老年骨质疏松治疗新进展课件

老年骨质疏松症治疗新进展老年骨质疏松症治疗新进展（精）（精）骨骨 质质 疏疏 松松 骨质疏松(OP)是一种全身性代谢性骨病，以单位体积内骨量的绝对减少为特点，是老年人常见的多发病。OP在世界常见病、多发病中居第7位，中国目前OP患者已超过9000万，尤其是绝经后妇女发病率更高。目前多数学者把骨质疏松分为两种类型：I型为绝经后骨质疏松，因绝经后雌激素缺乏所引起，年龄在51-70岁，临床上表现为脊柱压缩性骨折，骨的丢失迅速，并以小梁骨为主骨骨 质质 疏疏 松松目前多数学者把骨质疏松分为两种类型：型为老年性骨质疏松，发生于70岁以上的男女性，女与男之比为2：1，临床常出现髋部、(主要是股骨颈)骨折，其次为肱骨、肋骨及骨盆骨折，脊柱病变表现为无痛性楔形骨折，骨皮质与小梁骨同时缓慢丢失，在骨量丢失25以上时易发生骨折。骨骨 质质 疏疏 松松骨骨 质质 疏疏 松松 的的 治治 疗疗 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病。其治疗靶点主要是抑制破骨细胞活性、增强成骨细胞活性，新型骨吸收抑制剂及骨形成促进剂正在快速研发中。此外，含有维生素D的复方制剂也是很有前景的骨质疏松症治疗药物。本讲义对骨质疏松症的治疗新药进行文献综述。摘摘 要要骨转化及其控制骨转化及其控制新型骨吸收抑制剂新型骨吸收抑制剂新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 复方药剂复方药剂其他治疗老年性骨质疏松症药物其他治疗老年性骨质疏松症药物 第一部分第一部分 骨转化及其调控骨转化及其调控l骨转换是通过调控破骨细胞及成骨细胞活骨转换是通过调控破骨细胞及成骨细胞活性，使骨吸收与骨形成呈时空耦连的动态性，使骨吸收与骨形成呈时空耦连的动态平衡过程，多种激素及细胞因子参与调节平衡过程，多种激素及细胞因子参与调节这一复杂过程。破骨细胞与成骨细胞对于这一复杂过程。破骨细胞与成骨细胞对于维持骨量十分重要。维持骨量十分重要。第一部分第一部分 骨转化及其调控骨转化及其调控调节成骨细胞及破骨细胞相互作用的重要蛋白质包括骨保护素（调节成骨细胞及破骨细胞相互作用的重要蛋白质包括骨保护素（OPG），核因），核因子子kB受体活化因子（受体活化因子（RANK）及其配体（）及其配体（RANKL）。）。OPG及及RANKL是肿瘤坏死因子受体超家族成员，是肿瘤坏死因子受体超家族成员，RANKL与与RANK结合后，结合后，将增加破骨细胞的分化及活性，抑制细胞凋亡。将增加破骨细胞的分化及活性，抑制细胞凋亡。OPG可与可与RANKL特异性结合，特异性结合，阻断阻断RANKL与与RANK结合，抑制破骨细胞活化及活性。结合，抑制破骨细胞活化及活性。此外，破骨细胞活性还与其分泌的溶酶体酶、组织蛋白酶此外，破骨细胞活性还与其分泌的溶酶体酶、组织蛋白酶K（cathepsin K）相）相关。关。第一部分第一部分 骨转化及其调控骨转化及其调控l成骨细胞的活性主要受骨形态发生蛋白成骨细胞的活性主要受骨形态发生蛋白（BMP）/转化生长因子（转化生长因子（TCF）及）及Wnt信号通路调节，与成骨细胞分化及形成相信号通路调节，与成骨细胞分化及形成相关的主要基因为关的主要基因为RUNX2（CBFA1）。）。Dickkopf-1（Dkk-1）、分泌型卷曲蛋白）、分泌型卷曲蛋白（sFRP）及骨硬化素（）及骨硬化素（sclerostin）是）是Wnt信号通路拮抗剂，能抑制成骨细胞活信号通路拮抗剂，能抑制成骨细胞活性、降低骨形成。性、降低骨形成。第二部分第二部分 新型骨吸收抑制剂新型骨吸收抑制剂 一、一、RANKLRANKL的单克隆抗体的单克隆抗体 二、组织蛋白酶二、组织蛋白酶K K抑制剂抑制剂 三、新型选择性雌激素受体调节剂三、新型选择性雌激素受体调节剂 四、口服降钙素四、口服降钙素第二部分第二部分 新型骨吸收抑制剂新型骨吸收抑制剂 Dmab是针对RANKL的人完整单克隆抗体IgG2，对RANKL有高亲和力和特异性，不与肿瘤坏死因子受体超家族的其他成员结合，能特异性抑制破骨细胞活性及分化，减少骨吸收。其吸收快速、持久、半衰期长达34d，主要分布于血管内，经内质网清除，不经肾脏排泄。一、一、RANKLRANKL的单克隆抗体（的单克隆抗体（DenosumabDenosumab，DmabDmab）第二部分第二部分 新型骨吸收抑制剂新型骨吸收抑制剂 试验：FREEDOM（Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis every 6 Months）试验纳入了7808例6090岁腰椎或全髋骨密度（BMD）T评分-4.0-2.5的骨质疏松症女性，随即分为两组，一组每6个月皮下注射Dmab 60mg，另一组皮下注射安慰剂，同时患者每天服元素钙1000mg及维生素D400IU，观察Dmab对患者新发骨折率的影响。一、一、RANKLRANKL的单克隆抗体（的单克隆抗体（DenosumabDenosumab，DmabDmab）第二部分第二部分 新型骨吸收抑制剂新型骨吸收抑制剂 试验：治疗36个月后，Dmab组新发影像学椎体骨折、髋骨骨折及非椎体骨折显著低于安慰剂组。有椎体骨折高危因素女性的新发椎体骨折率在Dmab治疗组为7.5%，安慰剂组为16.6%（P0.001），在大于75岁的老年女性或股骨颈BMD T评分-2.5组，Dmab组髋部骨折率为0.9%，安慰剂组为2.3%（P50%，显微CT显示小鼠松质骨及皮质骨骨量增加，骨组织计量学表明成骨细胞表面积增加大于9倍，而破骨细胞表面积无变化，骨生物力学实验显示骨强度显著增加。一、骨硬化素单克隆抗体一、骨硬化素单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 对于去卵巢骨质疏松大鼠，每周皮下注射不同剂量骨硬化素抗体，治疗5个月，骨硬化素抗体呈剂量依赖性增加骨形成指标、腰椎及胫骨BMD，改善胫骨近端松枝骨及股骨中断皮质骨的骨组织计量学参数及力学特性，且对骨吸收生化指标无明显影响。一、骨硬化素单克隆抗体一、骨硬化素单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 试验：针对骨硬化素单克隆抗体的安慰剂对照、单剂量I期临床药理试验中，共72名健康个体参加，按3:1接受单次注射0.110mg/（kg体重）的骨硬化素单克隆抗体或安慰剂，随访85d。一、骨硬化素单克隆抗体一、骨硬化素单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 试验：治疗组与安慰剂组对比，骨硬化素单克隆抗体呈剂量依赖性地增加骨形成指标PINP、骨钙素及骨源性碱性磷酸酶，明显抑制骨吸收指标CTX，10mg/（kg体重）组腰椎及全髋BMD分别增加5.3%及2.8%，5 mg/（kg体重）组也观察到BMD显著增加，两组均与安慰剂组差距显著，抗体的耐受性良好。一、骨硬化素单克隆抗体一、骨硬化素单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 DKK-1是成骨细胞Wnt通路的阻断剂，PF-04840082是人抗Dkk-1的免疫球蛋白IgG2，与人、猴、鼠Dkk-1有高亲和力。PF-04840082呈剂量依赖性快速及显著降低鼠和猴游离Dkk-1浓度，有望作为骨形成促进剂，用于治疗骨质疏松症。二、二、Dkk-1 Dkk-1 单克隆抗体单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 抗Dkk-1单克隆抗体在小鼠体内的半衰期长达17d，每周注射1次或2次，治疗2个月可显著增加血清PINP水平、皮质骨及松质骨骨形成。二、二、Dkk-1 Dkk-1 单克隆抗体单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 PF-04840082的药代动力学特点与靶点介导的药物沉积模型呈非线性的特点，根据最小可预测的生物效应，PF-04840082可使人Dkk-1水平降低到50%以上、治疗骨质疏松症的剂量应该为3.74mg/kg，每月皮下注射1次，Dkk-1单克隆抗体的人体治疗试验即将开展。二、二、Dkk-1 Dkk-1 单克隆抗体单克隆抗体第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 间断皮下注射PTH1-34，能够明显促进骨形成，有效治疗严重骨质疏松症。研究表明，PTH类似物如短于28个氨基酸，则不能增加骨量。ZP2307是一种新型化学修饰的、环状人PTH（1-17）类似物，是K13-D17侧链到侧链的环状肽类。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 ZP2307可以使去卵巢大鼠长骨及椎体BMD恢复到基线水平，并改善大鼠的骨质量和骨强度。有效剂量为40320nmol/kg，40160nmol/kg不会明显升高血钙水平。ZP2307是能够增加骨量的最短PTH类似物。经皮PTH贴剂是由合同PTH包被的显微针贴片，分别含有20ug、30ug及40ug PTH。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 试验：有研究纳入165例5081岁绝经后骨质疏松症患者，随机分为5组，每晚腹部贴一剂20ug、30ug、40ug的PTH贴剂或安慰剂或皮下注射20ug PTH，治疗6个月。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 结果：经皮PTH贴剂呈剂量依赖性显著增加腰椎BMD，40ug贴剂增加全髋BMD的作用优于安慰剂及20ug PTH注射剂。骨形成指标PINP及骨吸收指标CTX在PTH贴剂组呈剂量依赖性增加。所有治疗组的耐受性良好，未观察到明显的高钙血症。PTH制剂由于需要经皮注射给药，使用不便。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 钙敏感受体（CaSR）拮抗剂可以作用于甲状旁腺的膜受体，刺激内膜性PTH分泌，因此也是治疗骨质疏松症的有效药物。大鼠实验表明口服CaSR拮抗剂tetrahydropyrazolopyrimidine可刺激内源性PTH短暂分泌，经过化学修饰的CaSR拮抗剂TAK-075，具有较好的可溶性，化学稳定性及有效性。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂第三部分第三部分 新型骨形成促进剂新型骨形成促进剂 值得注意的是，美国食品药品管理局建议，PTH制剂不能用于难以解释的高钙血症和（或）高碱性磷酸酶血症、畸形性骨炎、骨骼放射治疗史、转移癌、骨骺未愈合、肾小球滤过率30ml/min的患者。三、甲状旁腺激素（三、甲状旁腺激素（PTHPTH）制剂）制剂 及钙敏感受体拮抗剂及钙敏感受体拮抗剂 第四部分第四部分 复方制剂复方制剂维生素维生素D不仅具有调节钙、磷代谢及骨骼矿化的重要作用，不仅具有调节钙、磷代谢及骨骼矿化的重要作用，还具有调节免疫及糖代谢、抗肿瘤、影响心血管疾病及还具有调节免疫及糖代谢、抗肿瘤、影响心血管疾病及全因死亡率的重要骨外作用。全因死亡率的重要骨外作用。第四部分第四部分 复方制剂复方制剂有研究评论每周有研究评论每周70mg阿仑磷酸钠及阿仑磷酸钠及2800IU维维生素生素D复方制剂治疗骨质疏松症患者的性价比，复方制剂治疗骨质疏松症患者的性价比，采用经济学模型评价了与髋部、椎体、腕骨、采用经济学模型评价了与髋部、椎体、腕骨、肱骨骨折的相关事件以及骨折或其他原因所致肱骨骨折的相关事件以及骨折或其他原因所致死亡率。结果表明，阿仑磷酸钠与维生素死亡率。结果表明，阿仑磷酸钠与维生素D复复方制剂对于方制剂对于60岁伴有椎体骨折史的女性有岁伴有椎体骨折史的女性有较好的应用价值，其性价比优于服用阿仑磷酸较好的应用价值，其性价比优于服用阿仑磷酸钠及营养添加剂。钠及营养添加剂。第四部分第四部分 复方制剂复方制剂试验：阿仑磷酸钠与维生素试验：阿仑磷酸钠与维生素D复方制剂复方制剂FOSAVANCE。在随机、双盲、安慰剂对照研究。在随机、双盲、安慰剂对照研究中，入选血中，入选血25（OH）D325ug/L且且BMD降低的降低的56例绝经后女性，服用安慰剂或每周服用阿仑磷例绝经后女性，服用安慰剂或每周服用阿仑磷酸钠酸钠70mg及维生素及维生素D3 2800IU（ALN+D）的复）的复方制剂，钙的摄入量为方制剂，钙的摄入量为1200mg/d。采用双标记稳。采用双标记稳定同位素方法测量钙的吸收率。定同位素方法测量钙的吸收率。第四部分第四部分 复方制剂复方制剂结果：治疗结果：治疗1个月后，个月后，ALN+D组组25（OH）D3、1，25（OH）2D3水平显著升高，钙吸收率也明显水平显著升高，钙吸收率也明显增加，而安慰剂组钙吸收率无明显变化。增加，而安慰剂组钙吸收率无明显变化。第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案 一、双磷酸盐一、双磷酸盐 二、氟化物二、氟化物 三、依普拉封（三、依普拉封（IpriflavoneIpriflavone）四、蛋白合成激素四、蛋白合成激素 五、他汀类药物五、他汀类药物第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案双膦酸盐有抑制骨吸收的作用，肠道对其吸收率仅1-5，主张空腹服用，服药后至少半小时后进食，不能与钙剂同时服用。疗效确切。一、双磷酸盐一、双磷酸盐第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案常用三代药物：常用三代药物：一代：羟乙膦酸钠一代：羟乙膦酸钠(依膦依膦)，400ragd二代：帕米膦酸二钠二代：帕米膦酸二钠(博宁博宁)，90mgd，适应于各种骨质，适应于各种骨质疏松症，对骨质疏松的疗效与口服阿伦膦酸钠相同；顺疏松症，对骨质疏松的疗效与口服阿伦膦酸钠相同；顺应性好，无上消化道反应，特别适应有消化道疾病的病应性好，无上消化道反应，特别适应有消化道疾病的病人。人。三代：阿伦膦酸钠三代：阿伦膦酸钠(福善美，天可，固邦福善美，天可，固邦)，治疗绝经后骨质，治疗绝经后骨质疏松，每日疏松，每日10mg；预防妇女骨质疏松，每日；预防妇女骨质疏松，每日5rag。一、双磷酸盐一、双磷酸盐第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案骨形成的有效刺激剂，增加椎体和髋部的骨密度4-7，也有降低椎体骨折发生的报告。小剂量氟，有效且不良反应小。单氟膦酸盐(MVP)通过水解酶的作用在小肠缓慢释放，如特乐定：1片，每天3次，嚼碎后吞服，它与氟化钠的区别在于服用后可形成氢氟酸而刺激胃，病人常发生厌食、恶心，难于坚持治疗。二、氟化物二、氟化物第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案氟化钠不能与钙剂同服，以防新骨钙化不良发生微小骨折，而出现下肢疼痛综合征或骨量增加的同时骨折率不下降。一个包括11项研究对1429个受试者的系统评价得出结论，氟化物能增加腰椎BMD，但不能使椎骨骨折减少，随其剂量增加，非椎骨骨折和胃肠副反应增加，而对椎骨骨折率无影响。它不是治疗或预防骨质疏松骨折的一线用药，应限制用于那些传统治疗失败的病人。二、氟化物二、氟化物第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案实验：一个包括11项研究对1429个受试者的系统评价得出结论，氟化物能增加腰椎BMD，但不能使椎骨骨折减少，随其剂量增加，非椎骨骨折和胃肠副反应增加，而对椎骨骨折率无影响。它不是治疗或预防骨质疏松骨折的一线用药，应限制用于那些传统治疗失败的病人。二、氟化物二、氟化物第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案l依普拉封为异黄酮，是一种新的非激素药，有雌激素样作用，但不具有雌激素固有的特性。既能抑制骨吸收，又能促进骨形成。l剂量为每天600mg，分3次口服。l对照研究表明口服此药可使绝经后或卵巢切除第1年的妇女及骨质疏松的老年人的骨量增加。三、依普拉封（三、依普拉封（IpriflavoneIpriflavone）第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案l雄激素能促进蛋白质合成，促使骨基质形成，是有价值的骨形成剂。常用制剂康力龙(苯丙酸诺龙)，2550mg肌内注射，每周1次；或癸酸龙25mg肌内注射，每周3次。它们不作为骨质疏松的常规用药。四、蛋白合成激素四、蛋白合成激素第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案l实验：Chesnut报道经过29个月康力龙治疗，体内总钙量可增加44，在23名对照组中有3例出现新骨折，治疗组却无1例新骨折。四、蛋白合成激素四、蛋白合成激素第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案l洛伐他汀是所研究的3万多种化合物中最有效的。人体临床研究结果表明，改善骨骼状况所使用的剂量与降低胆固醇所使用的剂量大致相同。五、他汀类药物五、他汀类药物第五部分第五部分 其他药物治疗方案其他药物治疗方案l实验：一项回顾性研究显示：598名老妇女服用他汀类药物降低胆固醇的同时，髋骨骨密度明显增加，且髋骨骨折的危险性降低，相对危险性仅为0.3。但由于样本太小且无对照组，所以结论不肯定，有待进一步研究。五、他汀类药物五、他汀类药物 骨质疏松症是严重危害老年人健康的公骨质疏松症是严重危害老年人健康的公众问题，目前新型骨质疏松症治疗药物正众问题，目前新型骨质疏松症治疗药物正在研发中，多种有效的骨吸收抑制剂、骨在研发中，多种有效的骨吸收抑制剂、骨形成促进剂已进入或完成大样本临床试验。形成促进剂已进入或完成大样本临床试验。相信在不久的将来，临床医生会有更多骨相信在不久的将来，临床医生会有更多骨质疏松症治疗药物选择，更好地增加患者质疏松症治疗药物选择，更好地增加患者BMD、降低骨折风险、改善老年患者的生、降低骨折风险、改善老年患者的生活质量。活质量。结结 论论谢谢 谢谢！