老年痴呆症诊治及合理用药-课件

社区老年人常见疾病（老年痴呆症)诊治及合理用药2017年7月12日北京 社区老年人常见疾病 （老年痴呆症)诊什么是老年痴呆？痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，损害范围包括：记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能。其智能损害程度足以干扰社会或职业功能。在病情的某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。具有慢性或进行性的特点。2什么是老年痴呆？痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智什么是老年痴呆？阿尔茨海默病（AD）占比60-70%血管性痴呆（VaD）占比20-30%路易体/帕金森痴呆（DLB/PDD）占比5-10%额颞叶痴呆（FTD）占比5%3什么是老年痴呆？阿尔茨海默病（AD）老年痴呆的流行病学阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。65岁及以上痴呆患病率约6%，其中AD患病率约4%。65岁以上老人平均增加5岁，AD的患病率增加1倍。张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有310万AD患者，140万VaD患者。2011我国总人口为13.7亿；65岁及以上人口达到1.2亿人，占总人口的8.87%。综合推算：目前我国AD患者至少超过500万！1.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究，张振馨等；中国现代神经疾病杂志2005年6月第5卷第3期2.2010年第六次全国人口普查主要数据公报4老年痴呆的流行病学阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。1.中国痴呆的病因痴呆原发神经系统导致痴呆神经系统以外疾病导致痴呆原发退行性病变神经系统疾病精神性疾病系统性疾病中毒不可逆多见可逆或部分可逆少见5痴呆的病因痴呆原发神经系统导致痴呆神经系统以外疾病导致痴呆原老年痴呆的特征？老年痴呆的特征？老年痴呆的十大特征一、记忆力日渐衰退，影响日常起居活动二、处理熟悉的事情出现困难炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气例如：例如：例如：例如：难以胜任日常家务：难以胜任日常家务：如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤7老年痴呆的十大特征一、记忆力日渐衰退，影响日常起居活动炒菜老年痴呆的十大特征三、语言表达出现困难 四、对时间、地点及人物日渐感到混淆 例如：例如：例如：例如：忘记简单的词语，说忘记简单的词语，说的话或写的句子让人的话或写的句子让人无法理解无法理解不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份8老年痴呆的十大特征三、语言表达出现困难例如：例如：忘记简单老年痴呆的十大特征五、判断力日渐减退 六、理解力或合理安排事物的能力下降 跟不上他人交谈的思路，或不跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单能按时支付各种账单例如：例如：烈日下穿着棉袄，寒冬烈日下穿着棉袄，寒冬时却穿薄衣时却穿薄衣例如：例如：9老年痴呆的十大特征五、判断力日渐减退跟不上他人交谈的思路，或老年痴呆的十大特征七、常把东西乱放在不适当的地方 八、情绪表现不稳及行为较前显得异常例如：例如：将熨斗放进洗衣机将熨斗放进洗衣机例如：例如：情绪快速涨落，变得喜怒无常情绪快速涨落，变得喜怒无常10老年痴呆的十大特征七、常把东西乱放在不适当的地方 例如：将熨老年痴呆的十大特征九、性格出现转变 十、失去做事的主动性 例如：例如：可变得多疑、淡漠、可变得多疑、淡漠、焦虑或粗暴等焦虑或粗暴等终日消磨时日，对以前终日消磨时日，对以前的爱好也没有兴趣的爱好也没有兴趣例如：例如：11老年痴呆的十大特征九、性格出现转变 例如：可变得多疑、淡漠、老年痴呆的十大特征老年痴呆往往起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始。有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆！12老年痴呆的十大特征 老年痴呆往往起病不易察觉，发老年痴呆与阿尔茨海默病老年痴呆与阿尔茨海默病阿尔茨海默病阿尔茨海默病(AlzheimersDisease)是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。正常脑细胞退化的脑细胞14阿尔茨海默病阿尔茨海默病(Alzheimers Disea神经纤维缠结（神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（和神经炎性斑块（NP）.1、Schindowski et al(2000).Am J Pathol,156 (1):15-20NT致密的致密的SP结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性.徐武华，等(2006)中华神经医学杂志,5:559-561.Oide T,et al.(2006)Neuropathol Applied Neurobio,32:539-556.老年斑（老年斑（SP）的成熟过程：）的成熟过程：弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑15神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（NPAD患者的大脑变化阿尔茨海默病阿尔茨海默病正常正常阿尔茨海默病阿尔茨海默病正常正常16AD患者的大脑变化阿尔茨海默病正常阿尔茨海默病正常16AD发病学说AD发病学说发病学说阿尔茨海默病(AlzheimersDisease)是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。正常脑细胞退化的脑细胞18发病学说阿尔茨海默病(Alzheimers DiseaseA淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloidprecursorprotein)A蛋白A蛋白被水解了分泌酶19A 淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloA淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloidprecursorprotein)A蛋白A淀粉样蛋白形成分泌酶分泌酶20A 淀粉样蛋白瀑布反应学说淀粉样前体蛋白APP(amyloAPP分子结构模式图分子结构模式图APP分子结构模式图APP分子的剪切分子的剪切APP分子的剪切神经炎性斑块的形成过程神经炎性斑块的形成过程神经炎性斑块的形成过程A淀粉样蛋白瀑布反应学说24A 淀粉样蛋白瀑布反应学说24A蛋白氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化神经炎性斑块神经纤维缠结神经元细胞凋亡神经递质缺乏（胆碱能）痴呆25A蛋白氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化神经炎性斑ABC学说AD的发病原因高度概括就是ABC学说：A（aging）脑部的老化B（A淀粉样蛋白）C（channel）神经递质受体通道 脑部老化是痴呆发生的基础，A淀粉样蛋白是发病的直接原因，神经递质通道（胆碱能）是首先受到影响的靶分子，导致神经元信号传导环路失衡，影响了大脑的整体功能障碍。26ABC学说AD的发病原因高度概括就是ABC学说：如何诊断？如何诊断？诊断三步诊断法：1.首先确定是否有痴呆2.确定痴呆的类型，是否是AD型痴呆3.进行痴呆的鉴别诊断，排除其他类型的痴呆28诊 断三步诊断法：28诊断：第一步首先确定是否有痴呆1.问诊：初步判断2.量表筛查：MMSE（简易精神状态量表）全称：Mini-MentalStateExaminationHDS（长谷川痴呆量表）全称：Hasegawadementiascale）29诊断：第一步首先确定是否有痴呆29MMSE简易精神状态量表1975年美国Folstein制定，国际上广泛应用该表由20题组成，共30项，每项正确得1分考察7方面能力：1.时间和空间定向力2.记忆力3.注意力和计算力4.回忆5.语言6.观念运动型运用7.图形复制30MMSE简易精神状态量表1975年美国 Folstein制定老年痴呆症诊治及合理用药-课件老年痴呆症诊治及合理用药-课件MMSE简易精神状态量表痴呆的判断*：文盲组17分，小学组20分，中学或以上组24分一般有文化的人群：正常：25-30分 轻度：21-24分 中度：14-20分 重度：13分*采用上海精神卫生中心的标准33MMSE简易精神状态量表痴呆的判断*：一般有文化的人群：*采补充：常用的诊断量表分类34补充：常用的诊断量表分类34第二步：确定痴呆的类型阿尔茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判断常用的AD诊断标准：DSM-IV-R：美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第4版的标准。NINCDS-ADRDA：美国国立神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会工作小组35第二步：确定痴呆的类型阿尔茨海默病AD的比例最高，所以需要首DSM-IV-R诊断标准A.发生多方面的认知缺陷，表现为下面两项者：1.记忆缺失（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息）2.至少有下列认知障碍之一：失语、失用、失认、执行。B.上述认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。C.病情的特点是逐渐起病，继续减退D.排除其他疾病。36DSM-IV-R诊断标准发生多方面的认知缺陷，表现为下面两项第三步：鉴别诊断排除属于其他类型的痴呆，最后确诊：1.假性痴呆2.血管性痴呆3.额颞叶痴呆4.帕金森病5.路易体痴呆6.感染或者中毒37第三步：鉴别诊断排除属于其他类型的痴呆，最后确诊：37治疗-药物治疗-药物痴呆的治疗方法39痴呆的治疗方法39诊疗指南：推荐用药1.中国痴呆与认知障碍诊治指南2010主编：贾建平编制单位：中华医学会神经学分会痴呆与认知障碍学组，中国阿尔茨海默病协会（ADC）2.中国痴呆诊疗指南2012年主编：田金洲编制单位：中国痴呆临床实践指南工作组40诊疗指南：推荐用药1.中国痴呆与认知障碍诊治指南2010诊疗指南：推荐用药阿尔茨海默病（AD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）中度-重度：盐酸美金刚 盐酸美金刚+胆碱酯酶抑制剂血管性痴呆（VaD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）盐酸美金刚41诊疗指南：推荐用药阿尔茨海默病（AD）41改善认知功能的药物42改善认知功能的药物42改善认知功能的药物43改善认知功能的药物43四种药物的区别44四种药物的区别44四种药物的区别四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价，章磊等世界临床药物2003 Vol.34 NO.145四种药物的区别四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价，章磊等美金刚的作用机理美金刚的作用机理美金刚的作用机理先了解一下大脑信号传导系统47美金刚的作用机理先了解一下大脑信号传导系统47美金刚的作用机理NMDA 受体受体AMPA 受体受体谷氨酸谷氨酸镁镁离子离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNa正常人正常人48美金刚的作用机理NMDA 受体AMPA 受体谷氨酸镁美金刚的作用机理NMDA 受体受体AMPA 受体受体谷氨酸谷氨酸镁镁离子离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNaAD患者患者CaCaCaCaCa49美金刚的作用机理NMDA 受体AMPA 受体谷氨酸镁美金刚的作用机理NMDA 受体受体AMPA 受体受体谷氨酸谷氨酸镁镁离子离子+-突触前神经元突触后神经元CaCaNa使用美金刚使用美金刚CaCaCaCa美金刚美金刚50美金刚的作用机理NMDA 受体AMPA 受体谷氨酸镁阿尔茨海默病阿尔茨海默病 正常状态正常状态阿尔茨海默病阿尔茨海默病+美金刚美金刚AD患者大脑内部谷氨酸浓度过高，导致NMDA受体过分活跃，引起了神经元内Ca离子浓度过高，造成神经元毒性，同时产生“干扰信号”美金刚的使用降低了NMDA活性，降低了神经元内Ca浓度，减少信号干扰。由于美金刚是电压依赖型的，所以不会影响正常信号的传导。美金刚的作用机理51阿尔茨海默病 正常状态阿尔茨海默病+美金刚AD美金刚与多奈哌齐的区别美金刚与多奈哌齐的区别A蛋白氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化神经炎性斑块神经纤维缠结神经元细胞凋亡神经递质缺乏（胆碱能）痴呆53A蛋白氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化神经炎性斑美金刚与多奈哌齐的区别美金刚：作用时机在神经元凋亡之前，对神经元有保护作用；理论上（实际上也是）对全阶段的AD过程都有疗效；对轻中度患者，疗效与多奈哌齐相当，对中重度患者，疗效比多奈哌齐好。多奈哌齐：理论上对神经元较多的轻、中度AD患者疗效较好；重度AD患者神经元大量减少，胆碱能分泌严重不足。因此胆碱酯酶抑制剂的效果不如轻中度患者。治疗中重度患者需要联合美金刚。54美金刚与多奈哌齐的区别美金刚：54试验药盐酸美金刚片对阿尓茨海默病临床疗效较好，与对照药盐酸多奈哌齐相当，可显著改善阿尓茨海默病患者的认知功能、生活能力和精神行为症状，并有良好的安全性和耐受性，具有较高的临床应用价值。*文章已发表：中华神经科杂志2009.04.014研究结论研究结论55 试验药盐酸美金刚片对阿尓茨海默病临床疗效较好，与对56国家基本医疗保险、工伤保险和生育保国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（险药品目录（2017年版）年版）联邦联邦制药制药生产的独家产品生产的独家产品-盐酸美金刚口服溶液第盐酸美金刚口服溶液第一次进入国家医保目录，同时片剂产品也在目录中。一次进入国家医保目录，同时片剂产品也在目录中。药品分类：抗痴呆药，乙类药品分类：抗痴呆药，乙类编号：编号：1071药品名称：美金刚药品名称：美金刚剂型：口服常释剂型，口服溶液剂剂型：口服常释剂型，口服溶液剂联邦邦德清56国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017联邦邦德清2013年，联邦制药研制的盐酸美金刚片剂和口服溶液成功上市！57联邦邦德清2013年，联邦制药研制的盐酸美金刚片剂和口服溶液谢谢 谢谢 ！谢 谢！