肝胆胰疾病的超声诊疗培训课件

肝胆胰疾病的超声诊疗肝胆胰检查的准备肝胆胰检查的准备肝胆胰检查的方法：体位、顺序、肝胆胰检查的方法：体位、顺序、图像方向、图像方向、常用术语常用术语2肝胆胰疾病的超声诊疗3肝胆胰疾病的超声诊疗方向方向4肝胆胰疾病的超声诊疗方向方向5肝胆胰疾病的超声诊疗实质回声均匀细腻，比肾脏稍高，比胰腺稍低实质回声均匀细腻，比肾脏稍高，比胰腺稍低肝缘锐利肝缘锐利肝内门静脉，肝静脉、肝管、胆总管显示清晰肝内门静脉，肝静脉、肝管、胆总管显示清晰肝右叶上下斜径肝右叶上下斜径12.151.14cm。门静脉内径。门静脉内径0.9-1.4cm，肝静脉内径小于，肝静脉内径小于1.0cm肝内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志肝内门脉与肝静脉是肝组织分段的重要解剖标志正常肝脏的声像表现正常肝脏的声像表现6肝胆胰疾病的超声诊疗7肝胆胰疾病的超声诊疗8肝胆胰疾病的超声诊疗9肝胆胰疾病的超声诊疗10肝胆胰疾病的超声诊疗11肝胆胰疾病的超声诊疗12肝胆胰疾病的超声诊疗13肝胆胰疾病的超声诊疗14肝胆胰疾病的超声诊疗1、肝脏大小的变化、肝脏大小的变化肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前肝左叶腹主动脉纵断面上下径和前后径之和后径之和14cm，或右肝上下斜径或右肝上下斜径14cm均属肝大。均属肝大。10cm或右肝上下斜径或右肝上下斜径10cm属肝属肝缩小。缩小。肝脏的主要病理声肝脏的主要病理声15肝胆胰疾病的超声诊疗2、脏轮廓的变化脏轮廓的变化肝缘变钝，肝包膜不肝缘变钝，肝包膜不平滑，肝脏左右叶大小比例失调，尾状叶平滑，肝脏左右叶大小比例失调，尾状叶肥大等，是肝硬变的表现。肥大等，是肝硬变的表现。3、实质回声的改变实质回声的改变包括回声致密增高、包括回声致密增高、粗糙，减低，杂乱，异常回声或肿物等。粗糙，减低，杂乱，异常回声或肿物等。可分为为弥漫性或局灶性改变。可分为为弥漫性或局灶性改变。4、肝内管道结构的改变肝内管道结构的改变脉管的移位、脉管的移位、扭曲、管腔变细、闭塞或扩张、管壁增厚、扭曲、管腔变细、闭塞或扩张、管壁增厚、管内积气，血管内血栓癌栓等。管内积气，血管内血栓癌栓等。16肝胆胰疾病的超声诊疗17肝胆胰疾病的超声诊疗18肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏弥漫性病变肝脏弥漫性病变1.1.血吸虫肝血吸虫肝 2.2.华枝睾吸虫华枝睾吸虫 3 3.淤血肝 4.4.肝硬化肝硬化 5 5、脂肪肝脂肪肝19肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏弥漫性病变肝脏弥漫性病变1.血血吸吸虫虫肝肝：肝肝实实质质回回声声粗粗乱乱，整整体体回回声声呈呈网网状状结结构构，门门脉脉壁壁厚厚、内内径径增增宽宽和和回声增强，合并脾大和腹水。回声增强，合并脾大和腹水。2.华华枝枝睾睾吸吸虫虫病病：肝肝内内胆胆管管轻轻度度扩扩张张，胆胆管管壁壁增增厚厚、钙钙化化呈呈等等号号状状，肝肝外外胆胆管管可无明显异常。可无明显异常。20肝胆胰疾病的超声诊疗21肝胆胰疾病的超声诊疗22肝胆胰疾病的超声诊疗23肝胆胰疾病的超声诊疗3.淤淤血血肝肝：三三条条肝肝静静脉脉及及其其分分枝枝均均匀匀扩扩张张，合并肝大、脾大。合并肝大、脾大。24肝胆胰疾病的超声诊疗25肝胆胰疾病的超声诊疗4.肝硬化：肝硬化：肝增大或缩小，实质回声增粗，肝缘变肝增大或缩小，实质回声增粗，肝缘变钝，表面不平滑，脾大，腹水。钝，表面不平滑，脾大，腹水。26肝胆胰疾病的超声诊疗27肝胆胰疾病的超声诊疗28肝胆胰疾病的超声诊疗5、脂肪肝、脂肪肝29肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏囊性病变肝脏囊性病变1.1.肝囊肿肝囊肿 2.2.多囊肝多囊肝 3.3.肝包虫病 4.4.脓肿脓肿30肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏囊性病变肝脏囊性病变囊性病变的声像特征性很强，表现为无回囊性病变的声像特征性很强，表现为无回声，后方回声增强。超声对多囊肝、肝囊声，后方回声增强。超声对多囊肝、肝囊肿、肝包虫病，胆管囊性扩张，肝脓肿等肿、肝包虫病，胆管囊性扩张，肝脓肿等疾病有较大的诊断价值。疾病有较大的诊断价值。肝囊肿肝囊肿大小不等，囊壁薄而光滑，与肝大小不等，囊壁薄而光滑，与肝实质境界清楚，囊液清晰，囊壁后方回声实质境界清楚，囊液清晰，囊壁后方回声增强。可分为单发和多发性囊肿。囊与囊增强。可分为单发和多发性囊肿。囊与囊之间肝组织正常。一般无症状。之间肝组织正常。一般无症状。31肝胆胰疾病的超声诊疗肝囊肿肝囊肿32肝胆胰疾病的超声诊疗多囊肝多囊肝-囊形态圆或不规则，囊与囊之间囊形态圆或不规则，囊与囊之间肝组织不正常。常有家族史和其他器官多肝组织不正常。常有家族史和其他器官多囊性病变。囊性病变。肝包囊虫病肝包囊虫病-囊中有囊，囊壁稍厚。有囊中有囊，囊壁稍厚。有疫区生活史。疫区生活史。肝脓肿肝脓肿-液化后多为液性暗区，液体透声液化后多为液性暗区，液体透声性差，内有点状回声。壁厚而不光滑，囊性差，内有点状回声。壁厚而不光滑，囊实间分界不清，呈溶冰状。有相应的临床实间分界不清，呈溶冰状。有相应的临床症状。症状。33肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏实质性病变肝脏实质性病变1.1.肝癌肝癌 2.2.肝转移癌肝转移癌 3.3.肝血管瘤 4.4.局灶性结节性增生局灶性结节性增生 5 5、炎性假瘤、炎性假瘤34肝胆胰疾病的超声诊疗肝脏实性占位性病变肝脏实性占位性病变1原发性肝癌原发性肝癌肝癌的超声基本表现肝癌的超声基本表现结节型、块状型、弥漫型结节型、块状型、弥漫型。35肝胆胰疾病的超声诊疗结节型结节型是最常见的类型，又可分为单发结是最常见的类型，又可分为单发结节型、多发结节型、多发结节融合型。声节型、多发结节型、多发结节融合型。声像的特点是肿物呈圆形或类圆形，边缘由像的特点是肿物呈圆形或类圆形，边缘由低回声环即声晕（低回声环即声晕（Halo）包绕，与周围肝）包绕，与周围肝组织境界清楚。直径超过组织境界清楚。直径超过3cm的肿瘤内部的肿瘤内部回声高低不均，结节融合者呈回声高低不均，结节融合者呈noduleinnodule征，门脉癌栓发生率为征，门脉癌栓发生率为30-50。该。该类型有典型的声像表现。大体标本可见癌类型有典型的声像表现。大体标本可见癌肿有较完整的包膜。肿有较完整的包膜。36肝胆胰疾病的超声诊疗块状型，块状型，肿块一般较大，形态欠规则，边肿块一般较大，形态欠规则，边缘不整齐，声晕不明显，境界不清晰，内缘不整齐，声晕不明显，境界不清晰，内部回声不均匀。较易侵犯门静脉和肝静脉，部回声不均匀。较易侵犯门静脉和肝静脉，门脉癌栓的合并率为门脉癌栓的合并率为50-70。大体标本。大体标本见肿瘤无完整包膜，与正常组织分界不清。见肿瘤无完整包膜，与正常组织分界不清。37肝胆胰疾病的超声诊疗弥漫型，弥漫型，超声上难辨认明显的肿瘤结节，以超声上难辨认明显的肿瘤结节，以肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声肝实质回声粗乱或肝内隐约可见肿瘤样回声区为主要表现，门静脉癌栓发生率很高，达区为主要表现，门静脉癌栓发生率很高，达80%，有时先发现癌栓的存在，然后才注意，有时先发现癌栓的存在，然后才注意到肝内隐匿的肿物而作出诊断。术中可见大到肝内隐匿的肿物而作出诊断。术中可见大小不一的肿瘤结节取代了大部分肝组织，肿小不一的肿瘤结节取代了大部分肝组织，肿瘤数目远比超声所见要多。瘤数目远比超声所见要多。38肝胆胰疾病的超声诊疗肝癌常侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉，肝癌常侵犯门静脉、肝静脉和下腔静脉，以门脉内癌栓最为常见。癌栓分为主干以门脉内癌栓最为常见。癌栓分为主干型、分枝型、末梢型和全门脉型。声像型、分枝型、末梢型和全门脉型。声像学表现为血管内实性低回声物。学表现为血管内实性低回声物。39肝胆胰疾病的超声诊疗肝转移瘤肝转移瘤声像学表现为声像学表现为（1）大多数为多个病灶）大多数为多个病灶(兄弟关系）。兄弟关系）。（2）与原发病变不同，内部回声高低不一。）与原发病变不同，内部回声高低不一。（3）有较厚的声晕，）有较厚的声晕，（4）可有中心液化坏死或内部钙化。）可有中心液化坏死或内部钙化。（5）肿瘤接近肝包膜者可见癌脐。）肿瘤接近肝包膜者可见癌脐。（6）肝组织回声正常，无肝硬化表现。）肝组织回声正常，无肝硬化表现。40肝胆胰疾病的超声诊疗血管瘤血管瘤血管瘤是最常见的肝内良性占位性病变。体积血管瘤是最常见的肝内良性占位性病变。体积较小，直径较小，直径1-3cm者多见。者多见。声像学表现：声像学表现：（1）小血管瘤多为圆形，大血管瘤形态可不）小血管瘤多为圆形，大血管瘤形态可不规则。规则。（2）无声晕，边缘整齐，境界清晰，多数为）无声晕，边缘整齐，境界清晰，多数为高回声肿物，即使为低回声肿瘤周围也有高回高回声肿物，即使为低回声肿瘤周围也有高回声类似包膜样的围堤状结构，并可见有管状结声类似包膜样的围堤状结构，并可见有管状结构通过此围堤进出肿瘤。构通过此围堤进出肿瘤。41肝胆胰疾病的超声诊疗（3）内有管道状结构或筛网状结构。）内有管道状结构或筛网状结构。（4）5cm以下的肿瘤一般不压迫周围血管，即使以下的肿瘤一般不压迫周围血管，即使肿瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成驼肿瘤接近肝表面也一般不突出于肝表面而形成驼峰征。峰征。（5）当肿瘤靠近膈肌时易出现镜面反射。）当肿瘤靠近膈肌时易出现镜面反射。（6）肝实质回声均匀，一般无肝硬化表现。）肝实质回声均匀，一般无肝硬化表现。（7）CDFI的特征有：瘤内无血流信号，或仅有的特征有：瘤内无血流信号，或仅有低速稀少的血流信号，血流信号的检出率仅低速稀少的血流信号，血流信号的检出率仅17%血管瘤血管瘤RI0.5,PI0.8，动脉流速，动脉流速0.5，PI0.8，最高流速，最高流速10cm/s。42肝胆胰疾病的超声诊疗肝内胆管癌肝内胆管癌以肝内肿物的形式存在占肝内肿物以肝内肿物的形式存在占肝内肿物10%AFP阴性、阴性、CA19-9阳性黄疸少见阳性黄疸少见粘液染色阳性粘液染色阳性内部血流稀少内部血流稀少远端周围胆管扩张肿瘤大小不等远端周围胆管扩张肿瘤大小不等43肝胆胰疾病的超声诊疗布加氏综合征布加氏综合征的的CDI诊断诊断病理：肝静脉流出道或的梗阻引病理：肝静脉流出道或的梗阻引起的一组综合征，起的一组综合征，分型：型、型分型：型、型膜型或筛孔型、狭窄闭锁型、栓膜型或筛孔型、狭窄闭锁型、栓塞型塞型特征：完全梗阻梗阻部无血特征：完全梗阻梗阻部无血流信号，近端反流流信号，近端反流不完全梗阻梗阻部高不完全梗阻梗阻部高速度血流，近端血速度血流，近端血管扩张管扩张44肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导下治疗肝癌超声引导下治疗肝癌45肝胆胰疾病的超声诊疗 超声引导瘤内穿刺治疗超声引导瘤内穿刺治疗目的目的:主要用于不能手术切除的小肝癌，主要用于不能手术切除的小肝癌，特别是切除后复发的病灶特别是切除后复发的病灶。原理：原理：化学疗法，如酒精、醋酸等。化学疗法，如酒精、醋酸等。高温疗法，如微波固化、激光、高温疗法，如微波固化、激光、射频消融、高温生理盐水。射频消融、高温生理盐水。高温低渗疗法，如高温蒸馏水高温低渗疗法，如高温蒸馏水 内放射疗法，钇内放射疗法，钇9090等同位素植入等同位素植入46肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导无水酒精瘤内注射疗法超声引导无水酒精瘤内注射疗法 （PEITPEIT）Percutaneous ethanol injectionPercutaneous ethanol injection therapy,therapy,适应症：直径适应症：直径3cm3cm、数目不超过数目不超过3 3个的小肝癌个的小肝癌 门脉内癌栓门脉内癌栓方案：每个病灶每次注射酒精方案：每个病灶每次注射酒精2-6ml2-6ml，每周两次，共每周两次，共4-64-6次次 。根据肿瘤大小增减注射次数。根据肿瘤大小增减注射次数。47肝胆胰疾病的超声诊疗酒精总量酒精总量 直径直径1cm,8-12ml1cm,8-12ml，2cm,16-24ml 2cm,16-24ml，3cm,24-36ml 3cm,24-36ml。生存率：生存率：1 1年年92-9792-97、2 2年年80-9280-92、3 3年年65-7465-74、4 4年年38-4838-48。效果：效果：较肝动脉栓塞化疗（较肝动脉栓塞化疗（HAEHAE）为佳）为佳 48肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导微波固化疗法超声引导微波固化疗法(PMCT)(PMCT)Percutaneous microwave coagulation therapyPercutaneous microwave coagulation therapy原理：原理：高温杀伤癌组织，高温杀伤癌组织，501501分钟，分钟，60 60即刻死亡。即刻死亡。微波幅射使电离子和水分子振荡微波幅射使电离子和水分子振荡 而产生高热，造成组织凝固坏死。而产生高热，造成组织凝固坏死。操作：操作：超声引导下超声引导下14G14G引导针穿刺肿瘤，引导针穿刺肿瘤，拔出针芯导入微波天线拔出针芯导入微波天线.效果：效果：肯定，是肝癌介入中首选疗法。肯定，是肝癌介入中首选疗法。49肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导高温蒸馏水瘤内注射疗法超声引导高温蒸馏水瘤内注射疗法Percutaneous hyperthemal distilled water Percutaneous hyperthemal distilled water injection therapy,injection therapy,PHDT PHDT原理：原理：高温高温,低渗致细胞肿胀崩解死亡。低渗致细胞肿胀崩解死亡。特点：特点：毒副作用小。适用于肝功能差，毒副作用小。适用于肝功能差，不能或不愿承受其他疗法的病例。不能或不愿承受其他疗法的病例。某些特殊部位的肿瘤。与其他疗某些特殊部位的肿瘤。与其他疗 法如法如PMCTPMCT、TAETAE等联合使用增强等联合使用增强 疗效。疗效。方案：方案：与与PEITPEIT相同，剂量为酒精的相同，剂量为酒精的2 2倍倍。50肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导高温化疗药物瘤内注射疗法超声引导高温化疗药物瘤内注射疗法Percutaneous hyperthemal chemotherapy Percutaneous hyperthemal chemotherapy injection therapy,injection therapy,PHCT PHCT原理：高温原理：高温,抗癌药。抗癌药。特点：卡柏有耐高温的特性。适用特点：卡柏有耐高温的特性。适用 与与PHDIPHDI相同相同 方案：方法方案：方法PHDIPHDI相同，相同，51肝胆胰疾病的超声诊疗超声引导射频疗法超声引导射频疗法(PRFT)(PRFT)Percutaneous radio-frequency therapyPercutaneous radio-frequency therapy原理：高温杀伤癌组织，原理：高温杀伤癌组织，造成组织凝固坏死。造成组织凝固坏死。操作：超声引导下操作：超声引导下14G14G针穿刺肿瘤，针穿刺肿瘤，打开针心打开针心.效果：肯定，是肝癌介入中首选疗法。效果：肯定，是肝癌介入中首选疗法。52肝胆胰疾病的超声诊疗胆道胆道53肝胆胰疾病的超声诊疗胆道疾病胆道疾病（一）一）检查方法检查方法禁食十二小时禁食十二小时（二）（二）正常胆道超声表现正常胆道超声表现胆囊分为颈体底三部分，大小不超过胆囊分为颈体底三部分，大小不超过93cm，正常血供，正常血供74.7%来源于右肝动脉来源于右肝动脉分出的胆囊动脉（分出的胆囊动脉（cysticartery），），胆管胆管的血供来源于腹腔动脉或胰十二指肠上动的血供来源于腹腔动脉或胰十二指肠上动脉的分支，向右行进入胆管周围形成血管脉的分支，向右行进入胆管周围形成血管网营养胆管。通常只有网营养胆管。通常只有24-40%的正常人在的正常人在胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信胆囊颈部和近端体部可观察到胆囊动脉信号。血流速度为号。血流速度为10-20cm/s54肝胆胰疾病的超声诊疗胆胆道的病理声像胆胆道的病理声像1胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。胆囊增大，常见于急性胆囊炎，肝炎，梗阻或胃切除后。2、胆胆囊囊不不显显示示或或萎萎陷陷，常常见见于于慢慢性性萎萎缩缩性性胆胆囊囊炎炎，胆胆肠肠内内褛褛，胆胰吻合术后。胆胰吻合术后。3、胆囊内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、胆泥等。胆囊内异常回声。包括结石、肿瘤、虫体、胆泥等。4、胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。胆囊壁增厚：可分为炎症性、肿瘤性和水肿性。5、胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。胆管扩张，可分为炎症性、梗阻性，先天性囊性扩张。6、胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。胆管狭窄：常见于硬化性胆管炎和胆管外伤。7、胆胆管管内内异异常常回回声声。包包括括结结石石、肿肿瘤瘤、虫虫体体、积积气气、积积脓脓和和胆泥形成。胆泥形成。8、胆管壁增厚：常见于硬化性胆管炎，华枝睾吸虫。胆管壁增厚：常见于硬化性胆管炎，华枝睾吸虫。55肝胆胰疾病的超声诊疗单纯性单纯性可仅表现为胆囊轻度重大，胆壁轻度可仅表现为胆囊轻度重大，胆壁轻度增厚，血流增加增快。增厚，血流增加增快。化脓性化脓性胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎的基胆囊炎声像表现为单纯性胆囊炎的基础上胆汁内弥补点状回声。础上胆汁内弥补点状回声。坏疽性坏疽性胆囊炎声像表现为：胆囊炎声像表现为：明显的胆囊壁明显的胆囊壁增厚；增厚；腔内膜状结构（粘膜脱落所致）；腔内膜状结构（粘膜脱落所致）；由于胆囊壁的出血、坏死脓肿而致胆囊粘由于胆囊壁的出血、坏死脓肿而致胆囊粘膜明显不对称性增厚或肿块样突起；膜明显不对称性增厚或肿块样突起；胆囊胆囊壁内血流信号的稀少或消失；壁内血流信号的稀少或消失；胆囊腔内由胆囊腔内由脓性纤维素和粘膜脱落形成的不分层浮游性脓性纤维素和粘膜脱落形成的不分层浮游性胆泥样点状回声；胆泥样点状回声；胆囊周围积液。胆囊周围积液。56肝胆胰疾病的超声诊疗急性胆囊炎的急性胆囊炎的CDI表现表现应用应用CDFI可在可在53%正常人的胆囊颈部探测正常人的胆囊颈部探测到血流信号。急性胆到血流信号。急性胆囊炎时血流速度加快，胆囊壁内胆囊动脉显囊炎时血流速度加快，胆囊壁内胆囊动脉显示长度增加示长度增加57肝胆胰疾病的超声诊疗胆囊癌胆囊癌肿肿块块型型：肝肝下下实实性性肿肿物物，未未见见正正常常胆胆囊囊结结构构，肿肿物物内内部部可可有有结结石石样样回回声声，不不易易与与肝肝分分开开。此此型型最最多多见，占见，占4065%；息息肉肉型型：胆胆囊囊内内隆隆起起性性病病变变，大大小小2cm，占占1525%。与与其其他他胆胆囊囊内内隆隆起起性性病病变变的的鉴鉴别别诊诊断断见见表表。弥弥漫漫性性或或局局限限性性胆胆壁壁增增厚厚型型，无无明明确确肿肿块块，易易被被漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。漏诊，较难与慢性胆囊炎相鉴别，此型较少见。局局限限性性粘粘膜膜增增厚厚型型：病病变变范范围围较较小小，无无明明显显向向腔腔内隆起，超声上极易漏诊。内隆起，超声上极易漏诊。58肝胆胰疾病的超声诊疗59肝胆胰疾病的超声诊疗胆囊癌的胆囊癌的CDFI表现是：肿块内高速血流信表现是：肿块内高速血流信号。有资料表明近年来由于机器敏感性提号。有资料表明近年来由于机器敏感性提高，胆囊良性病变也能检出血流信号，但高，胆囊良性病变也能检出血流信号，但胆囊息肉等的血流速度峰值一般为胆囊息肉等的血流速度峰值一般为15cm/s，如，如25cm/s则应高度考虑恶性可能，则应高度考虑恶性可能，1525cm/s应注意有无恶变的可能。应注意有无恶变的可能。60肝胆胰疾病的超声诊疗胆囊内隆起病变的鉴别诊断胆囊内隆起病变的鉴别诊断胆固醇息肉胆固醇息肉腺肌症腺肌症腺瘤腺瘤息肉型胆囊癌息肉型胆囊癌大小大小1.0cm1.0cm形态形态桑椹样桑椹样不规则形不规则形椭圆形椭圆形类圆形类圆形内部回声内部回声点状点状不均匀等回声不均匀等回声均匀低回声均匀低回声低或不均回声低或不均回声与胆壁关系与胆壁关系有细蒂有细蒂底宽底宽底较粗底较粗与壁相连与壁相连局部胆壁局部胆壁正常正常罗一阿氏窦罗一阿氏窦粘膜增厚粘膜增厚壁层次中断壁层次中断CDI血流血流无无少量少量10cm/s少量少量15cm/s61肝胆胰疾病的超声诊疗62肝胆胰疾病的超声诊疗胆管癌的胆管癌的CDI表现表现肝内胆管癌肝内胆管癌肝癌肝癌近肝包膜近肝包膜任何部位任何部位低回声低回声混合回声混合回声无包膜边界不清无包膜边界不清有包膜边界较清有包膜边界较清周围胆管扩张周围胆管扩张周围胆管无扩张周围胆管无扩张血管穿行变窄血管穿行变窄血管绕行肿瘤血管绕行肿瘤血管多血管多转移多见转移多见转移少见转移少见63肝胆胰疾病的超声诊疗胆管癌的胆管癌的CDI表现表现肝内胆管癌肝内胆管癌肝癌肝癌64肝胆胰疾病的超声诊疗胰腺胰腺胰腺是一个横位于后腹膜的消化器官，胰腺胰腺是一个横位于后腹膜的消化器官，胰腺可分为胰头、颈、体、尾四个部分。各部分的解可分为胰头、颈、体、尾四个部分。各部分的解剖毗邻不同，病变所致的临床表现、检查方法、剖毗邻不同，病变所致的临床表现、检查方法、声像特点也有相应的差异。胰头以肠系膜上静脉声像特点也有相应的差异。胰头以肠系膜上静脉的右侧缘与胰颈部分界，胰颈是胰头与胰体间的的右侧缘与胰颈部分界，胰颈是胰头与胰体间的狭窄变薄部分，以肠系上静脉的左侧缘与胰体分狭窄变薄部分，以肠系上静脉的左侧缘与胰体分界。其余部分等分为二，横行于脊柱前的部分为界。其余部分等分为二，横行于脊柱前的部分为胰体，靠脾侧部分为胰尾，脊柱的右侧缘相当于胰体，靠脾侧部分为胰尾，脊柱的右侧缘相当于体尾分界。体尾分界。66肝胆胰疾病的超声诊疗从解剖毗邻关系可发现，胰腺前方的毗邻从解剖毗邻关系可发现，胰腺前方的毗邻器官较游离，以消化管为主，切除可能性大，器官较游离，以消化管为主，切除可能性大，胰后方的毗邻器官较固定，以血管为主，切除胰后方的毗邻器官较固定，以血管为主，切除可能性小，这些因素决定了胰腺病变容易向后可能性小，这些因素决定了胰腺病变容易向后侵犯，且一旦侵犯后后果严重。这一解剖特点侵犯，且一旦侵犯后后果严重。这一解剖特点也为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定的解也为超声扫查过程中寻找胰腺提供了固定的解剖标志，解剖器官从后向前依次为脊柱、腹主剖标志，解剖器官从后向前依次为脊柱、腹主动脉及下腔静脉、肠系膜上动脉、脾静脉、胰动脉及下腔静脉、肠系膜上动脉、脾静脉、胰腺。扫查中不能充分显示胰腺时，嘱患者饮腺。扫查中不能充分显示胰腺时，嘱患者饮400-600ml脱气水有助于改善扫描效果脱气水有助于改善扫描效果。67肝胆胰疾病的超声诊疗正常胰腺声像学表现正常胰腺声像学表现1大小：胰头前后径通常不超过小于大小：胰头前后径通常不超过小于2.5cm，胰体，胰体2.1cm，胰尾，胰尾2.0cm，如胰腺厚度大于上述数值则可诊，如胰腺厚度大于上述数值则可诊断为胰腺肿大。断为胰腺肿大。2形态：一般为长条状，从左至右逐渐变细，部分形态：一般为长条状，从左至右逐渐变细，部分正常人胰尾部呈局限性肥大。正常人胰尾部呈局限性肥大。边缘：平滑整齐。边缘：平滑整齐。内部回声：均一的点状回声，比肝实质回声稍高。内部回声：均一的点状回声，比肝实质回声稍高。老年人胰腺回声较高。老年人胰腺回声较高。胰管：正常不超过胰管：正常不超过0.3mm，内腔平滑。，内腔平滑。68肝胆胰疾病的超声诊疗急性胰腺炎声像学表现急性胰腺炎声像学表现1、胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增、胰腺弥漫性体积肿大，以前后径增加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和加为主。个别为局限性肿大，多见于胰头和胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局胰尾，与胰头副胰管或胰尾胰管梗阻形成局限性炎症有关。限性炎症有关。2、形态和边缘的变化，比大小能更客、形态和边缘的变化，比大小能更客观地反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边观地反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重症时边缘模糊不清，缘整齐，形态规则，重症时边缘模糊不清，形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。形态不规则，胰腺与周围组织分界不清。69肝胆胰疾病的超声诊疗3、内部回声：水肿型为均一的低回声，、内部回声：水肿型为均一的低回声，出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和出血坏死型内部呈高低混合回声，有液化和钙化灶。钙化灶。4、胰管，轻度扩张或不扩张，当胰液、胰管，轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张可消失或减轻。外漏时扩张可消失或减轻。5、积液常见于胰周、小网膜囊、肾前、积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。旁间隙、腹腔、盆腔、胸腔。6、假性囊肿，多发生于胰周或胰内。、假性囊肿，多发生于胰周或胰内。70肝胆胰疾病的超声诊疗7、胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，、胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声。是最严重的内部呈不均匀的混合回声。是最严重的局部并发症之一。局部并发症之一。彩色多普勒超声：由于急性炎症的彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加渗出和肠气干扰，胰内部血流显示更加困难。脓肿坏死区血流完全消失。困难。脓肿坏死区血流完全消失。超声内镜检查：比体外超声能更敏超声内镜检查：比体外超声能更敏感发现胰腺肿大，回声减低，实质内坏感发现胰腺肿大，回声减低，实质内坏死区，胰周液性暗区。死区，胰周液性暗区。71肝胆胰疾病的超声诊疗声像学检查的诊断意义：声像学检查的诊断意义：1、病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶的水、病人腹部疼痛的剧烈程度和胰淀粉酶的水平，不一定与病情一致，但声像学表现反应病情平，不一定与病情一致，但声像学表现反应病情的轻重，声像学变化越大病变越严重。超声是病的轻重，声像学变化越大病变越严重。超声是病情观察不可缺少的量化指标。情观察不可缺少的量化指标。2、声像学表现可反应病情的转归，随着胰腺、声像学表现可反应病情的转归，随着胰腺炎的发展，胰腺声像而发生变化，随着胰腺炎的炎的发展，胰腺声像而发生变化，随着胰腺炎的治愈，声像图恢复至正常，迟迟不能回复正常者治愈，声像图恢复至正常，迟迟不能回复正常者提示转为慢性或留有后遗症。提示转为慢性或留有后遗症。3、超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别，、超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别，72肝胆胰疾病的超声诊疗慢性胰腺炎慢性胰腺炎声像学表现声像学表现1、胰腺大小：大小变化无一定规律，据文献、胰腺大小：大小变化无一定规律，据文献报道报道28-50%的慢性胰腺炎大小正常，其余大的慢性胰腺炎大小正常，其余大部分可有不同程度的肿大，少数缩小，主要取部分可有不同程度的肿大，少数缩小，主要取决于胰腺炎的病理类型。少数为局限性肿大，决于胰腺炎的病理类型。少数为局限性肿大，又称为肿瘤形成性胰腺炎，多见于局限性胰腺又称为肿瘤形成性胰腺炎，多见于局限性胰腺炎。炎。2、形态和边缘：胰腺形态僵硬、饱满，、形态和边缘：胰腺形态僵硬、饱满，边缘不整，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声边缘不整，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有重要的诊断意义。重要的诊断意义。73肝胆胰疾病的超声诊疗3、内部回声：大部分病例有不同程度的胰腺内、内部回声：大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙，慢性钙化型伴有回声增高，或呈斑部回声粗糙，慢性钙化型伴有回声增高，或呈斑点状强回声，是胰实质钙化的标志。慢性梗阻性点状强回声，是胰实质钙化的标志。慢性梗阻性型低回声成分增多并后方回声衰减，是弥漫的纤型低回声成分增多并后方回声衰减，是弥漫的纤维组织的增生的结果。有极少数病例内部回声无维组织的增生的结果。有极少数病例内部回声无改变。改变。4、胰腺结石，对慢性胰腺炎有确诊价值，常、胰腺结石，对慢性胰腺炎有确诊价值，常见于钙化型慢性胰炎，为点块状强回声，后方伴见于钙化型慢性胰炎，为点块状强回声，后方伴声影。但体外超声对小钙化灶和结石的检出能力声影。但体外超声对小钙化灶和结石的检出能力有限，内镜超声检查可提高胰内钙化灶和小结石有限，内镜超声检查可提高胰内钙化灶和小结石的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。74肝胆胰疾病的超声诊疗5、胰管的扩张，钙化型胰炎常伴有结、胰管的扩张，钙化型胰炎常伴有结石形成，胰管扩张较明显，梗阻型以轻中石形成，胰管扩张较明显，梗阻型以轻中度扩张较常见，为不规则扩张，粗细不均。度扩张较常见，为不规则扩张，粗细不均。6、胰腺假性囊肿：可发生在胰腺内、胰腺假性囊肿：可发生在胰腺内和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，囊内可见弱回声。囊内可见弱回声。75肝胆胰疾病的超声诊疗胰腺癌胰腺癌胰头癌占胰头癌占2/3（57-62%）胰体尾癌占）胰体尾癌占25-33%，全，全胰癌占胰癌占0-8%。二维超声二维超声1、胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直胰腺内肿物：胰内肿物是诊断胰腺癌的最直接的依据，小于接的依据，小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀程度增加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿加，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方物境界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。回声衰减。76肝胆胰疾病的超声诊疗2、胰腺大小的改变：胰腺局限性肿胰腺大小的改变：胰腺局限性肿大常见，胰头前后径大于大常见，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾，胰体尾前后径大于前后径大于2.0cm。全胰癌者胰腺呈弥漫。全胰癌者胰腺呈弥漫性增大。肿瘤小于性增大。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可时，胰腺增大可不明显。不明显。3、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时、胰腺轮廓和边缘的改变：肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。异常，轮廓不清，与周围器官境界消失。77肝胆胰疾病的超声诊疗3、胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。胰管不同程度均匀扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰当肿瘤侵犯胰管时可闭塞。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。4、胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结胆管扩张：胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺的低回声肿物内。的低回声肿物内。5、胰周血管的压迫和侵犯：、胰周血管的压迫和侵犯：78肝胆胰疾病的超声诊疗7、周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二周围器官的侵犯：常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。界面消失。28、淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部淋巴结转移：胰周淋巴结肿大，内部低回声。一般认为低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性肿以上的淋巴结转移性肿大可能性大。大可能性大。39、胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减胰腺后腹膜增厚：腹膜后组织回声减低，脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于低，脾静脉背侧到肠系膜的垂直距离大于0.7cm。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵。表明腹膜后神经丛和肠系膜根部受侵犯。犯。79肝胆胰疾病的超声诊疗