患者围手术期气道管理ppt课件

从内科角度谈围手术期气道管理从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考从内科角度谈围手术期气道管理仅供医药专业人士参考1 1围手术期常见的肺部并发症围手术期常见的肺部并发症 l肺部感染肺部感染l肺不张肺不张l肺水肿肺水肿l支气管炎支气管炎l支气管痉挛支气管痉挛l呼吸衰竭甚至呼吸衰竭甚至ARDSl基础慢性肺疾患加重等基础慢性肺疾患加重等王天佑等，中华外科杂志，2009：18围手术期常见的肺部并发症 肺部感染王天佑等，中华外科杂志，22 2肺部感染最常见肺部感染最常见肺泡萎陷肺泡萎陷肺部感染原因肺部感染原因肺肺水水增多增多肺防御机制肺防御机制通气不良通气不良病死率达病死率达10-30%卢崇亮.中国现代手术学杂志,2006,10(1):67-71.肺部感染最常见肺泡萎陷肺部感染原因肺水增多肺防御机制通气不3 3全身麻醉全身麻醉全身麻醉全身麻醉气管插管气管插管机械通气机械通气麻醉药麻醉药高浓度氧高浓度氧呼吸屏障破坏呼吸屏障破坏胸腔内负压消失，胸腔内负压消失，生理无效腔和分生理无效腔和分流增加流增加减弱肺缺氧性减弱肺缺氧性肺血管收缩反应肺血管收缩反应,可抑制呼吸功可抑制呼吸功能能肺膨胀不全肺膨胀不全蔡铁良蔡铁良,等等.临床军医杂志临床军医杂志,2005:499-501.全身麻醉气管插管机械通气麻醉药高浓度氧呼吸屏障破坏胸腔内负压4 4全麻术后下呼吸道感染发生率最高全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超吴超,等等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志,2002:4-640.6%32.21%12.3%6.2%3.64%1.1%3.9%全麻术后下呼吸道感染发生率最高吴超,等.中华医院感染学杂志1 1胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并新诊断肺癌合并COPD发病率发病率40-70%6倍倍肺癌合并肺癌合并COPD的风险的风险6倍倍50%COPD患者肺切除术后患者肺切除术后50%急性加重急性加重Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000胸部手术呼吸系统多少都有一些的问题40-70%新诊断肺癌合并6 6胸部手术相关的死亡率胸部手术相关的死亡率肺段切除肺段切除0-4%肺叶切除肺叶切除0-10%肺切除肺切除3-21%术后并发症术后并发症-呼吸衰竭呼吸衰竭22-75%术后肺炎术后肺炎15-75%DJourno XB et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:321胸部手术相关的死亡率肺段切除0-4%肺叶切除0-10%肺切7 7颅内手术颅内手术PPC的分布的分布化脓性气管支气管炎化脓性气管支气管炎42.1%肺炎肺炎 26.3%支气管痉挛支气管痉挛 25%肺不张肺不张6.6%Sogame LCM et al.J Neurosurg.2008:222PPC(perioperative pulmonary complications)围手术期肺部并发症颅内手术PPC的分布化脓性气管支气管炎肺炎 26.3%支气8 8择期颅内手术发生择期颅内手术发生PPC概率因素概率因素肺部疾病肺部疾病手术时间手术时间300min概率概率%6062.528.416.7Sogame LCM et al.J Neurosurg.2008:222择期颅内手术发生PPC概率因素肺部疾病手术时间概率%60629 9骨科老年患者常见合并疾病骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病心脏疾病呼吸呼吸疾病疾病糖尿病糖尿病脑部脑部疾病疾病肾脏疾病肾脏疾病其他其他肺部感染肺部感染COPD-760例骨科老年患者例骨科老年患者 平均年龄平均年龄73.5岁岁-520例年龄例年龄65岁骨科患者岁骨科患者 病死率病死率徐江波等徐江波等.新疆医科大学学报新疆医科大学学报.2008:1382兰秀夫等兰秀夫等.重庆医学重庆医学.2008:493%骨科老年患者常见合并疾病心脏疾病呼吸糖尿病脑部肾脏疾病其他肺1010老年骨科术后并发症的分布老年骨科术后并发症的分布感染感染 18.1%心血管心血管 15.3%呼吸并发症呼吸并发症 17%神经系统神经系统 8.5%泌尿系统泌尿系统 11.9%血栓血栓 11.3%其他其他+混合混合 18.1%兰秀夫等兰秀夫等.重庆医学重庆医学.2008:493老年骨科术后并发症的分布感染 18.1%心血管 15.3%呼1111手术操作与手术操作与PPCs-A级级主动脉瘤修补主动脉瘤修补胸部手术胸部手术腹部手术腹部手术上腹部手术上腹部手术神经手术神经手术手术时间长手术时间长头颈部手术头颈部手术急诊手术急诊手术血管手术血管手术全身麻醉全身麻醉ORAnnals Internal Medicine 2006;144:575-608手术操作与PPCs-A级主动脉瘤修补胸部手术腹部手术上腹部手1212患者因素与患者因素与PPCs-A级级年龄增加年龄增加2.09-3.04ASA II2.55-4.87CHF2.93活动障碍活动障碍1.65-2.51COPD1.79Annals Internal Medicine 2006;144:575-608OR患者因素与PPCs-A级年龄增加2.09-3.04ASA 1313气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一部并发症核心机制之一气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制之一1414外科手术与肺不张的发生外科手术与肺不张的发生1717Warner DO.Anesthesiology 2000;92:1469-72外科手术与肺不张的发生17Warner DO.Anesth1515FRCPab立位立位仰卧位仰卧位诱导麻醉诱导麻醉麻痹麻痹外科手术外科手术膈肌移位膈肌移位膈肌向头侧进行性移位膈肌向头侧进行性移位FRCPab立位仰卧位诱导麻醉麻痹外科手术膈肌向头侧进行性1616扩张力扩张力管腔外压力管腔外压力塌陷力塌陷力扩张力扩张力管腔外压力管腔外压力塌陷力塌陷力呼吸用力呼吸用力炎症炎症呼吸觉醒受损呼吸觉醒受损PORC,麻醉，镇痛麻醉，镇痛围手术期呼吸肌功能障碍围手术期呼吸肌功能障碍扩张力管腔外压力塌陷力扩张力管腔外压力塌陷力呼吸用力呼吸觉1717静脉或吸入麻醉药静脉或吸入麻醉药外科住院时间外科住院时间手术类型（胸或腹部）手术类型（胸或腹部）患者体位患者体位年龄年龄肺部疾病肺部疾病外科因素（压迫、牵拉等）外科因素（压迫、牵拉等）FiO2VA/Q麻醉药物麻醉药物手术时间手术时间潮气量潮气量压迫或牵拉压迫或牵拉气体吸收气体吸收表面活性物质破坏表面活性物质破坏肺不张肺不张围手术期肺不张的发病机制围手术期肺不张的发病机制Dugan M,Kavanagh MP.Anesthesiology 2005:838静脉或吸入麻醉药FiO2麻醉药物压迫或牵拉气体吸收表面活性1818吸烟吸烟高龄高龄肥胖肥胖糖尿病糖尿病肺部基础疾病肺部基础疾病COPD哮喘哮喘上呼吸道感染上呼吸道感染其他等其他等高危因素高危因素迷走神迷走神经功能经功能亢进亢进气道气道炎症炎症气管痉挛气管痉挛狭窄狭窄气道高反应性气道高反应性AHR气道器质性气道器质性狭窄狭窄气道内径减少气道内径减少气道阻力气道阻力 通气受限通气受限痰液引流不畅痰液引流不畅围手术期肺部并发症增加围手术期肺部并发症增加肺基础疾病加重肺基础疾病加重支气管支气管痉挛痉挛王天佑王天佑.中华胸心血管外科杂志中华胸心血管外科杂志.2011：513吸烟高危因素迷走神经功能亢进气道气管痉挛气道高反应性气道器质1919病理病理病理病理/细胞细胞细胞细胞/细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质/等等等等研究方法及内容研究方法及内容临床症状临床症状临床症状临床症状咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽/气促气促气促气促/咳痰等咳痰等咳痰等咳痰等戒烟戒烟戒烟戒烟COPDCOPD指南指南指南指南 GOLDGOLD哮喘指南哮喘指南哮喘指南哮喘指南 GINAGINAAR+哮喘哮喘 ARIA疾病针对性治疗疾病针对性治疗无创通气无创通气抗生素治疗：抗生素治疗：AECOPD/COPD/哮喘哮喘哮喘哮喘/支扩支扩支扩支扩吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）吸烟（尼古丁依赖）AR/AR/鼻息肉鼻息肉鼻息肉鼻息肉/窦炎窦炎窦炎窦炎OSAS/OSAS/肥胖肥胖肥胖肥胖/GERD/GERD等等等等核心治疗核心治疗核心治疗核心治疗ICS+ICS+支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂无无亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常亚临床或表现正常应激应激应激应激创伤等创伤等创伤等创伤等手术手术手术手术并发症并发症麻醉麻醉麻醉麻醉术中术中术中术中术后术后术后术后支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张肺不张肺不张肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭有有病理/细胞/细胞因子研究方法及内容临床症状戒烟COPD/哮喘2020围手术期肺保护药物的选择围手术期肺保护药物的选择戒烟戒烟抗菌药物：预防和治疗抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：支气管扩张剂：2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂联合制剂 可比特可比特/茶碱等茶碱等糖皮质激素：全身和吸入糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如基础疾病治疗：如COPD、哮喘等、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：2121吸入疗法较全身用药具有更直接、起效吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势快和副作用少的优势吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势2222雾化器的分类雾化器的分类2323雾化器的分类232323喷射和超声雾化特点的比较喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105喷射和超声雾化特点的比较中国呼吸与危重监护杂志.2012：12424雾化注意事项雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染专用，避免污染和交叉感染针对针对受体激动剂，避免心律失常受体激动剂，避免心律失常原因：药液低渗原因：药液低渗/防腐剂防腐剂/气雾温度低气雾温度低/过敏过敏碱性药物碱性药物/高渗盐水高渗盐水/蒸馏水蒸馏水/油性制剂油性制剂6-8L/min有加热作用，破坏布地奈德和酶有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等蛋白等中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105雾化注意事项专用，避免污染和交叉感染针对受体激动剂，避免心2525常用的雾化吸入药物常用的雾化吸入药物吸入药物吸入药物用法用法不良反应不良反应注意事项注意事项布地奈德布地奈德哮喘：哮喘：1-2mg/次次X2AECOPD:2-4mg/次次X2口咽局部症状口咽局部症状口腔念珠菌病口腔念珠菌病常联合支气管扩张剂常联合支气管扩张剂用后漱口用后漱口禁用超声雾化禁用超声雾化活动肺结核慎用活动肺结核慎用沙丁胺醇沙丁胺醇2.5-5.0mg/次次x3-4肌肉震颤肌肉震颤HR增快增快罕见过敏罕见过敏气道痉挛气道痉挛口咽部疼痛口咽部疼痛哺乳期慎用哺乳期慎用不与心得安同用不与心得安同用特布他林特布他林2.5-5mg/次次x3-4异丙托溴铵异丙托溴铵500g/次次x3-4口干口干尿潴留尿潴留眼压增高眼压增高过敏反应过敏反应复方异丙复方异丙托溴铵托溴铵异丙异丙0.5mg+沙丁沙丁3mg/2.5ml2.5-5.0ml/次次x3-4适用于成人适用于成人和和12岁以上者岁以上者中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用的雾化吸入药物吸入药物用法不良反应注意事项常联合支气管扩2626常用雾化吸入药物配伍常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105常用雾化吸入药物配伍中国呼吸与危重监护杂志.2012：1052727不推荐的雾化药物不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂型。禁用超声雾化我国广泛应用，需专用吸入剂型。禁用超声雾化水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴轴抑制明显抑制明显对气道上皮刺激，禁用雾化对气道上皮刺激，禁用雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志中国呼吸与危重监护杂志.2012：105不推荐的雾化药物无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化我国广泛2828不恰当的雾化吸入模式不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方不恰当的雾化吸入模式使用十分常见，且在三甲大型医院流行的配方2929围手术期肺保护药物的选择围手术期肺保护药物的选择戒烟戒烟抗菌药物：预防和治疗抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：氨溴索等粘液溶解剂：氨溴索等支气管扩张剂：支气管扩张剂：2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）/抗胆碱能药物（异丙托溴铵）抗胆碱能药物（异丙托溴铵）/联合制剂联合制剂 可比特可比特/茶碱等茶碱等糖皮质激素：全身和吸入糖皮质激素：全身和吸入基础疾病治疗：如基础疾病治疗：如COPD、哮喘等、哮喘等围手术期肺保护药物的选择戒烟抗菌药物：预防和治疗粘液溶解剂：3030糖皮质激素对上气道的保护糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心入选：入选：761例例ICU通气通气36h分组：分组：治疗组（治疗组（343）拔管前拔管前12h甲强龙甲强龙 20mg IV，后每后每4h一次，共一次，共80mg另一组（另一组（355）：安慰剂对照）：安慰剂对照观察指标：拔管观察指标：拔管24h内喉头水肿的发生率内喉头水肿的发生率Francois B et al.Lancet.2007:1083糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素在围手术期的应用糖皮质激素对上气道的保护临床设计：安慰剂对照、双盲和多中心F3131喉头水肿的发病率喉头水肿的发病率安慰剂组安慰剂组激素组激素组Francois B et al.Lancet.2007:1083喉头水肿的发病率安慰剂组激素组Francois B et a3232因喉头水肿需要再次插管的比率因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组安慰剂组激素组激素组Francois B et al.Lancet.2007:1083因喉头水肿需要再次插管的比率安慰剂组激素组Francois 3333全身激素应用带来的副作用全身激素应用带来的副作用食欲亢进食欲亢进上腹痛上腹痛神经精神疾病神经精神疾病失眠失眠近端肌肉无力近端肌肉无力肌肉痉挛肌肉痉挛手震颤手震颤踝部肿胀踝部肿胀皮肤病变皮肤病变脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍月经不调月经不调Fardet et al.British Journal of Dermatology.2007:142全身激素应用带来的副作用食欲亢进上腹痛神经精神疾病失眠近端肌3434口服激素应用增加心脑血管事件危险口服激素应用增加心脑血管事件危险OR1.25OR1.48总体总体正在用激素正在用激素7.5mg/d7.5-20mg/d20mg/d5418mg*口服激素组口服激素组 n=50656对照组对照组 n=50656每天口服剂量每天口服剂量口服累积剂量口服累积剂量Souverein PC et al.Heart.2004:859口服激素应用增加心脑血管事件危险OROR总体正在用激素7.3535口服激素应用增加心脑血管事件危口服激素应用增加心脑血管事件危险险口服激素应用增加心脑血管事件危险36362014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松3040mg/d，1014天改为推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）2014GOLD中引用的结论推荐使用泼尼松3040mg/d3737全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaude et al,Lung India 2010全身应用糖皮质激素与布地奈德雾化的比较G.S.Gaude e38382014AECOPD专家共识2014AECOPD专家共识3939布地奈德有适当的水溶性布地奈德有适当的水溶性吸收吸收代谢代谢全身吸收全身吸收粘液纤毛转运粘液纤毛转运沉积沉积溶解溶解与脂肪酸结合与脂肪酸结合与受体相互作用与受体相互作用吸入后在气道中的转运吸入后在气道中的转运:Edsbcker S et al.Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006:523-36 布地奈德有适当的水溶性吸收代谢全身吸收粘液纤毛转运沉积溶解与4040布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性-延长药物在气道停留时间延长药物在气道停留时间延长药物在气道停留时间延长药物在气道停留时间布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德细胞核细胞核脂解作用脂解作用酯化作用酯化作用布地奈德布地奈德复合物复合物无活性无活性糖皮质激素受体糖皮质激素受体细胞膜细胞膜长链脂肪酸长链脂肪酸半衰期延长达半衰期延长达18hBrattsand R et al.Clin Ther.2003:C28-41布地奈德独特的酯化作用产生的高亲脂性-延长药物在气道停留时4141布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长布地奈德在人气道粘膜上滞留时间更长鼻腔黏膜活检分析物鼻腔黏膜活检分析物(pmol/g)1 110101001001000100010000100002 26 62424时间时间 (小时小时)布地奈德布地奈德丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松P10%组组1组组2%p=0.006Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000治疗1周后FEV1改善10%组1组2%p=0.006Bol4646治疗前基线治疗前基线GOLD分级分级Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000治疗前基线GOLD分级Bolukbas S et al.E4747治疗后治疗后GOLD分级分级治疗后GOLD分级4848COPD严重程度的改变严重程度的改变COPD严重程度的改变4949COPD严重程度的改变严重程度的改变组组1组组2Bolukbas S et al.Eur J Cardio-Thoracis Surgery.2011:1000组组1组组2吸入布地奈德吸入布地奈德+支气管扩张剂支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂单纯吸入支气管扩张剂%10/242/22COPD严重程度的改变组1组2Bolukbas S et a5050吸入布地奈德对痰液吸入布地奈德对痰液IL-8影响影响术前术前术后第一天术后第一天术后第四天术后第四天*ng/ml-实验组实验组 布地奈德布地奈德 1mg BID 30例上腹部手术例上腹部手术-对照组对照组 庆大霉素庆大霉素+地塞米松地塞米松 30例上腹部手术例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118一项随机研究纳入一项随机研究纳入6060例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德 1mg+1mg+生理盐水生理盐水 2ml 2ml bidbid（3030例）、喷喉方（庆大霉素例）、喷喉方（庆大霉素+地塞米松）地塞米松）20ml20ml（3030例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎症反应的疗效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标症反应的疗效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标IL-8IL-8和和TNF-TNF-的水平，的水平，并检测血液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中并检测血液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中IL-8IL-8和和TNF-TNF-水平较术前显著增高水平较术前显著增高（P0.05).P0.05).吸入布地奈德对痰液IL-8影响术前术后第一天术后第四天*ng5151吸入布地奈德对痰液吸入布地奈德对痰液TNF影响影响术前术前术后第一天术后第一天术后第四天术后第四天*ng/ml-实验组实验组 布地奈德布地奈德 1mg BID 30例上腹部手术例上腹部手术-对照组对照组 庆大霉素庆大霉素+地塞米松地塞米松 30例上腹部手术例上腹部手术廖培娇等。中华普通外科学文献。廖培娇等。中华普通外科学文献。2007:118一项随机研究纳入一项随机研究纳入6060例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德例上腹部手术患者，分别接受雾化吸入每日二次布地奈德 1mg+1mg+生理盐水生理盐水 2ml bid2ml bid（3030例）、喷喉方（庆大霉素例）、喷喉方（庆大霉素+地塞米松）地塞米松）20ml20ml（3030例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎症反应的疗例），比较对气管内麻醉下上腹部手术后气道炎症反应的疗效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标效。在不同时间点分别收集患者痰液、血液，检测痰液中炎症反应指标IL-8IL-8和和TNF-TNF-的水平，并检测血液中的水平，并检测血液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中炎性细胞的总数和比例。结果显示，术后痰液中IL-8IL-8和和TNF-TNF-水平较术前显著增高（水平较术前显著增高（P0.05).P005)。与基础值比较，术后2、24、72 h时FEV1、FVC下降，但试验组高于对照组(P005)。与基础值比较，术后2、24、72 h时FEV1、FVC下降，但试验组高于对照组(P005)。吸入布地奈德改善术后患者肺功能基础值术后2h术后24h术后75454小小 结结小 结55555252525656