固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折课件

固定系固定系统治治疗肩肩锁关关节脱位与脱位与锁骨骨远端骨折端骨折固定系统治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折固定系统治疗肩锁关节脱1肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩锁关节脱位2维持其稳定性的结构维持其稳定性的结构1.1.关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带关节囊及其加厚部分形成的肩锁韧带 2.2.三角肌及斜方肌的腱性附着部分三角肌及斜方肌的腱性附着部分 3.3.喙锁韧带（喙锁韧带（斜方韧带和锥形韧带斜方韧带和锥形韧带）肩锁关节解剖肩锁关节解剖维持其稳定性的结构肩锁关节解剖3损伤机制损伤机制肩锁关节脱位肩锁关节脱位肩部常见损伤，约占肩部损伤的肩部常见损伤，约占肩部损伤的12%,12%,占全身关节脱位的占全身关节脱位的3.2%3.2%原因原因直接暴力直接暴力:直接撞击肩峰直接撞击肩峰间接暴力间接暴力:过度牵引引起扭伤及脱位过度牵引引起扭伤及脱位多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等多见于自行车、足球、体操、摔跤和排球等损伤机制肩锁关节脱位4TossyTossy分类法此分类目前少用分类法此分类目前少用u型：锁骨轻度移位型：锁骨轻度移位(肩锁韧带肩锁韧带撕裂撕裂)u型：锁骨外端直径一半上翘突出型：锁骨外端直径一半上翘突出 (肩锁韧带肩锁韧带断裂断裂和喙锁韧带和喙锁韧带牵拉伤牵拉伤)u型：锁骨外端完全移位型：锁骨外端完全移位 (肩锁和喙锁韧带肩锁和喙锁韧带断裂断裂)肩锁关节脱位分型肩锁关节脱位分型Tossy分类法此分类目前少用型：锁骨轻度移位(肩锁韧5RockwoodRockwood分型分型(6(6型型)-)-目前最常用分类目前最常用分类Rockwood分型(6型)-目前最常用分类6型为肩锁关节挫伤型为肩锁关节挫伤,喙锁韧带保持完整喙锁韧带保持完整,影像学无影像学无脱位表现脱位表现 型为肩锁关节挫伤,喙锁韧带保持完整,影像学无脱位表现7型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位脱位型为肩锁关节囊破裂及肩锁韧带断裂，肩锁关节半脱位8型型:喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂,肩锁关肩锁关节完全分离节完全分离,锁骨外侧端浮动感锁骨外侧端浮动感(“琴键征琴键征”阳性阳性)型:喙锁间斜方韧带与圆锥韧带完全断裂,肩锁关节完全分离9型型:锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以往下难以往下推压复位推压复位型:锁骨外端向后移位进入或穿过斜方肌,难以往下推压复位10型型:三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离离 锁骨外端向上严重移位位于皮下锁骨外端向上严重移位位于皮下型:三角肌与斜方肌附着部均从锁骨外侧半上完全分离11型型:锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间胸壁间 可伴有臂丛神经或腋血管损伤可伴有臂丛神经或腋血管损伤型:锁骨端往内、下脱位移位至喙突、联合肌腱与胸壁间12u、型损伤：采用非手术疗法非手术疗法 方法：“8”字绷带、三角巾悬吊、外固定架u优点：操作简单、价廉、创伤小操作简单、价廉、创伤小u缺点：u 固定时间长固定时间长,影响日常生活影响日常生活u 功能受限功能受限,肌肉萎缩肌肉萎缩(一)非手术治疗非手术治疗治疗方法治疗方法、型损伤：采用非手术疗法(一)非手术治疗治疗方法13(二二)手术疗法：手术疗法：型及以上损伤型及以上损伤1).1).肩锁关节的修复、内固定及重建肩锁关节的修复、内固定及重建2).2).喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建3).3).肌肉动力的转位肌肉动力的转位4).4).锁骨钩钢板内固定术锁骨钩钢板内固定术5).5).关节镜技术关节镜技术(二)手术疗法：型及以上损伤1).肩锁关节的修复、内固定14肩锁关节的修复、内固定及重建肩锁关节的修复、内固定及重建克氏针、钢丝张力带固定克氏针、钢丝张力带固定优点：优点：操作简便，固定牢固操作简便，固定牢固 缺点：缺点：再脱位发生率极高再脱位发生率极高 锁骨钩钢板内固定锁骨钩钢板内固定优点：优点：固定牢固固定牢固缺点：缺点：创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖创伤较大，需要二次手术，磨损肩袖 肩锁关节的修复、内固定及重建克氏针、钢丝张力带固定15使用螺钉固定锁骨和喙突使用螺钉固定锁骨和喙突 优点：优点：固定牢靠，疗效肯定固定牢靠，疗效肯定缺点：缺点：妨碍肩胛妨碍肩胛-锁骨的同步旋锁骨的同步旋 转功能转功能,取钉后易复发取钉后易复发阔筋膜重建喙锁韧带阔筋膜重建喙锁韧带 优点：优点：修复了肩锁关节的重要韧带修复了肩锁关节的重要韧带缺点：缺点：替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定替代物退变，筋膜条松驰，创伤大，疗效不确定喙锁韧带的修复、固定与重建喙锁韧带的修复、固定与重建使用螺钉固定锁骨和喙突喙锁韧带的修复、固定与重建16生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带 优点：优点：良好的生物相容性、柔韧性和强度良好的生物相容性、柔韧性和强度缺点：缺点：发展方向、价格较高发展方向、价格较高使用金属丝固定锁骨和喙突使用金属丝固定锁骨和喙突 优点：优点：操作简便、适于经济不发达地区操作简便、适于经济不发达地区缺点：缺点：二次手术，固定强度不高二次手术，固定强度不高生物材料、碳纤维人工韧带等重建喙锁韧带17优点：适于优点：适于喙肩韧带完整者喙肩韧带完整者缺点：缺点：肌肉萎缩，肌力减弱肌肉萎缩，肌力减弱 ，仍需常规外固定。现较少应用，仍需常规外固定。现较少应用 锁骨外侧端切除术锁骨外侧端切除术优点：适于喙肩韧带完整者锁骨外侧端切除术18将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带和部分胸小肌上移至锁骨用螺钉固定，形成动力性韧带 优点：优点：稳定性好，恢复力学性能稳定性好，恢复力学性能缺点：缺点：技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用技术要求较高、手术操作复杂，故而未得到广泛推广应用肌肉动力的转位肌肉动力的转位将喙突尖部凿下，连同附着其上的肱二头肌短头、喙肱肌和部分胸小19l优点：优点：l操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼l不需要二期取出内固定物不需要二期取出内固定物 l弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，能达到较好的解剖复位到较好的解剖复位l缺点：缺点：但是其在临床应用时间较短，随访时间有限但是其在临床应用时间较短，随访时间有限关节镜技术关节镜技术应用应用EndobuttonEndobutton带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位优点：关节镜技术应用Endobutton带袢钢板技术治疗肩锁20ENDOBUTTONCL带绊钢板ENDOBUTTONENDOBUTTONCL带绊钢板ENDOBUTTON21手术手术 示意图示意图 用用4.5mm的的ENDOBUTTON钻穿过锁骨钻穿过锁骨和喙突和喙突,之前导针已经通过锁骨和喙突之前导针已经通过锁骨和喙突ENDOBUTTON穿过锁骨和喙突穿过锁骨和喙突ENDOBUTTON在锁骨上放平以便系缝线在锁骨上放平以便系缝线手术示意图用4.5mm的ENDOBUTTON钻穿过锁骨和22TightRopeAC内固定示意图A.TightRope A.TightRope 固定材料固定材料B.TightRope B.TightRope 固定示意图固定示意图C.C.引入引入TightRope TightRope 固定材料固定材料D.TightRope D.TightRope 打结固定打结固定TightRopeAC内固定示意图A.T23 A-A-清除肩袖间隙显露清除肩袖间隙显露 B-B-充分显露喙突根部充分显露喙突根部手手术术操操作作技技术术 C-C-置入置入ACLACL定位器定位器 D-D-定位器置入喙突根部定位器置入喙突根部A-清除肩袖间隙显露B-充分显露喙突根部手24手手术术操操作作技技术术 E-E-钻入钻入2.4mm2.4mm钻头钻头 F-F-钻入钻入4.5mm4.5mm钻头钻头G-G-引入牵引线引入牵引线 H-H-放置钢板于喙突根部放置钢板于喙突根部 J-J-打结固定后打结固定后手术操作技术E-钻入2.4mm钻头25手术视频剪辑手术视频剪辑手术视频剪辑26术前正位片可见术前正位片可见AC关节脱位关节脱位Case1 1：术前术后对比照片：术前术后对比照片术后复查可见肩锁关节解剖复位和术后复查可见肩锁关节解剖复位和两枚两枚Endobutton术前正位片可见AC关节脱位Case1：术前术后对比照片术后27术后术后3D-CT3D-CT检查检查术后3D-CT检查28术后切口照片术后切口照片后方入路后方入路关节镜工作通道关节镜工作通道前方入路工作通道前方入路工作通道锁骨上方锁骨上方入针通道入针通道术后切口照片后方入路前方入路工作通道锁骨上方29术后术后3 3个月肩关节功能恢复照片个月肩关节功能恢复照片双上肢水平外展右上肢前屈90度双上肢前屈180度右上肢前屈180度术后3个月肩关节功能恢复照片双30Case2 2：术前术后对比照片：术前术后对比照片Case2：术前术后对比照片31术后术后3D-CT3D-CT检查检查术后3D-CT检查32CaseCase 3 3：术后胸部、锁骨正位片术后胸部、锁骨正位片术前术前 术后术后Case3：术后胸部、锁骨正位片术前33case4关节脱位术后关节脱位术后10年疼痛年疼痛畸形畸形术前术前术前术前 术后术后术后术后术前术前术前术前 术后术后术后术后case4关节脱位术后10年疼痛畸形术前34锁骨远端骨折锁骨远端骨折锁骨远端骨折3512%-15%80%5%-6%锁骨的解剖锁骨的解剖12%-15%80%5%-6%锁骨的解剖36锁骨远端骨折的分型锁骨远端骨折的分型 Neer Neer把成人锁骨远端骨折分为五型把成人锁骨远端骨折分为五型u型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少型：锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少u型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位型：骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位u型：肩锁关节面骨折型：肩锁关节面骨折u型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠型：骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠u型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带型：粉碎性骨折，仅有下方皮质骨块附着于喙锁韧带锁骨远端骨折的分型Neer把成人锁骨远端骨折分为五371型型2A型型骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位肩锁关节面骨折肩锁关节面骨折3型型4型型骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠骨折内侧端从骨膜袖中脱出并骑跨重叠5型型粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连粉碎性骨折，喙锁韧带仅与碎骨片相连2A型型锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少锁骨外侧骨折位于喙肩韧带内侧，移位最少1型2A型骨折外侧段骨块有完整的肩锁关节连接而无移位肩锁关节38u克氏针钢丝内固定克氏针钢丝内固定 u 重建钢板或锁骨钢板内固定重建钢板或锁骨钢板内固定 u 螺钉经锁骨与喙突固定螺钉经锁骨与喙突固定 (一)传统手术方法传统手术方法切开复位内固定切开复位内固定治疗方法治疗方法克氏针钢丝内固定(一)传统手术方法切开复位内固定治39螺纹针（锁骨远端）：螺纹针（锁骨远端）：克氏针克氏针螺纹针螺纹针钢丝绑扎钢丝绑扎张力带钢丝克氏针张力带钢丝克氏针传统手术方法传统手术方法螺纹针（锁骨远端）：克氏针螺纹针钢丝绑扎张力带钢丝克氏针传40近年方法近年方法:锁骨钩钢板锁骨钩钢板近年方法:锁骨钩钢板41内固定内固定骨不连骨不连感染感染内固定断裂、游走内固定断裂、游走并发症并发症骨关节炎骨关节炎内固定骨不连感染内固定断裂、游走并发症骨关节炎42(二二)我们的方法我们的方法关节镜技术关节镜技术lTightropeTightrope固定系统固定系统(双双Endobutton Endobutton 带袢钢板内固定带袢钢板内固定)l优点：优点：l操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼操作简单、创伤小、能够早期进行功能锻炼l不需要二期取出内固定物不需要二期取出内固定物 l弹性固定，允许微动弹性固定，允许微动，该技术符合生物学固定原则，该技术符合生物学固定原则l缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限缺点：在临床应用时间较短，随访时间有限(二)我们的方法关节镜技术Tightrope固定系统(双E43锁骨外端骨折复位固定锁骨外端骨折复位固定 示意图示意图 锁骨外端骨折复位固定示意图44手术体位、定位器定位、钻孔手术体位、定位器定位、钻孔定位器置入缘突根部与锁骨表面定位器置入缘突根部与锁骨表面定位器指引下电钻钻定位器指引下电钻钻通锁骨与缘突根部通锁骨与缘突根部手术体位、定位器定位、钻孔定位器置入缘突根部与锁骨表面定位器45A清理肩袖间隙显露喙突清理肩袖间隙显露喙突B完全显露喙突后完全显露喙突后C定位器定位于喙突根部定位器定位于喙突根部D电钻钻透锁骨至喙突根部电钻钻透锁骨至喙突根部手手术术操操作作流流程程A清理肩袖间隙显露喙突46手手术术操操作作流流程程G通过钢丝牵引置入钢板通过钢丝牵引置入钢板H钢板置入固定后钢板置入固定后手术操作流程G通过钢丝牵引置入钢板47手术视频剪辑手术视频剪辑手术视频剪辑48Case1：术前术后对比锁骨正位片：术前术后对比锁骨正位片术后术后3D-CT扫描片扫描片Case1：术前术后对比锁骨正位片术后3D-CT扫描片49Case2：术前术后对比照片：术前术后对比照片术前锁骨正位片术前锁骨正位片术后锁骨正位片术后锁骨正位片Case2：术前术后对比照片术前锁骨正位片50术后术后3D-CT扫描片扫描片术后3D-CT扫描片51Case3：术前术后对比照片：术前术后对比照片术前锁骨正位片术前锁骨正位片术后锁骨正位片术后锁骨正位片Case3：术前术后对比照片术前锁骨正位片52讨论讨论讨论53 种类繁多，较多的并发症种类繁多，较多的并发症(28%(28%的失败率）的失败率）优点：操作简单，优点：操作简单，固定牢靠固定牢靠缺点：缺点：内固定松动、断裂内固定松动、断裂术后肩峰下撞击术后肩峰下撞击肩关节活动受限肩关节活动受限再脱位再脱位 二次手术取出内固定二次手术取出内固定传统手术利与弊传统手术利与弊种类繁多，较多的并发症(28%的失败率）传统手术利与弊54微创，切口小，美观微创，切口小，美观 解剖重建，生物力学性能好解剖重建，生物力学性能好 据文献报道，Endobutton 系统力学强度大，固定牢靠，可以耐受肩关节早期的功能锻炼 Steven Struhl MD.Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular Steven Struhl MD.Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations.J Techniques in Shoulderg&Elbow Surgery,2007,8(4):175joint dislocations.J Techniques in Shoulderg&Elbow Surgery,2007,8(4):175179179 不存在二次手术不存在二次手术 没有韧带延长的并发症没有韧带延长的并发症关节镜下双关节镜下双EndobuttonEndobutton钢板固定技术优点钢板固定技术优点微创，切口小，美观关节镜下双Endobutton钢板固定技术55肩关节镜学习曲线较长，掌握镜下结构要准确肩关节镜学习曲线较长，掌握镜下结构要准确 锁骨上有锁骨上有4.0mm 4.0mm 的骨道，弱化了锁骨，有锁骨应力骨折可能的骨道，弱化了锁骨，有锁骨应力骨折可能定位器固定及定位困难，需改进器械定位器固定及定位困难，需改进器械 术中无法对关节软骨盘进行检查，如有损伤不能一起处理，术后残留疼痛术中无法对关节软骨盘进行检查，如有损伤不能一起处理，术后残留疼痛关节镜下双关节镜下双EndobuttonEndobutton钢板固定技术缺点钢板固定技术缺点关节镜下双Endobutton钢板固定技术缺点56关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜器械工作通道关节镜器械工作通道内固定及复位工作通道内固定及复位工作通道传统手术后是否还能拥有这样的美？传统手术后是否还能拥有这样的美？锁骨骨折传统手术切口锁骨骨折传统手术切口关节镜下与传统手术术后切口对比照片关节镜器械工作通道内固定及57手术技术要点手术技术要点关键点：术中喙突的定位与暴露关键点：术中喙突的定位与暴露暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向暴露清楚，正确判断喙突的边缘，以便确认导针的进针方向难点：难点：定位器的使用定位器的使用定位器定位器难以正确固定（设计的缺憾）难以正确固定（设计的缺憾）防止伸入过深防止伸入过深，沿着喙突下缘滑入，沿着喙突下缘滑入，刮匙保护刮匙保护以防止损伤血管和神经以防止损伤血管和神经锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中锁骨远端骨孔的位置：锁骨前中1/3 1/3 处处Baker Baker 等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现等研究了锁骨骨孔位置对于肩锁关节对合的影响，发现骨孔越骨孔越靠近前方，肩锁关节的移位越小靠近前方，肩锁关节的移位越小手术技术要点58谢谢谢谢谢谢59谢谢大家！谢谢大家！60