中心静脉插管的抗凝课件

目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时性插管贴壁现象处理；临时性插管贴壁现象处理；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染表现与处理；表现与处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管的适应症；半永久插管的适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n内瘘成形术前检查；内瘘成形术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘自然血流量测定；内瘘自然血流量测定；n n内瘘自然血流量与泵控血内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺若干问题；内瘘穿刺若干问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n内瘘狭窄预警措施；内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。目 录血管通路的概念；2 概概 念念 血液净化需要把患者血液引出体外，以持血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。血液净化的基本保证。概 念3血管通路的分类血管通路的分类n n临时性血管通路：临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管n n血管半永久性通路血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统n n永久性血管通路永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘血管通路的分类临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动4血管通路的标准血管通路的标准 1.1.透析血流量达到透析血流量达到透析血流量达到透析血流量达到200500ml/min200500ml/min，自体动，自体动，自体动，自体动 静静静静 脉内瘘自然血流量脉内瘘自然血流量脉内瘘自然血流量脉内瘘自然血流量 5001500ml/min 5001500ml/min；2.2.安全；安全；安全；安全；3.3.迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；迅速：尤其指临时性血管通路；4.4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加不加不加不加 重心负荷；重心负荷；重心负荷；重心负荷；5.5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.6.尽量不影响病人活动；尽量不影响病人活动；尽量不影响病人活动；尽量不影响病人活动；7.7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。血管通路的标准 1.透析血流量达到20055动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺n n缺点：缺点：1.血肿血肿 2.血流量不足血流量不足 3.血管破坏血管破坏 4.疼痛疼痛n n优点：优点：1.迅速迅速 2.简单简单n n适应症：适应症：1.急性中毒急性中毒 2.急性心衰急性心衰 3.急性高血钾急性高血钾动静脉直接穿刺缺点：6动静脉外瘘（动静脉外瘘（1）n n是血管通路发展的里程碑是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）n n外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管接管 n n建立外瘘的部位：建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉足背动静脉动静脉外瘘（1）是血管通路发展的里程碑（1960，Quint7动静脉外瘘（动静脉外瘘（2）n n手术方法：略手术方法：略n n缺点（并发症）：缺点（并发症）：1.破坏血管破坏血管 2.血栓形成血栓形成 3.出血出血 4.感染感染 5.长期通畅率低长期通畅率低n n优点：血流充分，连接方便优点：血流充分，连接方便动静脉外瘘（2）手术方法：略8中心静脉插管中心静脉插管n n插管方法：插管方法：“Seldinger技术技术”n n特点：简单、迅速、安全特点：简单、迅速、安全n n常用插管部位：常用插管部位：1.股静脉（股静脉（*）2.颈内静脉（颈内静脉（*）3.锁骨下静脉锁骨下静脉（*）中心静脉插管插管方法：“Seldinger技术”9股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 股静脉股静脉股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉 保留时间保留时间保留时间保留时间 2 2周周周周?(?(数周数周数周数周)6)6周周周周 活动受限活动受限活动受限活动受限 受限受限受限受限 不受限不受限不受限不受限 不受限不受限不受限不受限 透析地点透析地点透析地点透析地点 住院住院住院住院 可门诊可门诊可门诊可门诊 可门诊可门诊可门诊可门诊 技术难度技术难度技术难度技术难度 易易易易 难难难难 中等中等中等中等 并发症并发症并发症并发症 轻轻轻轻、少少少少 严重严重严重严重、血气胸血气胸血气胸血气胸、较轻较轻较轻较轻、血气胸血气胸血气胸血气胸 静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄静脉狭窄 感染率感染率感染率感染率 高高高高 低低低低 低低低低 血流量血流量血流量血流量 低低低低 较高较高较高较高 高高高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较 10中心静脉插管导管类型中心静脉插管导管类型n n1.单针双腔导管单针双腔导管n n2.带带Cuff的单针双腔导管的单针双腔导管n n3.抗生素镶嵌导管抗生素镶嵌导管n n4.Tesio导管导管n n5.Ash Split导管导管n n6.Port导管（导管（Lifesite and Dialock)中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管11移植血管内瘘移植血管内瘘适应症适应症 1.血管纤细不能制作自体内瘘血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于反复制自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭作内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏使自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥植血管搭桥移植血管内瘘适应症12移植血管种类移植血管种类 1.自体血管：大隐静脉自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉脉 3.异种血管：牛颈动脉异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：人工血管：PTFE移植血管种类13移植血管内瘘术式与并发症移植血管内瘘术式与并发症n n主要术式：主要术式：1.“J”型（直桥式）型（直桥式）2.“U”型（襻型）型（襻型）n n主要并发症：主要并发症：1.感染感染 2.血栓形成血栓形成 3.术后浮肿术后浮肿移植血管内瘘术式与并发症主要术式：1.“J”型（直桥式）14目前存在的几个问目前存在的几个问 题题n n确诊慢性肾衰后对血管保护不够；n n内瘘术前准备工作不充分；n n直接动静脉穿刺仍然较多；n n带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；n n透析泵控血流量偏低；n n血管通路在使用中的功能监护不够。目前存在的几个问 题确诊慢性肾衰后对血管保护不够；15目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时性插管贴壁现象处理；临时性插管贴壁现象处理；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染表现与处理；表现与处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管的适应症；半永久插管的适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n内瘘成形术前检查；内瘘成形术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺若干问题；内瘘穿刺若干问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n内瘘狭窄预警措施；内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。目 录血管通路的概念；16临时性血管通路的使用策略临时性血管通路的使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。临时性血管通路的使用策略 1.禁止使用动静脉外瘘；17中中 心心 静静 脉脉 插插 管管 的的 抗抗 凝凝肝素三步封管法肝素三步封管法 第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。n n 动静脉夹子一旦关闭，请勿打开动静脉夹子一旦关闭，请勿打开 中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法 第一18临时性插管贴壁现象处理临时性插管贴壁现象处理 1.关闭透析机血泵；2.将导管旋转180度；3.开启血泵，缓慢提高血流速；4.必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。临时性插管贴壁现象处理 1.关闭透析机血泵；19中心静脉插管管腔内感染的治疗中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素肝素-抗菌素抗菌素-盐水封管法盐水封管法n n管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；n n封管步骤遵守三步封管法；n n封管液为肝素-抗菌素-盐水；n n封管间期为1224小时；n n注意首先管腔内取样培养；n n必要时配合全身用药；中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素-抗菌素-盐水封管法管20中心静脉插管溶栓法中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）；3.2030分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。n n定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；n n早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；n n必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。中心静脉插管溶栓法 1.将管腔内残存液体抽出；21目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。目 录血管通路的概念；自体动静脉内瘘部22半永久性中心静脉插管的适应症半永久性中心静脉插管的适应症 n n需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；n n心功能差不能耐受内瘘血液分流者；n n已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；n n血液透析等待肾移植者；n n不能耐受内瘘穿刺疼痛者。半永久性中心静脉插管的适应症 需血液透析但无法建立动静脉内瘘23半永久性插管纤维袖套形成 n n留置导管史：留置导管史：大于大于3个月；个月；n n透析时表现：透析时表现：回血正常，引血困难；回血正常，引血困难；n n诊断：诊断：B超、静脉造影；超、静脉造影；n n处理：处理：尿激酶尿激酶20000 u6h持续动脉端持续动脉端滴注滴注Snare取栓导管套取取栓导管套取换管。换管。半永久性插管纤维袖套形成 留置导管史：大于3个月；24中心静脉留置导管管理十二条中心静脉留置导管管理十二条1.1.避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；帽；帽；帽；2.2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；手套；手套；手套；4.4.导管皮肤出口处每周换药导管皮肤出口处每周换药导管皮肤出口处每周换药导管皮肤出口处每周换药2 23 3次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.5.建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6.6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；中心静脉留置导管管理十二条1.避免复用肝素帽，建议使用带碘257.定期（每定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；避免使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。7.定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；26建立动静脉内瘘的时机建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：指南：病人一年内需要血液透析治疗病人一年内需要血液透析治疗 或或 Ccr25ml/minCcr4mg/dlScr4mg/dl。北京大学人民医院：北京大学人民医院：1.1.症状明显预计在半年内需血液透析的患者，症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何；不论化验指标如何；2.Scr6mg/dl 2.Scr6mg/dl，不论有无症状；，不论有无症状；3.3.糖尿病患者糖尿病患者Scr4mg/dlScr4mg/dl，不论有无症状。，不论有无症状。建立动静脉内瘘的时机 NKF-K/DOQI指南：27自体动静脉内瘘部位选择自体动静脉内瘘部位选择 n n先上肢，后下肢；n n先非惯用侧，后惯用侧；n n先远心端后近心端；n n先自体血管后移植血管;n n先一般后特殊。自体动静脉内瘘部位选择 先上肢，后下肢；28自体动静脉内瘘常用血管自体动静脉内瘘常用血管 上肢：上肢：上肢：上肢：桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）头静脉（标准内瘘）桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-肘前静脉肘前静脉肘前静脉肘前静脉 肱动脉肱动脉肱动脉肱动脉-肘前静脉肘前静脉肘前静脉肘前静脉 尺动脉尺动脉尺动脉尺动脉-贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉 桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢：下肢：下肢：下肢：足背动脉足背动脉足背动脉足背动脉-足背静脉足背静脉足背静脉足背静脉 股动脉分支股动脉分支股动脉分支股动脉分支-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉 胫后动脉胫后动脉胫后动脉胫后动脉-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉 胫前动脉胫前动脉胫前动脉胫前动脉-大隐静脉大隐静脉大隐静脉大隐静脉自体动静脉内瘘常用血管 上肢：29动静脉内瘘成型术动静脉内瘘成型术n n吻合方式：吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用连续或间断外翻式缝合，用7-010-0 血管缝合线。血管缝合线。n n术式：术式：1.端端-端吻合端吻合 2.端端-侧吻合侧吻合 3.侧侧-侧侧吻吻 合合n n最常用术式：最常用术式：端端-侧吻合（侧吻合（A-V)动静脉内瘘成型术吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-30鼻咽窝内瘘（鼻咽窝内瘘（1）n n手术方法手术方法手术方法手术方法:同标准内瘘同标准内瘘同标准内瘘同标准内瘘n n血血血血 管：桡动脉管：桡动脉管：桡动脉管：桡动脉-头静脉延伸支头静脉延伸支头静脉延伸支头静脉延伸支n n优优优优 点：点：点：点：1.1.手术创伤小手术创伤小手术创伤小手术创伤小 2.2.术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻术后浮肿、疼痛轻 3.3.不易窃血不易窃血不易窃血不易窃血 4.4.对心血管功能影响小对心血管功能影响小对心血管功能影响小对心血管功能影响小 5.5.穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大穿刺范围大 6.6.一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘一旦闭塞可行标准内瘘鼻咽窝内瘘（1）手术方法:同标准内瘘31鼻咽窝内瘘鼻咽窝内瘘（2）n n缺点：缺点：1.吻吻合合口口动动脉脉瘤瘤时时：腕腕关关节节运运动动障障碍碍，切除难度大，易损伤桡神经；切除难度大，易损伤桡神经；2.该处血管较细，术野小、动脉深，该处血管较细，术野小、动脉深，手手术难度大；术难度大；3.远期通畅率低于常规内瘘（？）；远期通畅率低于常规内瘘（？）；4.手部震颤影响其细微活动。手部震颤影响其细微活动。鼻咽窝内瘘（2）缺点：32目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。目 录血管通路的概念；自体动静脉内瘘33内瘘成型术前血管检查内瘘成型术前血管检查1.询问病史；2.物诊（触诊、Allen试验）；3.超声多普勒；4.血管造影。内瘘成型术前血管检查1.询问病史；34自体动静脉内瘘术式评价自体动静脉内瘘术式评价 n n动脉侧静脉端 n n动脉侧静脉侧 n n动脉端静脉端 目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！自体动静脉内瘘术式评价 动脉侧静脉端 目前35内瘘的成熟期内瘘的成熟期 n n自体动静脉内瘘4周；n n自体血管移植内瘘6周；n n人工血管移植内瘘8周。自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法内瘘的成熟期 自体动静脉内瘘4周；自体内瘘成熟锻炼法：手部36内瘘自然血流量测定内瘘自然血流量测定n n多普勒超声；n n超声稀释法（盐水稀释）；n n电导度稀释法；n n温度稀释法；n n血管内超声；n n核磁共振血管成像(MRA)；n nCRIT-LINE TQA多功能测定仪。内瘘自然血流量测定多普勒超声；37内瘘自然血流量与心功能内瘘自然血流量与心功能 Krivitski及Sands等测定自体内瘘在体血流量为1086+505ml/min;Ori，Von及Brunet等分别用超声心动图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力学参数有变化，但不影响心脏功能；Dongradi等研究了16例慢性透析患者分别在休息和活动（蹬车运动）时阻断动静脉内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引起心功能的变化。内瘘自然血流量与心功能 Krivits38透析泵控血流量与心功能透析泵控血流量与心功能n n透析中泵控血流量通常在150350ml/min之间；n nAlfurayh等在泵控血流速为250、350、450ml/min透析前、中、后用超声心 动图测定HR、MAP、CO、EF等指标，显示无明显差异；n nRonco等对比了休息和分别以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP、HR、CO、EF、TPR等指标，显示无变化。透析泵控血流量与心功能透析中泵控血流量通常在150350m39目目 录录n n血管通路的概念；血管通路的概念；n n血管通路的分类与标准；血管通路的分类与标准；n n临时性血管通路使用策略；临时性血管通路使用策略；n n中心静脉插管的抗凝；中心静脉插管的抗凝；n n临时插管贴壁现象；临时插管贴壁现象；n n中心静脉插管管腔内感染中心静脉插管管腔内感染处理；处理；n n中心静脉插管溶栓法；中心静脉插管溶栓法；n n半永久插管适应症；半永久插管适应症；n n半永久插管纤维袖套形成；半永久插管纤维袖套形成；n n中心静脉插管管理十二条；中心静脉插管管理十二条；n n建立动静脉内瘘的时机；建立动静脉内瘘的时机；n n自体动静脉内瘘部位选择；自体动静脉内瘘部位选择；n n建立内瘘术前检查；建立内瘘术前检查；n n自体动静脉内瘘术式评价；自体动静脉内瘘术式评价；n n内瘘的成熟期；内瘘的成熟期；n n内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量测定；n n内瘘在体血流量与泵控血内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；流量对心功能的影响；n n内瘘穿刺问题；内瘘穿刺问题；n n内瘘血栓形成的处理；内瘘血栓形成的处理；n n动静脉内瘘狭窄预警措施；动静脉内瘘狭窄预警措施；n n泊萧叶定律随想。泊萧叶定律随想。目 录血管通路的概念；自体动静脉内瘘部40内内 瘘瘘 穿穿 刺刺 问问 题题 n n应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；n n穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;n n静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；n n动静脉穿刺点相距大于5cm；n n穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；n n穿刺针刺入血管后将针翻转180（？）；n n透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。内 瘘 穿 刺 问 题 应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用41内瘘穿刺后压迫问题内瘘穿刺后压迫问题 透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。内瘘穿刺后压迫问题 透析后自体动静42自体内瘘血栓形成的处理自体内瘘血栓形成的处理 n 手术切开取栓法；n Fogarty球囊导管取栓法；n 脉冲喷射尿激酶机械抽吸法；n 内瘘重建法；n 慎用溶栓治疗。自体内瘘血栓形成的处理 手术切开取栓法；43动静脉内瘘狭窄预警措施动静脉内瘘狭窄预警措施n n内瘘血流量测定（1月一次）n n重复循环率测定（1月一次）n n透析时动静脉压测定（每次透析时）n nKt/V或URR的变化趋势n n动态及静态静脉压测定（有条件每月一次）n n必要时血管造影 动静脉内瘘狭窄预警措施内瘘血流量测定（1月一次）44Poiseuilles Law Q=P n n增大增大r:r:选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉插管、增加股静脉导管长度；插管、增加股静脉导管长度；n n减小减小L:L:近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺针及相连管路长度、缩短导管长度；针及相连管路长度、缩短导管长度；n n降低降低:降低降低HctHct、降脂、抗凝、缓慢超滤、增加、降脂、抗凝、缓慢超滤、增加RBCRBC膜变形性；膜变形性；n n增加增加 P P：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉穿：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉穿刺针间扎止血带。刺针间扎止血带。r48LPoiseuilles Law Q=45结结 语语 血血管管通通路路技技术术的的不不断断发发展展使使肾肾功功能能衰衰竭竭患患者者的的透透析析效效率率得得到到了了提提高高，患患者者的的生生活活质质量量不不断断改改善善。但但随随着着世世界界人人口口高高龄龄化化以以及及肥肥胖胖、糖糖尿尿病病、高高血血压压的的发发病病率率持持续续增增加加，已已经经存存在在的的血血管管病病变变给给血血管管通通路路的的建建立立带带来来了了挑挑战战。实实际际上上自自从从19661966年年BresiaBresia和和CiminoCimino首首次次建建立立自自体体动动静静脉脉内内瘘瘘以以来来血血管管通通路路技技术术在在近近半半个个世世纪纪的的发发展展是是比比较较缓缓慢慢的的。尽尽管管由由于于生生物物医医学学材材料料的的快快速速发发展展为为之之提提供供了了各各种种各各样样的的静静脉脉留留置置导导管管以以及及人人造造血血管管，但但其其临临床床应应用用效效果果并并不不十十分分乐乐观观，感感染染与与血血栓栓形形成成仍仍是是急急待待解解决决的的难难题题。另另外外，目目前前我我国国大大部部分分透透析析单单位位需需外外科科医医生生建建立立或或协协助助建建立立血血管管通通路路，由由于于非非透透析析专专业业医医生生对对血血管管通通路路技技术术的的理理解解可可能能存存在在偏偏差差，影影响响了了血血管管通通路路的的合合理理设设计计，锁锁骨骨下下静静脉脉插插管管的的高高使使用用率率与与动动静静脉脉内内瘘瘘端端端端吻吻合合就就是是两两个个典典型型例例子子。因因此此，应应提提倡倡透透析析医医生生完完成成血血管管通通路的设计与制作。路的设计与制作。结 语 血管通路技术的46谢谢 谢谢谢 谢47