早产儿管理课件

2024/7/181早产儿管理早产儿管理 张张 伟伟2023/8/151早产儿管理 1背景背景早产儿的发生率：早产儿的发生率：5-10%5-10%早产儿的死亡率：早产儿的死亡率：12.7-20.8%12.7-20.8%早产是新生儿发病、死亡及远期致残早产是新生儿发病、死亡及远期致残的主要因素之一的主要因素之一提高生存率和远期生活质量提高生存率和远期生活质量2024/7/182背景早产儿的发生率：5-10%2023/8/1522定义定义早产儿：早产儿：GAGA37w37w出生的新生儿出生的新生儿 -晚期早产儿：晚期早产儿：34w34wGA36GA36+6+6w w -超未成熟儿：超未成熟儿：GAGA28w28w低出生体重儿：低出生体重儿：BWBW2500g2500g的新生儿的新生儿 -极低出生体重儿：极低出生体重儿：1000g1000gBWBW1500g1500g -超低出生体重儿：超低出生体重儿：BWBW1000g1000g 2024/7/183定义早产儿：GA37w出生的新生儿2023/8/1533早产儿的特点早产儿的特点未成熟性，不能适应宫外生活未成熟性，不能适应宫外生活易发生多种并发症易发生多种并发症早产儿生理和病理的特殊性要求出生早产儿生理和病理的特殊性要求出生应及时得到专业的监护、治疗和护理应及时得到专业的监护、治疗和护理2024/7/184早产儿的特点未成熟性，不能适应宫外生活2023/8/1544早产儿管理中常见的问题早产儿管理中常见的问题早产儿产前及产时处理早产儿产前及产时处理早产儿保暖早产儿保暖早产儿呼吸管理早产儿呼吸管理早产儿脑损伤早产儿脑损伤早产儿营养及喂养早产儿营养及喂养早产儿感染早产儿感染早产儿高胆红素血症早产儿高胆红素血症2024/7/185早产儿管理中常见的问题早产儿产前及产时处理2023/8/155一、产前及产时处理一、产前及产时处理可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与了解病史：了解病史：-孕母及胎儿情况孕母及胎儿情况-早产的可能原因早产的可能原因-有否促胎肺成熟的措施有否促胎肺成熟的措施严密观察、评估胎儿状态：严密观察、评估胎儿状态：-胎心变化及肺成熟度胎心变化及肺成熟度积极复苏：积极复苏：-窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏（提倡空窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏（提倡空气复苏）气复苏）2024/7/186一、产前及产时处理可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与2026二、保暖二、保暖保暖是复苏成功的基本条件，低体温导致保暖是复苏成功的基本条件，低体温导致复苏无效复苏无效早产儿产热少、散热多，体温调节中枢不早产儿产热少、散热多，体温调节中枢不成熟，易发生寒冷损伤成熟，易发生寒冷损伤低氧血症、低血糖、酸中毒、呼吸暂停、低氧血症、低血糖、酸中毒、呼吸暂停、肺动脉高压、颅内出血、肺动脉高压、颅内出血、2024/7/187二、保暖保暖是复苏成功的基本条件，低体温导致复苏无效20237产房温度：产房温度：27272828新生儿保暖：新生儿保暖：出生后迅速将全身擦干，置出生后迅速将全身擦干，置于棉毯，尽量不让患儿裸露，复苏处理后于棉毯，尽量不让患儿裸露，复苏处理后尽快置于预热的暖箱中尽快置于预热的暖箱中2024/7/188保暖措施保暖措施2023/8/158保暖措施8不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）2024/7/189不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）2023/8/1599超低出生体重儿暖箱温度和湿度超低出生体重儿暖箱温度和湿度2024/7/1810胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要求越高胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要求越高超低出生体重儿暖箱温度和湿度2023/8/1510胎龄和出生10三、呼吸管理三、呼吸管理肺发育不成熟肺发育不成熟呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（NRDSNRDS）呼吸暂停呼吸暂停感染性肺炎感染性肺炎肺出血肺出血机械通气相关性肺损伤机械通气相关性肺损伤2024/7/1811三、呼吸管理肺发育不成熟2023/8/1511113.1吸氧吸氧方式：方式：头罩、鼻导管、箱内吸氧头罩、鼻导管、箱内吸氧指征：指征：吸室内空气时吸室内空气时TcSOTcSO2 2低于低于85%85%87%87%并并有呼吸困难者有呼吸困难者氧浓度：氧浓度：早产儿吸氧必须监测早产儿吸氧必须监测TcSOTcSO2 2，根据根据TcSOTcSO2 2或血气分析调整、控制或血气分析调整、控制FiOFiO2 2。TcSOTcSO2 2 维维持在持在88%88%93%93%左右即可左右即可,不宜高于不宜高于95%95%2024/7/18123.1吸氧方式：头罩、鼻导管、箱内吸氧2023/8/1512123.2呼吸暂停的防治呼吸暂停的防治呼吸停止时间呼吸停止时间20s20s，伴有心率减慢，伴有心率减慢100bpm100bpm或出现青紫、血氧饱和度下降、肌或出现青紫、血氧饱和度下降、肌张力低下张力低下原发性呼吸暂停（早产儿多见）原发性呼吸暂停（早产儿多见）-脑干呼吸中枢不成熟脑干呼吸中枢不成熟 -GA -GA越小发生率越高越小发生率越高继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 -颅内病变、气道阻塞、感染、反流、寒冷损伤、喂养不颅内病变、气道阻塞、感染、反流、寒冷损伤、喂养不耐受、耐受、NECNEC、PDAPDA、贫血、电解质紊乱、贫血、电解质紊乱2024/7/18133.2呼吸暂停的防治呼吸停止时间20s，伴有心率减慢1013加强监护：加强监护：仪器监护、医护密切观察仪器监护、医护密切观察摆正体位：摆正体位：避免颈部过度屈曲或伸展避免颈部过度屈曲或伸展避免诱因：避免诱因：呼吸道阻塞、咽部刺激、反流呼吸道阻塞、咽部刺激、反流刺激呼吸：刺激呼吸：托背、弹足底，出现青紫需气托背、弹足底，出现青紫需气囊加压给氧囊加压给氧药物药物:负荷量氨茶碱负荷量氨茶碱4-6mg/kg4-6mg/kg静滴，静滴，12h12h后后维持量每次维持量每次2mg/kg,2mg/kg,每天每天2-32-3次，疗程次，疗程5-7 d5-7 d吸氧、保暖、积极治疗原发病、吸氧、保暖、积极治疗原发病、nCPAPnCPAP、机、机械通气械通气2024/7/1814防治措施防治措施2023/8/1514防治措施143.3肺表面活性物质（肺表面活性物质（PS）的应用）的应用适应症：适应症：诊断或疑诊诊断或疑诊NRDSNRDS者早期予者早期予PSPS治疗治疗时机：时机：早期给药（出现呼吸困难、呻吟）早期给药（出现呼吸困难、呻吟）剂量：剂量：每次每次100mg/kg100mg/kg，重症病例加大剂量，重症病例加大剂量和（或）重复给药和（或）重复给药预防给药：预防给药：GAGA28w28w和（或）和（或）BWBW1000g1000g，剂量剂量100mg/kg100mg/kg对轻度和早期对轻度和早期NRDSNRDS可采用可采用INSUREINSURE策略（插策略（插管管 滴入滴入PS PS 拔管拔管nCPAPnCPAP）2024/7/18153.3肺表面活性物质（PS）的应用适应症：诊断或疑诊NRDS15四、早产儿脑损伤四、早产儿脑损伤缺氧缺血性脑损伤缺氧缺血性脑损伤颅内出血：脑室周颅内出血：脑室周-脑室内出血脑室内出血脑白质损伤：脑室周白质软化脑白质损伤：脑室周白质软化2024/7/1816四、早产儿脑损伤2023/8/1516164.1脑室周脑室周-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVHPVH-IVH）国内报道国内报道PVH-IVHPVH-IVH发生率发生率40-70%40-70%表现：表现：缺乏特异性表现缺乏特异性表现诊断：诊断：生后生后3-5d3-5d行颅脑超声检查，行颅脑超声检查，14d14d、30d30d复查，必要复查，必要时颅脑时颅脑CTCT防治：防治：-维持内环境稳定（血压、血气、）维持内环境稳定（血压、血气、）-避免输液过多过快、渗透压过高避免输液过多过快、渗透压过高-减少操作、移动，保持安静减少操作、移动，保持安静-生后常规予维生素生后常规予维生素K K1 1 1mg1mg肌注或者静滴肌注或者静滴1 1次次-有惊厥时予苯巴比妥有惊厥时予苯巴比妥2024/7/18174.1脑室周-脑室内出血（PVH-IVH）国内报道PVH-I174.2脑室周白质软化脑室周白质软化（PVLPVL）多发生在极低或超低出生体重儿多发生在极低或超低出生体重儿与早产、缺氧缺血、机械通气、低血压、与早产、缺氧缺血、机械通气、低血压、感染等因素有关感染等因素有关防治：防治：-尚无特殊治疗手段，预防为主（内环境稳定、减少血流尚无特殊治疗手段，预防为主（内环境稳定、减少血流波动）波动）-常规颅脑超声检查，常规颅脑超声检查，4w4w后复查，必要时行后复查，必要时行CTCT、MRIMRI-定期随访颅脑影像检查及神经行为测定定期随访颅脑影像检查及神经行为测定-早期康复，减少后遗症早期康复，减少后遗症2024/7/18184.2脑室周白质软化（PVL）多发生在极低或超低出生体重儿218五、营养及喂养五、营养及喂养目的：目的：争取到达宫内生长速度，但不损伤争取到达宫内生长速度，但不损伤其不完善的消化及排泄功能其不完善的消化及排泄功能能量需求：能量需求：-静息能量消耗（静息能量消耗（GAGA34w34w为为50-60kcal/kg.d50-60kcal/kg.d）-生后第生后第1 1天天30kcal/kg.d,30kcal/kg.d,逐渐增加至逐渐增加至130130135kcal/kg.d135kcal/kg.d2024/7/1819五、营养及喂养目的：争取到达宫内生长速度，但不损伤其不完善的195.1肠内营养肠内营养喂养途径及方法：喂养途径及方法：-经口喂养：经口喂养：GA GA34w34w，吸吮、吞咽功能较好的早产儿，吸吮、吞咽功能较好的早产儿-胃管喂养：间歇胃管法和持续胃管法胃管喂养：间歇胃管法和持续胃管法-十二指肠喂养：胃潴留较明显和频繁胃食道反流十二指肠喂养：胃潴留较明显和频繁胃食道反流乳类选择：乳类选择：母乳（母乳强化剂）、早产儿配方奶母乳（母乳强化剂）、早产儿配方奶胃食管反流处理：胃食管反流处理：-体位：喂奶后竖抱一会，头高脚低（体位：喂奶后竖抱一会，头高脚低（3030度）右侧卧位度）右侧卧位-药物：吗丁啉、小剂量红霉素药物：吗丁啉、小剂量红霉素2024/7/18205.1肠内营养喂养途径及方法：2023/8/152020不同体重新生儿管伺奶量及添加速度不同体重新生儿管伺奶量及添加速度2024/7/1821不同体重新生儿管伺奶量及添加速度2023/8/152121微量喂养微量喂养目的：目的：促进胃肠成熟（非营养性喂养）促进胃肠成熟（非营养性喂养）适应症：适应症：无肠道喂养禁忌症（畸形、无肠道喂养禁忌症（畸形、NECNEC、窒息），但、窒息），但存在胃肠功能不良的早产儿（存在胃肠功能不良的早产儿（GAGA32w32w、1500g BW1500g BW1500g1500g）应用方法：应用方法：-生后生后24h24h内（有严重窒息者适当延迟肠道内喂养）内（有严重窒息者适当延迟肠道内喂养）-胃管喂养胃管喂养-10-20ml/kg.d-10-20ml/kg.d（母乳（母乳/配方奶配方奶/稀释配方奶）稀释配方奶）-5-10-5-10天维持不变天维持不变2024/7/1822微量喂养目的：促进胃肠成熟（非营养性喂养）2023/8/15225.2肠外营养肠外营养适应症：适应症：-经胃肠道摄入不能达到所需总热量的经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%70%-预计预计3 3天内不能经肠道内喂养天内不能经肠道内喂养支持途径：支持途径：-外周静脉外周静脉-脐静脉置管脐静脉置管-经外周静脉进入中心静脉经外周静脉进入中心静脉-经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉热卡：热卡：60-80kcal/kg.d60-80kcal/kg.d2024/7/18235.2肠外营养适应症：2023/8/152323液体平衡液体平衡2024/7/1824根据不同临床条件调整（光疗、暖箱、呼吸根据不同临床条件调整（光疗、暖箱、呼吸肌、心肺功能、各项监测结果）肌、心肺功能、各项监测结果）液体平衡2023/8/1524根据不同临床条件调整（光疗、暖245.3早产儿早产儿3阶段营养方案阶段营养方案过渡阶段：过渡阶段：-出生后出生后1010天，随疾病情况变化天，随疾病情况变化-维持营养和代谢平衡，满足静息消耗维持营养和代谢平衡，满足静息消耗-非营养性吮吸非营养性吮吸稳定生长阶段：稳定生长阶段：-临床情况稳定的早产儿临床情况稳定的早产儿-达到宫内生长速率，达到宫内生长速率，-每增加每增加1g1g体重需要体重需要2.5kcal2.5kcal能量能量出院后阶段：出院后阶段：-追赶生长追赶生长 2024/7/18255.3早产儿3阶段营养方案过渡阶段：2023/8/152525六、感染六、感染免疫功能不完善，易发生各种感染免疫功能不完善，易发生各种感染处于易感环境，院内感染发生率高处于易感环境，院内感染发生率高缺乏特异性症状及体征缺乏特异性症状及体征进展迅速、病情凶险（进展迅速、病情凶险（SIRSSIRS、MODSMODS、感染、感染性休克）性休克）2024/7/1826六、感染免疫功能不完善，易发生各种感染2023/8/152626感染的防治感染的防治预防为主：预防为主：-严格遵守消毒隔离制度严格遵守消毒隔离制度-尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作-每次检查患儿或操作前，必须认真洗手每次检查患儿或操作前，必须认真洗手-监护治疗仪器监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等监护仪、呼吸机、保暖箱等)严格消毒严格消毒早期诊断：早期诊断：-密切观察密切观察-可疑病例完善检查（血常规、可疑病例完善检查（血常规、CRPCRP、PCTPCT、细菌培养）、细菌培养）-感染者要尽可能获得病原学资料感染者要尽可能获得病原学资料2024/7/1827感染的防治预防为主：2023/8/152727感染的防治感染的防治治疗：治疗：-根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物-支持治疗（支持治疗（IVIGIVIG、血浆）、血浆）-超未成熟儿、极低出生体重儿静滴超未成熟儿、极低出生体重儿静滴IVIGIVIG预防感染预防感染2024/7/1828感染的防治治疗：2023/8/152828七、早产儿黄疸七、早产儿黄疸胆红素代谢能力差、血清白蛋白低、血脑胆红素代谢能力差、血清白蛋白低、血脑屏障未成熟、窒息、感染屏障未成熟、窒息、感染较低胆红素水平下发生胆红素脑病较低胆红素水平下发生胆红素脑病胆红素脑病缺乏特异性临床表现胆红素脑病缺乏特异性临床表现2024/7/1829七、早产儿黄疸胆红素代谢能力差、血清白蛋白低、血脑屏障未成熟29处理：处理：根据根据20012001年新生儿黄疸干预推荐年新生儿黄疸干预推荐方案积极防治早期黄疸方案积极防治早期黄疸胆汁淤积综合征：胆汁淤积综合征：生后生后3-4w3-4w开始出现直接开始出现直接胆红素升高胆红素升高-尽可能早期肠内喂养尽可能早期肠内喂养-减少肠道外营养的量和时间减少肠道外营养的量和时间-防治感染防治感染2024/7/1830处理：根据2001年新生儿黄疸干预推荐方案积极防治早期黄30八、其他八、其他PDAPDA：限制液体（限制液体（80-100ml/kg.d80-100ml/kg.d）合并心功能不合并心功能不全者予布洛芬（首剂全者予布洛芬（首剂10mg/kg10mg/kg，2 2、3 3剂剂5mg/kg5mg/kg）静滴或口）静滴或口服服 外科结扎外科结扎NECNEC：禁食、胃肠减压，胃中有潴留禁食、胃肠减压，胃中有潴留(可从胃管抽取量可从胃管抽取量大于前一次入量大于前一次入量1/3)1/3)则不加量或降至前一次量则不加量或降至前一次量 防治感防治感染（头孢三代）染（头孢三代）改善微循环改善微循环 外科治疗外科治疗2024/7/1831八、其他PDA：限制液体（80-100ml/kg.d）31八、其他八、其他听力筛查：听力筛查：生后生后3d3d、30d30d常规耳声发射筛查，如筛查未常规耳声发射筛查，如筛查未通过需做脑干诱发电位检查通过需做脑干诱发电位检查ROPROP：积极预防：合理用氧积极预防：合理用氧 早期诊断：常规筛查早期诊断：常规筛查（BWBW2000g2000g的早产儿不论不是否用过氧，都应筛查的早产儿不论不是否用过氧，都应筛查 ），），筛查时机：生后筛查时机：生后4-6w4-6w或校正胎龄或校正胎龄32w32w 早期治疗：早期治疗：、期随访观察为主，期随访观察为主，期早期治疗期早期治疗2024/7/1832八、其他听力筛查：生后3d、30d常规耳声发射筛查，如筛查未32九、积极护理九、积极护理环境舒适环境舒适:灯光柔和灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被在保暖箱上盖深颜色的小被单单,减少声光线刺激减少声光线刺激减少不良刺激减少不良刺激:尽量减少不必要的操作尽量减少不必要的操作,必需的操必需的操作尽量集中在一起进行作尽量集中在一起进行消毒隔离、无菌操作消毒隔离、无菌操作仔细观察、严密监护仔细观察、严密监护 发育护理措施发育护理措施:肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等，促进发育刺激等，促进发育,减少后遗症发生率减少后遗症发生率2024/7/1833九、积极护理环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,33感谢您的聆听感谢您的聆听 thanks for your attentions 2024/7/1834感谢您的聆听 34