纠正酸碱失衡和电解质紊乱培训课件

纠正酸碱失衡和电解质紊乱诊断呼衰的血气断呼衰的血气标准：准：在海平面在海平面、静息状静息状态、吸入一个大、吸入一个大气气压空气、排除心内解剖分流和原空气、排除心内解剖分流和原发于于心排血量降低等因素条件下心排血量降低等因素条件下 动脉血氧分脉血氧分压 PaO PaO2 260mmHg60mmHg（8KPa)6.65KPa50mmHg(6.65KPa2纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭的病因呼吸衰竭的病因1.1.呼吸道阻塞性病呼吸道阻塞性病变2.2.肺肺组织病病变 3.3.肺血管疾病肺血管疾病 4.4.胸廓胸膜病胸廓胸膜病变5.5.神神经中枢及其中枢及其传导系系统和呼吸肌疾患和呼吸肌疾患3纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼吸衰竭呼吸衰竭的分的分类一、按病程分类急性：呼吸功能原来正常，由突发原因引起的通气或换气功能损害，在几小时或几天内迅速发生呼吸衰竭表现，机体失代偿很快发生，如溺水、电击、药物中毒、吸入毒气、ARDS（最常见）。慢性：COPD等慢性呼吸系统疾病，呼吸功能的损害逐渐加重，机体有一定代偿能力，在感染等条件下出现严重缺O2及CO2潴留的表现，失代偿性慢性呼衰4纠正酸碱失衡和电解质紊乱5纠正酸碱失衡和电解质紊乱二、病理生理改变及发生机理二、病理生理改变及发生机理 主要病理生理改变主要病理生理改变缺缺O2和和CO2潴留潴留发生机制：发生机制：1 1 肺泡通气不足肺泡通气不足 2 2 弥散障碍弥散障碍 3 3 通气通气/血流（血流（V/Q)比例失比例失调4 4 氧耗量增加氧耗量增加 5 5 肺内肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加6纠正酸碱失衡和电解质紊乱（一）（一）肺泡通气不足肺泡通气不足 指指单位位时间内内进入肺泡的新入肺泡的新鲜气体量减少气体量减少,导致体内致体内COCO2 2潴留和低氧血症。可用以下两公式潴留和低氧血症。可用以下两公式说明：明：PAO20.863VCO2/VA CO2产量量(VCO2)是常数是常数,肺泡通气量肺泡通气量(VA)与肺泡与肺泡CO2分分压(PAO2)呈反比关系。呈反比关系。7纠正酸碱失衡和电解质紊乱当当V VA A下降，下降，导致致P Pa aCOCO2 2升高后，必然引起相升高后，必然引起相应的的P Pa aO O2 2 下降下降以下公式可以下公式可说明：明：注：注：PAO2 肺泡气氧分肺泡气氧分压 FiO2 吸入气氧吸入气氧浓 PB 大气大气压 PH2O 水蒸气水蒸气压 R 呼吸交呼吸交换比率比率8纠正酸碱失衡和电解质紊乱肺泡通气不足肺泡通气不足发生机理生机理9纠正酸碱失衡和电解质紊乱（二二）弥散障碍）弥散障碍-主要影响氧的交主要影响氧的交换 弥散障碍主要影响氧的交弥散障碍主要影响氧的交换,因因为CO2弥散能力弥散能力比比O2大大2020倍，且弥散倍，且弥散时间仅需需0.130.13s(0.25-0.3(0.25-0.3s)肺气肿肺泡破坏肺气肿肺泡破坏 弥散面积弥散面积 广泛肺组织破坏纤维化广泛肺组织破坏纤维化 间质肺水肿间质肺水肿肺泡渗出物增多肺泡渗出物增多肺泡膜厚度肺泡膜厚度 肺泡膜通透性肺泡膜通透性低氧血症低氧血症气体气体弥散弥散能力能力10纠正酸碱失衡和电解质紊乱（三三）通气）通气/血流血流（V/Q)比例失比例失调 维持正常气体（持正常气体（O2、CO2)交交换，肺，肺泡通气和血流灌注比例（泡通气和血流灌注比例（V/Q)必必须协调11纠正酸碱失衡和电解质紊乱正常肺泡通气正常肺泡通气 4 4升升/min 心排血量心排血量 5 5升升/min 保持保持V/Q 0.8 0.8比例比例,肺可肺可获得最大得最大换气效率气效率V/Q=0.8(4/5)=0.8(4/5)12纠正酸碱失衡和电解质紊乱COPD肺气肺气肿 V/Q失失调机理机理肺气肿肺气肿部分肺区部分肺区肺泡壁破坏、融合肺泡壁破坏、融合-血管床血管床 肺泡充气过度肺泡充气过度-毛细血管受压毛细血管受压 毛细血管炎毛细血管炎-管壁增厚、闭塞管壁增厚、闭塞气道阻塞气道阻塞 肺泡陷肺泡陷闭闭血流灌注不足血流灌注不足 V/Q0.8 0.8 无效通气（死腔通气无效通气（死腔通气)通气不足通气不足 V/Q0.8 0.8 相当于相当于A-V分流分流）13纠正酸碱失衡和电解质紊乱V/Q失失调主要影响主要影响O2 、无无CO2 原因原因 1.1.A.V.氧分氧分压差（差（5959mmHg）比比CO2分分压差（差（5.95.9mmHg）大大1010倍倍.2.2.氧离曲氧离曲线S形已达平台，无法多形已达平台，无法多带O2，而而CO2解离曲解离曲线呈直呈直线.14纠正酸碱失衡和电解质紊乱15纠正酸碱失衡和电解质紊乱（四）肺内（四）肺内动-静脉解剖分流增加静脉解剖分流增加 肺肺动脉内的静脉血未脉内的静脉血未经氧合直接流入肺氧合直接流入肺静脉，静脉，导致致PaO2 分流量大时，高浓度吸氧治疗仍无效（分流量大时，高浓度吸氧治疗仍无效（ARDS）实际上是通气血流比例失调的特例实际上是通气血流比例失调的特例 16纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）氧耗量（五）氧耗量氧耗量增加是呼吸功氧耗量增加是呼吸功能不全能不全时加重缺氧的原因之一加重缺氧的原因之一 缺氧缺氧 加重加重发热发热寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量17纠正酸碱失衡和电解质紊乱总结：各型呼衰的主要病理生理学基础型呼衰型呼衰 V/Q比例失比例失调(主要主要)右右 左肺内分流左肺内分流（ARDSARDS）弥散障碍弥散障碍型呼衰型呼衰 有效肺泡通气不足有效肺泡通气不足(主要主要)V/QV/Q比例失调比例失调 18纠正酸碱失衡和电解质紊乱缺缺O2和和COCO2 2潴留对机体器官功能的影响潴留对机体器官功能的影响1 1对中枢神中枢神经的影响的影响 2 2对心心脏.循循环的影响的影响 3 3对呼吸的影响呼吸的影响 4 4对肝肝肾和造血系和造血系统影响影响 5 5对酸碱平衡和酸碱平衡和电解解质的影响的影响19纠正酸碱失衡和电解质紊乱（一）缺缺O O2 2和和COCO2 2潴留潴留对中枢神中枢神经的影响的影响早期早期轻度缺度缺O2 及及CO2潴留潴留 脑血管血管扩张、血流量、血流量 中枢中枢兴奋 20纠正酸碱失衡和电解质紊乱晚期晚期重度缺重度缺O2及及CO2潴留并酸中毒潴留并酸中毒1)1)脑血管血管N N麻痹、血管内皮麻痹、血管内皮损伤-血管通透血管通透性性 脑间质水肿脑间质水肿-颅内高压颅内高压-血管受压缺血血管受压缺血缺缺O2 、脑疝形成脑疝形成(2)(2)红细胞胞ATPATP生成生成 -Na+-K+泵障碍障碍-细胞内胞内Na+、H H2 2O -O -脑细胞水胞水肿 (3)(3)抑制性神抑制性神经递质(氨基丁酸氨基丁酸)生成生成 -神神经功能紊乱功能紊乱21纠正酸碱失衡和电解质紊乱缺缺O O2 2PaO260mmHg-注意力不集中、智力和注意力不集中、智力和视力力轻度减退轻度减退 PaO240-50mmHg-头痛、不安、定向与痛、不安、定向与记忆力障碍、精神错乱、嗜睡记忆力障碍、精神错乱、嗜睡PaO230mmHg-神智神智丧失失;昏迷昏迷 PaO220mmHg-不可逆不可逆转的的脑细胞胞损伤22纠正酸碱失衡和电解质紊乱CO2潴留潴留轻度度-皮皮层下刺激加下刺激加强、中枢、中枢兴奋 重度重度-脑脊液脊液 H+-影响影响脑细胞代胞代谢、兴奋 、头痛、痛、晕、烦躁不安、言躁不安、言语不清、不清、精神精神错乱、扑翼震乱、扑翼震颤、嗜睡、昏迷、抽、嗜睡、昏迷、抽搐。搐。23纠正酸碱失衡和电解质紊乱（二）缺（二）缺O O2 2对心血管、循心血管、循环的影响的影响24纠正酸碱失衡和电解质紊乱25纠正酸碱失衡和电解质紊乱（四）（四）对肝肝肾和造血系和造血系统的影响的影响刺激肾小球旁细胞刺激肾小球旁细胞RBC生成素生成素 骨髓造血骨髓造血RBC缺氧缺氧缺氧缺氧肝肾功能降低肝肾功能降低转氨酶转氨酶 氮质血症氮质血症26纠正酸碱失衡和电解质紊乱（五）（五）对酸碱平衡和酸碱平衡和电解解质的影响的影响缺氧、缺氧、CO 2潴留、感染、休克、潴留、感染、休克、肾功能下降、利尿功能下降、利尿剂应用及其他治用及其他治疗措施措施应用不当可致酸碱平衡紊乱。用不当可致酸碱平衡紊乱。酸碱失衡与酸碱失衡与电解解质代代谢密切相关密切相关,酸碱失衡出酸碱失衡出现,必必然影响离子交然影响离子交换、排泄及重吸收、排泄及重吸收过程程,造成造成电解解质紊紊乱。乱。常常见呼酸、呼酸呼酸、呼酸+代酸、呼酸代酸、呼酸+代碱、高代碱、高 k+低低Cl-。27纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（一）呼吸困（一）呼吸困难 (最主要最主要)呼吸不呼吸不畅、费劲、辅助呼吸肌参与呼助呼吸肌参与呼 吸吸,主主观点点头或抬肩呼吸、呼气延或抬肩呼吸、呼气延长 呼吸呼吸频率、率、节律、幅度改律、幅度改变,呼吸浅快、呼吸浅快、严重者重者变浅、慢出浅、慢出现潮式呼吸潮式呼吸间停或抽停或抽泣泣样呼吸呼吸28纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（二）（二）发绀 (最主要最主要)皮肤、粘膜紫皮肤、粘膜紫绀,以口唇、指甲明以口唇、指甲明显 血中血中还原血原血红蛋白蛋白5 5g%g%缺氧表缺氧表现,但缺氧不一定有紫但缺氧不一定有紫绀,紫紫绀不不一定缺氧一定缺氧29纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（三）精神（三）精神 神神经症状症状 肺性肺性脑病病 （脑重重2%2%，消耗，消耗20-27%20-27%）早期早期 兴奋 头痛、痛、烦躁不安、易激躁不安、易激动、记忆力及力及 判断力判断力 白天嗜睡、夜白天嗜睡、夜间失眠失眠 后期后期 抑制抑制 表情淡漠、反表情淡漠、反应迟钝、神志恍惚、无意、神志恍惚、无意识动作、扑翼作、扑翼样震震颤、抽搐、昏睡、昏迷、抽搐、昏睡、昏迷 还可出可出现木僵、木僵、视力障碍、球力障碍、球结膜水膜水肿及及发绀30纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（四）心（四）心血管症状血管症状早期早期 心血管中枢及交感心血管中枢及交感N N兴奋兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺 心率快、心输出量心率快、心输出量 皮肤、内脏血管收缩皮肤、内脏血管收缩晚期晚期 心率心率 、血压、血压 末梢循环衰竭末梢循环衰竭肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛 肺肺A A压压 肺心病肺心病 右心衰右心衰血压血压 脉洪大脉洪大31纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（五）消化道出血（五）消化道出血缺缺O2 CO2 皮质激素、茶碱皮质激素、茶碱类药物刺激类药物刺激水肿、糜烂水肿、糜烂 胃游离酸胃游离酸 应激溃疡出血应激溃疡出血32纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（六）酸碱失衡及（六）酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱1.1.酸碱失衡酸碱失衡发生率高生率高(高达高达78.6%78.6%95.4%)95.4%)、表、表现类型多种多型多种多样、变化迅速、死亡率高化迅速、死亡率高 2.2.酸碱失衡酸碱失衡发生率依次生率依次为:呼酸、呼酸并代酸、呼呼酸、呼酸并代酸、呼酸并代碱、酸并代碱、呼酸呼酸 COCO2 2升高引起升高引起 3.3.高高钾、低、低钾、低、低氯、低、低钠、低低钙33纠正酸碱失衡和电解质紊乱血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念PH=7.4PH=7.4；PH=6.1+logHCOPH=6.1+log HCOHCO3 3-=24mmol/l=24mmol/lPCOPCO2 2=40mmHg=40mmHg（对呼吸性酸碱失衡最有价值）（对呼吸性酸碱失衡最有价值）SBSB，（对代谢性酸碱失衡最有价值）（对代谢性酸碱失衡最有价值）AG=NaAG=Na+-(Cl-(Cl-+HCO+HCO3 3-)，对包含代酸的混合性酸碱失衡对包含代酸的混合性酸碱失衡的鉴别较重要。的鉴别较重要。34纠正酸碱失衡和电解质紊乱血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念HCOHCO3 3-=0.35=0.35PCOPCO2 25.585.58HCOHCO3 3-代代偿极限极限为42-45mmol/l42-45mmol/l，凡，凡实测【HCO HCO3 3-】落在正常落在正常【HCO HCO3 3-】+HCOHCO3 3-代代偿范范围内内者，者，为慢性呼酸；大于高限者慢性呼酸；大于高限者为慢性呼酸合并慢性呼酸合并代碱；小于低限者代碱；小于低限者为慢性呼酸合并代酸。慢性呼酸合并代酸。35纠正酸碱失衡和电解质紊乱血气分析的几个有关概念血气分析的几个有关概念【H H+】=24PCO=24PCO2 2/HCO/HCO3 3-首先要核实结果是否有误差；首先要核实结果是否有误差；原发失衡决定了原发失衡决定了PH值是偏碱或偏酸；值是偏碱或偏酸；HCO3/PCO2呈相反变化，必有混合酸碱失衡呈相反变化，必有混合酸碱失衡存在；存在；HCO3/PCO2明显异常同时伴明显异常同时伴PH正常，应考虑正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在的可能。有混合性酸碱失衡存在的可能。36纠正酸碱失衡和电解质紊乱37纠正酸碱失衡和电解质紊乱呼酸合并代碱的原因呼酸合并代碱的原因使用排钾利尿剂使用排钾利尿剂通气功能改善过快通气功能改善过快使用碱性药物过量使用碱性药物过量频繁呕吐频繁呕吐38纠正酸碱失衡和电解质紊乱三、三、临床表床表现（七）其它（七）其它 休克、休克、DIC DIC 肝肝肾功能不正常功能不正常39纠正酸碱失衡和电解质紊乱四、四、诊 断断肺性肺性脑病病诊断断 1.1.呼衰基呼衰基础上出上出现精神神精神神经症状症状 2.2.排除排除电解解质紊乱、酸碱失衡、紊乱、酸碱失衡、脑血管血管 意外等意外等41纠正酸碱失衡和电解质紊乱五、治疗（原发病除外）（一）改善通气（一）改善通气 纠正缺氧及正缺氧及CO2潴留潴留（二）（二）纠正酸碱失衡及正酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱(三三)控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素(四四)并并发症症处理理(五五)营养支持养支持42纠正酸碱失衡和电解质紊乱（一）改善通气（一）改善通气 纠正缺氧及正缺氧及CO2潴留潴留 1.1.消除气道阻塞消除气道阻塞 建立通建立通畅气道气道 解解痉平喘平喘 茶碱、茶碱、2 2激激动剂（舒喘宁、博（舒喘宁、博 利康尼）、抗利康尼）、抗M M胆碱胆碱药（异丙托溴（异丙托溴铵）排除气道分泌物排除气道分泌物 祛痰祛痰剂（NHNH4 4ClCl、必嗽平必嗽平 或安溴索）湿化气道（或安溴索）湿化气道（雾化吸入）、人工排化吸入）、人工排 痰（翻身、拍背、体位引流、痰（翻身、拍背、体位引流、导管吸痰）管吸痰）人工气道人工气道 气管插管、气管切开抽吸痰液气管插管、气管切开抽吸痰液43纠正酸碱失衡和电解质紊乱2 2 氧氧疗纠正缺氧正缺氧 可采用鼻可采用鼻导管、鼻塞、氧管、鼻塞、氧帐或面罩或面罩 慢性慢性型呼衰型呼衰 持持续低流量（低低流量（低浓度）度）给氧，吸入氧氧，吸入氧浓度在度在242430%30%之之间，高，高浓度吸氧解除了度吸氧解除了颈动脉脉窦的的兴奋性，反而性，反而导致呼吸抑制。致呼吸抑制。使使POPO2 2在在60mmHg60mmHg、SaOSaO2 2在在90%90%以上。以上。鼻鼻导管管给氧氧浓度度=21+4氧流量氧流量(L/min)44纠正酸碱失衡和电解质紊乱3 3 呼吸呼吸兴奋剂的的应用用 兴奋呼吸中枢呼吸中枢 呼吸加深加快呼吸加深加快 通气量通气量 促促进病人清醒病人清醒 利于咳嗽、排痰利于咳嗽、排痰 适用于适用于严重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢重通气不足、神志不清、呼吸浅、慢者，配合者，配合给氧（防止氧氧（防止氧疗造成呼吸抑制），造成呼吸抑制），如如慢性肺心病引起的呼吸衰竭慢性肺心病引起的呼吸衰竭 注意注意：1 1）必必须保持气道通保持气道通畅 2 2）严重限制性通气障碍或广泛肺病重限制性通气障碍或广泛肺病变只增加只增加频率，不增加潮气量，效果差率，不增加潮气量，效果差 3 3）过度度应用用 增加机体氧耗量增加机体氧耗量 缺氧加重缺氧加重45纠正酸碱失衡和电解质紊乱4 4 机械通气机械通气 无无创机械通气机械通气持持续正正压通气通气 气管插管（气管插管（经口或鼻）口或鼻）气管切开气管切开人工气道人工气道46纠正酸碱失衡和电解质紊乱无创正压通气（NIPPV）清醒能够合作清醒能够合作血流动力学稳定血流动力学稳定不需要气管插管保护不需要气管插管保护无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤能够耐受鼻能够耐受鼻/面罩面罩47纠正酸碱失衡和电解质紊乱气管插管机械通气的适应症气管插管机械通气的适应症意识障碍呼吸不规则气道分泌物多且有排痰障碍有较大的呕吐反吸的可能性，如球麻痹或腹胀呕吐者全身状态较差疲乏明显者PaO270mmHg合并多脏器功能衰竭者48纠正酸碱失衡和电解质紊乱（二）二）纠正酸碱失衡及正酸碱失衡及电解解质紊乱紊乱1.1.呼酸呼酸 加加强通气，排出通气，排出CO2，不能不能常常规使用碱性溶液使用碱性溶液，当，当PH7.207.20危及生危及生命，可酌情使用少量碱性溶液命，可酌情使用少量碱性溶液 2.2.呼酸呼酸+代酸代酸 可适当用可适当用碱性溶液碱性溶液纠正正代酸，使代酸，使PHPH7.257.25即可即可,并配合加并配合加强通气通气措施措施49纠正酸碱失衡和电解质紊乱 呼酸呼酸+代碱或代酸代碱或代酸 低低K K+低低ClCl-者者用用KCl KCl 无低无低K K+者者亦可用亦可用KClKCl，增加增加ClCl-促使促使HCOHCO3 3-排出排出 严重者重者(PHPH7.45)7.45)用用盐酸精氨酸酸精氨酸 或碳酸或碳酸酐酶抑制抑制剂(乙乙酰唑胺胺)酸中毒酸中毒 K K+为代代谢所致所致,不必不必纠正正(除非心除非心电图改改变)碱中毒碱中毒 常有常有CaCa2+2+Mg Mg2+2+,可用可用MgSOMgSO4 4 CaClCaCl2 2 50纠正酸碱失衡和电解质紊乱(三三)控制感染控制感染使用敏感抗生素使用敏感抗生素51纠正酸碱失衡和电解质紊乱(四四)并并发症症处理理1.1.心衰心衰肺水肺水肿 强心利尿、血管心利尿、血管扩张药 2.2.脑水水肿 颅压 除加除加强通气外，可适当用通气外，可适当用 脱水脱水剂20%20%甘露醇甘露醇100100200200mlml静点静点 皮皮质激素及激素及其它利尿其它利尿剂 3.3.消化道出血消化道出血 用止血用止血剂，必要，必要时输血血 4.4.肺性肺性脑病病 改善通气改善通气,可适当脱水可适当脱水(甘露醇甘露醇+激激素素)禁用禁用强镇静静药，特，特别是抑制呼吸是抑制呼吸药52纠正酸碱失衡和电解质紊乱(五五)营养支持养支持53纠正酸碱失衡和电解质紊乱（六）（六）预防防 主要早期主要早期预防原防原发病病54纠正酸碱失衡和电解质紊乱