急性胰腺炎课件

胰腺炎合州医院外科 余培斌1胰腺炎合州医院外科 余培斌1什么是胰腺？什么是胰？什么是腺？为什么都是月字旁？2什么是胰腺？什么是胰？什么是腺？为什么都是月字旁？2如今的汉字中，包含有“月”这个成分的字，大致有这样三类，绝大多数与肉相关的；少数是真正与月亮相关的；还有极少数几个是别的部件，也写成了月的模样。月月3如今的汉字中，包含有“月”这个成分的字，大致有这样三类，绝大腺=月+泉定义：腺体指动物机体和或人体能够产生特殊物质的组织。4腺=月+泉定义：腺体指动物机体和或人体能够产生特殊物质的组织胰=月+夷夷有三种含意：1，平坦，平安；例：化险为夷。2，破坏建筑物（使之成为平地）例：夷为平地；3，灭掉，杀尽，例：夷族。5胰=月+夷夷有三种含意：1，平坦，平安；例：化险为夷。5胰腺有两平腺体平：胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平第一腰椎椎体处，横卧于腹后壁，为一长条状腺体。腺管平：胰管及副胰管水平走行，是肠液反流引起胰腺炎的解剖基础。6胰腺有两平腺体平：胰腺位于腹上区和左季肋区。胃和腹膜后面约平胰酶拆迁办胰酶拆迁办胰腺外分泌腺内分泌腺胰岛素各种胰酶7胰酶拆迁办胰腺外分泌腺内分泌腺胰岛素各种胰酶788急性胰腺炎Acute pancreatitisAcute pancreatitis定义 胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。9急性胰腺炎Acute pancreatitis定义 胰酶（一）病因（一）病因1.胆道疾病：胆石症（最常见）、胆道感染或胆道蛔虫。解剖上大约70%80%的胆总管与胰管汇合成共同通道开口于十二指肠壶腹部。胆系结石在排出过程中一旦嵌顿在壶腹部，将会导致上行胆管炎与急性胰腺炎发生。10（一）病因1.胆道疾病：解剖上大约70%80%的胆总管与胰11112.大量饮酒和暴饮暴食：乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻；通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀形成蛋白栓，致胰液排出受阻。122.大量饮酒和暴饮暴食：乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指3.其他：胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染等。133.其他：胰管阻塞、内分泌与代谢障碍、手术与创伤、药物、感染（二）发病机制（二）发病机制胰腺自身消化理论。胰腺自身消化理论。1.胰腺分泌的生理过程（1）分泌两类消化酶：有生物活性的酶：脂肪酶、淀粉酶等无活性的酶（以前体或酶原形式存在）：如胰蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶、糜蛋白酶原等。14（二）发病机制胰腺自身消化理论。1.胰腺分泌的生理过程（2）胰腺生理性防御屏障：胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质隔离胰管内含有胰蛋白酶抑制物质，灭火少量有生物活性或提前激活的酶。生理性防御屏障，避免自身消化15（2）胰腺生理性防御屏障：胰酶绝大多数是无活性的酶原，酶原颗（3）胰液正常消化作用的发挥：进入十二指肠在肠激酶作用下，还原为胰蛋白酶16（3）胰液正常消化作用的发挥：进入十二指肠在肠激酶作用下，还2.急性胰腺炎与自身消化理论相关的机制（1）各种病因导致胰腺腺泡内无活性的酶原激活，发生胰腺自身消化的连锁反应；（2）胰腺导管通透性增加，使有生物活性的胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。172.急性胰腺炎与自身消化理论相关的机制（1）各种病因导致胰腺消化酶消化酶过程过程结果结果磷脂酶磷脂酶A2分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞毒磷脂和溶血磷脂酰胆碱（细胞毒作用）作用）胰实质凝固性坏死、溶胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死血及脂肪组织坏死激肽释放酶激肽释放酶使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使激肽酶原变为缓激肽和胰激肽，使血管舒张和通透性增加使血管舒张和通透性增加休克和水肿休克和水肿弹性蛋白酶弹性蛋白酶溶解血管弹性纤维溶解血管弹性纤维血栓形成和出血血栓形成和出血脂肪酶脂肪酶胰腺及周围组织脂肪坏死和液化胰腺及周围组织脂肪坏死和液化急性胰腺炎发病中主要的急性胰腺炎发病中主要的4种活化酶种活化酶上述消化酶共同作用，造成胰腺实质及邻近组织的损伤和坏死；细胞的损伤和坏死又促使消化酶释出，形成恶性循环。坏死的产物、胰腺消化酶和胰腺炎症又可通过血液循环和淋巴管途径，输送到全身，引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的并发症。18消化酶过程结果磷脂酶A2分解细胞膜的磷脂，产生溶血脑磷脂和溶（三）病理（三）病理类型类型大体大体镜下镜下临床联系临床联系1.急性水肿型胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆，周围有少量脂肪坏死。间质水肿、充血、散在脂肪坏死和炎细胞。轻症（MAP），多见，自限性，预后良好2.急性坏死型胰腺分叶结构消失，并有新鲜出血区。较大脂肪坏死灶钙皂斑。可并发假性囊肿、脓肿或瘘管。凝固性坏死。淋巴管炎、静脉炎、血栓形成及出血坏死。重症（SAP），少见，常继发感染、腹膜炎和休克，病死率高。19（三）病理类型大体镜下临床联系胰腺水肿、肿大、分叶模糊、质脆（四）临床表现：（四）临床表现：1 1、症状、症状（1）腹痛主要表现和首发症状。性质：突然起病，刀割样痛、钝痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可阵发性加剧。部位：中上腹，向腰背部呈带状放射。缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解，进食可加重。预后：轻症35天即缓解；重症持续较长，可引起全腹痛。例外：年老体弱者可无或轻微。20（四）临床表现：1、症状（1）腹痛主要表现和腹痛的机制：炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织；胰腺急性水肿，炎症刺激和牵拉包膜上的神经末梢；胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症；胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹。21腹痛的机制：炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻。同时有腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。（3）低血压或休克：重症。皮肤苍白、烦躁不安、湿冷等；极少数可突发休克，甚至猝死。低血压的机制：有效血容量不足，缓激肽类物质导致周围血管扩张，并发消化道出血。（4）发热：中度以上发热，持续35天。发热持续一周以上不退或逐日升高、伴有白细胞计数升高继发感染，如胰腺脓肿。22（2）恶心、呕吐和腹胀：呕出食物和胆汁，吐后腹痛不减轻（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：低血钾，脱水。呕吐频繁可有代碱。重症者：低钙血症（重症者：低钙血症（2mmolL），明显脱水与代酸；），明显脱水与代酸；部分：血糖增高。部分：血糖增高。（6）手足搐搦低血钙引起预后不良表现。机制：1.大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗所致；2.胰腺炎时刺激甲状腺的滤泡旁细胞分泌降钙素。23（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢紊乱：低血钾，脱水2 2、体征、体征（1）轻症：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少，无腹肌紧张和反跳痛，常与主诉腹痛程度不十分相符。当胰头炎性水肿压迫胆总管或胆总管壶腹部结石时，可出现黄疸。后期出现黄疸原因：并发胰腺假性囊肿或脓肿压迫胆总管或肝细胞损害。242、体征（1）轻症：腹部体征较轻，可有腹胀和肠鸣音减少（2）重症：上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张压痛和反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+），并发脓肿时可触及有明显压痛的肿块。伴麻痹性肠梗阻：可有明显腹胀，腹水血性，淀粉酶明显升高。重症胰腺炎的两个特殊体征：Grey-Turner征：征：因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入到腹壁渗入到腹壁下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰下，致两侧胁腹部皮肤表现为暗灰蓝色；蓝色；Cullen征：脐周皮肤青紫征：脐周皮肤青紫。25（2）重症：上腹或全腹明显压痛，并出现腹肌紧张压痛和反跳痛。（五）辅助检查：（五）辅助检查：1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：起病后6l2小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续35天。超过正常值3倍以上可确诊。Q1：淀粉酶增高=胰腺炎?答：错！其他急腹症，如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可；但不超过2倍。Q2：淀粉酶越高=病情越重？答：错！重症可正常或低于正常。26（五）辅助检查：1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：起（2）尿淀粉酶：升高较晚，发病后1214小时开始升高，持续12周，下降缓慢。注意：水平可受患者尿量的影响。（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。2.血清脂肪酶：起病2472小时后开始上升，持续710天；对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高。27（2）尿淀粉酶：升高较晚，发病后1214小时开始升高，持续3.C反应蛋白（CRP）：有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时明显升高。4.血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移。283.C反应蛋白（CRP）：4.血常规：285.生化提示预后不良的2个指标。血糖升高：暂时性。持久空腹血糖10mmolL反映胰腺坏死预后不良（1）。低钙血症（2mmolL）：重症，低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙l.5mmolL预后不良（2）。腹部B超常规初筛胰腺肿大；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义CT尤其对鉴别轻症和重症有重要价值增强CT诊断胰腺坏死的最佳检查方法。轻症：胰腺非特异性增大和增厚，边缘不规则；重症：胰腺周围区消失；胸腹腔积液腹部X线平片间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”排除其他急腹症，如内脏穿孔等；可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征；腹水6.影像学检查295.生化提示预后不良的2个指标。腹部B超常规初筛胰30303131MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶 、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿32MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP（六）诊断与鉴别诊断：（六）诊断与鉴别诊断：1.诊断类型诊断标准（1）轻症胰腺炎持续而剧烈的上腹部痛，恶心、呕吐、轻度发热，上腹压痛，但无腹肌紧张，血清和（或）尿淀粉酶明显升高，排除其他急腹症（2）重症胰腺炎除（1）外，尚具有局部并发症（假性囊肿、胰腺坏死、脓肿）和（或）器官衰竭。有以下表现应按重症胰腺炎处置：A.症状：四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等休克症状；B.体征：上腹或全腹部腹膜刺激征、腹胀，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征或Cullen征；C.实验室检查：血钙2mmolL，血糖11.2mmolL（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；D.腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水胰腺炎的两项易混指标预后不良重症血钙（mmolL）1.51011.233（六）诊断与鉴别诊断：1.诊断类型诊断标准（1）轻症胰腺炎持2.鉴别诊断病史及查体关键鉴别点消化性溃疡急性穿孔溃疡病史，腹痛突然加重，腹肌紧张，肝浊音界消失X线透视：膈下有游离气体急性胆囊炎和胆石症胆绞痛病史，右上腹疼痛，放射至右肩部，Murphy征（+）血、尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可确诊心肌梗死冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部心电图典型改变，心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常急性肠梗阻腹痛为阵发性，伴有呕吐、腹胀，肠鸣音亢进，无排气，可见肠型腹部X线：液气平面342.鉴别诊断病史及查体关键鉴别点消化性溃疡急性穿孔溃疡病史（七）主要并发症（七）主要并发症胰腺炎并发症胰腺炎并发症表现表现全身1.急性呼吸窘迫综合征突起发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解2.急性肾衰竭少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高3.心血管系统心力衰竭、心包积液和心律失常4.消化道出血上消化道出血：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；下消化道出血：胰腺坏死穿透横结肠所致5.胰性脑病精神异常（幻觉、幻想、躁狂状态）和定向力障碍等 6.脓毒血症和真菌感染脓毒血症与胰腺脓肿同时存在；真菌感染（抵抗力极低+大量长期使用抗生素）7.高血糖暂时性高血糖8.慢性胰腺炎局部1.胰腺脓肿起病23周后形成，表现为腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状2.假性囊肿起病34周形成，由于胰液和液化的坏死组织在胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致胰腺内或周围包裹所致；多位于胰腺体尾部体尾部，可压迫邻近组织引起相应症状。囊肿穿破可致胰源性腹水35（七）主要并发症胰腺炎并发症表现全身1.急性呼吸窘迫综合征突（八）治疗（八）治疗胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环形平滑肌一起合称为Oddi括约肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰液排放的作用。36（八）治疗胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰壶腹周围的环1、非手术治疗A.轻症急性胰腺炎（大多数）：经35天积极治疗常可治愈，包括：禁食；胃肠减压；补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；止痛：腹痛剧烈可给予哌替啶，禁用吗啡禁用吗啡！抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国急性胰腺炎常与胆道疾病有关，如合并感染，需用；抑酸：静脉给予H2R拮抗剂或PPI。问题：为什么胰腺炎腹痛禁用吗啡止痛？回答：吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！371、非手术治疗A.轻症急性胰腺炎（大多数）：经35天积极治B.重症胰腺炎除上述，还包括：（1）监护应转入重症监护病房（ICU）：针对器官功能衰竭及代谢紊乱。（2）维持水、电解质平衡，保持血容量；若有休克，给予鲜血、白蛋白或血浆代用品。（3）营养支持：早期用全胃肠外全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管空肠置管肠内营养（EN）。目的：防止肠内细菌移位而引起胰腺坏死合并感染。注意：饮食调整，减缓碳水化合物吸收，避免倾倒综合征！（4）抗菌药：常规使用常规使用，可预防胰腺坏死合并感染。应选用：对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮亚胺培南或喹诺酮类等，并联合对厌氧菌有效的药物（如甲硝唑甲硝唑）；对肠道移位细菌（大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等）敏感的抗生素。第二、三代头孢菌素也可。（5）抑制胰液分泌：生长抑素及其类似物八肽（奥曲肽）。（6）抑制胰酶活性：仅适用于重症胰腺炎早期。如：抑肽酶、氟尿嘧啶、加贝酯。38B.重症胰腺炎除上述，还包括：（1）监护应转2.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）非手术疗法治疗和预防胰腺炎发展。适用于：老年人不宜行手术者。392.内镜下Oddi括约肌切开术（EST）非手术疗法治疗和3.手术治疗的适应证及手术方式 对于伴有胆道结石性梗阻、胆道感染的重症胰腺炎病人，应早期手术（72小时内）；可行内镜下Oddi扩约肌切开取石、鼻胆管引流术。经非手术治疗病情缓解的病人，可于急性胰腺炎治愈24周后行胆道手术。（1）手术适应证：虽经合理支持治疗，临床症状继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期（24小时）非手术治疗多器官功能障碍不能得到纠正；胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎；不能排除其他急腹症；胰腺和胰周坏死组织继发感染；胰腺和胰周坏死组织继发感染；合并肠瘘或胰腺假性囊肿。合并肠瘘或胰腺假性囊肿。（2）手术方式最常用：坏死组织清除+引流术。可同时行“三造瘘术”，即胃造瘘、空肠造瘘及胆总管引流术。假性胰腺囊肿经皮穿刺置管引流，或手术行内、外引流术。403.手术治疗的适应证及手术方式 对于伴有胆道结石性梗阻授课完毕，多谢捧场!41授课完毕，多谢捧场!41