意识障碍的观察与评估课件

意识障碍的观察与评估 叶秋叶秋兰兰1意识障碍的观察与评估1学习内容意识、意识障碍的概念意识障碍的病因、分类、临床表现意识障碍的评估：GCS评估量表的使用瞳孔的评定和临床意义2学习内容意识、意识障碍的概念2学习目标了解了解生理衰退对老年人神经功能的影响熟悉熟悉影响老年人意识瞳孔的相关因素 掌握掌握意识瞳孔的评定和临床意义 3学习目标了解生理衰退对老年人神经功能的影响3意识的概念意识意识觉醒意识内容包括对时间、空间、人物的判断力包括知觉、记忆、思维、推理、判断、情感4意识的概念意识意识觉醒意识内容包括对时间、空间、人物的判断力正常意识的维持5正常意识的维持5意识障碍概念 当颅脑及全身的严重疾病损伤了大脑皮质及上行性网状激活系统，对自身和周围环境的感知发生障碍，则出现各种不同程度或不同类型的觉醒状态及意识内容的异常，临床上将其通称为意识障碍。6意识障碍概念6发病机制发病机制葡萄糖供给不足脑细胞代谢紊乱脑缺血网状结构功能损害和脑活动功能减退意识障碍意识障碍酶代谢异常脑缺氧7发病机制葡萄糖脑缺血意识障碍酶代谢脑缺氧7 全身性疾病颅脑疾病感染性非感染性各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。癫痫。伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。非感染性感染性内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、酮症酸中毒 昏迷、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病中毒：有机磷、安眠药、乙醇、一氧化碳物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤心血管疾病：阿-斯综合征，重度休克等。病因8 全身性疾病颅脑疾病感染性非感染性各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、【病因】1颅脑疾病 （1）感染性：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。（2）非感染性：占位性病变：如脑肿瘤、颅内血肿、囊肿等。脑血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。颅脑外伤：如颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等。癫痫。9【病因】1颅脑疾病9病因2全身性疾病 （1）感染性：见于全身的各种严重感染性疾病，如伤寒、中毒型细菌性痢疾、重症肝炎、肾综合征出血热、钩端螺旋体病、中毒性肺炎、败血症等。（2）非感染性：心血管疾病：阿-斯综合征，重度休克等。内分泌与代谢性障碍：甲状腺危象、粘液性水肿、肾上腺皮质功能亢进或减退、糖尿病昏迷（酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷）、低血糖、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病以及严重水、电解质及酸碱平衡紊乱等。中毒：有机磷、安眠药、乙醇、毒蕈、鱼胆、一氧化碳、海洛因等中毒。物理性损伤：中暑、触电、淹溺、高山病、冻伤等。10病因2全身性疾病10意识意识障碍障碍兴奋性兴奋性降低降低兴奋性兴奋性增高增高意识意识模糊模糊嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷感觉感觉错乱错乱谵妄谵妄意识障碍的分类11意识障碍的分类11特殊类型的意识障碍1去皮质综合征“意识内容”丧失，言语刺激无任何意识反应。无意识地睁眼、闭眼、眼球无目的地运动。各种生理反射存在，有不自主哭叫。特殊姿势去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）2无动性缄默症 表现缄默不语，四肢不能运动，不典型去脑强直姿势（上下肢均伸直），但病人可有无目的睁眼或眼球运动。3持续性植物状态4.脑死亡12特殊类型的意识障碍1去皮质综合征“意识内容”丧失，言语刺激觉醒障碍的临床表现 1嗜睡（嗜睡（somnolence）是最轻的意识是最轻的意识障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持障碍，患者处于病理的睡眠状态，表现为持续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可续性的睡眠。轻刺激如推动或呼唤患者，可被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，被唤醒，醒后定向力基本完整，能配合检查，回答简单的问题或做一些简单的活动。刺激回答简单的问题或做一些简单的活动。刺激停止后，又迅速入睡。停止后，又迅速入睡。2昏睡（昏睡（stupor）患者近乎不省人事，患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强刺激下（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答（如压迫眶上神经）可被唤醒，但不能回答问题或答非所问，而且问题或答非所问，而且很快又再入睡。13觉醒障碍的临床表现 1嗜睡（somnolence）觉醒障碍的临床表现3昏迷（coma）意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，任何强大的刺激都不能被唤醒。按程度不同可分为：（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，强刺激也不能唤醒，但对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等都存在。（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深昏迷：意识全部丧失。对疼痛等各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球活动均消失，可出现病理反射。14觉醒障碍的临床表现3昏迷（coma）意识水平严重下降，以意识内容改变为主的意识障碍的临床表现意识模糊：程度在嗜睡睡之间，表现为对周围环境漠不关意识模糊：程度在嗜睡睡之间，表现为对周围环境漠不关心，表情淡漠，答话简短迟钝，对时间、地点、人物的定心，表情淡漠，答话简短迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意力不集中，错觉为突出表向力完全或部分发生障碍。注意力不集中，错觉为突出表现，幻觉少见。现，幻觉少见。谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动失调状态，可表现为定向力丧失，言语杂乱，常有丰富的错觉、状态，可表现为定向力丧失，言语杂乱，常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起紧张，兴奋不安，恐惧、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起紧张，兴奋不安，恐惧、外逃甚至有冲动攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，外逃甚至有冲动攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。白天减轻，常持续数小时和数天。15 以意识内容改变为主的意识障碍的临床表现意识模糊：程度在嗜分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动无意识自发动作作键反射键反射 光反射光反射 生命体征生命体征嗜睡嗜睡明显明显呼唤呼唤有有存在存在存在存在稳定稳定昏睡昏睡迟钝迟钝大声呼唤大声呼唤有有存在存在存在存在稳定稳定浅昏迷浅昏迷有反应有反应不能唤醒不能唤醒可有可有存在存在存在存在无变化无变化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有不能唤醒不能唤醒很少很少迟钝迟钝迟钝迟钝轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷无反应无反应不能唤醒不能唤醒无无消失消失消失消失显著变化显著变化16分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作键反射光反射生命体征嗜睡意识障碍的判断工具意识障碍的判断工具-格拉斯哥昏迷评（格拉斯哥昏迷评（Glasgow coma scale）此表由三部分组成此表由三部分组成睁眼反应睁眼反应：主要是对醒觉状态的观察：主要是对醒觉状态的观察言语反应言语反应：主要是对意识内容的观察主要是对意识内容的观察 运动反应运动反应：是对大脑皮质和脑干功能的观察：是对大脑皮质和脑干功能的观察通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。GCSGCS总分范围为总分范围为3 31515分，分，14141515分为正常，分为正常，8 81313分表示患分表示患者已有程度不等的意识障碍，者已有程度不等的意识障碍，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以下提示分以下提示脑死亡或预后不良。脑死亡或预后不良。17意识障碍的判断工具-格拉斯哥昏迷评（GlasGCS评估量表：评估量表：项目项目表现表现分数分数说明说明睁睁眼眼反反应应“E”自动睁眼自动睁眼 4 4靠靠近近患患者者，患患者者有有目目的的、自自发发性性地地能能自自主主睁睁眼眼（检检查查者者不不应应说说话话，也也不不应应接接触触患患者者）（与与睁睁眼眼昏昏迷迷者者的区别？）的区别？）呼叫睁眼呼叫睁眼 3 31 1、正正常常音音量量“请请问问您您叫叫什什么么名名字字？”2、如如无无反反应应，提高音量后再次呼唤（也不应接触患者）提高音量后再次呼唤（也不应接触患者）刺痛睁眼刺痛睁眼 2 21 1、轻轻拍拍或或摇摇晃晃患患者者肩肩膀膀2、仍仍无无反反应应，压压眶眶能能睁睁眼眼。（强强刺刺激激睁睁眼眼评评2分分，若若仅仅皱皱眉眉、闭闭眼眼、痛痛苦苦表表情情，不能评不能评2分。）分。）无反应无反应 1 1上述方法均不能使患者睁眼上述方法均不能使患者睁眼 C C如如因因眼眼肿肿、骨骨折折等等不不能能睁睁眼眼，应应以以“C”（closed）表示。表示。18GCS评估量表：项目 表现分数 项目项目表现表现分数分数说明说明言语反应言语反应“V”回答正确回答正确5问问三三个个问问题题：1、请请问问您您叫叫什什么么名名字字？2、您您现现在在在在哪哪里？里？3、现在是哪年哪月？、现在是哪年哪月？语言含糊语言含糊4上上述述3个个问问题题可可应应答答，但但有有答答非非所所问问的的情情形形，定定向向能能力障碍，有答错情况。力障碍，有答错情况。语言错乱语言错乱3完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。完全不能进行对话，只能说简短句或单个字。只能发音只能发音2患者对于言语或疼痛刺激，只能发出无意义叫声患者对于言语或疼痛刺激，只能发出无意义叫声无反应无反应1不能发声不能发声T因因 气气 管管 插插 管管 或或 切切 开开 而而 无无 法法 正正 常常 发发 声声，以以“T”（tube）表示。）表示。D平素有言语障碍史，以平素有言语障碍史，以“D”（dysphasic）表示。）表示。19项目表现 分数 项目项目表现表现分数分数说明说明运动反应运动反应 “M”（非非偏偏瘫瘫侧）侧）遵嘱动作遵嘱动作6 6让让患患者者“握握拳拳”、“伸伸舌舌”，至至少少完完成成两两个个动动作作（不不建议让患者同一动作执行两次）建议让患者同一动作执行两次）刺痛定位刺痛定位5 5给给予予疼疼痛痛刺刺激激，患患者者能能移移动动肢肢体体尝尝试试去去除除刺刺激激源源。疼疼痛刺激以压眶上神经为金标准。痛刺激以压眶上神经为金标准。逃避疼痛逃避疼痛4 4对疼痛刺激有躲避反应，肢体会回缩。对疼痛刺激有躲避反应，肢体会回缩。刺痛肢体弯曲刺痛肢体弯曲 3 3去去皮皮质质强强直直：双双前前臂臂屈屈曲曲和和内内收收，腕腕及及手手指指屈屈曲曲，双双下肢伸直，足跖屈下肢伸直，足跖屈刺痛肢体伸直刺痛肢体伸直 2 2去去大大脑脑强强直直：四四肢肢强强直直性性伸伸直直，躯躯干干呈呈角角弓弓反反张张，肌肌张力增高张力增高无反应无反应1 1四四肢肢瘫瘫痪痪或或接接受受肌肌松松剂剂治治疗疗的的患患者者不不能能评评价价其其运运动动反应反应20 项目 表现 分数 案例分析冯xx，女，86岁，ID：1511840，主诉主诉：被发现右侧肢体无力，伴言语不能2天。患者2天前被家人发现摔倒在地，右眼角撞至淤青，出现右侧肢体无力，右侧上下肢抬举不能，同时伴言语不能。拟“脑梗塞”收住院查体查体：呼之反应迟钝，间有自主睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼向左凝视，鼻唇沟右变浅，左侧肢体有自主活动，右侧肢体刺痛无反应，肌张力减弱请问请问：该患者的意识状态如何评估？21案例分析冯xx，女，86岁，ID：1511840，21注意事项一注意事项一-影响意识障碍观察的特殊因素1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。22注意事项一-影响意识障碍观察的特殊因素1 饮酒22注意事项二注意事项二2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能了解。23注意事项二2 癫痫3 使用镇静剂23注意事项三注意事项三4合并伤常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何,以排除对评分的影响。5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。24注意事项三4合并伤5一些特殊并发症的影响24注意事项四注意事项四以下情况不宜进行评分手术病人麻醉作用尚未消失。3岁以下小孩不能合作。语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。而由于非器质性病变引起的精神症状则属于精神障碍范畴，如焦虑、抑郁经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。25注意事项四以下情况不宜进行评分25局限性睁眼反应、言语反应、运动反应单项评分不同的患者总分可能相等，但不一定意味着意识障碍程度相同，我们必须认识到，量表评定结果不能替代对患者神经系统症状和体征的细致观察，患者意识障碍时会出现身体反应，也就是临床表现。26局限性 睁眼反应、言语反应、运动反应单项评分不同的患者总分4.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔大小异常5mm瞳孔开大两侧瞳孔不等大称瞳孔不均等双侧瞳孔缩小：脑桥出血、脑室出血压迫脑干；吗啡、氯丙嗪、镇静安眠药中毒双侧瞳孔大而且眼球固定：脑干损伤或临终双侧瞳孔散大瞳孔散大对光反射：存在见于酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷等，使用阿托品、麻黄碱患侧瞳孔进行性散大，对光反射消失对侧肢体瘫痪：脑受压或脑疝，另一种是外伤、手术或白内障等局部病变。双侧瞳孔时大时小：中脑损伤274.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔大小异常2mm4.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔瞳孔对对光反射异常光反射异常迟钝迟钝颅内压升高、脑疝先兆、脑干损伤或临终消失消失动眼神经麻痹：如颅内动脉瘤。表现：上睑下垂，眼球向外下斜，瞳孔散大，对光反射消失动眼神经麻痹284.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔对光反射异常迟钝动4.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔形状异常不规则不规则：眼外伤椭圆形椭圆形：颅内压（ICP)升高，短暂，脱水治疗后恢复圆形王书悌，王毅.椭圆形瞳孔的临床表现与高颅压的关系，国际神经病学神经外科分册，1989294.4异常瞳孔的表现与临床意义-瞳孔形状异常不规则：4.4异常瞳孔的表现与临床意义-眼球运眼球运动动异常异常侧方凝视麻痹侧方凝视麻痹：脑出血和脑梗塞（脑桥、皮质额中回后部）、癫痫动眼神经麻痹动眼神经麻痹：颅内动脉瘤、颅底肿瘤侧视麻痹侧视麻痹304.4异常瞳孔的表现与临床意义-眼球运动异常侧方凝视麻4.1瞳孔检查方法大小大小：缩小、散大一手拇指、食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小形状：形状：圆形、不规则、椭圆形对光反射：对光反射：灵敏、迟钝、消失分直接、间接光反射两种嘱患者注视远方，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，观察反应是否活跃、对称、收缩瞳孔感光后迅速缩小为对光反射灵敏；如缩小缓慢则为对光反射迟钝；如没有缩小则为对光反射消失未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小称间接对光反射灵敏314.1瞳孔检查方法大小：缩小、散大对光反射：灵敏、迟钝、消失意识障碍其它身体反应临床表现里提到的言语、肢体活动、肢体活动、疼痛刺激、吞咽反射、角膜反射反应。还应观察T、P、R、BP,有无排便、排尿失禁,尿潴留，有无口腔炎、角膜炎、压疮等。我们专科的观察内容有无颈抵抗、脑膜刺激征、肢体的运动、生理及病理反射，脑脊液结果，颅内压监测有无颅高压（神外科）。32意识障碍其它身体反应临床表现里提到的言语、肢体活动、疼痛刺激昏迷的（意识障碍）诊断流程昏迷的（意识障碍）诊断流程无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征，结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状，结合病史判断判断有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高，状、颅压升高，结合脑脊液判结合脑脊液判断断33昏迷的（意识障碍）诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生小 结对于对于脑部疾病、眼疾、代谢性疾病、使用镇静药、脑部疾病、眼疾、代谢性疾病、使用镇静药、毒物中毒等老年患者应进行意识、瞳孔的评估毒物中毒等老年患者应进行意识、瞳孔的评估意识障碍的程度意识障碍的程度评估评估 1、以觉醒度和意识内容判断、以觉醒度和意识内容判断 2、数字法，应用、数字法，应用GCS评分评分异常瞳孔评估包括眼球运动，瞳孔大小、形状、异常瞳孔评估包括眼球运动，瞳孔大小、形状、颜色和对光反射等进行评估颜色和对光反射等进行评估意识、瞳孔结合一起评估意识、瞳孔结合一起评估小 结对于脑部疾病、眼疾、代谢性疾病、使用镇静药、毒物中毒谢谢聆听2014-06谢 谢 聆 听2014-06