自体动静脉内瘘术式评价--课件

目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时性插管贴壁现象处理；临时性插管贴壁现象处理；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染表现与处理；表现与处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管的适应症；半永久插管的适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n内瘘成形术前检查；内瘘成形术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘自然血流量测定；内瘘自然血流量测定；n n内瘘自然血流量与泵控血内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺若干问题；内瘘穿刺若干问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n内瘘狭窄预警措施；内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。2ppt课件精品资料你怎么称呼老师？你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血液净化的基本保证。5ppt课件血血管管通通路路的的分分类类n n临时性血管通路：临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管n n血管半永久性通路血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统n n永久性血管通路永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘6ppt课件血血管管通通路路的的标标准准 1 1.透透透透析析析析血血血血流流流流量量量量达达达达到到到到2 20 00 0 5 50 00 0mml l/mmi in n，自自自自体体体体动动动动 静静静静 脉脉脉脉内内内内瘘瘘瘘瘘自自自自然然然然血血血血流流流流量量量量 5 50 00 0 1 15 50 00 0mml l/mmi in n；2 2.安安安安全全全全；3 3.迅迅迅迅速速速速：尤尤尤尤其其其其指指指指临临临临时时时时性性性性血血血血管管管管通通通通路路路路；4 4.尽尽尽尽可可可可能能能能不不不不浪浪浪浪费费费费血血血血管管管管，不不不不引引引引起起起起局局局局部部部部缺缺缺缺血血血血，不不不不加加加加 重重重重心心心心负负负负荷荷荷荷；5 5.长长长长期期期期通通通通畅畅畅畅率率率率高高高高，尤尤尤尤指指指指永永永永久久久久性性性性血血血血管管管管通通通通路路路路；6 6.尽尽尽尽量量量量不不不不影影影影响响响响病病病病人人人人活活活活动动动动；7 7.皮皮皮皮下下下下动动动动静静静静脉脉脉脉内内内内瘘瘘瘘瘘要要要要求求求求有有有有足足足足够够够够的的的的穿穿穿穿刺刺刺刺部部部部位位位位。7ppt课件动动静静脉脉直直接接穿穿刺刺n n缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：1.迅速迅速 2.简单简单n n适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾8ppt课件动动静静脉脉外外瘘瘘（1）n n是血管通路发展的里程碑是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）n n外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管接管n n建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉9ppt课件动动静静脉脉外外瘘瘘（2）n n手手术术方方法法：略略n n缺缺点点（并并发发症症）：1.破破坏坏血血管管 2.血血栓栓形形成成 3.出出血血 4.感感染染 5.长长期期通通畅畅率率低低n n优优点点：血血流流充充分分，连连接接方方便便10ppt课件中中心心静静脉脉插插管管n n插插管管方方法法：“Seldinger技技术术”n n特特点点：简简单单、迅迅速速、安安全全n n常常用用插插管管部部位位：1.股股静静脉脉（*）2.颈颈内内静静脉脉（*）3.锁锁骨骨下下静静脉脉（*）11ppt课件股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉股静脉股静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈颈颈颈内静脉内静脉内静脉内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间2 2周周周周?(?(数周数周数周数周)6)6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点住院住院住院住院可门诊可门诊可门诊可门诊可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度易易易易 难难难难中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症轻轻轻轻、少少少少严重严重严重严重、血气胸血气胸血气胸血气胸、较轻较轻较轻较轻、血气胸血气胸血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率高高高高低低低低低低低低 血流量血流量血流量血流量低低低低较高较高较高较高高高高高12ppt课件中中心心静静脉脉插插管管导导管管类类型型n n1.单单针针双双腔腔导导管管n n2.带带Cuff的的单单针针双双腔腔导导管管n n3.抗抗生生素素镶镶嵌嵌导导管管n n4.Tesio导导管管n n5.Ash Split导导管管n n6.Port导导管管（Lifesite and Dialock)13ppt课件移移植植血血管管内内瘘瘘适适应应症症 1.血管纤细不能制作自体内瘘血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于反复制自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭作内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏使自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥植血管搭桥14ppt课件移移植植血血管管种种类类 1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE15ppt课件移移植植血血管管内内瘘瘘术术式式与与并并发发症症n n主主要要术术式式：1.“J”型型（直直桥桥式式）2.“U”型型（襻襻型型）n n主主要要并并发发症症：1.感感染染 2.血血栓栓形形成成 3.术术后后浮浮肿肿16ppt课件目目前前存存在在的的几几个个问问 题题n n确诊慢性肾衰后对血管保护不够；n n内瘘术前准备工作不充分；n n直接动静脉穿刺仍然较多；n n带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；n n透析泵控血流量偏低；n n血管通路在使用中的功能监护不够。17ppt课件目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时性插管贴壁现象处理；临时性插管贴壁现象处理；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染表现与处理；表现与处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管的适应症；半永久插管的适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n内瘘成形术前检查；内瘘成形术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺若干问题；内瘘穿刺若干问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n内瘘狭窄预警措施；内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。18ppt课件临时性血管通路的使用策略临时性血管通路的使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。19ppt课件中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝 肝肝素素三三步步封封管管法法 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。n n动动静静脉脉夹夹子子一一旦旦关关闭闭，请请勿勿打打开开20ppt课件临时性插管贴壁现象处理临时性插管贴壁现象处理 1.关闭透析机血泵；2.将导管旋转180度；3.开启血泵，缓慢提高血流速；4.必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。21ppt课件中心静脉插管管腔内感染的治疗中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素肝素-抗菌素抗菌素-盐水封管法盐水封管法n n管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；n n封管步骤遵守三步封管法；n n封管液为肝素-抗菌素-盐水；n n封管间期为1224小时；n n注意首先管腔内取样培养；n n必要时配合全身用药；22ppt课件中心静脉插管溶栓法中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）；3.2030分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。n n定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；n n早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；n n必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。23ppt课件目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。24ppt课件半半永永久久性性中中心心静静脉脉插插管管的的适适应应症症 n n需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；n n心功能差不能耐受内瘘血液分流者；n n已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；n n血液透析等待肾移植者；n n不能耐受内瘘穿刺疼痛者。25ppt课件半永久性插管纤维袖套形成n n留留置置导导管管史史：大大于于3个个月月；n n透透析析时时表表现现：回回血血正正常常，引引血血困困难难；n n诊诊断断：B超超、静静脉脉造造影影；n n处处理理：尿尿激激酶酶20000 u6h持持续续动动脉脉端端滴滴注注Snare取取栓栓导导管管套套取取换换管管。26ppt课件中中心心静静脉脉留留置置导导管管管管理理十十二二条条1 1.避避避避免免免免复复复复用用用用肝肝肝肝素素素素帽帽帽帽，建建建建议议议议使使使使用用用用带带带带碘碘碘碘伏伏伏伏的的的的一一一一次次次次性性性性肝肝肝肝素素素素帽帽帽帽；2 2.若若若若无无无无碘碘碘碘伏伏伏伏帽帽帽帽，可可可可消消消消毒毒毒毒复复复复用用用用或或或或使使使使用用用用透透透透析析析析管管管管路路路路端端端端帽帽帽帽；3 3.血血血血透透透透操操操操作作作作人人人人员员员员戴戴戴戴口口口口罩罩罩罩及及及及洁洁洁洁净净净净手手手手套套套套，必必必必要要要要时时时时戴戴戴戴无无无无菌菌菌菌手手手手套套套套；4 4.导导导导管管管管皮皮皮皮肤肤肤肤出出出出口口口口处处处处每每每每周周周周换换换换药药药药2 23 3次次次次，纱纱纱纱布布布布或或或或透透透透气气气气薄薄薄薄膜膜膜膜覆覆覆覆盖盖盖盖，禁禁禁禁用用用用塑塑塑塑料料料料薄薄薄薄膜膜膜膜；5 5.建建建建议议议议使使使使用用用用纯纯纯纯肝肝肝肝素素素素封封封封管管管管，并并并并严严严严格格格格遵遵遵遵守守守守三三三三步步步步封封封封管管管管法法法法；6 6.透透透透析析析析过过过过程程程程中中中中，用用用用透透透透明明明明巾巾巾巾敷敷敷敷盖盖盖盖导导导导管管管管与与与与管管管管路路路路连连连连接接接接处处处处；27ppt课件7.定期（每定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；避免使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉压曲线；压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。28ppt课件建建立立动动静静脉脉内内瘘瘘的的时时机机 NKF-K/DOQI指南：指南：病人一年内需要血液透析治疗病人一年内需要血液透析治疗 或或Ccr25ml/minCcr4mg/dlScr4mg/dl。北京大学人民医院：北京大学人民医院：1.1.症状明显预计在半年内需血液透析的症状明显预计在半年内需血液透析的患者，患者，不论化验指标如何；不论化验指标如何；2.Scr6mg/dl2.Scr6mg/dl，不论有无症状；，不论有无症状；3.3.糖尿病患者糖尿病患者Scr4mg/dlScr4mg/dl，不论有无症，不论有无症状。状。29ppt课件自自体体动动静静脉脉内内瘘瘘部部位位选选择择 n n先上肢，后下肢；n n先非惯用侧，后惯用侧；n n先远心端后近心端；n n先自体血管后移植血管;n n先一般后特殊。30ppt课件自自体体动动静静脉脉内内瘘瘘常常用用血血管管 上肢：上肢：上肢：上肢：桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-肘前静脉肘前静脉肘前静脉肘前静脉肱动脉肱动脉肱动脉肱动脉-肘前静脉肘前静脉肘前静脉肘前静脉尺动脉尺动脉尺动脉尺动脉-贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢：下肢：下肢：下肢：足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉-足背静脉足背静脉足背静脉足背静脉股动脉分支股动脉分支股动脉分支股动脉分支-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉31ppt课件动动静静脉脉内内瘘瘘成成型型术术n n吻吻合合方方式式：连连续续或或间间断断外外翻翻式式缝缝合合，用用7-010-0 血血管管缝缝合合线线。n n术术式式：1.端端-端端吻吻合合 2.端端-侧侧吻吻合合 3.侧侧-侧侧吻吻 合合n n最最常常用用术术式式：端端-侧侧吻吻合合（A-V)32ppt课件鼻鼻咽咽窝窝内内瘘瘘（1）n n手手手手术术术术方方方方法法法法:同同同同标标标标准准准准内内内内瘘瘘瘘瘘n n血血血血 管管管管：桡桡桡桡动动动动脉脉脉脉-头头头头静静静静脉脉脉脉延延延延伸伸伸伸支支支支n n优优优优 点点点点：1 1.手手手手术术术术创创创创伤伤伤伤小小小小 2 2.术术术术后后后后浮浮浮浮肿肿肿肿、疼疼疼疼痛痛痛痛轻轻轻轻 3 3.不不不不易易易易窃窃窃窃血血血血 4 4.对对对对心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能影影影影响响响响小小小小 5 5.穿穿穿穿刺刺刺刺范范范范围围围围大大大大 6 6.一一一一旦旦旦旦闭闭闭闭塞塞塞塞可可可可行行行行标标标标准准准准内内内内瘘瘘瘘瘘33ppt课件鼻鼻咽咽窝窝内内瘘瘘（2）n n缺缺点点：1.吻吻合合口口动动脉脉瘤瘤时时：腕腕关关节节运运动动障障碍碍，切切除除难难度度大大，易易损损伤伤桡桡神神经经；2.该该处处血血管管较较细细，术术野野小小、动动脉脉深深，手手术术难难度度大大；3.远远期期通通畅畅率率低低于于常常规规内内瘘瘘（？）；4.手手部部震震颤颤影影响响其其细细微微活活动动。34ppt课件目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。35ppt课件内瘘成型术前血管检查内瘘成型术前血管检查1.询问病史；2.物诊（触诊、Allen试验）；3.超声多普勒；4.血管造影。36ppt课件自体动静脉内瘘术式评价自体动静脉内瘘术式评价 n n动脉侧静脉端 n n动脉侧静脉侧 n n动脉端静脉端 目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！37ppt课件内内瘘瘘的的成成熟熟期期 n n自体动静脉内瘘4周；n n自体血管移植内瘘6周；n n人工血管移植内瘘8周。自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法38ppt课件内内瘘瘘自自然然血血流流量量测测定定n n多普勒超声；n n超声稀释法（盐水稀释）；n n电导度稀释法；n n温度稀释法；n n血管内超声；n n核磁共振血管成像(MRA)；n nCRIT-LINE TQA多功能测定仪。39ppt课件内内瘘瘘自自然然血血流流量量与与心心功功能能 Krivitski及Sands等测定自体内瘘在体血流量为1086+505ml/min;Ori，Von及Brunet等分别用超声心动图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力学参数有变化，但不影响心脏功能；Dongradi等研究了16例慢性透析患者分别在休息和活动（蹬车运动）时阻断动静脉内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引起心功能的变化。40ppt课件透析泵控血流量与心功能透析泵控血流量与心功能n n透析中泵控血流量通常在150350ml/min之间；n nAlfurayh等在泵控血流速为250、350、450ml/min透析前、中、后用超声心动图测定HR、MAP、CO、EF等指标，显示无明显差异；n nRonco等对比了休息和分别以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP、HR、CO、EF、TPR等指标，显示无变化。41ppt课件目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。42ppt课件内内 瘘瘘 穿穿 刺刺 问问 题题 n n应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；n n穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;n n静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；n n动静脉穿刺点相距大于5cm；n n穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；n n穿刺针刺入血管后将针翻转180（？）；n n透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。43ppt课件内内瘘瘘穿穿刺刺后后压压迫迫问问题题 透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。44ppt课件自自体体内内瘘瘘血血栓栓形形成成的的处处理理 n 手术切开取栓法；nFogarty球囊导管取栓法；n脉冲喷射尿激酶机械抽吸法；n内瘘重建法；n慎用溶栓治疗。45ppt课件动动静静脉脉内内瘘瘘狭狭窄窄预预警警措措施施n n内瘘血流量测定（1月一次）n n重复循环率测定（1月一次）n n透析时动静脉压测定（每次透析时）n nKt/V或URR的变化趋势n n动态及静态静脉压测定（有条件每月一次）n n必要时血管造影46ppt课件Poiseuilles Law Q=P n n增大增大r:r:选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉插管、增加股静脉导管长度；插管、增加股静脉导管长度；n n减小减小L:L:近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺针及相连管路长度、缩短导管长度；针及相连管路长度、缩短导管长度；n n降低降低:降低降低HctHct、降脂、抗凝、缓慢超滤、增、降脂、抗凝、缓慢超滤、增加加RBCRBC膜变形性；膜变形性；n n增加增加 P P：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉穿刺针间扎止血带。穿刺针间扎止血带。r48L47ppt课件结结 语语 血血管管通通路路技技术术的的不不断断发发展展使使肾肾功功能能衰衰竭竭患患者者的的透透析析效效率率得得到到了了提提高高，患患者者的的生生活活质质量量不不断断改改善善。但但随随着着世世界界人人口口高高龄龄化化以以及及肥肥胖胖、糖糖尿尿病病、高高血血压压的的发发病病率率持持续续增增加加，已已经经存存在在的的血血管管病病变变给给血血管管通通路路的的建建立立带带来来了了挑挑战战。实实际际上上自自从从19661966年年BresiaBresia和和CiminoCimino首首次次建建立立自自体体动动静静脉脉内内瘘瘘以以来来血血管管通通路路技技术术在在近近半半个个世世纪纪的的发发展展是是比比较较缓缓慢慢的的。尽尽管管由由于于生生物物医医学学材材料料的的快快速速发发展展为为之之提提供供了了各各种种各各样样的的静静脉脉留留置置导导管管以以及及人人造造血血管管，但但其其临临床床应应用用效效果果并并不不十十分分乐乐观观，感感染染与与血血栓栓形形成成仍仍是是急急待待解解决决的的难难题题。另另外外，目目前前我我国国大大部部分分透透析析单单位位需需外外科科医医生生建建立立或或协协助助建建立立血血管管通通路路，由由于于非非透透析析专专业业医医生生对对血血管管通通路路技技术术的的理理解解可可能能存存在在偏偏差差，影影响响了了血血管管通通路路的的合合理理设设计计，锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管的的高高使使用用率率与与动动静静脉脉内内瘘瘘端端端端吻吻合合就就是是两两个个典典型型例例子子。因因此此，应应提提倡倡透透析析医医生生完完成成血血管管通通路的设计与制作。路的设计与制作。48ppt课件谢谢 谢谢49ppt课件