肝脏血管瘤影像学表现课件

肝血管瘤影像学表现韩礼良1a血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。表现为暗红、蓝紫色囊样隆起。分叶或结节状，柔软，可压缩，多数与邻近组织分界清楚。中年女性多见，女性的发病率是男性的6倍。多次妊娠妇女的血管瘤发病率高。经皮肝穿为禁忌。AFP不升高。肝脏血管瘤2a分类海绵状血管瘤：是最常见的肝脏良性肿瘤，无恶变潜能。其切面呈蜂窝状、充满血液、镜检显示大小不等囊状血窦、其内充满红细胞，时有血栓形成，血窦之间有纤维组织隔，纤维隔内见有小血管及小胆管，偶见被压缩之肝细胞索。纤维隔及血窦内的血栓可见钙化或静脉石。偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现坏死囊变。3a分类硬化性血管瘤：其血管腔闭合，纤维间隔组织较多呈退行性改变。血管内皮细胞瘤：血管内皮细胞增殖活跃,易致恶性变。肝毛细血管瘤：血管腔窄，纤维间隔组织多。4a发病机制 目前肝血管瘤的病理发生机制尚不清楚，现有两种不同的认识。其一认为是血管畸形，其增长是由于血窦在血流作用下的扩张。其二认为肝血管瘤是真性肿瘤，其增长是由于新血管组织的形成。5a临床表现小血管瘤多无明显症状及体征，较大血管瘤或近包膜可有肝区胀痛，右上腹可触及包块，肝大。4厘米以上者约40%伴腹部不适，有食欲不振、消化不良等症状。肝血管瘤内可有纤维组织、机化血栓，可因反复血栓形成而导致肿瘤肿胀、引起肝包膜牵拉胀痛。肝血管瘤偶可或因挤压等诱发破裂并出现腹腔积血。6a肝血管瘤的危害性 随着瘤体增大，临床症状及体征逐渐明显；损害肝脏的代谢作用，逐渐出现肝功能异常；肝血管瘤偶可或因挤压等诱发破裂并出现腹腔积血，危及生命；如果瘤体直径小于4cm，无临床症状，且动态观察其静止不发展，定期复查即可，否则应予治疗。7a超声 可检出直径2cm的肝血管瘤。典型表现为边界清晰的低回声占位伴有后方不甚明显的回声增强效应。大多数小血管瘤（5cm)则表现为内部高低混杂回声，边界不整，形状不一，此为瘤内有纤维性变、血栓形成或坏死所致。8a典型的血管瘤的超声表典型的血管瘤的超声表现现强强回声肝回声肝脏脏使得病使得病变变表表现为现为低回声低回声,注意声像注意声像图图提高提高9a肝动脉造影供血动脉增粗，大肿瘤周围血管受压移位（抱球状）。动脉相出现“树上挂果征”：肿瘤边缘斑点、棉团状显影。静脉期肿瘤显影向中央扩散，肿瘤染色。肿瘤染色持续时间长：“早出晚归”。10a11a肝血管瘤CT表现早期（动脉期）病变边缘显著均匀强化或呈结节状或“岛屿状”，密度与邻近腹主动脉相近。随时间延长，增强范围向病变中央推近。实质期及延时扫描病变呈等密度或略高密度（平扫时病变内更低密度无变化）。12a动脉期边缘强化，门静脉后期及延迟扫描对比剂逐渐向中心强化，延迟期病变消失。肝脏血管瘤13a14a15a肝血管瘤（女，（女，4040岁岁。肝区不适。肝区不适3 3月）月）16a肝血管瘤（女，（女，4040岁岁。肝区不适。肝区不适3 3月）月）17a肝血管瘤（胰腺炎复（胰腺炎复查查CTCT）18a肝血管瘤（男，（男，3434岁岁。体。体检发现检发现肝占位）肝占位）19a典型表现出现在动脉早期，即注药后2030秒。因此强调正确的检查技术：“两快一慢”，即快速、团状注射造影剂，快速扫描，适时延时扫描。否则，因未见到特征性表现易造成误诊或漏诊。CT增强扫描是诊断肝海绵状血管瘤的重要方法，具有特征性表现：“早出晚归”，诊断正确率可在90以上。“两快一慢”技术、“早出晚归”特征20a21a22a23a24aCT表现特征CT显示血管瘤为境界清晰的肿块，平扫及强化密度与血管一致。增强表现为在边缘一个或多个斑点样连续强化开始。所有强化部分必须与血池密度一致，即动脉期强化密度与主动脉相同，门脉期增强密度与门静脉一致，延迟期时密度也与血管一致，最后大部分的血管瘤完全填充。25a典型的血管瘤各时相密度与血池一致 26a肝血管瘤MRI表现MRI是一种敏感而特异的检测血管瘤的方法，尤其对于小的病灶。T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现：“灯泡征”。海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。Gd-DTPA增强后T1WI动态扫描，表现同CT。27a28aT1WIT2WIDWI肝血管瘤 男，53岁29a同上病例 增强扫描30a肝脏血管瘤(男，45岁)31a肝脏血管瘤(女，37岁)32a放射性核素显像单光子发射计算机体层扫描(SPECT)肝血流，血池显像方法对肝血管瘤的诊断有高度的特异性和敏感性，是诊断本病的最佳方法。33a治疗方法 手术治疗：肝血管瘤切除或肝叶切除术；肝动脉结扎术；术中冷冻治疗。非手术治疗：放射治疗；中医中药治疗。动脉导管介入治疗：采取股动脉插管注射硬化剂，阻止肝部血管瘤瘤体生长，使其逐渐坏死，达到治疗目的。经皮穿刺微创介入治疗：在高频彩超三维可视下，通过介入针使药物直达体内血管瘤中心病灶，准确率、有效率高，愈合快，不复发。34a肝动脉插管硬化剂介入治疗35a肝血管瘤介入治疗36a肝血管瘤介入治疗37a血管瘤介入术后李兆荣，女，65岁。上腹部胀痛不适。5年前肝血管瘤血管结扎治疗。38a39a40a41a42a43a44a血管瘤介入术后男，48岁。两年前因“肝区不适3月。CT及MR示肝血管瘤,行介入术”，现腰部不适，复查肝部。45a46a47a48a不典型肝脏血管瘤影像诊断49a肝纤维性（硬化性）血管瘤直径小于2公分的血管瘤的强化表现是很复杂的：部分病灶早期强化，从边缘开始；部分病灶中心强化；部分中心与边缘同时强化；部分强化不明显，低于正常肝实质，延时有较强的强化充填；个别始终无强化，此类血管瘤，往往管壁很厚，管腔很小，造影剂难以进入，病理报告为厚壁型血管瘤，或者病灶血管管腔间隙基本为纤维组织或基质充填，造影剂不能进入，病例报告为纤维性血管瘤。50a平扫增强动脉期增强门脉期增强延时8分钟51a巨大肝血管瘤合并中央纤维疤痕直径大于5CM为巨大病灶。平扫CT见中央更低密度区，延迟中央疤痕区不强化，MRI周边点样强化，T2WI显示中央高亮信号。52a中央坏死的血管瘤(介入介入术术后后5 5年）年）53a玻璃样变性的肝血管瘤A：增强CT显示肝第七段大的低密度灶，A期未见强化；B:延迟扫描病变有混杂强化；C:T2WI病变为混杂高信号；D:大体切片弥漫的纤维成分。54a钙化的血管瘤-大块钙化中央大块钙化，延迟后病灶明显强化。55a钙化的血管瘤-点状钙化CT平扫，多发点状钙化。经过手术病理证实。56a钙化的血管瘤(介入术后5年）57a肝血管瘤出血CT、T1WI提示出血；T2WI灯泡征提示血管瘤。58a血管瘤内出血、液面分层T2WI多发灯泡征病灶，最大病灶见液体分层。59a包膜皱缩的血管瘤包膜皱缩不是胆管细胞癌的专利。60a包膜皱缩的血管瘤(介入介入术术后后5 5年）年）61a外生性肝血管瘤62a伴周围水肿的肝血管瘤（男，68岁）63a伴周围水肿的肝血管瘤（同上病例）（同上病例）64a肝血管瘤合并A-门V短路65a脂肪肝合并血管瘤CT平扫高密度、A期等密度、门V期高密度。T2WI高亮信号“灯泡征”。66a肝血管瘤病US多发高回声结节；平扫CT弥漫性高密度结节；A期结节明显强化；门V期等密度。67a肝血管瘤并FNHT2WI血管瘤灯泡征；右叶后段的FNH中等信号。68a不典型影像的诊断思路和对策熟悉血管瘤的基本影像特点和少见表现，对病灶细微征象分析；多期动态增强CT，90%血管瘤有特征表现。MRI的鉴别价值很大，CT不典型病灶在T2WI多有特征表现；PET-CT检测。69a肝血管瘤女，60岁。胃镜疑溃疡性胃癌。B超示肝内多发占位性病变。70a71a72a肝血管瘤、胆结石男，68岁。左下腹疼痛，B超示肝右后叶8.4X6.2cm不均质回声，周边衰减明显；胆囊腔内1.1X0.7cm强回声，后伴声影。乙肝病史30年。73a上部充血水上部充血水肿肿改改变变74a血管瘤上份血管瘤上份形形态态极不极不规则规则75a76a77a78a79a80a81a82a肝血管瘤男，31岁。乙肝病史十余年。上腹部胀痛。83a84a85a86a87a脂肪肝、肝血管瘤？男，34岁。体检发现肝占位。88a89a90a脂肪肝、肝血管瘤？（平扫未见异常）男，43岁。体检B超发现肝占位。91a92a93a血管瘤鉴别诊断 血管瘤必须与其他富血供病变、边缘强化和逐步填充的病变鉴别。典型血管瘤特征：病灶平扫与大血管密度一致；增强扫描各时相病灶密度与大血管一致。注意：单纯CT平扫可能会漏诊许多肝海绵状血管瘤。而MR T2WI“灯泡征”为很好补充。94a“动脉期快速填充”鉴别小血管瘤可能表现为动脉期快速均匀完全增强（快速填充）。小肝癌和富血供转移瘤也可表现为类似改变，这需要通过其他各期的强化程度与血池进行比较段，借以鉴别这些病变。小血管瘤的平小血管瘤的平扫扫、动动脉与脉与门门静脉期的快速充填。病灶各期与血池密度静脉期的快速充填。病灶各期与血池密度对对一致一致95a“动脉期快速填充”鉴别肝腺瘤及局灶性结节增生均可表现为“动脉期快速填充”，结合MRI有助血管瘤鉴别。血管瘤T2WI表现为“灯泡征”，而腺瘤及局灶性结节增生T2WI为等信号。肝腺瘤内多含脂质成分或出血等而于T1WI及T2WI均表现为混杂信号；部分FNH病灶由于中央瘢痕的存在表现为延迟强化为其特征性改变。96a“动脉期边缘强化”的鉴别 血管瘤的增强从边缘开始，呈结节状或岛屿状不连续强化。环形强化是边缘连续完整的强化，边缘的环形强化是恶性病变的特征，尤其是转移瘤。左左图图：乳乳腺腺癌癌转转移移瘤瘤边边缘缘环环形形强强化化右右图图：血血管管瘤瘤边边缘缘不不连连续续强强化化 97a左图：乳腺癌转移瘤边缘环形强化。右图：血管瘤边缘不连续强化 98a“逐步填充”的鉴别 许多病变在动脉期可见类似血管瘤的结节样增强以及门静脉期和平衡期的渐进性逐步填充。渐进性逐步填充没有特异性，在许多其他病变像转移瘤或原发性肝肿瘤如胆管癌都可以出现。99a肝脏胆管细胞癌显示结节增强、逐步填充和延迟增强 上上图图，在，在门门脉期病灶脉期病灶强强化密度没有化密度没有门门静脉静脉强强，即，即该该病病变变不是各期均与血池密度匹配，因此不能得出血不是各期均与血池密度匹配，因此不能得出血管瘤的管瘤的结论结论。这这个病个病变变在延在延迟迟期期强强化是因化是因为为胆管癌中的胆管癌中的纤维组织纤维组织，这这是是该肿该肿瘤的特征。瘤的特征。（FNHFNH中央瘢中央瘢痕也表痕也表现为现为延延迟强迟强化）化）100a“延迟期不完全充填”鉴别大的血管瘤可能表现不典型。有时因中央纤维疤痕、血栓或坏死不能完全充填，这时候需要与FLC、FNH以及胆管癌等有疤痕的肿块鉴别，观察血池密度可以获得帮助。101a有瘢痕组织的巨大血管瘤。注意各期强化与血池的比较，中央的疤痕平扫为低密度并一直保持。102a