肠内营养--课件

“”“”概念:人工营养:指管饲的肠内营养和胃肠外营养。非自愿地体重减轻是人工营养的指征。代谢营养：提供代谢所需的营养素。免疫营养（immunutrition）：提供免疫所需的营养素。“”Immunutrition1、glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、肠 粘 膜 细 胞，间 接 影 响 抗 氧 化 剂 谷 胱 甘 肽（glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高，细菌移位。“”谷氨酰胺和胃肠道谷氨酰胺和胃肠道1、为肠道细胞提供能源2、促上皮细胞生长3、维持肠粘膜的完整性，减少通透性4、嘌呤合成的前体，是快速分裂细胞（肠上皮细胞、免疫细胞）的限速因子5、合成谷胱甘肽的原料，有清除自由基、抗氧化作用6、刺激B-和T-cell功能，促免疫球蛋白合成正氮平衡“”Immunutrition2、精氨酸(arginine):刺激免疫*增加Th细胞的生成，*促胸腺素作用，*促IT-2的产生和释放,*核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。“”Immunutrition3、短链脂肪酸 3：抑制增生，抗肿瘤及抗炎，减少UC的活动度、CD的复发率。上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。“”-3脂肪酸脂肪酸(-亚麻酸亚麻酸)-6脂肪酸脂肪酸(亚油酸亚油酸)EPA与与DHA花花 生生 四四 烯烯酸酸PGI3,PGE3,TXA3LTB5等等PGI2,PGE2,TXA2LTB4等等免疫刺激免疫刺激免疫抑制免疫抑制增强机体免疫力增强机体免疫力抑制机体免疫力抑制机体免疫力环氧化酶环氧化酶碳链去饱和及延长在花生酸代谢中-3脂脂肪肪酸酸比-6脂脂肪肪酸酸更多利用环氧化酶,减少有免疫抑制作用的PGE2产生.EPA:二十碳五烯酸二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸二十二碳六烯酸-3脂肪酸的作用脂肪酸的作用“”肠内营养(EnteralNutrition)蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturatedfattyacid,PUFA），源于大豆油、红花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素“”脂肪乳剂与脂质过氧化：PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛，引起膜的功能障碍。抗 氧 化 剂：谷 胱 苷 肽、维 生 素 E（8种，最 多 是-tocopherol，但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化,经Vit.C还原，再参与下一轮的抗氧化。补充200mg/d.“”EnteralNutrition要素饮食：由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶的作用，可直接吸收。“”EnteralNutrition的优点：肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长期肠外营养，1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，导致粘膜萎缩、消化酶分泌减少、肠淤积及细菌过度生长，从而破坏肠道的屏障作用，增加细菌移行的危险。2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功能受损，腹泻。“”未消化淀粉未消化淀粉+厌氧菌厌氧菌H2+CH4短链脂肪酸短链脂肪酸乙酸盐、丙、丁酸盐乙酸盐、丙、丁酸盐（68%）（15%）供能供能（80%供结供结肠细胞）肠细胞）3脂肪酸脂肪酸(鱼油鱼油)PGE2LTB4 PGE3LTB5 调节肠粘膜生长调节肠粘膜生长抑制肿瘤形成抑制肿瘤形成+未消化淀粉和鱼油的未消化淀粉和鱼油的抗肿瘤生成作用抗肿瘤生成作用“”肠内营养配方“”普通普通混合奶混合奶高蛋白高蛋白混合奶混合奶不含植物不含植物蛋白奶蛋白奶匀浆奶匀浆奶豆浆豆浆(ml)牛奶（牛奶（ml）鸡蛋鸡蛋（个）（个）白糖白糖（g）盐盐其他其他7003001100少许少许3007002100少许少许800150少许少许米汤米汤2006001100少许少许肉肉25g菜泥菜泥100g油油10g成份成份蛋白质蛋白质脂肪脂肪CHO(mg/l)热卡（热卡（Kcal)(g/1000ml)28-302011076038-40361779802526124110045-50451221110自制混合奶的配方及成份自制混合奶的配方及成份“”配方制剂与自配营养剂比较 1、配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。2、低渗透压，可不含乳糖。3、粘稠度低，不易堵管。4、调制简单，不易污染。“”液体制剂的优点1、灭菌处理，污染最小；2、避免调制上出现差错；3、减少护理者的操作时间。“”管饲途径鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。“”饲管的选择长度：100cm，125cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示，1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。“”管饲方式的选择1、持续滴注：50ml/h,6hr后检查患者耐受性（胃潴留：上次喂养后2hr,胃内容物有100ml或1hr后有50%的喂养液在胃内），渐增至125ml/h。适合空肠营养、昏迷、并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿，建议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。2、间歇输注：500ml/h,tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250ml,缺点多，不能用于小肠营养。“”鼻饲管的插管方法1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检查位置方法：注气，抽胃液pH100cm2、需要有一个适应过程，1-3周的过渡期3、急性肠梗阻、急性腹泻和广泛腹膜粘连应禁用4、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液的高渗性滴速过快、污染有关。5、注意体位、插管位置和输入速度，防止吸入。可晚间进行。“”肠内营养实例讨论“”急性重症胰腺炎（SAP）SAP死亡率10-20%,死亡存在两个高峰期,第1周内-SIRS,第2周后-感染(89%)。胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降，肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。“”SAP1、早期应用可减少SIRS.2、EN管应达到Treiz韧带远端30cm，避免食物反流至十二指肠刺激分泌。3、保证能量供应，注意血糖变化。4、予glutamine。“”肝硬化营养良好仅占20%1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率（葡萄糖的氧化速率为5mg/kgd-1，既70kg者约为500g/d），25Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用MCT/LCT。3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/kgd-1，避免血氨过度产生。限制蛋白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步达到耐受量。肠外给予支链氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病的发生率，但不能过分强调。建议用于III-IV级（2002年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。4、门体分流术后，氨主要来源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产生，故从高血氨角度看，PN优于EN。5、门脉高压EV并不是插鼻胃管的禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。“”ICU营养支持与器官支持同等重要高糖与感染率有关，有报告血糖控制在110mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛素，低供能。“”肿瘤癌根治术后短期使用生长激素。MCT/LCT，补充精氨酸，增强免疫，高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。健康人 肿瘤患者 肿瘤组织脂肪利用碳水化合物利用“”神经科半卧位，检查胃潴留量，防误吸。胃造瘘术糖尿病EN可刺激胰岛素释放，多聚糖为主，优于TPN。“”肾功能衰竭一项多中心实验包括500例表明蛋白质0.4g/kg/d和1.0g/kg/d比较，对肾功能没有影响。因此，现在已不再非常严格地限制蛋白质。无透析者0.8-1g/kg/d,透析者1-1.2g/kgd，严重肾衰1.5-1.7g/kg/d。供能35Kcal/kg/d(C:F=1:1)“”肠内营养“”在肠道功能允许时，首选肠内营养在肠道功能允许时，首选肠内营养“”营养风险评价法nutritionalriskscreening，NRS“”欧洲肠外肠内学会（ESPEN）于2002年推出住院患者的营养评定，其中突出对是否存在营养不良的风险进行评价，并由此确定是否需要进行营养支持。NRS（2002）的特点为简便、易行、无创、费用低。“”NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义：0分：正常营养状态轻度（1分）：3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的5075中度（2分）：2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常量2550重度（3分）：1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15）或BMI18.5或者前一周食物摄入为正常量025“”总评分3（或胸水、腹水、水肿且血清白蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该使用营养支持；总评分3分：每周复查。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。“”NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即：(1)疾病严重程度评分(2)营养状态低减评分(3)年龄评分（若70岁以上加1分）“”肠内营养适应征肠内营养适应征p经口摄食不足或禁忌不能经口摄食、经口摄食不足、经经口摄食不足或禁忌不能经口摄食、经口摄食不足、经口摄食禁忌。口摄食禁忌。p胃肠道疾病短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰胃肠道疾病短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰脏疾病、结肠手术与诊断准备、憩室炎，胆盐腹泻，吸收脏疾病、结肠手术与诊断准备、憩室炎，胆盐腹泻，吸收不良综合征等。不良综合征等。p其他术前或术后营养补充，心血管疾病，肝功能与肾功其他术前或术后营养补充，心血管疾病，肝功能与肾功能衰竭，先天性氨基酸代谢缺陷病。能衰竭，先天性氨基酸代谢缺陷病。“”肠内营养的禁忌征年龄小于3个月婴儿，不能耐受高张肠内喂养。小肠广泛切除后：先采用PN6-8周。胃部分切除后。空肠瘘的病人。处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。严重吸收不良综合征及衰弱的病人。症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。先天性氨基酸代谢缺陷病儿童不能采用一般的肠内营养。“”肠内营养的并发症机械性并发症；胃肠性并发症最常见；代谢性并发症；吸入性肺炎最严重。“”肠内营养制剂的分类要素型制剂(elementaldiet)不含有膳食纤维氨基酸型，短肽型（2-3AA）非要素型制剂(non-elementaldiet)短肽(4AA及以上),水解蛋白，整蛋白，自制匀浆组件型制剂(modulediet)(1)蛋白质(2)糖类(3)脂肪(4)维生素(5)矿物质特殊应用制剂肝衰、肾衰、肺病、创伤、糖尿病等“”肠内营养制剂的基本成分-脂肪长链甘油三酯(long chain triglyceride,LCT)型 中链甘油三酯(medium chain triglyceride,MCT)型v经门静脉入肝脏，不经淋巴系统，吸收速度更快。在线粒体内进经门静脉入肝脏，不经淋巴系统，吸收速度更快。在线粒体内进行行氧化并产生乙酰辅酶氧化并产生乙酰辅酶A，可很快通过线粒体膜进入基质内，不需，可很快通过线粒体膜进入基质内，不需要肉毒碱要肉毒碱(carnitine)存在。存在。v已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微已用于脂肪消化吸收不良患者，其中包括淋巴系统异常及乳糜微粒合成障碍者。粒合成障碍者。v生酮作用强于生酮作用强于LCT，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒病人。“”肠内营养制剂添加的特殊营养素 谷氨酰胺 Glutamine 精氨酸 Arginine 中链甘油三酯 MCT n-3多不饱和脂肪酸 n-3 PUFA 膳食纤维 Dietary Fiber 核糖核酸 RNA“”Glutamine现已被人们认识的有关功能增加蛋白质的合成，防止或减少肌肉分解小肠细胞的首选燃料结肠细胞第二重要的燃料协助水、钠在小肠内的转运促进胰腺的生长维持和支持谷胱甘肽的功能免疫细胞复制的必需原料抗忧郁作用促进伤口的愈合 “”肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价(1)主要参数主要参数-对所有病人均应考虑对所有病人均应考虑(1)热量密度热量密度0.9kcal/ml,1kcal/ml,1.5kcal/ml,2kcal/ml(2)蛋白质含量蛋白质含量高氮高氮22-24%En，标准，标准20%En(3)蛋白质来源蛋白质来源整蛋白，水解蛋白整蛋白，水解蛋白,氨基酸氨基酸+短肽短肽(4)投给途径投给途径管饲管饲,造瘘或口服造瘘或口服“”肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价(2)次要参数次要参数:对肠道对肠道/代谢上有特殊问题者，需考虑代谢上有特殊问题者，需考虑(1)渗透压渗透压-等渗、高渗等渗、高渗(2)脂肪含量脂肪含量(3)脂肪来源脂肪来源-LCT,LCT+MCT(4)膳食纤维含量膳食纤维含量-有渣有渣,少渣少渣,无渣无渣(5)糖类含量糖类含量-特别是乳糖含量特别是乳糖含量(6)电解质、矿物质含量电解质、矿物质含量-相差甚微相差甚微(7)剂剂型型-液液体体(即即用用型型),粉粉剂剂(8)临临床床验验证证-多多中中心心,前前瞻瞻,随随机机,双双盲盲研究研究(9)价格价格“”肠内营养制剂的选择依据肠内营养制剂的选择依据 (1)病人年龄病人年龄(2)临床诊断及治疗临床诊断及治疗(包括药物与营养素配伍禁忌等包括药物与营养素配伍禁忌等)(3)病人营养状况病人营养状况(性质和程度性质和程度)(4)病人代谢状况，其热量及营养素需要量病人代谢状况，其热量及营养素需要量(5)能影响胃肠道功能的膳食物理性质能影响胃肠道功能的膳食物理性质(如渗透压等如渗透压等)(6)病人胃肠道功能病人胃肠道功能(7)能引起变应性的蛋白质原料能引起变应性的蛋白质原料(8)有无乳糖不耐受症有无乳糖不耐受症(9)有无脂肪吸收不良有无脂肪吸收不良(10)投给途径投给途径(口服口服/管饲管饲)“”肝功能衰竭用肝功能衰竭用EN制剂制剂肝肝衰衰患患者者：血血中中芳芳香香族族AA(苯苯丙丙氨氨酸酸、酪酪氨氨酸酸等等)增高，而增高，而BCAA(缬、亮、异亮缬、亮、异亮)降低降低肝肝衰衰EN：支支链链氨氨基基酸酸(BCAA)含含量量较较高高，而而苯苯核核氨基酸及蛋氨酸等芳香族氨基酸及蛋氨酸等芳香族AA较低较低BCAA/AAA14.0(标准型为标准型为3.0-3.5)“”肾功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂 肾肾衰衰病病人人：血血中中EAA降降低低，NEAA偏偏高高，呈呈现现“EAA缺缺乏乏症症”肾肾衰衰EN：强强化化EAA，减减少少NEAA。可可减减轻轻氮氮血血症症又又有有助助于于合成体蛋白合成体蛋白“”糖尿病用肠内营养制剂糖尿病用肠内营养制剂v糖类含量较低，多为复合糖糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原如淀粉和糖原)vMUFAMUFA含量增高，供能比可增至含量增高，供能比可增至50%50%v添加可溶性膳食纤维添加可溶性膳食纤维“”呼吸病用呼吸病用EN制剂制剂能能量量密密度度高高(1.5kcal/ml)、脂脂肪肪比比例例高高(55.1%)、碳水化合物低碳水化合物低(28.2%)；显显著著减减少少CO生生成成，降降低低肺肺部部排排出出CO的的所所需需通气量。通气量。“”肠内营养制剂的投给途径与方法肠内营养制剂的投给途径与方法输注途径输注途径取决于疾病状况取决于疾病状况,EN持续时间持续时间,胃肠功能胃肠功能v 经口经口/鼻鼻-胃途径胃途径v 鼻鼻-十二指肠十二指肠,鼻鼻-空肠空肠,空肠造瘘空肠造瘘v 食道造瘘食道造瘘v 胃造瘘胃造瘘输注方法输注方法v 一次投给一次投给(注射器注射器)-)-每次每次250-400ml,250-400ml,每日每日4-64-6次次v 间歇重力滴注间歇重力滴注(塑料袋塑料袋)-)-每次每次250-400ml,250-400ml,每日每日4-64-6次次v 连续经泵输注连续经泵输注(泵泵)-)-持续持续16-24h,16-24h,匀速匀速“”肠内营养的禁忌征年龄小于3个月婴儿，不能耐受高张肠内喂养。小肠广泛切除后：先采用PN6-8周。空肠瘘的病人。处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。严重吸收不良综合征及衰弱的病人。症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷。先天性氨基酸代谢缺陷病儿童不能采用一般的肠内营养。“”浓度和速度从低值逐步增加,两者不可同时增加开始:浓度10%,速度40-60ml/h,每日增加25ml/h至最大液体量.再每日增加浓度5%,至满足营养素需要.最大:浓度25%,速度125ml/h.肠内营养制剂输注的浓度与速度肠内营养制剂输注的浓度与速度“”一些常用的营养制剂1、瑞代：糖尿病专用型配方，低血糖指数，能够促进糖尿病患者或应激性高血糖患者的血糖控制。适用于：1、严重创伤或严重感染合并应激性高血糖；2、脑外伤合并应激性高血糖的患者；3、神经科脑卒中合并应激性高血糖的患者4、普外科或胸外科围手术期血糖控制不良的患者；5、各种原发病合并应激性高血糖的患者；6、有糖尿病合并营养不良得患者，特别是中老年患者。“”营养素来源和三大营养素物质组成：1、蛋白质占供热比15%，来源于大豆蛋白。2、脂肪占供热比32%，来源于大豆油。3、碳 水 化 合 物 占 供 热 比 53%，来 源 于 缓 释 淀 粉（70%），果糖（30%）“”性质特点：营养成分完全，处方中碳水化合物主要来源于木薯和谷物淀粉，能减少糖尿病患者和血糖耐受不良的葡萄糖负荷。丰富的膳食纤维含量（30克/2000ml）有助于维持胃肠蠕动功能。不含牛奶蛋白。含钠比较低1.26克/2000ml，单用时，应适当补充钠。低胆固醇，50mg/2000ml“”2、瑞素：适应症（1）手术后需要补充营养的患者；（2）严重胃肠道狭窄的患者、肠瘘病人、术前肠道准备“”特点：1.不含膳食纤维，营养完全吸收，无残留，维持肠道清洁2.改善患者营养状况提高手术耐受性3.快速供能，促进氮平衡，易吸收提高耐受性“”营养素来源和三大营养素物质组成：蛋白质占供热比15%，来源于大豆蛋白和牛奶蛋白。脂肪占供热比30%，来源于大豆油和椰子油MCT。碳水化合物占供热比55%，来源于麦芽糊精“”3、瑞能：适应症：（1）肿瘤恶病质患者；（2）合并营养不良的放化疗患者以及由于放化疗引起厌食或进食困难的肿瘤患者“”特点：1.是一种高能量、高脂肪、低碳水化合物含量的全营养制剂适用于肿瘤患者的代谢需要2.含-3脂肪酸，实验研究发现-3脂肪酸有抗肿瘤的作用3.高脂肪（占供热比的50%，MCT占1/3）低碳水化合物（占供热必的32%）“”营养素来源和三大营养素物质组成：高能量（1.3kcal/ml）。蛋白质占供热比18%，来源于酪蛋白。脂肪占供热比50%，来源于植物油和鱼油。碳水化合物占供热比32%，来源于麦芽糖糊精“”4、百普素：组成成分：蛋白质：占能量16%，由85%短链水解乳清蛋白和15%游离氨基酸组成。脂肪占能量9%由50%植物油和50%中链脂肪酸组成。糖类：占能量75%，麦芽糊精为主，不含乳糖“”特点：高能要素低脂肪，适用于消化道功能紊乱和脂肪代谢紊乱的病人。低脂肪可以减少对胰腺的刺激。尤其是胰腺炎的病人。生物利用度高，充分利用小肠能吸收短肽和氨基酸的特点，保证蛋白质的吸收和利用。“”谢谢大家！