早产儿喂养-课件

LOGO早产儿胃肠营养建早产儿胃肠营养建早产儿胃肠营养建早产儿胃肠营养建立立立立1早产儿胃肠营养建立1LOGO早产儿早产儿出生时胎龄出生时胎龄 37 37周的新生儿周的新生儿,出生体重出生体重 1500 g 1500 g 极低出生体重儿极低出生体重儿(VLBW)(VLBW)1000 g 1000 g 超低出生体重儿超低出生体重儿(ELBW)(ELBW)在早产儿中在早产儿中,胎龄胎龄 32 32周或出生体重周或出生体重 1500 g 1500 g者者临床问题较多、病死率较高临床问题较多、病死率较高,是早产儿管理的重是早产儿管理的重点点(早产儿管理指南）早产儿管理指南）2早产儿出生时胎龄 37周的新生儿,2LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄2525周发育成熟，胃周发育成熟，胃 肠动力发育缓慢肠动力发育缓慢吸吮和吞咽：吸吮和吞咽：1515周出现周出现 3434周协调周协调食管蠕动：食管蠕动：3232周出现周出现 食管下段压力低食管下段压力低 胃食管返流胃食管返流胃的排空：胃的排空：慢慢 导致较多的导致较多的胃残留胃残留小肠动力小肠动力:小肠移行性运动复合波（小肠移行性运动复合波（MMCMMC）3131周周 低幅低幅 无规律无规律 3434周足月清晰可辨的周足月清晰可辨的MMCMMC 结肠动力结肠动力:不成熟不成熟 功能性肠梗阻功能性肠梗阻 3胃肠道发育特点早产儿胃肠道系统不成熟：解剖结构在胎龄25周发LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点壁细胞出现于第壁细胞出现于第1111周的胚胎周的胚胎盐酸的分泌直到盐酸的分泌直到3232周末才开始周末才开始小于小于3232周的早产儿周的早产儿胃酸的分泌是非常有限胃酸的分泌是非常有限的，生后的，生后242448h 48h 胃内的胃内的PH PH 大概是大概是5.55.57.07.0，（而，（而足月儿足月儿胃内的胃内的PHPH是是 2.02.03.03.0）早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素早产儿生后从第一周到第四周，在胃泌素等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃等的刺激下，胃酸的分泌可成倍增加，胃酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一酸被认为是胃肠道防御微生物侵害的第一道防线道防线 4胃肠道发育特点壁细胞出现于第11周的胚胎4LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点胚胎第胚胎第8 89 9周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原样物质这两种物质和胃蛋白酶原样物质这两种物质胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥胃蛋白酶原分泌后必须通过盐酸的活化才能发挥分解蛋白质的作用分解蛋白质的作用胎龄胎龄2424周已经可以检测到周已经可以检测到肠激酶肠激酶，但是，但是活性仅相活性仅相当于足月儿的当于足月儿的25%25%，由此限，由此限制了蛋白质的消化制了蛋白质的消化5胃肠道发育特点胚胎第89周胃壁内的主细胞就能分泌胃蛋白酶和LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原肠激酶，肠激酶进一步催化无活性的胰蛋白酶原转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，转化为有活性的胰蛋白酶，经过肠腔内的消化，小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和小分子多肽和氨基酸通过微绒毛毛细血管吸收和转运，蛋白酶通常在胎龄转运，蛋白酶通常在胎龄2424周就已出现，且具有周就已出现，且具有完整的功能完整的功能Mihatsch Mihatsch 等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产等应用早产儿水解蛋白配方奶和早产儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的儿标准配方奶进行临床试验表明含有水解蛋白的配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩配方奶比普通的配方奶更容易消化吸收，明显缩短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发短达到全胃肠营养的时间，减少喂养不耐受的发生生 6胃肠道发育特点早产儿开始进食后，食物刺激小肠粘膜上皮分泌肠激LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响低，十二指肠内的胆汁酸浓度也是很低的，影响脂肪的吸收脂肪的吸收早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的早产儿体内的蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶的活性已经接近足月儿，而活性已经接近足月儿，而乳糖酶的活性在生后乳糖酶的活性在生后24244040周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生周迅速升高，接受早期肠内喂养的早产儿生后后1010天、天、2828天，乳糖酶的活性分别提高天，乳糖酶的活性分别提高60%60%和和100%100%7胃肠道发育特点肝内胆汁酸的合成和回肠内胆汁酸的再吸收都很低，LOGO胃肠道发育特点胃肠道发育特点胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4 4周周8 89 9周时已经形成了肌层神经丛，周时已经形成了肌层神经丛，2 23 3周后形成周后形成粘膜下神经丛，到胎龄粘膜下神经丛，到胎龄12121414周时直肠内神经丛周时直肠内神经丛发育完成发育完成大多数的肠内神经递质和胃肠激素如大多数的肠内神经递质和胃肠激素如5-TH5-TH、胰高、胰高血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血糖素、胰岛素、胃泌素、生长抑素、胃动素、血管活性肠肽等至胎龄血管活性肠肽等至胎龄2424周时已经能够检测到周时已经能够检测到胎龄胎龄2525周时才能检测到胃肠运动的信号周时才能检测到胃肠运动的信号肠内神经与效应器的联系到肠内神经与效应器的联系到2626周时完成周时完成随后肠内神经细胞继续分化直至随后肠内神经细胞继续分化直至2 2岁时完岁时完成成8胃肠道发育特点胃肠道神经系统的形态发生始于胎龄4周8LOGO早产儿对营养消化吸收的特点早产儿对营养消化吸收的特点蛋白质蛋白质胎龄胎龄2424周已具备对氨基酸等的主动转运能周已具备对氨基酸等的主动转运能力力胃内对蛋白质分解起重要作用的胃内对蛋白质分解起重要作用的H+H+和小肠和小肠内起消化作用的蛋白酶、肠激酶等浓度与内起消化作用的蛋白酶、肠激酶等浓度与成人相比明显处于低水平成人相比明显处于低水平蛋白质的分解消化有一定的限度蛋白质的分解消化有一定的限度9早产儿对营养消化吸收的特点蛋白质9LOGO早产儿对营养消化吸收的特点早产儿对营养消化吸收的特点脂肪脂肪超未成熟儿的胰脂酶的活性低、胆酸的肠肝循环超未成熟儿的胰脂酶的活性低、胆酸的肠肝循环较差，使得对脂肪的消化和吸收不良较差，使得对脂肪的消化和吸收不良需要需要人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶（人乳和唾液中的胆盐刺激脂酶（BSSLBSSL）对脂）对脂肪酸分解和消化脂肪肪酸分解和消化脂肪唾液腺的脂酶在胎龄唾液腺的脂酶在胎龄2525周时已开始分泌，在没有周时已开始分泌，在没有胆酸帮助的情况下，可在胃酸的作用下活性化，胆酸帮助的情况下，可在胃酸的作用下活性化，起到消化脂肪的作用起到消化脂肪的作用实际上胎龄小于实际上胎龄小于3232周经口哺乳仍较困难，仍以母周经口哺乳仍较困难，仍以母乳中的脂酶起主要作用乳中的脂酶起主要作用10早产儿对营养消化吸收的特点脂肪10LOGO早产儿对营养消化吸收的特点早产儿对营养消化吸收的特点碳水化合物碳水化合物在胎龄在胎龄10101212周小肠粘膜绒毛刷存在周小肠粘膜绒毛刷存在双糖分解酶双糖分解酶，如麦芽糖、蔗糖酶、异麦芽糖酶等如麦芽糖、蔗糖酶、异麦芽糖酶等-葡萄糖苷葡萄糖苷酶酶的活性即已出现，在的活性即已出现，在26263434周胎龄几乎达到成周胎龄几乎达到成人值人值乳糖酶、乳糖酶、-葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的葡萄糖苷酶的活性仅占成熟儿的30%30%多糖体消化所必需的淀粉酶（多糖体消化所必需的淀粉酶（amylaseamylase）在生后）在生后4 4个月内处于欠缺状态个月内处于欠缺状态人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠，人乳中的淀粉酶可以抵抗胃酸而直接到达小肠，尤其在初乳中含量较多，而且在早产母乳尤其在初乳中含量较多，而且在早产母乳（preterm milkpreterm milk）中活性较高）中活性较高 11早产儿对营养消化吸收的特点碳水化合物11LOGO早产儿的营养及代谢特征早产儿的营养及代谢特征 能量代谢特征能量代谢特征极不成熟儿的糖原、脂肪储存量很少，能极不成熟儿的糖原、脂肪储存量很少，能量的摄取能力极低，处于极其脆弱的状态量的摄取能力极低，处于极其脆弱的状态ELBWELBW儿大约儿大约303040Kcal/(kg.d),40Kcal/(kg.d),不考虑生长不考虑生长发育所需发育所需，则，则50Kcal/(kg.d)50Kcal/(kg.d)的能量供应基的能量供应基本上能够满足需要本上能够满足需要每日增加每日增加14g14g体重来推算，理伦上需要补充体重来推算，理伦上需要补充能量为能量为70Kcal/(kg.d)70Kcal/(kg.d)理论上每日所需能量为理论上每日所需能量为120Kcal/(kg.d)120Kcal/(kg.d)12早产儿的营养及代谢特征 能量代谢特征12LOGO早产儿的营养及代谢特征早产儿的营养及代谢特征糖代谢特征糖代谢特征(极不成熟儿）极不成熟儿）在需要葡萄糖点滴的情况下，用在需要葡萄糖点滴的情况下，用10%10%葡萄糖液，葡萄糖液，按按606080ml/(kg.d)480ml/(kg.d)46mg/(kg.min)6mg/(kg.min)的静滴剂量，的静滴剂量，容易引起高血糖和糖尿的危险容易引起高血糖和糖尿的危险，高血糖会造成肝，高血糖会造成肝细胞对胰岛素的反应低下细胞对胰岛素的反应低下建议使用建议使用5%5%葡萄糖液，出生后数日开始，糖耐量葡萄糖液，出生后数日开始，糖耐量能力将逐渐增加，第能力将逐渐增加，第2 23 3周对葡萄糖的耐力可达周对葡萄糖的耐力可达121214mg/(kg.min)14mg/(kg.min)高血糖会造成糖尿性、高渗性利尿，从而造成颅高血糖会造成糖尿性、高渗性利尿，从而造成颅内出血的危险，当出现高血糖时，除了减少含糖内出血的危险，当出现高血糖时，除了减少含糖的补液外，还必需使用胰岛素的补液外，还必需使用胰岛素 13早产儿的营养及代谢特征糖代谢特征(极不成熟儿）13LOGO早产儿的营养及代谢特征早产儿的营养及代谢特征蛋白质代谢特征糖供能不超过50KcalKcal/(kg.d)的情况下 氨基酸液只作为能量被氧化分解消耗 不补充氨基酸，将会造成负氮平衡宫内胎龄2436周时氮的积聚率可达320mg/(kg.d)14早产儿的营养及代谢特征蛋白质代谢特征14LOGO早产儿的营养及代谢特征早产儿的营养及代谢特征脂肪代谢特征脂肪代谢特征ELBWELBW儿的脂蛋白脂酶活性很低儿的脂蛋白脂酶活性很低，细胞对脂肪的吸取力差，细胞对脂肪的吸取力差肉毒碱合成能力低下肉毒碱合成能力低下，积聚量少，积聚量少ELBWELBW儿的脂肪补充第一次不能超过儿的脂肪补充第一次不能超过1g/(kg.d)1g/(kg.d)，渐渐增加，渐渐增加至目标值至目标值甘油三酯超过甘油三酯超过1.7mmol/L1.7mmol/L时，必须停止经静脉的补充时，必须停止经静脉的补充早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险早期的经静脉补充脂肪过多有引起慢性肺疾病的风险游离脂肪酸同血清白蛋白游离脂肪酸同血清白蛋白相结合会增加，故相结合会增加，故ELBWELBW儿胆红儿胆红素在素在171171mol/Lmol/L以上，清蛋白在以上，清蛋白在30g/L30g/L的情况时，脂肪补的情况时，脂肪补充必须控制在充必须控制在1g/(kg.d)1g/(kg.d)有有败血症的新生儿对脂肪的利用低下败血症的新生儿对脂肪的利用低下，脂肪的补充不应，脂肪的补充不应超过超过2 g/(kg.d)2 g/(kg.d)15早产儿的营养及代谢特征脂肪代谢特征15LOGO早产儿的营养及代谢特征早产儿的营养及代谢特征胎儿胎儿2424周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈几何级周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈几何级数增长数增长3434周胎龄时钙、磷分别可达到周胎龄时钙、磷分别可达到117mg/(kg.d)117mg/(kg.d)、174 mg/(kg.d)174 mg/(kg.d)血清钙通常在出生后一度降低，然后自然回升血清钙通常在出生后一度降低，然后自然回升生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙生理性的甲状旁腺功能低下会造成一过性的高钙血症血症当低钙血症时可给予当低钙血症时可给予1mmol/(kg.d)35mg/(kg.d)1mmol/(kg.d)35mg/(kg.d)钙的补充，但是要钙的补充，但是要预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制预防由于补充钙而导致甲状旁腺功能被抑制16早产儿的营养及代谢特征胎儿24周后通过胎盘从母体获得钙、磷呈LOGO营养素的需求营养素的需求-液量液量液量（第一天）液量（第一天）体重体重(g)(g)胎龄胎龄（周）（周）液量液量ml/kg.dml/kg.d电解质电解质监测监测50060023140200q6h60180024115125q8h801999252790110q12h10001249283080100q24h1250150030328090q24h20072007 Manual of Neonatal17营养素的需求-液量液量（第一天）体重胎龄液量电解质500LOGO营养素的需求营养素的需求-液量液量液量第二天以后：根据评估结果给与液量第二天以后：根据评估结果给与评估内容：体重评估内容：体重 尿量、尿比重尿量、尿比重 心率、血压心率、血压 电解质电解质 K K NaNa ClCl渗透压渗透压 体征：粘膜干燥、皮肤弹性体征：粘膜干燥、皮肤弹性 肺部罗音肺部罗音 体位水肿体位水肿 、肝大、肝大 等等 18营养素的需求-液量液量第二天以后：根据评估结果给与18LOGO营养素的需求营养素的需求-液量液量 接受范围：接受范围：9696200ml/kg.d200ml/kg.d 推荐范围：推荐范围：150150180ml/kg.d180ml/kg.d20102010年欧洲胃肠病、肝病、营养学会推荐年欧洲胃肠病、肝病、营养学会推荐19营养素的需求-液量 接受范围：96200mlLOGO营养素的需求营养素的需求-能量能量体重增加体重增加1g1g 需要需要2.5kcal2.5kcal热量热量505060kcal60kcal 静息能量消耗静息能量消耗505060kcal/kg.d 60kcal/kg.d 体征增加体征增加101015g/kg.d15g/kg.d推荐能量摄入：推荐能量摄入：130130135kcal/kg.d135kcal/kg.d20102010欧洲指南：欧洲指南：110110135kcal/kg.d135kcal/kg.d维持早产儿线性生长，避免脂肪堆积维持早产儿线性生长，避免脂肪堆积20营养素的需求-能量体重增加1g 需要2.5kcLOGO营养素的需求营养素的需求-蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质/能量：促进生长的最佳比值能量：促进生长的最佳比值1 1：3030临床稳定的早产儿临床稳定的早产儿 （4 4版实用新生儿科学）版实用新生儿科学）推荐蛋白质摄入量：推荐蛋白质摄入量：3.5g/kg.d3.5g/kg.d 病情危重早产儿：病情危重早产儿：0.5g/kg.d 0.5g/kg.d 预防蛋白质分解预防蛋白质分解 20102010欧洲指南推荐：在院欧洲指南推荐：在院 出院前出院前(1000g)4.01000g)4.04.5g/kg.d 3.54.5g/kg.d 3.54.5g/kg.d4.5g/kg.d(1000(10001800)3.51800)3.54.0g/kg.d 3.24.0g/kg.d 3.24.1g/kg.d4.1g/kg.d21营养素的需求-蛋白质蛋白质/能量：促进生长的最佳比值1：LOGO营养素的需求营养素的需求-碳水化合物碳水化合物维持脑能量需要维持脑能量需要 最低标准最低标准:最低程度的糖原异生最低程度的糖原异生 11.5g/kg.d11.5g/kg.d 初始输注速度：初始输注速度：4 48mg/kg.min8mg/kg.min 20102010欧洲指南推荐：欧洲指南推荐：10.5 10.5 12.0g/100kcal12.0g/100kcal 22营养素的需求-碳水化合物维持脑能量需要 LOGO营养素的需求营养素的需求-脂肪脂肪能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输送方法不同，脂肪来源的不同，差别较大送方法不同，脂肪来源的不同，差别较大20102010欧洲指南推荐欧洲指南推荐 4.8 4.8 6.8g/kg.d6.8g/kg.d 4.0 4.0 6.0g/100kcal6.0g/100kcal 23营养素的需求-脂肪能量需求、蛋白质、碳水化合物摄入和输送LOGO二、早产儿营养方式二、早产儿营养方式（一）早产儿肠内营养（二）早产儿肠外营养（三）肠内联合肠外营养24二、早产儿营养方式（一）早产儿肠内营养24LOGO早产儿肠内营养早产儿肠内营养1.指征:无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的新生儿。25早产儿肠内营养25LOGO乳类选择乳类选择母乳母乳:最理想的选择最理想的选择,尤尤其对早产儿有益其对早产儿有益 热量：热量：0.67 kcal/mL0.67 kcal/mL26乳类选择26LOGO母乳的特点母乳的特点营养营养:蛋白质含量高蛋白质含量高,利于早产儿快速生长的需求利于早产儿快速生长的需求;乳清蛋白乳清蛋白比例高比例高,利于消化和加速胃排空利于消化和加速胃排空;脂肪含量较低，脂肪含量较低，但中链脂肪酸含量较高，花生四烯酸及但中链脂肪酸含量较高，花生四烯酸及双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢，有利于吸收，而双碳六烯酸随生后日龄增长下降较慢，有利于吸收，而又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要；又能供给较多的多不饱和脂肪酸的需要；乳糖量较低乳糖量较低,适于其乳糖酶较低的生理状况，易于吸收适于其乳糖酶较低的生理状况，易于吸收;钠钙磷较高钠钙磷较高,有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较有利于快速生长对钙磷的需求及排出相对较多的细胞外液中的钠。多的细胞外液中的钠。胃肠道胃肠道:与配方奶喂养相比与配方奶喂养相比,喂母乳后胃排空更快。母喂母乳后胃排空更快。母乳中的某些成分乳中的某些成分,包括包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白激素、肽类、氨基酸、糖蛋白,对对小肠的成熟小肠的成熟起一定作用。起一定作用。27母乳的特点营养:27LOGO母乳的特点母乳的特点免疫免疫:早产母乳中的早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgA IgA 和干扰素和干扰素有助于保护早产儿防御包括败血症有助于保护早产儿防御包括败血症和脑膜炎在内的感染；母乳喂养亦可减少和脑膜炎在内的感染；母乳喂养亦可减少NEC NEC 的的发生发生,可能与分泌型可能与分泌型I gA I gA 对消化道的保护作用对消化道的保护作用和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道和母乳中的低聚糖阻止细菌黏附于宿主的消化道黏膜有关。黏膜有关。神经发育神经发育:早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸(如如DHA)DHA)和牛磺酸和牛磺酸,促进早产儿促进早产儿视网膜和中枢神视网膜和中枢神经系统经系统的发育。的发育。心理心理:直接哺乳能直接哺乳能增进母子感情增进母子感情,增强母性和母增强母性和母亲信心。以上这些方面的益处均可正面影响早产亲信心。以上这些方面的益处均可正面影响早产儿的健康和远期预后。儿的健康和远期预后。28母乳的特点免疫:早产母乳中的乳铁蛋白、溶菌酶、分泌型IgALOGO用于母乳喂养的早产儿,强化母乳,补充不足添加时间为当极低出生体重儿耐受100 ml/(kg.d)的母乳喂养之后母乳强化剂母乳强化剂29用于母乳喂养的早产儿,强化母乳,补充不足母乳强化剂29LOGO用于出生体重用于出生体重 2000 g 2000 g 的的早产儿早产儿早产儿配方奶保留了母乳早产儿配方奶保留了母乳的优点的优点 能补充母乳对早产儿营养能补充母乳对早产儿营养需要的不足需要的不足 适当提高热量适当提高热量,使配制的使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等易于消化和吸收等早产儿配方奶30用于出生体重 1500 g 1500 g 的早产儿和病情相对稳的早产儿和病情相对稳定者可于出生后定者可于出生后12 h 12 h 内开始喂养内开始喂养有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、有围产窒息、应用消炎痛、脐动脉插管、病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟病情危重或极超低出生体重儿可适当延迟喂养喂养24 48 h24 48 h32肠内营养的喂养方法32LOGO奶瓶喂养奶瓶喂养:适用于胎龄适用于胎龄 34 34 周的早产儿，具有周的早产儿，具有完善吸吮和吞咽能力，完善吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳直接又无条件接受母乳直接喂养的新生儿喂养的新生儿33奶瓶喂养:适用于胎龄 34 周的早产儿，具有完善吸吮和吞LOGO管饲法管饲法:适用于适用于 32 32 周周的早产儿或由于疾病本的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能身和治疗上的因素不能经奶瓶喂养者经奶瓶喂养者鼻鼻(口口)胃管胃管为首选的为首选的方法方法经胃十二指经胃十二指(空空)肠置肠置管管应用于胃食道反流应用于胃食道反流严严重者重者34管饲法:适用于 32 周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的LOGO出生体重出生体重(g)开始奶量开始奶量 ml/(kg.d)添加速度添加速度 ml/(kg.d)25005030 40不同出生体重儿管饲喂养管饲喂养的奶量与添加速度 此表数据不适于直接经口哺乳的新生儿此表数据不适于直接经口哺乳的新生儿;建议最终喂养量达到建议最终喂养量达到140 160 ml/(k g.d)35出生体重(g)开始奶量添加速度3(3次次/d);/d);腹胀腹胀(24 h(24 h腹围增加大于腹围增加大于1.5 cm,1.5 cm,伴肠型伴肠型););胃残留量超过上次喂养量的胃残留量超过上次喂养量的1/31/3或持续喂养或持续喂养时超过时超过1 h1 h的量的量;胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物胃残留物被胆汁污染或有咖啡渣样物;大便潜血阳性大便潜血阳性;(;(大便稀薄大便稀薄,还原物质超过还原物质超过2%(2%(乳糖吸收不良乳糖吸收不良)。38喂养不耐受的诊断标准 若出现下列情况之一可考虑喂养不耐受:LOGO4.4.喂养耐受性的判断和处理喂养耐受性的判断和处理 观察胃残余奶量:用管饲喂养的早产儿每次喂养前应先抽取胃中残余奶量,如残留量 喂养量的50%,则减量或停喂一次;如胃液中含血液、胆汁等则禁食,查找病因。观察腹胀:测量腹围,固定测量部位和时间。腹围增加1.5 cm 或腹胀且有张力时应减量或停喂一次,并查找病因。观察呼吸:有无呼吸暂停,呼吸暂停与喂养、体位的关系。如有胃食道反流,应取头高脚低位、俯卧位或右侧卧位,减少每次喂养量,缩短喂养间隔,必要时给予红霉素5-10mg/(kg.d)。*呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色,肠鸣音消失,血便或大便潜血阳性,提示感染或坏死性小肠结肠炎,应立即禁食。394.喂养耐受性的判断和处理39LOGO 持续微量胃内滴注持续微量胃内滴注 微量经幽门肠内滴注微量经幽门肠内滴注 调节喂养间隔调节喂养间隔改变喂改变喂养方式养方式胃动力胃动力药物药物微生态微生态制剂制剂肽类激肽类激素药物素药物胃内饥饿激素（胃内饥饿激素（ghrelin)ghrelin)胰岛素胰岛素胃动素激动剂胃动素激动剂红霉素红霉素等等普瑞博思普瑞博思 吗叮啉吗叮啉金双歧金双歧妈咪爱等妈咪爱等肠道益生菌肠道益生菌目前常用的改善喂养不耐受的策略目前常用的改善喂养不耐受的策略40 持续微量胃内滴注改变喂养方式胃动力药物微生态制剂肽类激LOGO喂养不耐受的治疗方法喂养不耐受的治疗方法非药物治疗：促进胃肠功能、减少胃肠功能紊乱药物治疗：促动力药物通过加快胃排空和增加小肠动力克服这种功能上的不成熟。41喂养不耐受的治疗方法非药物治疗：促进胃肠功能、减少胃肠功能紊LOGO非药物治疗非药物治疗母乳喂养母乳喂养情况允许时尽早开奶情况允许时尽早开奶微量喂养微量喂养非营养性吸吮非营养性吸吮刺激排便刺激排便抚触抚触42非药物治疗母乳喂养42LOGO红霉素红霉素小剂量小剂量（3mg/kg）的红霉素能够触发新生儿肠道移行整合运动的开始大剂量大剂量红霉素（10-12.5mg/kg）能够刺激新生儿胃窦收缩43红霉素小剂量（3mg/kg）的红霉素能够触发新生儿肠道移行整130130130130例极不成熟早产儿例极不成熟早产儿例极不成熟早产儿例极不成熟早产儿胃肠营养建立的临床分析胃肠营养建立的临床分析胃肠营养建立的临床分析胃肠营养建立的临床分析暨南大学暨南大学韩莎莎韩莎莎 柳国胜柳国胜44130例极不成熟早产儿胃肠营养建立的临床分析暨南大学韩莎莎研究背景研究背景研究背景研究背景v早产儿出生率高，死亡率高。v为早产儿提供充足且均衡的营养是保证其生命质量的物质基础,发育关键期或敏感期的营养状况将对机体或各器官功能产生长期乃至终生的影响，且与成年后的许多疾病相关。v目前国内外尚缺乏广为认可的早产儿胃肠道内喂养策略。v早产儿管理指南指出，胎龄32周或出生体重1500g者临床问题较多，病死率高，是早产儿管理的重点。1 145研究背景早产儿出生率高，死亡率高。145国内外研究现状国内外研究现状国内外研究现状国内外研究现状v惧怕NEC过去常延迟开奶。v国内外报道肠内营养优点。v肠外营养的并发症。v早产儿消化等系统发育不成熟，喂养不耐受发生率高。v早产儿喂养不耐受发生的危险因素。v国内外早产儿营养相关指南。2 246国内外研究现状惧怕NEC过去常延迟开奶。246技术路线：技术路线：技术路线：技术路线：采集病例资料采集病例资料按按GAGA分组分组按按BWBW分组分组按按GAGA与与BWBW关系分组关系分组GA1GA3BW1BW3SGAAGA比比较较指指标标：胃胃肠肠营营养养建建立立过过程程、喂喂养养不不耐耐受受的的发发生生率率和和持持续续时时间间以以及及表表现现、营营 养养 相相 关关 并并 发发 症症、肠肠 内内 营营 养养 分分 别别 达达 50kcal/kg.d50kcal/kg.d、85kcal/kg.d85kcal/kg.d、100kcal/kg.d100kcal/kg.d、150kcal/kg.d150kcal/kg.d的的时时间间、前前两两周周每每天天平平均均奶奶量量、住住院院时时间间、体体重重下下降降最最低低日日龄龄、最最低低体体重重占占BWBW百百分分比比、体体重重增增长长情情况况、恢恢复复BWBW日日龄龄、体重达体重达2kg2kg日龄、宫外生长受限发生率，进行喂养不耐受危险因素分析。日龄、宫外生长受限发生率，进行喂养不耐受危险因素分析。统计学分析统计学分析GA2BW2LGA按喂养是否耐受分组按喂养是否耐受分组FTFI3 347技术路线：采集病例资料按GA分组按BW分组按GA与BW关系分研究对象：研究对象：20062006年年1 1月月至至20102010年年1212月月排除标准：排除标准：胃肠道先天性畸形者，胎龄计算严重不胃肠道先天性畸形者，胎龄计算严重不准确者准确者(有一例患儿母亲哺乳期怀孕，有一例患儿母亲哺乳期怀孕，2525周患儿周患儿1.75kg1.75kg，剔除，剔除)纳入标准：纳入标准：GA32GA32周或周或BW1500gBW1500g，住院时间，住院时间7 7天，出院时已达到全肠道喂养天，出院时已达到全肠道喂养(100kcal/kg.d)(100kcal/kg.d)，住院资料完整，住院资料完整研究方法研究方法研究方法研究方法4 448研究对象：排除标准：纳入标准：研究方法448分组分组SGASGA组：组：3434例例 AGAAGA组：组：9393例例 LGALGA组：组：1 1例例BW1BW1组组:BW1000g 7:BW1000g 7例例 BW2BW2组组:1000g:1000gBW BW 1500g 681500g 68例例 BW3BW3组组:BW:BW1500g 551500g 55例例 GA1GA1组组:GA30:GA30周周 5959例例 GA2GA2组组:30:30周周GA32GA32周周 5656例例 GA3GA3组组:GA:GA3232周周 1515例例 共纳入符合入选标准的早产儿130例FTFT组：组：5151例例 FIFI组：组：7979例例 49分组SGA组：34例 BW1组:BW1000g 统计学分析统计学分析统计学分析统计学分析v采用SPSS16.0统计软件包进行数据分析，若无特殊说明，检验水准为=0.05，秩转换的非参数检验三者中两两比较检验水准=0.0167，2检验三者之间两两比较的检验水准=0.0125，多因素Logistic回归分析=0.1。计量资料的描述及比较采用均数标准差()，两样本均数间的比较采用t检验，多组均数间比较采用秩转换的非参数检验，率的比较采用2检验，危险因素的分析先用2检验或单因素Logistic回归进行单因素分析，再用多因素Logistic回归进行多因素分析。5 550统计学分析采用SPSS16.0统计软件包进行数据分析，若无特结果结果结果结果6 61 1.肠内营养的建立肠内营养的建立肠内营养开始的时间肠内营养开始的时间51结果61.肠内营养的建立肠内营养开始的时间5152521 1.肠内营养的建立肠内营养的建立开奶量开奶量531.肠内营养的建立开奶量531 1.肠内营养的建立肠内营养的建立每天奶量添加速度每天奶量添加速度541.肠内营养的建立每天奶量添加速度541 1.肠内营养的建立肠内营养的建立喂奶间隔喂奶间隔q2hq2h转换为转换为q3hq3h时的奶量时的奶量551.肠内营养的建立喂奶间隔q2h转换为q3h时的奶量551 1.肠内营养的建立肠内营养的建立早产儿能口吸奶时的奶量、体重、生后早产儿能口吸奶时的奶量、体重、生后日龄及纠正胎龄日龄及纠正胎龄 561.肠内营养的建立早产儿能口吸奶时的奶量、体重、生后日龄57572 2.喂养不耐受喂养不耐受定义定义 本研究喂养不耐受定义本研究喂养不耐受定义:1.呕吐(3次/d)；2.腹胀(腹围增加1.5cm/d，伴肠型)；3.胃潴留(潴留量上次喂养量的1/3，发生3次/d)；4.咖啡色样胃内容物；5.大便潜血阳性。582.喂养不耐受定义 本研究喂养不耐受定义:582 2.喂养不耐受喂养不耐受临床表现临床表现图图1 1 喂养不耐受各种临床表现的发生例数喂养不耐受各种临床表现的发生例数592.喂养不耐受临床表现图1 喂养不耐受各种临床表现的发生3.3.喂养不耐受喂养不耐受各组喂养不耐受情况比较各组喂养不耐受情况比较603.喂养不耐受各组喂养不耐受情况比较602 2.喂养不耐受喂养不耐受影响因素分析（单因素分析）影响因素分析（单因素分析）612.喂养不耐受影响因素分析（单因素分析）612 2.喂养不耐受喂养不耐受影响因素分析（多因素影响因素分析（多因素LogisticLogistic分析）分析）622.喂养不耐受影响因素分析（多因素Logistic分析）3 3.早产儿营养相关并发症早产儿营养相关并发症633.早产儿营养相关并发症634 4.总体及各组早产儿肠内营养热量达总体及各组早产儿肠内营养热量达5050、8585、100100及及150 kcal/kg.d150 kcal/kg.d的时间的时间644.总体及各组早产儿肠内营养热量达50、85、100及150图图2 2 各胎龄组肠内营养热卡达各胎龄组肠内营养热卡达5050、8585、100100、150kcal/kg.d150kcal/kg.d的时间的时间图图3 3 各体重组肠内营养热卡达各体重组肠内营养热卡达5050、8585、100100、150kcal/kg.d150kcal/kg.d的时间的时间图图4 4各胎龄与出生体重的关系组肠内营养各胎龄与出生体重的关系组肠内营养热卡达热卡达5050、8585、100100、150kcal/kg.d150kcal/kg.d时间时间图图5 5 喂养是否耐受组肠内营养热卡达喂养是否耐受组肠内营养热卡达5050、8585、100100、150kcal/kg.d150kcal/kg.d的时间的时间65图2 各胎龄组肠内营养热卡达50、85、100、150kca5 5.早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 665.早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 66图图6 6 各胎龄组生后前各胎龄组生后前2 2周的奶量摄入周的奶量摄入 图图7 7 各体重组生后前各体重组生后前2 2周的奶量摄入周的奶量摄入图图8 8 各胎龄与出生体重的关系组生后前各胎龄与出生体重的关系组生后前2 2周周的奶量摄入的奶量摄入图图9 9 喂养是否耐受组生后前喂养是否耐受组生后前2 2周的奶量摄入周的奶量摄入67图6 各胎龄组生后前2周的奶量摄入 图7 各体重组生后前2周6.6.早产儿宫外生长情况早产儿宫外生长情况-各胎龄组比较各胎龄组比较 686.早产儿宫外生长情况-各胎龄组比较 68讨论讨论讨论讨论7 7（1 1）我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法）我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法69讨论7（1）我院极不成熟早产儿胃肠营养建立的方法69讨论讨论讨论讨论喂养喂养不耐受不耐受7 7胃潴留98.83%咖啡色胃内容物43.04%腹胀10.13%呕吐8.86%大便潜 血阳性6.33%（2 2）早产儿喂养不耐受）早产儿喂养不耐受70讨论喂养7胃潴留咖啡色 腹胀 呕吐大便潜（2）早产儿喂养不讨论讨论讨论讨论7 71 1）喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较）喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较71讨论71）喂养不耐受发生率及持续时间与国内外比较717 7讨论讨论讨论讨论喂养喂养不耐受不耐受窒息窒息肺出血肺出血出生体重出生体重2 2）喂养不耐受的影响因素）喂养不耐受的影响因素母胎母胎/胎胎胎胎输血血72 7讨论电解质紊乱贫血颅内出血喂养窒息肺胆汁淤积0.8%电解质紊乱41.5%血糖异常17.7%败血症2.3%NEC0%营养相关并营养相关并发症发症讨论讨论讨论讨论（4 4）早产儿营养相关并发症）早产儿营养相关并发症7 773胆汁淤积电解质紊乱血糖异常败血症NEC营养相关并发症讨论（4讨论讨论讨论讨论26.212.83d 15.858.72d13.057.60d 8.014.78d 50kal/kg.d 85kal/kg.d 100kal/kg.d 150kal/kg.d 7 7BW越低，达目标热卡时间越长。（5 5）肠内营养达）肠内营养达5050、8585、100100及及150kcal/kg.d150kcal/kg.d的时间的时间74讨论26.212.83d 15.858.72d13.05讨论讨论讨论讨论7 7（6 6）早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量）早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 第1天10ml/kg.d增加10ml/kg.d奶量131.7648.91ml/kg.d 肠内营养热量98.8236.68kal/kg.d 14天生后前12天，BW越大，每天平均奶量的摄入也越多，但12天以后，BW1组的奶量摄入开始超过BW2组。BW1组出现追赶趋势？75讨论7（6）早产儿生后前两周每天奶量及肠内营养热量 第1天1讨论讨论讨论讨论7 7（7 7）早产儿宫外生长情况早产儿宫外生长情况 76讨论7（7）早产儿宫外生长情况 76结论结论结论结论8 82.电解质紊乱、颅内出血和贫血是早产儿喂养不耐受的危险因素。出生体重、窒息、母胎/胎胎输血、肺出血也有可能为FI发生的危险因素，但尚需更多大样本研究以证实。3.胎龄32周或出生体重1500g早产儿肠内营养达50kcal/kg.d、85kcal/kg.d、100kcal/kg.d及150 kcal/kg.d的时间分别为生后8天、13天、15天、26天。4.早开奶，少量开奶，缓慢添加的喂养方案对GA32周或BW1500g早产儿是可行的，不增加喂养不耐受的发生率，且营养相关并发症低。1.77结论82.电解质紊乱、颅内出血和贫血是早产儿喂养不耐受的危LOGO新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求求,对出生不久的早产儿来说最佳目标是达到对出生不久的早产儿来说最佳目标是达到相当胎龄的宫内生长速度相当胎龄的宫内生长速度早产儿营养支持的目标早产儿营养支持的目标胎龄(周)体重增长 g/(k g.d)24 28 15 20 32 17 21 36 14 1537 40 7 978新生儿营养支持的目的是满足其生长发育的需求,对出生不久的早LOGO早产儿在恢复至出生体重之后早产儿在恢复至出生体重之后,体重增长体重增长20 20 30 g/d,1500 g 30 g/d,1500 g 的早产的早产儿体重增长速度应达到儿体重增长速度应达到15 15 20 g/(kg.20 g/(kg.d),d),身长增长身长增长0.8 0.8 1 cm/1 cm/周周,头围增长头围增长0.5 0.5 0.8 cm/0.8 cm/周周中华围产医学杂志中华围产医学杂志2006 年年7 月第月第9 卷第卷第4 期期 Ch in J Perinat Med,J uly 2006,Vol9,No4早产儿的营养支持早产儿的营养支持 王丹华王丹华早产儿营养支持的目标早产儿营养支持的目标79中华围产医学杂志2006 年7 月第9 卷第4 期 Ch iLOGOThank You!Thank You!h t t p:/w w w.j n u.e d u.c n80Thank You!http:/www.jnu.edu.c