肺移植经验介绍培训课件

肺移植肺移植经验介介绍 一、左单肺移植一、左单肺移植2肺移植经验介绍临临 床床 资资 料料 冀，男，47岁，河南安阳农民 呼吸困难逐渐加重3年 术前休息时轻度气短（NYHA功能级）咳嗽轻，少量痰，右肺少量湿罗音 诊断：双侧特发性肺纤维化3肺移植经验介绍4肺移植经验介绍5肺移植经验介绍肺肺 功功 能能 预期值：FEV1 36%，DLCO42%血气(mmHg)：PaO2 61.7，PaCO2 43.3 肺动脉压：51/26(34mmHg)全肺阻力：697.06达因秒厘米-5 行走了3分后，SaO2由96%80%心率90/min142/min，偶发室早6肺移植经验介绍供体情况供体情况 男，23岁，脑外伤 血型相同 HLA配型 患者 供体 HLA-AO3,A23,A24 A23,A24 HLA-AO3,A23,A24 A23,A24 B13,B21,B27 B13,B27 B13,B21,B27 B13,B27 HLA-DB1-04 DB1-08 HLA-DB1-04 DB1-08 DB1-07 DB1-15 DB1-07 DB1-15 Db1-53Db1-537肺移植经验介绍供体情况供体情况 LC毒实验 6%病毒检测 患者供体 抗CMV IgG +抗CMV IgM +_ 抗EB IgM _ _ 弓形体 _ _8肺移植经验介绍麻醉及术间监测麻醉及术间监测 双腔插管，全身静脉麻醉 术间监测：ECG、末梢搏动性SaO2、有创血压、呼气末CO2分压、漂浮导管、食管探头超声心动图、中心静脉压、尿量、体温9肺移植经验介绍手术经过手术经过 10:25确知供肺可用，左肺切除术开 始 11:15供肺送到手术室时，阻断左肺动脉，观测右肺单侧呼吸可维持生命，未 用体外循环，切除左肺 12:053-0Mexm线连续缝合左总支气管膜 状部，间断缝合软骨部，把供体支 气管套入受体支气管10肺移植经验介绍手术经过手术经过 12:404-0 Prolene线连续缝合左肺动 脉 13:103-0 Prolene线连续缝合左房袖，注入甲基强的松龙500mg 13:32开放肺动脉血液循环，从左房袖 缝口处放出肺血，移植术完毕，鼓肺 14.15手术结束11肺移植经验介绍手术经过手术经过 手术历时3小时50分 吻合费时87分 右单肺呼吸137分 肺冷缺血190分 受体肺病理：结节病、肺纤维化受体肺病理：结节病、肺纤维化12肺移植经验介绍13肺移植经验介绍14肺移植经验介绍15肺移植经验介绍16肺移植经验介绍术间心肺功能改变术间心肺功能改变 麻醉毕麻醉毕 左左PAPA 开放左术毕开放左术毕 右侧卧位右侧卧位 阻断阻断 肺循环肺循环 平卧位平卧位 PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)555 555 391 391 341 341 369 369 PaOPaO2 2(mmHg)(mmHg)52 65 54 4552 65 54 45 PAP(mmHg)PAP(mmHg)58/31(42)79/40(54)58/31(42)79/40(54)44/32(34)28/17(23)44/32(34)28/17(23)吸入吸入吸入吸入100%100%100%100%氧氧氧氧17肺移植经验介绍术后经过术后经过 术毕即清醒，术后20小时停呼吸机 22小时拔气管插管 第二天进饮食 第四天下地 第五天开始不吸氧 2周后室外活动18肺移植经验介绍19肺移植经验介绍术后并发症术后并发症 手术引起：术后第一天引流液2200ml CsA及激素副作用 双手震颤：术后10天至3个月 高血压：160/112mmHg，药物控制 糖尿病：血糖200mg，服降糖药，注胰 岛素，半年后愈20肺移植经验介绍术后术后5次急性排斥次急性排斥 术后第8，12，89，100天及17个月5次临床诊断急性排斥 89天及17个月的2次纤支镜肺活检病理证实a及级急性排斥 甲基强的松龙500mg iv 3天治疗，第一次给药后症状明显好转21肺移植经验介绍移植肺结节病再发移植肺结节病再发 术后11及13个月左肺结节病再发，无临床症状，胸片无改变 后再纤支镜检查无结节病22肺移植经验介绍文献综述：文献综述：15例结节病移植后例结节病移植后10例移植肺发生结节病例移植肺发生结节病 Pitlsburg大学11例结节病移植术后活过30天的6例（67%）复发，21-719天时活检发现了结节病，均无症状，胸片()，肺功能恢复好，慢性排斥发生度也不特别高 结论：结节病仍为肺移植适应症23肺移植经验介绍术后胸壁结核感染术后胸壁结核感染 术后13个月左季肋部胸壁结核，且混合感染 抗结核治疗，切开引流，换药，3个月后伤口愈合24肺移植经验介绍手术前后肺功能手术前后肺功能 PaO PaO2 2 PaCO PaCO2 2 SaO SaO2 2 FEV FEV1 1 DLCO DLCO mmHg mmHg%mmHg mmHg%预计值预计值%术前术前61.7 43.3 91.6 36 4261.7 43.3 91.6 36 42 术后半年术后半年93.8 39.1 97.4 45 7093.8 39.1 97.4 45 70 术后一年术后一年100 31.5 97.8 66 70100 31.5 97.8 66 70 术后术后3.53.5年年 74.1 37.6 93.0 45 53 74.1 37.6 93.0 45 5325肺移植经验介绍术后免疫抑制剂的应用术后免疫抑制剂的应用 环孢素A100mg Q12h 维持血药浓度在200-300ng/ml 后用FK 506代替CsA 硫唑嘌呤 100mg Qd 维持WBC在5000/mm3以上 强的松 5mg Qid26肺移植经验介绍27肺移植经验介绍28肺移植经验介绍29肺移植经验介绍 2000-10-4由家回院 数天后发现大量腹水，查肝、肾功能损伤，治疗无效 经会诊怀疑乙肝，门脉高压症，最后无尿,经透析无效 20012001年年1 1月月1414日死亡日死亡 存活存活5 5年年1111个月个月2121天天30肺移植经验介绍 死亡原因死亡原因 亚急性肝萎缩 可能药物所致31肺移植经验介绍 二、双肺移植治疗二、双肺移植治疗 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压32肺移植经验介绍临床资料临床资料 樊，男，30岁，电厂职工 反复晕厥4年多，4个月来大咯血3次(1000ml)数年来常有疲乏、头晕、气短、活动受限，症状渐加重 3年前临床，1年前经超声心动图诊断为原发性肺动脉高压33肺移植经验介绍右心导管检查右心导管检查 肺动脉压152.2/55(102.5)mmHg 吸氧及用药后125/80(95)mmHg 全肺阻力3549 dyne-s-cm5 5 吸氧及用药后2129 dyne-s-cm5 5 下降25.9%三尖瓣严重关闭不全，返流34肺移植经验介绍术前争论手术方式术前争论手术方式 右心压力高，肺阻力大，右房室压不 大，返流严重，做心肺联合移植 体外循环时心停跳，做右房室瓣瓣环 缩术 单纯双肺移植 待开胸后检查再决定待开胸后检查再决定35肺移植经验介绍 开胸后麻醉下测肺毛压正常 右心房压正常 可行双肺移植可行双肺移植36肺移植经验介绍供供 体体 男，24岁，脑外伤 肺体积大小相当 体重60Kg，身高170cm （受体62Kg，身高172cm）37肺移植经验介绍手术经过手术经过 1998-1-20双侧序贯式肺移植，先移右肺，后左肺 手术时间：9，包括关胸前观察供肺情况1.5 右肺冷缺血415，左肺75 在体外循环下手术，心跳未停，转机64438肺移植经验介绍39肺移植经验介绍40肺移植经验介绍术间并发症术间并发症 出血，主要血管吻合口漏血 右膈神经损伤 右肺动脉吻合口轻度狭窄 关胸前见移植肺过度膨胀，表面光滑，支气管内吸出水性液体，有肺再灌注 损伤，肺水肿表现41肺移植经验介绍术后过程术后过程 术毕35，患者清醒 术后55，由双腔改单腔插管，纤支镜经插管吸出大量水样液体 术后一小时经食管探头超声心动图显示三尖瓣完全关闭，无返流 术后2天行气管切开，继续应用呼吸机至术后11天42肺移植经验介绍术后过程术后过程 术后第四天拔胃管，进食 术后双侧胸腔引流液多，有少至中量漏气（可能肺气压伤，加服强的松漏口不闭）术后第15天拔左侧胸腔引流管 第16天拔右侧胸腔引流管 术后第20天拔气管切开管43肺移植经验介绍术后免疫抑制剂术后免疫抑制剂 术后肾功能不正常，用ATG 5天，肾功能恢复后用CsA 因有黄疸，肝功有问题，不用硫唑嘌呤，短期内改骁悉(Cellcept)强的松由30mg渐减至10mg Qd44肺移植经验介绍支气管并发症支气管并发症 表现：术后不久吻合口远端供肺支气管粘膜坏死，成黄绿色厚痂，胶粘状，至术后三个月时才完全脱落，露出深面的肉芽，渐渐导致左吻合口、右上叶、右中间支气管狭窄，最严重时开口仅约2mm，影响排痰，右肺部有炎症，出现呼吸道阻塞性呼吸困难46肺移植经验介绍支气管并发症支气管并发症 治疗治疗 出出现现粘粘膜膜坏坏死死初初期期，纤纤支支镜镜检检查查用用活活检检钳钳夹夹出痂片出痂片 已已有有狭狭窄窄生生成成后后，局局部部用用球球囊囊导导管管扩扩张张左左右右均均扩扩张张，左左侧侧最最大大扩扩张张到到10mm10mm，右右侧侧扩扩不开不开 Nd-YAGNd-YAG激激发发烧烧灼灼疤疤痕痕组组织织，共共行行数数次次硬硬气气管管镜镜，扩扩张张器器扩扩张张,扩扩张张后后维维持持张张开开时时间间从从数数天天至至1-21-2周，需反复进行治疗周，需反复进行治疗47肺移植经验介绍支气管并发症支气管并发症 最后经9个月治疗，左吻合口径9mm左右，持久不变，可以通气 右上叶、中间支气管狭窄处不易扩开，肺有阻塞性炎症48肺移植经验介绍 因右侧上叶及中间支气管不能扩开，远端又有广泛的肺炎 于1999-5-19行右全肺切除 切除标本为结核及支气管内膜结核 于是按结核病治疗49肺移植经验介绍50肺移植经验介绍51肺移植经验介绍52肺移植经验介绍 1999-6-7发烧，6-9胸片左肺明显大片阴影，呼吸困难上呼吸机，后又气管切开 WBC计数减少 怀疑巨细胞病毒症 给Ganciclorir 情况好转53肺移植经验介绍 1999-6-17咳嗽，咯稀薄痰，左侧卧位时量多，胸片右胸气体增加 有右支气管胸膜瘘 估计为CMV吸痰时损伤所致 以生物胶二次堵漏口，均第二天咳出 后注入右胸泰能后三个月时瘘愈54肺移植经验介绍 2000-9-25纤支镜检查有慢性血管排斥，细支气管增厚 符合轻度慢性排斥 无特殊治疗55肺移植经验介绍 2002-22002-2起起经经常常诉诉头头痛痛、头头晕晕、恶恶心心，渐渐加加重重，至胡言乱语，神志不清至胡言乱语，神志不清 2001-12-5 PaO2001-12-5 PaO2 2 43.8mmHg,PaCO 43.8mmHg,PaCO2 2 62.4mmHg 62.4mmHg 2002-3-20 PaO2002-3-20 PaO2 2 75mmHg,PaCO 75mmHg,PaCO2 2 89.8mmHg 89.8mmHg 2002-4-30 PaO2002-4-30 PaO2 2 233mmHg,PaCO 233mmHg,PaCO2 2 135mmHg 135mmHg (给氧后给氧后)患者家属不同意气管插管治疗患者家属不同意气管插管治疗 2002-5-2 2002-5-2晨死亡晨死亡 术后共存活术后共存活术后共存活术后共存活4 4 4 4年年年年3 3 3 3个月个月个月个月12121212天天天天56肺移植经验介绍 肺移植后有神经症状的很多（有的报告达26%）多认为与CsA有关 CT及MRI检查脑部有改变 预后良好，减少环孢素用量后就好转 本例曾改CsA为FK506，效果不显著 死亡原因可能为肺性脑病57肺移植经验介绍58肺移植经验介绍59肺移植经验介绍60肺移植经验介绍