抗凝治疗监测-课件

抗凝治疗监测抗凝治疗监测抗凝治疗监测一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为7-10%7-10%。1.1.APTTAPTT监监测测：小小剂剂量量（5000-10000u/24h5000-10000u/24h）可可不不监监测测。应应用用中中剂剂量量以以上上必必须须监监测测。APTTAPTT较较正正常常对对照照延延长长1.5-1.5-2.52.5倍为宜。倍为宜。2.2.血浆肝素浓度为血浆肝素浓度为0.2-0.5u/ml0.2-0.5u/ml是最佳选择。是最佳选择。3.3.低低分分子子肝肝素素监监测测：目目前前多多用用抗抗因因子子aa活活性性作作为为指指标标，以以0.5-4.00.5-4.0个抗个抗aa单位单位/ml/ml为最佳指标。为最佳指标。4.4.血血小小板板计计数数：应应用用肝肝素素过过程程中中需需监监测测PLTPLT，应应在在（50-6050-60）10109 9/L/L以上。以上。一、肝素监测；肝素并发出血的发生率平均为7-10%。二、口服抗凝剂监测二、口服抗凝剂监测1.1.传传统统监监测测指指标标，PTRPTR维维持持在在1.5-2.01.5-2.0为为佳佳。目目前前美美国国胸胸科科医医师师学学会会推推荐荐：DVTDVT、肺肺梗梗死死、心心梗梗等等INRINR为为2.0-3.02.0-3.0，PTRPTR为为1.3-1.51.3-1.5，而而心心源源性性血血管管梗梗塞塞和和机机械械性性心心瓣瓣膜膜置置换换术术患者患者INRINR在在2.5-3.52.5-3.5，PTRPTR在在1.5-2.01.5-2.0。2.2.凝凝血血酶酶原原片片段段F1+2F1+2的的监监测测：在在口口服服抗抗凝凝剂剂的的起起始始阶阶段段，首首先先是是半半寿寿期期短短的的因因子子活活性性迅迅速速减减低低，随随后后才才是是因因子子和和的的活活性性减减低低。因因此此当当PTPT开开始始延延长长时时，仅仅反反应应因因子子活活性性减减低低，而而不不能能全全面面反反映映其其他他因因子子活活性性，这这也也意意味味着着尽尽管管PTPT检检测测值值在在有有效效治治疗疗范范围围内内，患患者者不不一一定定达达到到足足够够的的抗抗凝凝目目的的。应应用用小小剂剂量量口口服服抗抗凝凝剂剂治治疗疗时时，PTPT也也不不够够敏敏感感，为为了了克克服服上上述述缺缺点点，检检测测使使其其稳稳定定在在0.1-1.5nmol/L0.1-1.5nmol/L之之间间较较为理想。为理想。二、口服抗凝剂监测五、溶栓治疗的监测五、溶栓治疗的监测1.Fg1.Fg、TTTT、D-DD-D、FDPFDP监测监测FgFg在在1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，TTTT是是正正常常对对照照的的1.5-3.51.5-3.5倍倍；FDPFDP是是300-400mg/L300-400mg/L最最为为合合适适；D-DD-D在在大大剂剂量量或或持持续续溶溶栓栓的的前前3 3天天，可可能能单单独独高高达达4000ug/L4000ug/L以以上上，但但出出血血几几率率不不高高，可可作为溶栓剂量的达标指标。作为溶栓剂量的达标指标。2.TAT2.TAT检测检测GulbaGulba等等报报道道，溶溶栓栓治治疗疗开开始始的的120120分分钟钟内内，血血浆浆TATTAT6ug/L6ug/L在在鉴鉴别别血血管管持持续续开开通通和和未未通通，溶溶栓栓治治疗疗的的敏敏感感性性和和特特异异性性分分别别为为92.5%92.5%和和93.3%93.3%。故故当当TATTAT20-40ug/L20-40ug/L时时，显显示示发发生生溶溶栓栓后后再再栓栓塞塞，因因此此，TATTAT也也可可作作为为观观察察溶溶栓栓治疗疗效的指标。治疗疗效的指标。五、溶栓治疗的监测三、抗血小板治疗的监测三、抗血小板治疗的监测 小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林不不需需监监测测，但但在在应应用用噻噻氯氯砒砒碇碇在在250-500mg/d250-500mg/d时时，在在开开始始用用药药1-21-2周周内内需需要要每每周周检检测测血血小小板板聚聚集集实实验验，1-21-2次次使使PagTPagT抑抑制制率率维维持持在在30-50%30-50%；出出血血时时间间（国国际际标标准准法法参参考考值值8min8min）延延长长1.5-21.5-2倍倍，PLTPLT减减低低为为10010100109 9/L/L的的50-60%50-60%为宜。为宜。四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测四、抗栓酶（蝮蛇抗栓酶或去纤酶）的监测 FgFg维维 持持 在在 1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，血血 小小 板板 为为（50-50-6060）10109 9/L/L为宜。为宜。三、抗血小板治疗的监测血小板检查及质量控制7/20/20246解放军总医院 八一血小板检查及质量控制8/15/20236解放军总医院 血小板变形纤维蛋白原受体(b/a)(b/a)血小板血栓血小板聚集原理诱导剂(ADP(ADP或或AAAA)诱导剂受体baFiB血小板变形纤维蛋白原受体(b/a)血小板血栓血小板聚集原血小板聚集率血小板的浓度药物干扰抗凝剂种类抗凝剂用量PRP保存的条件血小板聚集仪(比浊法)工作状态聚集剂的研制与保存PRP保存的时间PRP的制备血浆的PH变化血小板聚集的质量控制血小板聚集率血小板的浓度药物干扰抗凝剂种类抗凝剂用量PRP保阿斯匹林治疗过程血小板聚集、GMP-140GMP-140、TXBTXB2 2结果比较0 0101020203030404050506060707080802 24 46 68 810101212141416161818服药后4d服开药始后停4d药服药前停药后10d停药后2d停药后4d停药后6d停药后8dAATXB2GMP-140阿斯匹林治疗过程0102030405060708024681 “PF-100”检测 血小板粘附聚集功能 “PF-100”检测 血小抗凝治疗监测-课件F流式细胞术检测血小板功能流式细胞术检测血小板功能2.2.冠冠心心病病病病人人、高高血血压压病病人人血血小小板板微微粒粒上上表表达达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a的检测。的检测。实验结果冠心病、高血压病人血小板微粒上表达冠心病、高血压病人血小板微粒上表达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（XSDXSD）100100 2.冠心病病人、高血压病人血小板微粒上表达CD62p、活化正常对照正常对照冠心病冠心病高血压高血压正常对照冠心病高血压服药前服药前服药后服药后5d停药后停药后3d服药前服药后5d停药后3d4.4.冠冠心心病病病病人人口口服服抵抵克克利利得得血血小小板板微微粒粒上上CD62pCD62p、活活化化GPb/aGPb/a表达的动态变化表达的动态变化实验结果冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上表达CD62pCD62p、活化、活化GPb/aGPb/a（XSDXSD）100100 4.冠心病病人口服抵克利得血小板微粒上CD62p、活化GP凝血质量控制三零一医院丛玉隆凝血质量控制三零一医院丛玉隆F死腔对血小板活化和APTT的影响死腔对血小板活化和APTT的影响死腔概念 真空采血管中未被血液填满的空腔死腔概念采血量采血量5ml的采血管死腔的采血管死腔死腔死腔满管标本满管标本采血量5ml的采血管死腔死腔满管标本为什么产生这种现象？为什么产生这种现象？血小血小板板a a-颗粒颗粒 PF4死腔死腔PF4 释放释放PF4与标本内与标本内肝素分子结合肝素分子结合发生错误：发生错误：APTT值降低值降低 CD62p(GMP140)PAC-1(b/a复合物）复合物）为什么产生这种现象？血小板a-颗粒 PF4死腔PF4 释放P抗凝剂的选择-肝素抗凝血与AT-结合抑制许多凝血反应-ICSH及ICTH推荐使用3.2g/dl（0.109mmol）枸橼酸钠-枸橼酸钠可保护因子、因子稳定性-枸橼酸钠抗凝血的肝素治疗病人APTT敏感性远高于草酸盐者-草酸盐抗凝血，草酸与钙离子形成不溶性沉淀，不能用仪器法-EDTA抗凝血能抑制或干涉纤维蛋白单体聚合抗凝剂的选择肝素抗凝血与AT-结合抑制许多凝血反应ICSH7/20/202425抗凝剂与血液比例对PTPT的影响 红细胞压积(%)抗凝剂:血液 PT（秒）4050 1:9 11.7 4050 1:5 18.7 47 1:9 10.8 72 1:9 12.9 15.2 1:5 10.7 15.2 1:9 10.8抗 凝 剂 量 的 影 响8/15/202325抗凝剂与血液比例对PT的影响 红细胞HctHct对枸橼酸钠抗凝血浆APTTAPTT，PTPT的影响7/20/202426解放军总医院 八一Hct(%)1010202030304646505060607070808020304060APTT(s)Hct(%)PT(s)APTT(s)10 10.00.58 24.33.2 20 10.40.17 28.21.4 46 11.10.66 33.34.3 60 13.51.46 37.24.0 70 14.90.98 38.53.1 80 52.57.74 60.510.3试 剂 的 选 择Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT，PT的影响8/15/202抗凝剂的校正7/20/202427解放军总医院 F 采血采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平水平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积标本时所用枸橼酸盐的体积:(1):(1)使用公式计算使用公式计算用量用量;F抗凝剂用量抗凝剂用量=F 0.00185 0.00185血量血量(ml)(100-(ml)(100-病人红细胞压积）；病人红细胞压积）；抗凝剂的校正8/15/202327解放军总医院 根据Hct变化,抗凝剂用量效正图7/20/202428解放军总医院 红细胞比积1.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.01.51.41.31.21.11.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80试管内枸橼酸钠量ml抗凝剂的校正2ml5ml10ml根据Hct变化,抗凝剂用量效正图8/15/202328解放军红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系7/20/202429解放军总医院 红细胞压积(%)枸橼酸钠溶液浓度(g/dl)10 10-20205555606070705.635.233.22.692.191.57红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系8/15/202329解不同条件保存下对APTT的影响7/20/202431解放军总医院 420 320 06h6h12h12h24h24h2628303234363840424446485052不同条件保存下对APTT的影响8/15/202331解放军总不同条件下保存血浆对因子，的影响7/20/202432（水箱内）20（室温）4（冰箱内）0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h0 6h 12h 24h95%45%29%活性 134 65 55 7 134 122 56 41 134 127 61 3948%41%5%94%42%30%*125 121 112 106 活性125 82 73 37 125 121 104 9397%88%90%70%58%29%96%83%74%*102 103 100 98 活性 102 87 82 63 102 101 99 91 100%99%96%85%80%62%99%97%89%*101%100%102%活性 85 84 85 82 85 87 83 8685 86 85 87 98%100%96%102%97%101%*不同条件下保存血浆对因子，的影响8/15/202 不同条件保存血浆对凝血因子活性的影响 保存温度 因子 因子 因子 因子 与时间（h）X（%）X（%）X（%）X（%）33（水箱内）即刻 101 105 92 85 6 98 97 79 75 88 95 97 92 12 100 99 62 60 51 55 69 65 24 73 71 23 21 23 25 54 51 20（室温）即刻 101 105 92 105 6 101 100 85 80 92 100 105 100 12 104 102 65 61 72 78 102 97 24 104 102 45 42 63 63 98 93 4（冰箱内）即刻 101 105 92 105 6 105 103 104 100 93 100 103 99 12 100 100 99 94 94 100 82 78 24 102 101 95 91 91 99 82 78 不同条件保存血浆对凝血因子活不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响保存温度 AT-蛋白C 蛋白S 2-抗纤溶酶 纤溶酶原 与时间 X X#X X#X X#X X#X X#32即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 107 88 96 91 125 98 80 99 82 95 102 93 96 91 128 98 84 102 84 976h 98 81 91 85 106 83 84 102 87 101 97 88 86 81 108 82 85 103 92 106 24h 94 78 59 55 104 82 95 116 105 122 86 78 45 42 101 77 93 114 104 120 20即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 115 95 101 94 115 91 81 100 94 109 106 96 94 89 120 92 84 102 92 106 6h 105 87 95 88 103 81 83 102 101 117 103 94 88 83 106 81 90 109 98 123 24h 97 80 74 69 98 77 91 111 93 108 90 82 59 56 93 71 100 122 100 115不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响保存温度 不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响 保存温度 AT-蛋白C 蛋白S 2-抗纤溶酶 纤溶酶原 与时间 X X#X X#X X#X X#X X#4即刻 121 107 127 81 86 110 106 131 82 87 2h 99 82 97 91 112 88 81 100 89 103 92 84 92 87 117 89 84 102 91 104 6h 94 78 89 83 108 85 84 103 78 91 85 77 91 86 111 85 88 107 75 86 24h 84 69 81 76 102 80 89 109 86 100 86 78 85 80 105 80 90 109 92 106 -2024h 125 103 99 93 112 88 81 86 100 109 99 96 91 117 89 82 78 90 48h 122 101 83 87 107 84 84 85 99 107 99 93 87 111 85 85 86 93表示用硅化玻璃管保存的样本 表示用普通玻璃管保存的样本表示此时结果相当于即刻结果百分比 不同条件保存血浆对生理性抗凝物质及纤溶系统成分的影响 表不同条件下保存的血浆FDP及D二聚体假阳性数目（10例）温度 -20 4 20 32 时间 FDP D-FDP D-FDP D-FDP -D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 4 0 4 6 0 0 0 0 0 4 0 4 20 0 0 0 0 0 10 0 10不同条件下保存的血浆FDP及D二聚体假阳性数目（10例）标本的保存时间与温度检测项目 -80 -20 4 20 30以上APTT 至少保存1个月 6h 6h 2h因子 至少保存1个月 保存24小时 6h 6h 即刻实验因子.至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 24h 24hPT至少保存1年至少保存1个月 24h 6h 4h因子至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 即刻实验因子 至少保存1个月 至少保存1个月 24h 6h 6h因子至少保存1个月 至少保存1个月 24h 24h 6hAT-至少保存1个月 至少48h 6h 6hPC，PS 至少保存1个月 至少48h 6h 2h 2h纤溶酶原至少保存1个月 48h 24h 6h 6h标本的保存时间与温度检测项目 -80 试剂要求-以英国比较凝血活酶（parative throwboplastin.简称 BCT）为基础，制备的人脑制品为WHO白原级凝血活酶参考品，编号为67/40（primary refereuce preparat:on）-WHO指定一些国家参考是实验室以牛脑（68/434）兔脑（70/178）的制品用67/40标化后，作为次级参考品（secoudary refevercce preparation)。-自制或商品出售的凝血活酶必须标有ISI值。试剂要求以英国比较凝血活酶（parat试剂的选择两组患者三种试剂的PT结果FThrombotest 2.931.69 3.320.96FNycotest 3.381.76 2.951.32FNycoplastin 2.381.00 2.531.07肝病口服抗凝治疗试剂的选择两组患者三种试剂的PT结果Thrombotest根据不同目的选择不同APTT试剂 不同活化剂对检测物的敏感性比较APTT试剂对因子敏感性对肝素敏感性对狼疮抗凝物质敏感性 硅藻土 +白陶土 +鞣花酸 +根据不同目的选择不同APTT试剂 正常对照血浆 许多实验都需要对照，以避免实验操作所造成的误差。正常对照血浆通常将多份健康人血标本混在一起，以弥补个体误差。正常对照血浆要求20份以上健康、年龄在18-55岁间的男女个体，且删除服药者，须在平静、休息状态抽血。样本离心取出血浆后混匀，分装小瓶，冻存于-80备用，或冷冻干燥。正常对照血浆 许多实验都需要对照，以报告方式,.以患者PT(S)/正常对照(S)的比 (PTR)报告.,.以PT的秒(S)数报告,.在口服药物治疗监控时以INR报告.,ICSH规定,不再用百分比(活动度)报告.报告方式.以患者PT(S)/正常对照(S)的比 (PTR参考值(范围)因仪器/试剂 的不同,会得出不同结果,故很难统一规定参考值.各实验室应根据自已的仪器试剂等条件,自行测定一批健康人,建立参考值.此后至少每年或当条件有变化时,根据新的条件,重新建立.PT测定的一切条件均应与患难与共者血浆PT测定相同(包括采血方法容器搞抗凝剂等到的要求).健康者至少20名18-55岁的男性和非妊娠月经期女性,不可服药,在平静休息的状态采血,以减少个体差异(有条件时,可测一批老年人和小儿,分开统计).同时应妥开几天采血和测定,以减少天间差异.测定结果经统计学处理,计算标准差;经两个标准差(2S)或95%可信限作为参考荡围.参考值(范围)因仪器/试剂 的不同,会得出不室内质控 在每天的工作中,用正常和异常对照血浆(商品或自制)进行核对,并可采用Levey-Jeunig质控图方式检查有无失控现象.2SD3SD3SD2SDX室内质控 在每天的工作中,用正常和异常对照血 质控物在质控范围内 在质控范围外开始标本测试 更换质控物 在质控范围内在质控范围外 开始标本测试 更换试剂 在质控范围内 在质控范围外 开始标本测试 校正仪器 质控范围内 质控范围外 开始标本测试 请厂商维修OK每日室内质控步骤 质控物在质控范围内 室间质评 各实验室必须积极参加由检验中心组织的室间质评活动,以便了解本单位的PT准确性，因仪器和试剂不同,同一份质控血浆可得到不同的结果,应将回报结果根据仪器型号和试剂厂牌及批号分开统计比较.室间质评 各实验室必须积极参加由检验中心组织的室造成结果错误的各种原因,血标本收集管注入血液过多或不足。,患者红细胞比积55%时未校正枸橼酸盐液体积。,用了不适当的抗凝剂（如EDTA或草酸盐）或未加抗凝剂，或抗凝剂浓度不准确。,用了已凝固.溶血.黄疸或脂血样品。,血标本混匀不当或太剧烈的混匀。,采血器或储血管不洁，已受到污染。,已污染的肝素。造成结果错误的各种原因血标本收集管注入血液过多或不足。造成结果错误的各种原因,血标本送验延误或用了不合规定的方法运送、处理或贮存血标本,试剂已被污染。,复溶时稀释剂加量不准确。,复溶时未用推荐的试剂。,试剂在运输.储存过程中，由于处理不当而变质。,试剂复溶后超过了规定的稳定期或试剂已超过有效期。造成结果错误的各种原因血标本送验延误或用了不合规定的方法运送