老年房颤管理培训课件

老年房老年房颤管理管理房颤分类（一）房颤分类（一）n初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤发作时间、持续时间和既往发作史者n阵发性房颤：持续时间7天，常48h,多为自限性，但反复发作n持续性房颤：持续时间7天，常不能自行复律，药物复律成功率较低，常常电复律2老年房颤管理房颤分类房颤分类(二）二）n长期持续性房颤：持续时间1年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复n永久性房颤：复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应症的房颤n60岁及以上房颤患者特称为老年人房颤3老年房颤管理老年人房颤的临床特点与治疗现状老年人房颤的临床特点与治疗现状n老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一，欧美国家年龄65岁及以上人群发病率为7.2%，80岁及以上者达到5-15%，在40-50岁人群才只有0.5%，男性患病率高于女性。4老年房颤管理临床特点与治疗现状（二）临床特点与治疗现状（二）n老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重n脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。n老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾n我国住院房颤患者脑卒中患病率24.5%，80岁及以上达32.9%。5老年房颤管理老年人房颤治疗获益和风险评价老年人房颤治疗获益和风险评价n节律与心室率控制药物治疗非药物治疗：电复律心房和/或房室结消融起搏器外科手术6老年房颤管理治疗获益和风险评价（二）治疗获益和风险评价（二）n多项研究结果显示，控制心室率和控制节律相比，全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异无统计学意义。nSOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率100次/min与80次/min相比），两组患者症状、不良反应和生活质量相似7老年房颤管理治疗获益和风险评价（三）治疗获益和风险评价（三）n普罗帕酮、多非利特、索他洛尔及胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗，n除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药均增加致心律失常作用n胺碘酮优于I类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病，包括心衰，但转复慢，24小时转复率80-90%，8老年房颤管理新型抗心律失常药新型抗心律失常药决奈达隆维持窦性心律的作用低于胺碘酮，在无器质性心脏病的稳定患者中应用较安全中重度心衰患者应用决奈达隆后心衰恶化，进而增加了死亡率因此2010年ESC提出：决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（IIaB）,不推荐纽约心功能分级III-IV级或近期不稳定II级心衰患者（IIaB)9老年房颤管理电复律电复律n电复律转复窦性心律更有效，主要风险合并发症是血栓栓塞事件（1-2%）n电复律前用抗心律失常药物能增加转复成功率10老年房颤管理导管消融导管消融n是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70-80%，慢性房颤为50-60%，再次手术可提高一定成功率n单次消融成功率57%，有经验中心90%，并发症6%n药物控制心室率无效和/或消融失败患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量11老年房颤管理外科手术消融外科手术消融n外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳n迷宫术不仅用于肺静脉窦隔离，也可用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离n术后15年75-95%患者不再发生房颤12老年房颤管理抗栓治疗的疗效与出血风险抗栓治疗的疗效与出血风险n血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一n也是预防的重点n房颤患者抗栓治疗包括抗凝和抗血小板n治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险的利弊权衡13老年房颤管理抗凝治疗抗凝治疗n华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和血管事件约50%n同时增加出血风险，但颅内出血风险无增加n脑卒中绝对风险的下降超过颅内出血风险14老年房颤管理抗凝治疗（二）抗凝治疗（二）nWASPO研究：华法林与阿司匹林预防年龄80-89岁患者脑卒中的对比研究nBAFTA研究：伯明翰老年人房颤治疗研究n证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性15老年房颤管理抗凝治疗（三）抗凝治疗（三）n华法林治疗窗窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝n国内外房颤诊治指南推荐目标INR2.0-3.0,在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效nINR1.6-2.5可发挥80%的最大疗效n1.5时几乎无效n3.0时出血事件增加n5.0时出血事件急剧增加16老年房颤管理抗凝治疗（四）抗凝治疗（四）n对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同，ESC2010指南：INR1.5-2.0脑卒中中风增加2倍n2011年美国心脏病学会房颤指南建议年龄75岁，INR1.6-2.5(IIbC）17老年房颤管理达比加群达比加群n新型II因子抑制剂，研究结果110mg,2次/d，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率降低n150mg2次/d,疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似18老年房颤管理达比加群达比加群nESC2010建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代n美国2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐，对无人工瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜型心脏病，无严重肝肾功能损害的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者，达比加群可替代华法林（IB)19老年房颤管理新型口服新型口服Xa因子抑制剂因子抑制剂n阿哌沙班阿哌沙班nAVERROES研究证实：不能耐受或不适宜华法林的患者，阿哌沙班5mg，bid,减少脑卒中和体循环栓塞风险的效力优于阿司匹林81-325mg/dnARISTOTLE研究证实：阿哌沙班预防脑卒中和体循环栓塞疗效显著优于华法林20老年房颤管理利伐沙班利伐沙班nROCKET-AF研究证实：利伐沙班20mgQD,预防房颤患者脑卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林21老年房颤管理抗血小板治疗抗血小板治疗n可使房颤患者脑卒中风险降低22%n低剂量阿司匹林（75-100mg)能有效抑制血小板且安全性优于大剂量22老年房颤管理联合抗血小板联合抗血小板n氯吡咯雷合用阿司匹林疗效不如华法林23老年房颤管理房颤预防房颤预防n炎症可能是房颤发病的重要机制nESC2010推荐他汀类药物应作为一级预防用药n血管紧张素II受体拮抗剂：抑制血管紧张素II的致心律失常的作用，包括致心房纤维化，肥厚，离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等nESC2010推荐ACEI/ARB类药物用于心衰，高血压，左室肥厚患者新发房颤的一级预防nACEI/ARB类药物用于下述复发房颤的二级预防：（接受抗心律失常药物治疗，或无明显心脏结构异常已经转复的阵发或持续性房颤n不建议ACEI,ARB和他汀药用于无心脏病房颤的一级预防24老年房颤管理老年人房颤继发脑卒中的危险分层老年人房颤继发脑卒中的危险分层n房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分评分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤卒中风险评分表n充血性心衰分(congestiveheartfailure)1n高血压(hypertension)1n年龄(age)75岁1n糖尿病(diabetesmellitus)1n既往卒中(priorstroke)或TIA2n总分625老年房颤管理HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。评分。nH（Hypertension）高血压）高血压1分分nA（AbnormalrenalandliverFunction）肝肾功能不全各）肝肾功能不全各1分分nS（Stroke）卒中）卒中1 分分nB（Bleeding）出血）出血1分分nL（LabileINRs）异常）异常INR值值1分分nE（Elderly）年龄）年龄65岁岁1分分nD（Drugsoralcohol）药物或饮酒各）药物或饮酒各1分分n积分积分3分时提示出血分时提示出血“高危高危”，n出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。治疗之后，加强复查。26老年房颤管理老年人房颤的治疗老年人房颤的治疗-控制心率和节律的药物治疗控制心率和节律的药物治疗慢性心室率慢性心室率（60bpm,）且有症状时在非紧急情况下在非紧急情况下可口服茶碱缓释片，在紧急情况下在紧急情况下可给予阿托品0.5-1mg，静脉,或异丙肾上腺素（急性冠脉综合征者禁用）1mg溶于5%葡萄糖溶液500ml,缓慢静滴，同时准备安装临时起搏器27老年房颤管理控制心率和节律的药物治疗（二）控制心率和节律的药物治疗（二）n快心室率快心室率（100bpm）、症状轻微且血流动力学稳定者首选控制心室率。常用受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、洋地黄及胺碘酮等n目标心率目标心率110bpm,达标后症状控制不佳，建议目标下调至80-100bpm28老年房颤管理急性期静脉给药，长期维持选用口服药急性期静脉给药，长期维持选用口服药n受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选n合并心衰的患者可服用地高辛及受体阻滞剂和/或不满意的患者可用地高辛与受体阻制剂n心室率控制不满意的患者可用地高辛与受体阻制剂和或NDHP-CCB联合治疗n地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制n预激综合征伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮控制心室率n胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物无效或有禁忌症者29老年房颤管理结合老年人特点用药注意事项结合老年人特点用药注意事项n常伴有肝肾功能不全，根据肝肾功能调整用药剂量n合并心衰的房颤患者服用受体阻滞剂时，建议小剂量开始，2周剂量递增法给药30老年房颤管理复律治疗复律治疗n48小时新发房颤转复流程48h内新发房颤血流动力学不稳定紧急电复律明显器质性心脏病静脉滴注胺碘酮复律静脉注射心律平或伊布列特转复是否是否31老年房颤管理快速房颤的药物转复快速房颤的药物转复n鉴于房颤易复发，因此，在转复治疗前，应评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比n药物复律的成功率低于电复律，常用房颤复律药物有胺碘酮，普罗帕酮和伊布列特32老年房颤管理常用房颤复律药物常用房颤复律药物药物适应症n胺碘酮器质性心脏病的首选n普罗帕酮无明显器质性心脏病的房颤n伊布列特无器质性心脏病的心房扑动，或房颤，持续时小于90天的房颤33老年房颤管理药物转复建议药物转复建议转复前：转复前：血电解质和QTc间期必须在正常范围转复前后：转复前后：需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常，如室性期前收缩，室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞34老年房颤管理维持窦性心律的长期治疗维持窦性心律的长期治疗n药物适应症n胺碘酮器质性心脏病首选，进行电复律的药物准备n普罗帕酮无明显器质性心脏病n索他洛尔预防房颤复发n受体阻滞剂预防甲状腺功能亢进或运动诱发房颤复发35老年房颤管理维持窦性心律的长期治疗建议（一）维持窦性心律的长期治疗建议（一）n发作减少即为治疗有效n1种药物无效可换用其他药物n抗心律失常药物的促心律失常作用多见n药物安全性比有效性更重要n症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物n建议永久性房颤患者停用节律控制药物n除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效36老年房颤管理维持窦性心律的长期治疗建议（二）维持窦性心律的长期治疗建议（二）n普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病和心衰患者n胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效n索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用的主要原因是QT间期延长和心动过缓37老年房颤管理非药物心室率和节律控制治疗非药物心室率和节律控制治疗n采用直流电复律，能量150-200J，可重复进行，电复律前后应抗凝治疗n电复律适应症电复律适应症n1、房颤病史1年内，心脏无显著扩大n2、甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等疾病或n诱因已经控制或去除，但房颤仍持续n3、有反复栓塞病史，但距最近1次栓塞事件n已超过3个月n4、房颤引起或加重心衰或心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到心慌，焦虑者38老年房颤管理电复律禁忌症电复律禁忌症n洋地黄过量n电解质紊乱，特别是低钾血症n伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞n3个月内有栓塞史n甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染n心房血栓39老年房颤管理房颤的心脏起搏治疗适应症房颤的心脏起搏治疗适应症n阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏，窦性心动过缓或窦房传导阻滞，症状性的窦性停搏R-R间期大于3秒n持续性房颤伴慢性心室率（长R-R间期），且患者有慢心室率引起的乏力、胸闷、气短、或黑蒙等症状n顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索他洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状n持续性房颤伴心功能不全患者应用对房室结有抑制作用的药物治疗，而在服药过程中由于慢性心室率使心衰加重者40老年房颤管理房颤射频消融适应症（一）房颤射频消融适应症（一）n阵发性房颤，心电图表现为典型的频繁房性期前收缩，短阵房速，心房扑动，房颤并反复发作，症状明显，2种以上抗心律失常药物治疗无效n持续性房颤有成功转复史，在房颤转复前后有阵发性房颤史n年龄小于75岁n排除瓣膜性心脏病、扩张性心脏病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进，酒精或药物中毒等41老年房颤管理射频消融适应症（二）射频消融适应症（二）n阵发性房颤合并高血压性心脏病和冠心病心绞痛者，在高血压和心绞痛得到控制后也是指证n预激综合症合并房颤患者可以进行旁路消融n快-慢综合征合并房颤者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融n特发性房颤即房颤阵发和或持续发作，药物治疗无效或不能接受或不愿进行药物治疗的，可选择房颤消融42老年房颤管理射频消融禁忌症射频消融禁忌症n绝对禁忌症：左心房血栓n相对禁忌症：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期43老年房颤管理房颤外科手术房颤外科手术n最常用：改良迷宫手术和微创消融手术n缺点：开胸44老年房颤管理老年房颤患者的抗栓治疗老年房颤患者的抗栓治疗危险分层CHADS2评分抗凝方法高危2分口服华法林中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分3分,75mg/d低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分3分,75mg/d或不用药45老年房颤管理华法林的起始用药方法和注意事项华法林的起始用药方法和注意事项n华法林每天1片（2.5或3.0mg/片），起效时间2-4d,5-7d血浓度达峰n用药前根据基础INR值，用药后第3、6、9天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续2次INR达2.0-3.0（年龄75岁，1.6-2.5），可每周测定2次，稳定1-2周后每月测1次46老年房颤管理华法林注意事项华法林注意事项n华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察患者出血不良反应，定期检测INR并调整用药剂量n有条件者，年龄75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察47老年房颤管理转复窦性心律期间的抗凝治疗（一）转复窦性心律期间的抗凝治疗（一）n（1）复律前抗凝治疗：房颤持续48h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律，静脉给予普通肝素或皮下低分子肝素注射后行电复律n（2）房颤持续时间48h，可静脉给予普通肝素负荷量80U/kg后，以18U/kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗48老年房颤管理复律前抗凝（二）复律前抗凝（二）n（3）房颤持续时间48h，或持续时间不详，拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物3周，再行复律治疗n（4）房颤持续时间48h，或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同前（2）超声提示心房或心耳有血栓，抗凝及复律同（3）49老年房颤管理复律后抗凝复律后抗凝n复律后开始口服抗凝药华法林，持续4周，复律前应用肝素类药物者在INR达2.0时，停用肝素类药物，n以下患者应长期口服抗凝药：脑卒中高危（CHADS2评分2分）复律前抗凝治疗3周后经食管超声复查血栓仍未消失50老年房颤管理老年房颤特殊患者的治疗原则老年房颤特殊患者的治疗原则51老年房颤管理房颤合并冠心病（一）房颤合并冠心病（一）n抗栓治疗n单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED评分3分）推荐剂量阿司匹林75mg/dn单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者52老年房颤管理房颤合并冠心病（二）房颤合并冠心病（二）n联合用药：ACS患者无论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林n应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分3分）可用75mg/d，若INR2.0，尽量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂53老年房颤管理房颤患者冠状动脉介入治疗（房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后）后的抗栓治疗（一）的抗栓治疗（一）n术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年龄75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI54老年房颤管理房颤患者冠状动脉介入治疗（房颤患者冠状动脉介入治疗（PCI）后）后的抗栓治疗（二）的抗栓治疗（二）n有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）及华法林。n其中，置入金属裸支架者三者联用1个月，药物洗脱支架者至少联用3个月。n其后，可采取华法林联合一种抗血小板药物（若服用阿司匹林，需联合应用抑酸药物）治疗至1年。1年以后若无冠状动脉事件可长期单用华法林治疗。55老年房颤管理老年房颤患者合并慢性心衰老年房颤患者合并慢性心衰（一）控制心室率（一）控制心室率n受体阻滞剂是一线用药n必须血液动力学稳定n若效果不佳，加用洋地黄类n应根据肾功能调整剂量n并监测洋地黄浓度n胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者n非而氢吡啶类CCB也可用于心衰伴快速房颤，但因负性肌力作用，慎用57老年房颤管理（二）节律控制（二）节律控制n对心室率快伴心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，若药物治疗无效，可考虑电转复治疗n心功能III,IV级或近1个月出现过失代偿心衰的患者，可考虑导管消融。58老年房颤管理合并缺血性脑血管病（一）合并缺血性脑血管病（一）n急性期的抗栓治疗:对非溶栓的患者，应尽早使用阿司匹林，对接受溶栓患者，为避免严重出血，应在溶栓后24小时开始阿司匹林，阿司匹林不耐受者可用氯吡咯雷对近期缺血性脑卒中不推荐双抗（阿司匹林联合氯吡咯雷）除非合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期接受PCI对于房颤致急性缺血性脑卒中，早期不推荐抗凝治疗59老年房颤管理房颤合并缺血性脑血管病（二）房颤合并缺血性脑血管病（二）n从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应据实际情况n总的原则：安全并尽早转为口服抗凝药n对严重神经功能缺损或出血风险较高患者，应在脑卒中发生2周后转为抗凝；小卒中可能提前甚至发病后2-3天病情稳定后即可开始n抗凝前须控制血压，并除外颅内出血n房颤合并TIA患者在除外出血后，应尽早开始抗凝治疗60老年房颤管理围术期的处理围术期的处理n围术期新发房颤多为良性，处理目标为控制心室率，血流动力学稳定者多于术后24小时自动转复n非心脏手术中受体阻滞剂和NDHP-CCB是控制房颤心室率的主要药物n心脏手术围术期应用受体阻滞剂、胺碘酮效果明确n对症状明显或心室率很难控制的患者须复律n术后发生的房颤若持续48h以上，最好用肝素类或华法林抗凝治疗n围术期还应注意纠正房颤诱因61老年房颤管理严重出血和严重出血和INR过高患者的处理过高患者的处理n严重出血：指颅内、脊髓或腹膜后出血，或可直接导致死亡或需要手术治疗，或需要输注浓缩红细胞2U，或血红蛋白下降50g/L62老年房颤管理INR出血处理轻微延长存在暂时性影响因素无华法林不减量5无减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量5-9无明显出血出血高风险停用1-2次，直至INR达2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；对需尽快逆转VitK15mg口服，24hINR仍延长，可给与VitK11.0-2.5mg口服9无明显出血停药，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治疗范围重新开始治疗不论升高值严重出血威胁生命的出血，如颅内出血停药，VitK110mgiv,紧急程度加用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物持续升高，每12h用1次VitK1停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物，VitK110mgiv如需要，根据INR重复上述药物63老年房颤管理2006美国卒中学会脑梗死一级预防指南美国卒中学会脑梗死一级预防指南-房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分(CHADS2评分评分):(CardiacFailure，Hypertension，Age，Diabetes，Stroke）非瓣膜性房颤卒中风险评分表n危险因素评分充血性心衰(congestiveheartfailure)1n高血压(hypertension)1n年龄(age)75岁1n糖尿病(diabetesmellitus)1n既往卒中(priorstroke)或TIA2n总分664老年房颤管理CHADS2评分评分nCHADS2评分2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林n需要注意的是,高龄(75岁)患者抗凝出血并发症较年轻者增加1倍,因此需要充分权衡获益/风险比。同时控制欠佳的高血压患者也应注意抗凝导致的出血并发症65老年房颤管理HAS-BLED评分评分-出血风险评估新标准出血风险评估新标准n在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分nH（Hypertension）高血压1分nA（AbnormalrenalandliverFunction）肝肾功能不全各1分nS（Stroke）卒中1分nB（Bleeding）出血1分nL（LabileINRs）异常INR值1分nE（Elderly）年龄65岁1分nD（Drugsoralcohol）药物或饮酒各1分n积分积分3分时提示出血分时提示出血“高危高危”，n出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后，加强复查。66老年房颤管理CHA2DS2-VASc评分评分2010ESC房颤血栓危险度评分房颤血栓危险度评分n（C）危险因素评分心力衰竭/LVEF75岁岁2n（D）糖尿病1n（S）卒中/血栓形成2n（V）血管性疾病）血管性疾病1n（A）年龄）年龄6574岁岁1n（Sc)女性女性1n总分967老年房颤管理CHA2DS2-VASc评分评分风险分层评分抗凝方法1个主要风险或2口服抗凝药（华法林）（类适应证，证据水2个非危险风险平A）1个非主要风险1口服抗凝药（华法林）或阿司匹林（75-325mg/d,更推荐前者(,A)无风险因素0阿司匹林（75-325mg/d）或不用药，更推荐前者(,A)68老年房颤管理CHA2DS2VASc评分评分n年龄75岁及卒中史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险因素即作为卒中的高危患者。69老年房颤管理CHA2DS2VASc评分与评分与CHADS2评分评分相比主要有以下几个特点：相比主要有以下几个特点：n评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁、血栓病史作为主要危险因素，计为2分。n针对年龄区别对待：年龄6574岁计1分，75岁以上计2分，评价个体化。n抗凝适应症更广泛，要求更严格。虽然与CHADS2评分相比，评分内容增加，但是应用与CHADS2评分没有太大区别。n2种评分均有道理，CHADS2评分是着重选择高危患者抗凝。欧洲评分强调90%的患者需要接受抗凝治疗，可理解为是使医生树立这一意识。n对于一般医生而言，对于一般医生而言，还应该推荐还应该推荐CHADS2评评分分，而一些专科医生可以进一步了解CHA2DS2VASC评分。70老年房颤管理谢谢谢！谢！71老年房颤管理