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老年高血压的处理策略南京医科大学第一附属医院钱卫冲内内 容容老年高血压流行情况及危害性；老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；老年高血压的治疗策略；心血管疾病是对人类健康最大的威胁心血管疾病是对人类健康最大的威胁年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。年年年心血管死亡心血管死亡癌症死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡 年全球年全球总总死亡率死亡率:高血高血压压及其他危及其他危险险因素的作用因素的作用归因死亡：百万(:)发展中国家发展中国家发达国家发达国家高血压高血压烟草烟草高胆固醇高胆固醇不安全的性行为不安全的性行为超重超重体力活动过少体力活动过少饮酒饮酒低体重低体重 .欧洲高血压指南指南再评价版中国高血压防治指南：血压管理指南2009201120072012加拿大指南高血压指南为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新2010高血压指南2013-2014糖尿病指南什么是人口老龄化？什么是人口老龄化？人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态国际上通常看法是，当一个国家或地区岁以上老年人口占人口总数的，或岁以上老年人口占人口总数的，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会中国步入老龄化社会的进程中国步入老龄化社会的进程 :()美国各年龄段高血压患病率比较美国各年龄段高血压患病率比较 .中国各年龄段的患病率中国各年龄段的患病率中国心血管病报告中国心血管病报告.中国老年高血压患病率呈上升趋势中国老年高血压患病率呈上升趋势19992000-2001200240424446485041.948.849.1我国老年人高血压患病率呈增加趋势，年全国高血压抽样调查显示，岁人群高血压患病率为，年一项全国省市人群的高血压抽样调查则显示，岁人群高血压患病率为据年全国营养调查数据显示，我国年龄岁高血压患病率为，据此患病率和年我国人口数算，目前我国老年高血压患者已达万，约每个人中就有人患有高血压老年高血压比例（）1.王薇,等.中华老年医学杂志.()2.中国老年高血压治疗共识专家委员会.中华老年心脑血管病杂志.()两大原因导致我国老年高血压人数持续增加两大原因导致我国老年高血压人数持续增加我国老龄化的不断发展人群高血压患病率增加中国老年高血压治疗共识专家委员会.中华老年心脑血管病杂志.()根据年国家卫生部公布的数据，年龄岁的人群占总人口的，年为，年为年全国高血压调查结果显示，年龄岁人群高血压患病率为，到年增加，增幅为。另有研究显示，部分老年人群高血压患病率老年高血压患者，老年高血压患者，心脑血管事件发生风险增加心脑血管事件发生风险增加年龄风险70岁60-69岁60岁卒中风险比和95%CI,.()旨在评估血压与心血管事件之间年龄、性别、区域特异性关系研究来自于澳大利亚、中国大陆、香港、台湾、日本、新西兰、新加坡及韩国的亚太群组研究，共纳入例受试者 终末期肾脏疾病;.*男性.单纯升高单纯升高使心脑血管和肾脏疾病的危险性增加使心脑血管和肾脏疾病的危险性增加疾病相对危险性肾功能衰竭()脑卒中 心力衰竭外周血管疾病心肌梗塞*冠心病 .;.();.;.;.内内 容容老年高血压流行情况及危害性；老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；老年高血压的治疗策略；国内流行病学调查：国内流行病学调查：我国老年高血压患者中，有一半以上为我国老年高血压患者中，有一半以上为在我国个省、个自治区和个直辖市个调查点中对年龄岁及以上城乡自然人群人进行血压测量,我国老年患病率为,占老年高血压总人数的中华心血管病杂志年月第卷第期诊断标准按照年世界卫生组织国际高血压联盟高血压治疗指南的规定划分,即和其他,单纯收缩期高血压的病理机制单纯收缩期高血压的病理机制 ,.,.患者内皮功能受患者内皮功能受损损，动动脉僵硬度增加脉僵硬度增加.随年龄增长，患者主动脉压升高明显下降注：，指血流介导的舒张，评估动脉内皮功能；：，指大动脉脉搏波速度，评估动脉僵硬度下降，明显上升ISH患者老年对照年轻对照ISH患者老年对照年轻对照老年高血压动脉僵硬度与脉搏反射老年高血压动脉僵硬度与脉搏反射,.,.随着年龄的增长，肾小球发生硬化随着年龄的增长，肾小球发生硬化.().肾小球硬化与年龄的关系中重度者（）轻度者（）注：研究者对例轻度全身动脉硬化与另外例年龄、性别匹配的中重度动脉硬化者进行了尸检肾小球硬化一方面肾小球硬化一方面使肾血管阻力增大，有效的肾血浆流量减少使肾血管阻力增大，有效的肾血浆流量减少有效肾血浆流量,.(),.肾血管阻力青年血压正常老年血压正常老年高血压老年心衰青年血压正常老年血压正常老年高血压老年心衰有效肾血浆流量（）肾血管阻力（）研究分个组：正常血压青年组(，男性例，平均年龄岁)；正常血压的老年组(，男性例，岁)；老年高血压患者(，男性例，岁)；老年伴轻中度心衰组(，男性例，岁).患者的病理生理特点：患者的病理生理特点：水水钠钠潴留；潴留；动动脉僵硬度增加脉僵硬度增加肾小球硬化肾血浆流量肾血管阻力局部激活肾脏滤过钠排出盐敏感高血压增龄动脉僵硬度增加水钠潴留利钠物质生成肾内钠钾酶活性水钠潴留外周血管阻力过度激活血管收缩+中华高血压杂志年月第卷第期老年高血压患者常有昼夜节律异常老年高血压患者常有昼夜节律异常杜瑞雪,等.实用老年医学.()旨在观察治疗中的老年高血压患者血压昼夜节律的控制情况，并分析其影响因素入选例老年高血压患者，男性例，女性例，平均年龄为（）岁76.43正常血压节律异常血压节律不同血压波动类型的心血管风险不同血压波动类型的心血管风险与正常的杓型血压患者相比，超杓型和反杓型血压波动类型高血压患者无症状性脑梗死发生率更高且卒中预后更差.卒中发生率()单发性血波动类型无症状性脑梗死发生率()总共例例()缺血性()例出血性()未知超杓型()杓型()非杓型()反杓型()超杓型()杓型()非杓型()反杓型()血波动类型例例例例多发性非致死性卒中致死性卒中老年患者，血压波动增大老年患者，血压波动增大血压波动大：表现为清晨高血压增多、高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多清晨高血压发生率在年龄岁为，岁及以上为中华医学会老年医学分会,等.中华老年医学杂志.()血压晨峰升高血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关与靶器官损害、心血管事件密切相关卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死白蛋白尿肾血管阻力血管止血功能异常血小板聚集脑心脏肾微血管功能障碍颈动脉内中膜厚度血管僵硬度血管炎症不稳定性斑块心脏肥大舒张功能不全心肌梗死离散度和间期冠心病血压晨峰升高,.():短短时时的的预测预测价价值值,.7.399.30 10.79 12.5416.15051015205493143190233206225086123821472363264517.399.30 10.79 12.5416.1505101520115176135184387551152122804064130143200全因死亡 心血管死亡心血管事件心脏事件卒中Systolic AVR (mm Hg)非心血管死亡事件数事件数(每每1000人人年年)事件数事件数(每每1000人人年年)研究研究显显示：示：随着血随着血压压波波动动性的逐性的逐渐渐增加，冠脉事件逐增加，冠脉事件逐渐渐增加增加血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素研究研究显显示：示：随着血随着血压压波波动动性的增加，卒中性的增加，卒中风险风险逐逐渐渐增大增大血压波动性是卒中的重要预测因素血压波动性是卒中的重要预测因素例高血例高血压压病人降病人降压药压药物年及年的依从性物年及年的依从性 .;:ARBACEiCCB-blockerThiazide0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%67.40%60.70%54.10%45.60%20.80%50.90%46.50%40.70%34.70%16.70%1年4年 药物数量增加，依从性下降药物数量增加，依从性下降,.降压和降脂治疗前的药物数量依从性降低依从性升高(;)(;)(;)(;）比数比(;)非校正(;)加小加小剂剂量利尿量利尿剂剂持持续续用用药药比例最高比例最高,.().持续用药换药停止治疗增加其它药物依从性差的患者心血管风险增高，依从性差的患者心血管风险增高，所以，治疗方案应注重提高患者依从性所以，治疗方案应注重提高患者依从性 ;()*依从性是通过药物持有率总的药物供应天数研究的随访时间（年）：依从性好；：依从性差。名原发性高血压患者的队列研究,入选患者年龄在之间,既往没有明确心血管疾病,在年到年之间新诊断并治疗,共随访三年。内内 容容老年高血压流行情况及危害性；老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；老年高血压的治疗策略；众多证据一致表明，众多证据一致表明，降压可降低高龄高血压患者卒中风险降压可降低高龄高血压患者卒中风险研究平均年龄（岁）随访时间结果老年高血压欧洲合作组研究年与安慰剂相比，药物治疗可降低脑血管死亡达（），非终点脑血管事件达（）老年高血压基础治疗随机试验年与对照组相比，药物治疗使致死性卒中风险下降（），所有卒中风险降低（）老年收缩期高血压项目年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（），对于年卒中风险，每人可降低例卒中；与安慰剂相比，药物治疗可降低缺血性卒中达（：），出血性卒中达（：）瑞典老年高血压试验月与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（：），致死性卒中达（：）医学研究委员会试验年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（），利尿剂治疗降低所有卒中达（），阿替洛尔降低所有卒中达欧洲收缩期高血压试验年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（），非致死性卒中达（）中国收缩期高血压试验年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（），致死性卒中达（）高龄老年高血压试验年与安慰剂相比，药物治疗降低所有卒中达（），致死性卒中达（）.()在临床研究中可以达到的收缩压的数值在临床研究中可以达到的收缩压的数值 .老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析 .;.;老老年高血压降压治疗总死亡率的汇总分析老老年高血压降压治疗总死亡率的汇总分析 .;.;降降压压治治疗对疗对老年痴呆的老年痴呆的预预防作用防作用 研究研究组组.;血压与心血管事件及总死亡率的型曲线关系血压与心血管事件及总死亡率的型曲线关系,.;,.;老年高血压血压水平及步行速度老年高血压血压水平及步行速度与总死亡率的关系与总死亡率的关系 .;.;从患者特点看适宜治疗的药物从患者特点看适宜治疗的药物主要病生特点：水钠潴留更易发生靶器官损害大动脉僵硬度增加排钠提供靶器官保护改善动脉僵硬度患者特点治疗药物需要具备的特点服药依从性差简化治疗方案，提高患者依从性年前，以利尿年前，以利尿剂剂和和为为基基础础的治的治疗疗是老年治是老年治疗疗的主要方案的主要方案研究时间研究样本量药物事件降低卒中冠心病总死亡率年氯噻酮阿替洛尔(.)年尼群地平依那普利氢氯噻嗪(.)(.)年尼群地平卡托普利氢氯噻嗪(.).;:,、三大研究主要心血管事件与死亡42年后，年后，类药类药物在治物在治疗疗中的地位得到中的地位得到认认可可年年年年年氯沙坦，研究亚组缬沙坦，研究坎地沙坦，研究替米沙坦，研究缬沙坦，研究研究亚组：显著降低患者心脑血管事件及死亡心血管死亡脑卒中老年治疗中循证医学证据日渐丰富（）.,.,.,.43加利尿剂,阻滞剂.加利尿剂,阻滞剂.氨氯地平加量氨氯地平 坎地沙坦 坎地沙坦加量 坎地沙坦坎地沙坦 .氨氯地平氨氯地平 .试验试验流程流程坎地沙坦坎地沙坦氨氯地平氨氯地平两组血压控制结果相似两组血压控制结果相似()坎地沙坦坎地沙坦 ()氨氯地平氨氯地平 ()()首要终点首要终点复合心血管事件复合心血管事件氨氯地平()坎地沙坦()坎地沙坦坎地沙坦 氨氯地平氨氯地平 国内外指南推荐国内外指南推荐利尿剂、和用于老年的治疗利尿剂、和用于老年的治疗年高血压指南年高血压指南年台湾高血压指南单药治疗推荐利尿剂、年中国高血压防治指南治疗降压药可用小剂量利尿剂、或单药治疗推荐利尿剂、单药治疗推荐利尿剂、47更适合高更适合高盐摄盐摄入入盐盐敏感人群敏感人群容量增加循环激活循环激活组织激活组织激活低肾素型高血压高肾素型高血压高盐摄入高盐摄入应激应激有效有效有效有效有效有效 .复代文复代文 ：具有：具有“双重排钠扩张血管双重排钠扩张血管”作用，作用，机理上契合患者病理生理特点机理上契合患者病理生理特点中华高血压杂志年月第卷第期外周血管阻力外周血管阻力水钠储留水钠储留二者联用，更全面干预缬沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张扩张外周血管外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放抑制醛固酮释放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排泄排泄降低血容量降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体复代文 研究：研究：复代文复代文 有效降低患者，安全降低有效降低患者，安全降低 ().在第周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制（）：缬沙坦治疗老老年患者研究。入选例患者，随机分为复代文组、缬沙坦组和氢氯噻嗪组。在第、或周时，如患者血压未能，则上调剂量最大至缬沙坦17.3 mmHg基线周周周周周平均坐位收缩压（）平均坐位舒张压（）基线周周周周周10mmHg复代文有效降低患者复代文安全降低患者复代文（）复代文（）研究：复代文研究：复代文 患者安全性良好患者安全性良好 ().研究中低血压及因不良事件停药率（）复代文并不会增加低血压及因不良事件停药率复代文复代文 显著提高患者依从性和治疗持续性显著提高患者依从性和治疗持续性 ().持续性(定义为患者连续治疗天)复代文组 缬沙坦 与氢氯噻嗪片自由联合组 依从性(药物持有率)随访个月，患者治疗持续性和依从性比较研究研究研究设计入选标准入选标准年龄年龄岁岁收缩压收缩压 舒张压舒张压签署知情同意签署知情同意 安慰剂安慰剂吲达帕胺吲达帕胺 SR 1.5mg+培哚普利培哚普利 2mg+培哚普利培哚普利 4mg安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂 安慰剂安慰剂M-2M-1M0M3M6M9 M12M18M24M60目标血压：目标血压：.().研究研究血压的变化 随访随访(年年)血压血压()安慰剂安慰剂活性治疗组活性治疗组中位随访期：年中位随访期：年 .().研究研究 安慰剂组安慰剂组 活性治疗组活性治疗组 随访时间随访时间(年年)事件数名患者事件数名患者所有卒中所有卒中 致死性卒中致死性卒中随访时间随访时间(年年).().020.50.20.10.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95%CI0.70(0.49,1.01)0.61(0.38,0.99)0.79(0.65,0.95)0.81(0.62,1.06)0.77(0.60,1.01)0.71(0.42,1.19)0.36(0.22,0.58)0.66(0.53,0.82)致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心脏死亡心脏死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性终点事件（主要致死性和非致死性终点事件（ITT人群）人群）*:心脏死亡定义为致死性心梗、致死性心衰或猝死N Engl J Med 2008;358:1887-98.研究研究老老年高血压降压治疗心血管死亡率的老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析汇总分析 .;.;年老年高血年老年高血压压治治疗疗推荐推荐 .老年高血老年高血压应该开始开始药物治物治疗，推荐目，推荐目标(类级)年龄岁的体质较好者在也可考虑降压治疗，推荐目标(,级)大于岁的老老年高血压，身体体质较好者，也可考虑药物治疗，推荐目标血压(类级)身体较为脆弱的老年高血压是否降压治疗由主管医生根据病人对治疗的临床效果及耐受性决定(类级)中年时期开始降压治疗现步入老年期，如身体体质较好，对降压治疗能耐受者，则维持现有的治疗(,级)各种降压药物均可作为老年高血压的药物，但优先考虑利尿剂及钙离子拮抗剂(类级)对对启启动动治治疗时疗时机及目机及目标标血血压阈值压阈值的推荐：的推荐：对对于于岁岁的老年患者，血的老年患者，血压阈值为压阈值为推荐推荐 岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的或或，治疗血压目标值，治疗血压目标值为为强烈推荐级强烈推荐级基于推荐的推论推荐基于推荐的推论推荐年龄年龄岁的患者，如果药物治疗使达标的更低岁的患者，如果药物治疗使达标的更低(比如比如)且耐受性较好、对且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整专家意见级专家意见级老年高血压的治疗策略老年高血压的治疗策略 小剂量开始，逐步降压慎重选药，严密观察多药联合，逐步达标监测立位血压，避免低血压动态血压监测，了解血压波动因人而异，个体化治疗谢谢
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