐）并且逐渐加量加量1、改善全身状况如何预防肠内营养不耐受如何预防肠内营养不耐受23肠内营养管管饲饲喂喂养养时间胃肠造口术鼻胃肠管胃动力差or胰腺炎胃动力差or胰腺炎4周周4周周 2 2、选择喂养途径选择喂养途径如何预防肠内营养不耐受如何预防肠内营养不耐受24肠内营养3 3、起始剂量、起始剂量美国美国ARDSARDS网络网络4444家医院，家医院，10001000例（内科例（内科ICU)ICU)需要机械通气的需要机械通气的ALIALI患者，患者，起病起病48h48h内内给予给予EN EN 的的6d6d内内Trophic feeding Trophic feeding（20kcal/h20kcal/h，约，约25%25%目标量）目标量）Full feeding Full feeding（80kcal/h80kcal/h）无无PNPN临床结局无差异（临床结局无差异（28d28d呼吸机脱机时间、呼吸机脱机时间、60d60d死亡率、感染率）死亡率、感染率）Trophic feedingTrophic feeding组组ENEN不耐受更少不耐受更少危重病人的第一周滋养喂养与全量危重病人的第一周滋养喂养与全量ENEN同样有效同样有效如何预防肠内营养不耐受25肠内营养肠内营养不耐受的处理1、胃潴留/呕吐 胃潴留：抽胃液、B超 或呕吐或呕吐 处理处理减少输注速度的50%促动力药物：胃复安、红霉素胃复安、红霉素幽门后喂养幽门后喂养（经鼻肠管喂养）（经鼻肠管喂养）不推荐常规使用幽门后喂养（易引起小肠扩不推荐常规使用幽门后喂养（易引起小肠扩 张，少张，少数引起穿孔）（数引起穿孔）（2D)2D)Clin NutrClin Nutr2006;25:2102232006;25:210223Bankhead R et al.Enteral Nutrition Practice Recommendations.JPEN J Parenter Enteral Nutr.2009;33(2):122-6726肠内营养严重度判断处理轻度既往史和体格检查尝试小剂量EN 6EN 6小时复查中度既往史和体格检查停止EN EN 腹部平片，排除肠梗阻6 6小时复查，持续腹胀2424小时，改为7272小时评估，根据病情使用胃动力药重度重度IAP 12-15 mmHg IAP 12-15 mmHg IAP16-20 mmHgIAP16-20 mmHg尝试小剂量EN EN 3-63-6小时复查2 2、腹胀、腹胀27肠内营养3 3、腹泻处理、腹泻处理 减速减速/停止停止ENEN 补液补液 止泻：必奇（蒙脱石粉）、止泻：必奇（蒙脱石粉）、654-2654-2、小剂量生长抑素、小剂量生长抑素 注意感染性腹泻注意感染性腹泻 皮肤护理皮肤护理：先先3M 3M 无痛保护膜、无痛保护膜、再用便洁袋外贴于肛门周围接粪再用便洁袋外贴于肛门周围接粪便，便，避免大便刺激肛周皮肤。避免大便刺激肛周皮肤。肠内营养不耐受的处理28肠内营养29五、胃残余量五、胃残余量-概念及概念及方法方法（gastricresidualvolume,GRV）u是早期肠内营养耐受性评估常用的指标是早期肠内营养耐受性评估常用的指标 GRV GRV的标准与喂养方式、单位时间输的标准与喂养方式、单位时间输注量相关注量相关 GRV GRV动态观察优于单次测定结果动态观察优于单次测定结果 u经鼻胃管肠内营养时，每经鼻胃管肠内营养时，每 4-64-6小时小时 测定测定肠内营养影响胃排空的因素l年龄年龄6060lAPACHE-20APACHE-20分，分，GCS8GCS8分分l高危疾病高危疾病l药物，镇静镇痛药物，镇静镇痛l机械通气机械通气lENEN实施不当实施不当l长期卧床长期卧床l冰毯降温冰毯降温l腹内高压腹内高压l血糖升高血糖升高11.1mmol/L,11.1mmol/L,l血清白蛋白血清白蛋白30g/L30g/Ll低钾血症低钾血症严重创伤病人肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展，肠外与肠内营养，2016,23:50-62肠内营养病人喂养不耐受相关因素的研究进展，肠外与肠内营养，2011,18:46-49疾病相关因素临床干预措施其他因素30肠内营养31胃残余量胃残余量-监测新观点监测新观点（gastricresidualvolume,GRV）胃残余量胃残余量 无关紧要的指标！无关紧要的指标！肠内营养33胃残余量胃残余量-评判标准评判标准（gastricresidualvolume,GRVu2 2次以上次以上GRVGRV升高升高u1 1次以上次以上 GRVGRV升高升高500ml500mlu喂养量的喂养量的2 2倍以上倍以上标准不一！标准不一！肠内营养34放弃常规监测放弃常规监测GRVGRV的原因分析的原因分析u测量测量GRVGRV没有标准化也没有得到验证没有标准化也没有得到验证，不不应仅依靠应仅依靠GRVsGRVs评估喂养不耐受评估喂养不耐受,应应结合问结合问诊、体格检查及腹部影像诊、体格检查及腹部影像学等综合评估学等综合评估u频繁监测频繁监测GRVsGRVs常导致常导致ENEN不适当终止不适当终止，减少减少营养摄入营养摄入u增加护理时间增加护理时间和医疗资源配置和医疗资源配置uGRVGRV预测吸入性肺炎发生的能力有限预测吸入性肺炎发生的能力有限，它，它和胃肠道不耐受的其他表现如胃排空延和胃肠道不耐受的其他表现如胃排空延迟、腹胀等之间并没有明确的内在联系迟、腹胀等之间并没有明确的内在联系肠内营养35放弃常规监测放弃常规监测GRVGRV的原因分析的原因分析u测量胃残余量本身是独立的，测量胃残余量本身是独立的，缺乏再现性缺乏再现性的因素的因素，包括：病人的、营养管路的及，包括：病人的、营养管路的及操作者的变量操作者的变量u没有大型的随机试验没有大型的随机试验能显示胃残余量的监能显示胃残余量的监测是有益处的测是有益处的uGRVGRV监测（监测（无法持续监测、增加护理时间无法持续监测、增加护理时间等）等）肠内营养u经验丰富的护理团队经验丰富的护理团队u建立标准化营养协议：建立标准化营养协议：半卧位半卧位口咽部卫生口咽部卫生预防性促胃动力药的使用预防性促胃动力药的使用经空肠喂养经空肠喂养可以不测可以不测建建 议议36肠内营养37总总 结结u不是所有患者都适用一致的原则不是所有患者都适用一致的原则,国际营国际营养策略也不养策略也不 是是“一刀切一刀切”原则原则u胃肠道监测是营养管理的一个重要组成部胃肠道监测是营养管理的一个重要组成部分分u新兴的新兴的“个体化个体化”营养治疗营养治疗的概念意味着的概念意味着对个人的不同风险时期，整个疾病过程中胃对个人的不同风险时期，整个疾病过程中胃肠道功能和代谢变化的不同，采取肠道功能和代谢变化的不同，采取不同的策不同的策略略 肠内营养38（一）日常管理（一）日常管理 1 1、有效固定有效固定,减少意外拔管减少意外拔管2 2、胶布每天更换，随脏随换、胶布每天更换，随脏随换3 3、肠内营养输注管每天更换、肠内营养输注管每天更换4 4、每间隔、每间隔4 4小时用小时用20ml20ml温开水进行冲管温开水进行冲管5 5、在肠内营养过程中使用加温器，做到、在肠内营养过程中使用加温器，做到 温度在温度在37-3937-39度度6 6、尽可能选择尽可能选择蠕动式肠内营养泵蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，按排空情况调整滴速，从低浓度开始从低浓度开始,以减少以减少 误吸的发生误吸的发生7 7、做到无菌操作、做到无菌操作,营养液营养液2424小时内用完小时内用完8 8、床头抬高、床头抬高3030，翻身扣背时应暂停肠内营养，翻身扣背时应暂停肠内营养六、肠内营养安全喂养六、肠内营养安全喂养肠内营养（二）确认管路在位（二）确认管路在位 成年患者在初始喂养前都必须对所有成年患者在初始喂养前都必须对所有盲插盲插到胃肠道内的管到胃肠道内的管 道进行道进行放射性摄片确认。放射性摄片确认。(B)(B)患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠PHPH值和吸出液性状的值和吸出液性状的 变化，结合变化，结合放射性摄片放射性摄片以确认管道已进入小肠。以确认管道已进入小肠。(B)(B)不能依赖听诊法来区分成人管道进入了不能依赖听诊法来区分成人管道进入了胃胃还是还是气管气管。(A)(A)不能依赖听诊法区别管道末端在不能依赖听诊法区别管道末端在胃内胃内还是还是小肠内小肠内。(A)(A)肠内营养的安全喂养肠内营养的安全喂养39肠内营养（二）确认管路在位（二）确认管路在位在最初在最初X X射线定位时射线定位时标注喂养管出口位置标注喂养管出口位置，在喂养时，在喂养时观察观察管管 道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用X X射线拍射线拍片确片确 定位置。定位置。(B)(B)在医疗记录中需在医疗记录中需记录记录管道的类型、顶端位置、管道的类型、顶端位置、外部标记外部标记长度以及随后的检查。（长度以及随后的检查。（C C）A.S.P.E.N.Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009肠内营养实践指南肠内营养实践指南肠内营养的安全喂养肠内营养的安全喂养40肠内营养41肠内营养安全喂养肠内营养安全喂养（三）安全鼻饲（三）安全鼻饲1、管饲过程中病人出现、管饲过程中病人出现明显明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等内溢漏营养液等应立即应立即停止管饲进行吸引。停止管饲进行吸引。气囊上方持续低负压吸引物的观察2、对于口插管和气切管的维、对于口插管和气切管的维持气囊压在持气囊压在25-30cmH2O.肠内营养42肠内营养安全喂养肠内营养安全喂养（三）安全鼻饲（三）安全鼻饲3 3、建议，危重病人在接受肠内营养、建议，危重病人在接受肠内营养 （特别经胃）时应采取头高位（特别经胃）时应采取头高位/半卧半卧 位，最好达到上胸部抬高（位，最好达到上胸部抬高（30304545 度）。如果病人的情况不允许，则度）。如果病人的情况不允许，则 尽量使病人上身胸部抬高。（尽量使病人上身胸部抬高。（D D级）级）肠内营养（四）预防赌管（四）预防赌管1 1、喂养前中后：脉冲式冲管，温开水、喂养前中后：脉冲式冲管，温开水20ml20ml（1 1次次/4/4小时）小时）2 2、药物碾磨后成水溶液，注药前后充分冲洗管、药物碾磨后成水溶液，注药前后充分冲洗管道道 喂养泵应用喂养泵应用3 3、健康教育、健康教育 堵塞的处理：碳酸氢钠注射液堵塞的处理：碳酸氢钠注射液15ml抽吸抽吸 推注的交替推注的交替肠内营养的安全喂养肠内营养的安全喂养1、经管给药未研碎、经管给药未研碎2、冲洗不及时、冲洗不及时3、管路过细、长、管路过细、长4、营养液粘稠。、营养液粘稠。43肠内营养Evaluate all enterally fed patients for risk of aspiration.评估所有肠内营养的患者误吸风险。(A)A.S.P.E.N.2009肠内营养的安全喂养肠内营养的安全喂养（五）预防（五）预防返流、误吸返流、误吸评估误吸风险评估误吸风险留取咽喉部及气管插管气囊留取咽喉部及气管插管气囊上上 分泌物分泌物检测胃蛋白酶检测胃蛋白酶 检测检测PHPH胃残留量测定胃残留量测定1/4h?1/4h?ASPEN 201644肠内营养高血糖预防高血糖预防1.1.选用低糖膳食选用低糖膳食2.2.降糖药物的应用降糖药物的应用3.3.喂养泵的应用喂养泵的应用4.4.及时测血糖及时测血糖肠内营养的安全喂养肠内营养的安全喂养低血糖预防低血糖预防1.1.注意：呕吐、腹泻（胰岛素注意：呕吐、腹泻（胰岛素 泵应用）泵应用）2.2.喂养泵的应用喂养泵的应用3.3.及时测血糖及时测血糖A.S.P.E.N.Clinical Guidelines:Nutrition Supportof Adult Patients With Hyperglycemia2012低血糖的定义为：低血糖的定义为：70 mg/dL(3.9 mmol/L).（六）糖代谢紊乱的预防与处理（六）糖代谢紊乱的预防与处理45肠内营养作者：46肠内营养