急性中毒投影片课件

急急 性性 中中 毒毒中山大学附属第二医院急诊科中山大学附属第二医院急诊科邱嘉民邱嘉民1急 性 中 毒中山大学附属第二医院急诊科1急性中毒处理原则急性中毒处理原则急性中毒处理原则：急性中毒处理原则：切断毒源，清除身体受污染的毒物；切断毒源，清除身体受污染的毒物；清除体内的毒物；清除体内的毒物；促进毒物的排泄；促进毒物的排泄；特殊解毒剂；特殊解毒剂；对症治疗，维护生命功能。对症治疗，维护生命功能。2急性中毒处理原则急性中毒处理原则：2一、清理污染清理污染 使患者迅速脱离中毒环境，除去使患者迅速脱离中毒环境，除去 被污染的衣服，用清水清洗受污染的被污染的衣服，用清水清洗受污染的 身体，防止毒物的吸收。身体，防止毒物的吸收。二、清除消化道的毒物清除消化道的毒物 常用的方法有催吐、洗胃和导泻常用的方法有催吐、洗胃和导泻3一、清理污染3(一一)催吐催吐 常用的催吐方法是机械催吐法，是一常用的催吐方法是机械催吐法，是一种在任何场合均可使用而又最简便的方法。种在任何场合均可使用而又最简便的方法。对神志清醒的合作者，嘱其饮水对神志清醒的合作者，嘱其饮水300500ml后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，后，用压舌板等物刺激咽后壁而引起呕吐，反复进行，直至干净为止。反复进行，直至干净为止。4(一)催吐4 强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；对抽搐患者，肝硬化和溃疡病近期出血、对抽搐患者，肝硬化和溃疡病近期出血、穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不穿孔者，严重心血管疾病、高血压者不宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。宜催吐。孕妇、年老体弱者慎用。5 强酸、强碱等腐蚀性毒物不宜催吐；5(二二)洗胃洗胃 洗胃是一种有效清除胃内毒物的方法，洗胃是一种有效清除胃内毒物的方法，以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经以及时、迅速、干净、彻底为原则。凡经口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使口服而中毒者，除强酸、强碱外，均可使用洗胃的方法达到清除毒物的目的。用洗胃的方法达到清除毒物的目的。常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰常用的洗胃液有碳酸氢钠溶液、高锰酸钾溶液、盐水、清水等。酸钾溶液、盐水、清水等。6(二)洗胃6 活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。数毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附剂。一般用量首次每一般用量首次每kg体重体重1g，用，用23倍水配倍水配成混悬液注入成混悬液注入，26小时后可再用小时后可再用3050g。LeyE称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道称之为活性炭胃肠透析。有潜在食道损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。损伤的腐蚀性毒物中毒，活性炭不宜使用。7 活性炭不被胃肠道粘膜吸收，对大多7(三三)导泻导泻 为促进毒物从消化道的排泻，洗胃为促进毒物从消化道的排泻，洗胃后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、后可注入适当的导泻剂。例如硫酸镁、硫酸钠等。硫酸钠等。8(三)导泻8三、促进已吸收毒物的排泄三、促进已吸收毒物的排泄 临床上常用的方法为利尿及透析治疗。临床上常用的方法为利尿及透析治疗。摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度摄入毒物量足以威胁生命，血中浓度高或有肝肾功能损害，或已发生严重并发高或有肝肾功能损害，或已发生严重并发症者，使用透析治疗是必要的。症者，使用透析治疗是必要的。9三、促进已吸收毒物的排泄9四、特殊解毒剂四、特殊解毒剂 某些毒物中毒有特异性解毒剂，例如，某些毒物中毒有特异性解毒剂，例如，有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中有机磷中毒用胆碱酯酶复活剂；亚硝酸盐中毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基毒用适当剂量的美蓝；有机汞中毒用二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素丙醇、二巯基丙磺酸钠；鼠敌中毒用维生素K1；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。；氟乙酰胺、氟乙酸钠中毒用解氟灵等。10四、特殊解毒剂10五、对症治疗五、对症治疗 对症治疗是急性中毒治疗措施中一个对症治疗是急性中毒治疗措施中一个不可忽视的部分。前面已述，很多毒物无不可忽视的部分。前面已述，很多毒物无特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂特殊解毒剂，虽然某些中毒有特殊解毒剂但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需但也有其局限性，因此中毒抢救手段仍需依靠对症治疗。依靠对症治疗。11五、对症治疗11 急性中毒常可引起多器官、多系统的急性中毒常可引起多器官、多系统的损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的损害，尤以心、肺、脑、肾等重要器官的损害，并且常可同时出现两个以上器官衰损害，并且常可同时出现两个以上器官衰竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预竭，严重威胁病人的生命，应积极进行预防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命防和治疗，维持心跳、呼吸、血压等生命指征。对急性中毒患者进行连续监护，无指征。对急性中毒患者进行连续监护，无疑是很必要的。疑是很必要的。12 急性中毒常可引起多器官、多系统的12镇静安眠药中毒镇静安眠药中毒镇静安眠药中毒危重表现镇静安眠药中毒危重表现:对呼吸中枢的抑制；对呼吸中枢的抑制；对肝脏损害；对肝脏损害；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；对肾脏损害，甚至引起肾功能衰竭；多器官损害。多器官损害。13镇静安眠药中毒镇静安眠药中毒危重表现:13透析：透析：对服用量大，中毒深、昏迷深，病情对服用量大，中毒深、昏迷深，病情重的病人透析是可取的方法。重的病人透析是可取的方法。14透析：14中枢兴奋剂的应用：中枢兴奋剂的应用：*对中毒较重、昏迷、反射减弱者、对中毒较重、昏迷、反射减弱者、呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。呼吸受抑制者使用中枢兴奋剂。15中枢兴奋剂的应用：15*中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解 毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追毒，也不能缩短昏迷的时间，不能盲目追 求用大量的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应求用大量的中枢兴奋剂促使患者苏醒。应 掌握好其掌握好其 使用指征及用量。用量过大可使用指征及用量。用量过大可 引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正引起惊厥、心律失常。只要呼吸、循环正 常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用常，中枢兴奋剂用量宁小勿大，一般使用 到反射恢复到反射恢复(如睫毛反射出现如睫毛反射出现)开始清醒即开始清醒即 可停药。可停药。16*中枢兴奋剂只能兴奋呼吸中枢，其不能解16吗啡中毒吗啡中毒重要临床表现重要临床表现 1 1意识障碍意识障碍昏迷昏迷 2 2呼吸抑制呼吸抑制 3 3瞳孔缩小瞳孔缩小17吗啡中毒重要临床表现17解救药物解救药物纳洛酮纳洛酮纳洛酮用法：纳洛酮用法：A传统剂量传统剂量:首剂首剂0.40.40.8mg0.8mg加加 0.9%NS 20ml iv.0.9%NS 20ml iv.新推荐剂量新推荐剂量:首剂首剂1.21.21.6 mg1.6 mgB维持剂量维持剂量:每小时滴入每小时滴入0.4 mg0.4 mgC维持时间维持时间:不少于不少于1212小时小时18解救药物纳洛酮18有机磷农药中毒有机磷农药中毒 有机磷农药品种繁多，应用广泛，有机磷农药品种繁多，应用广泛，发生急性中毒时往往急骤，进展快，病发生急性中毒时往往急骤，进展快，病情复杂，临床变化多端，应不失时机地情复杂，临床变化多端，应不失时机地抢救病人抢救病人。19有机磷农药中毒 有机磷农药品种繁多，应用广泛，性状、吸收、排泄性状、吸收、排泄 有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶有机磷农药难溶于水，易溶于有机溶剂。大多为淡黄色或棕色油状液体，有大蒜剂。大多为淡黄色或棕色油状液体，有大蒜味。一般遇碱易分解失效，但敌百虫遇碱生味。一般遇碱易分解失效，但敌百虫遇碱生成毒性更大的敌敌畏。成毒性更大的敌敌畏。20性状、吸收、排泄 有机磷农药难溶于水，剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高毒类有对硫磷、毒类有对硫磷、甲基对硫磷甲基对硫磷、内吸磷、甲、内吸磷、甲胺磷、氧化乐果等。中毒类有敌敌畏、胺磷、氧化乐果等。中毒类有敌敌畏、倍硫磷、乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、倍硫磷、乙硫磷等。低毒类有马拉硫磷、敌百虫等。敌百虫等。21 剧毒类有机磷农药有甲拌磷等。高毒类有 有有机机磷磷农农药药进进入入体体内内后后迅迅速速分分布布到到全全身身各各器器官官组组织织中中，以以肝肝脏脏含含量量最最高高。其其代代谢谢主主要要在在肝肝脏脏进进行行，部部分分有有机机磷磷的的硫硫代代基基因因容容易易转转化化成成氧氧代代基基团团而而增增毒毒，如如对对硫硫磷磷转转化化成成对对氧氧磷磷，乐乐果果氧氧化化成成氧氧化化乐乐果果，马拉硫磷氧化成马拉氧磷等。马拉硫磷氧化成马拉氧磷等。22 有机磷农药进入体内后迅速分布到全身各器官最终经代谢水解为毒性较低的烷基磷酸脂和最终经代谢水解为毒性较低的烷基磷酸脂和残基排出。残基排出。引起有机磷中毒的主要途径为由消化道引起有机磷中毒的主要途径为由消化道及皮肤吸收。及皮肤吸收。23最终经代谢水解为毒性较低的烷基磷酸脂和残基排出。23毒毒 理理 有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体有机磷中毒的毒理作用是有机磷与体内胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不易内胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，其不易水解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使乙酰水解，失去了破坏乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内过度积蓄，从而引起一系列胆碱胆碱在体内过度积蓄，从而引起一系列胆碱能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能神经兴奋能神经兴奋亢进的症状群。胆碱能神经兴奋可表现为毒蕈碱样（可表现为毒蕈碱样（M型）和烟碱样（型）和烟碱样（N型）型）症状群。症状群。24毒 理 有机磷中毒的毒理作用是有机磷与临床表现临床表现毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例 如如汗汗腺腺、唾唾液液腺腺、粘粘液液腺腺等等，可可见见口口、鼻鼻分分泌泌物物增增多多，大大汗汗淋淋漓漓，恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹泻、瞳孔缩小等。腹泻、瞳孔缩小等。25临床表现毒蕈碱样症状：腺体分泌增多，例25烟碱样症状：血压下降，脉压差烟碱样症状：血压下降，脉压差变小，心率增快，皮肤苍白，肌肉颤动。变小，心率增快，皮肤苍白，肌肉颤动。中枢神经系统症状：意识障碍，中枢神经系统症状：意识障碍，烦躁，谵妄，抽搐，二便失禁，昏迷。烦躁，谵妄，抽搐，二便失禁，昏迷。严重病人可出现肺水肿、脑水肿、呼严重病人可出现肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。吸衰竭。26烟碱样症状：血压下降，脉压差26 有有机机磷磷对对心心脏脏有有直直接接毒毒性性作作用用，可可引引起起房房室室传传导导阻阻滞滞，QT间间期期延延长长，心心律律失失常常，扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速（多多形形性性室室性性心心动动过过速速）等等，扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速是是引引起起中中毒毒病病人人发发生猝死的重要原因。生猝死的重要原因。27 有机磷对心脏有直接毒性作用，可引起房室传导 有有机机磷磷中中毒毒可可促促进进胰胰液液分分泌泌，奥奥狄狄氏氏括括约约肌肌痉痉挛挛，胰胰管管内内压压力力增增加加，胰胰液液外外溢溢而而引引起胰腺炎。起胰腺炎。有有机机磷磷中中毒毒可可出出现现上上消消化化道道出出血血，其其引引起起因因素素有有：剧剧烈烈呕呕吐吐可可引引起起食食道道粘粘膜膜撕撕裂裂，农农药药本本身身对对胃胃粘粘膜膜的的损损伤伤，缺缺氧氧、皮皮质质激激素素的的使用，应激性反应等可致上消化道出血。使用，应激性反应等可致上消化道出血。28 有机磷中毒可促进胰液分泌，奥狄氏括约肌痉临床分型临床分型 轻度中毒：轻度中毒：神神志志基基本本清清或或稍稍模模糊糊，头头晕晕，恶恶心心，呕呕吐吐，出出汗汗较较多多，视视物物模模糊糊，乏乏力力，瞳瞳孔孔可可缩小，血液胆碱酯酶活力一般在缩小，血液胆碱酯酶活力一般在7050%。29临床分型 轻度中毒：29中度中毒：中度中毒：除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳孔除上述症状外，还可见骨束震颤，瞳孔缩小，轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，神缩小，轻度呼吸因难，流涎，腹痛腹泻，神志模糊或浅昏迷，血液胆碱酯酶活力在志模糊或浅昏迷，血液胆碱酯酶活力在5030%。30中度中毒：30重度中毒：重度中毒：深昏迷，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌颤深昏迷，唇苍白，瞳孔针尖样小，肌颤更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，肺更为明显或抽搐，呼吸极度困难，发绀，肺水肿，呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯酶活水肿，呼吸衰竭，脑水肿，血液胆碱酯酶活力在力在30%以下。以下。31重度中毒：31诊诊 断断有机磷中毒的诊断可依据：有机磷中毒的诊断可依据：服毒，接触史；服毒，接触史；临床表现；临床表现；胆碱酯酶活力下降；胆碱酯酶活力下降；胃内容物、血液、尿液有机磷检测。胃内容物、血液、尿液有机磷检测。32诊 断有机磷中毒的诊断可依据：32 从从呕呕吐吐物物、胃胃抽抽出出物物、呼呼吸吸道道等等闻闻到到特特殊大蒜味可供诊断参考，但敌百虫无大蒜味。殊大蒜味可供诊断参考，但敌百虫无大蒜味。对对有有机机磷磷中中毒毒的的可可疑疑病病例例，可可用用阿阿托托品品试试验验来来协协助助诊诊断断，静静注注阿阿托托品品2mg2mg，非非有有机机磷磷中中毒毒者者出出现现阿阿托托品品过过量量表表现现，如如面面颜颜潮潮红红，瞳孔散大，心率增快等。瞳孔散大，心率增快等。33 从呕吐物、胃抽出物、呼吸道等闻到特殊大蒜味可供诊断 在在诊诊断断中中不不必必过过分分强强调调病病史史及及实实验验室室检检查查，在在具具备备有有中中毒毒的的临临床床表表现现及及体体征征时时即即应应进行积极的抢救，以免延误时间。进行积极的抢救，以免延误时间。在在抢抢救救的的同同时时不不断断完完善善病病史史及及积积极极寻寻找找中毒的助证。中毒的助证。34 在诊断中不必过分强调病史及实验室检查，某些病人的病史其可靠性值得怀疑：某些病人的病史其可靠性值得怀疑：病史病史：零零 假假 骗骗 误导误导35某些病人的病史其可靠性值得怀疑：35治治 疗疗 有有机机磷磷中中毒毒的的抢抢救救，主主要要包包括括洗洗胃胃清清除除毒毒物物，抗抗胆胆碱碱药药、复复能能剂剂应应用用，防防治治肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿、呼呼吸吸衰衰竭竭，皮皮质质激激素素使使用用，注注意意水水电电解解质质及及酸酸碱碱平平衡衡，防防止止感感染染，必必要要时时输输血血等综合治疗。等综合治疗。36治 疗 有机磷中毒的抢救，主要包括洗胃清除毒洗洗 胃胃(1)洗胃方法：洗胃方法：原原则则上上应应采采取取插插胃胃管管洗洗胃胃，以以求求快快速速、充充分分、干干净净。在在服服毒毒量量大大，病病情情危危重重或或饱饱餐餐后后服毒，插胃管难以洗尽毒物或喉头水肿、服毒，插胃管难以洗尽毒物或喉头水肿、37洗 胃(1)洗胃方法：37 食道痉挛的病人应考虑作造瘘洗胃，此法能食道痉挛的病人应考虑作造瘘洗胃，此法能在直视下清除胃内毒物，十二指肠、空肠上在直视下清除胃内毒物，十二指肠、空肠上段毒物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高段毒物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高治疗效果。但它是一个创伤性方法治疗效果。但它是一个创伤性方法，应正，应正确掌握适应症。确掌握适应症。38 食道痉挛的病人应考虑作造瘘洗胃，此法能在直视下清除胃内(2)洗胃液：洗胃液：在在有有机机磷磷品品种种不不清清楚楚的的情情况况下下可可选选用用约约1%盐水作为洗胃液。盐水作为洗胃液。39(2)洗胃液：39 大大多多数数有有机机磷磷在在碱碱性性条条件件下下能能分分解解失失效效，可可用用2%碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液洗洗胃胃，但但敌敌百百虫虫在在碱碱性性条条件件下下可可转转化化成成毒毒化化更更大大的的敌敌敌敌畏畏，故故不不宜用碳酸氢钠溶液洗胃。宜用碳酸氢钠溶液洗胃。高高锰锰酸酸钾钾溶溶液液可可使使某某些些有有机机磷磷增增毒毒，不不宜使用。宜使用。40 大多数有机磷在碱性条件下能分解失效，可(3)洗胃液用量：洗胃液用量：洗洗胃胃液液可可用用到到12万万ml，以以求求充充分分、彻彻底底。但但一一般般不不超超过过2万万ml，以以防防止止急急性性胃胃扩扩张、水中毒、胃损伤等。张、水中毒、胃损伤等。41(3)洗胃液用量：41(4)洗胃的注意问题：洗胃的注意问题：有有机机磷磷农农药药为为油油状状液液体体，胃胃粘粘膜膜皱皱壁壁常常可可残残存存农农药药，另另外外，已已吸吸收收的的有有机机磷磷可可从从胃胃粘粘膜膜排排出出后后再再吸吸收收，即即吸吸收收分分泌泌再再吸吸收收。因因此此，洗洗胃胃应应不不受受中中毒毒时时间间上上的的限限制制，对对病病情情危危重重者者可可进进行重复洗胃。行重复洗胃。42(4)洗胃的注意问题：42 插插入入胃胃管管后后不不应应立立即即注注入入洗洗胃胃液液，而而应应尽尽可可能能把把胃胃内内容容物物抽抽吸吸干干净净，因因这这些些胃胃内内容物有机磷浓度较高。容物有机磷浓度较高。在在插插胃胃管管时时必必须须迅迅速速而而轻轻柔柔，以以免免引引起或加重对食管及胃粘膜的损伤。起或加重对食管及胃粘膜的损伤。43 插入胃管后不应立即注入洗胃液，而应尽可能把 每每次次注注入入洗洗胃胃液液300500ml为为宜宜，注注意意出出入入量量平平衡衡，以以免免洗洗胃胃液液在在胃胃内内逐逐渐渐蓄蓄积积而而引引起起急急性性胃胃扩扩张张，胃胃蠕蠕动动增增强强，促促进进排排空空，使毒液进入肠道。使毒液进入肠道。洗洗胃胃后后从从胃胃管管注注入入硫硫酸酸钠钠或或其其他他导导泻泻剂剂问问题题，有有人人认认为为因因大大量量应应用用阿阿托托品品，导导泻泻剂难以取得预期效果。剂难以取得预期效果。44 每次注入洗胃液300500ml为宜，注 洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是抢救中的一个重要环节，它直接影响到抢救抢救中的一个重要环节，它直接影响到抢救效果，因此洗胃必须及时、迅速、充分、彻效果，因此洗胃必须及时、迅速、充分、彻底。底。45 洗胃是清除胃内毒物的关键途径，是抢救*要及时用约要及时用约1%1%盐水洗胃，以干净彻底为原盐水洗胃，以干净彻底为原 则，由于存在着吸收则，由于存在着吸收再分泌再分泌再吸收再吸收的途径，因此，对于转送到你手中的病人，的途径，因此，对于转送到你手中的病人，不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。46*要及时用约1%盐水洗胃，以干净彻底为原 则，由于存胆碱酯酶复能剂应用胆碱酯酶复能剂应用 胆胆碱碱酯酯酶酶复复能能剂剂（复复活活剂剂、活活化化剂剂）目目前前制制剂剂有有氯氯磷磷定定、解解磷磷定定、双双复复磷磷、这这些些都都是是肟肟类类活活化化剂剂，肟肟基基和和被被有有机机磷磷抑抑制制的的胆胆酯酯酶酶（磷磷酰酰化化胆胆碱碱酯酯酶酶，中中毒毒酶酶）的的磷磷原原子子亲亲合合力力较较强强，结结合合形形成成肟肟类类一一磷磷酰酰化化酶酶复复合合物物，以以后后磷磷酰酰肟肟从从中中毒毒酶酶上上脱脱落落下下来来，从从而而使使胆胆碱酯酶游离出来恢复活性。碱酯酶游离出来恢复活性。47胆碱酯酶复能剂应用 胆碱酯酶复能剂（复活剂、活 复能剂仅对形成不久的中毒酶有复能复能剂仅对形成不久的中毒酶有复能作用，时间太长已形成稳定的单烷基磷酰化作用，时间太长已形成稳定的单烷基磷酰化胆碱酯酶，即所谓已胆碱酯酶，即所谓已“老化老化”的胆碱酯酶无的胆碱酯酶无效，一般认为在效，一般认为在72小时已老化，故复能剂应小时已老化，故复能剂应用一般为三天时间。用一般为三天时间。48 复能剂仅对形成不久的中毒酶有复能作用 复复能能剂剂能能消消除除阿阿托托品品所所不不能能缓缓解解的的烟烟碱碱样样症症状状，对对抽抽搐搐、肌肌颤颤、呼呼吸吸麻麻痹痹有有控控制制效效果果，与与阿阿托托品品并并用用互互相相补补足足，提提高高疗疗效效，但但要早期使用。要早期使用。复能剂在体内代谢排泄较快，半衰期复能剂在体内代谢排泄较快，半衰期60120分钟，需重复给药。分钟，需重复给药。复能剂用量过大，静注速度过快可抑复能剂用量过大，静注速度过快可抑 制神经肌肉接头，抑制呼吸。制神经肌肉接头，抑制呼吸。49 复能剂能消除阿托品所不能缓解的烟碱样症状，以以PAMPAM为例的参考剂量为例的参考剂量 轻度中毒：轻度中毒：PAM 3PAM 34 4克克/天天 中度中毒：中度中毒：PAM 5PAM 58 8克克/天天 重度中毒：重度中毒：PAM 8PAM 81010克克/天天50以PAM为例的参考剂量50 一般用补液一般用补液500ml500ml加加PAM 2PAM 2克静滴。克静滴。对中毒病人常先使用首剂对中毒病人常先使用首剂PAMPAM。50%G S 30ml50%G S 30ml静推静推 PAM 0.4PAM 0.40.60.6静推静推 为便于掌握为便于掌握PAMPAM用量，可记住基本用量，可记住基本 原则，其为：原则，其为：PAM 0.4/PAM 0.4/小时小时51 一般用补液500ml加PAM 2克静滴。51 解磷注射液和苯克磷注射液是将生理解磷注射液和苯克磷注射液是将生理拮抗剂与中毒酶重活化剂混合组成复合制剂，拮抗剂与中毒酶重活化剂混合组成复合制剂，对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统有较好对毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统有较好的对抗作用，对胆碱酯酶有较强的复活作用，的对抗作用，对胆碱酯酶有较强的复活作用，作用迅速，使用方便。作用迅速，使用方便。52 解磷注射液和苯克磷注射液是将生理拮抗剂抗胆碱能药应用抗胆碱能药应用 抗抗胆胆碱碱能能受受体体阻阻滞滞剂剂是是指指可可与与胆胆碱碱能能神神经经传传递递介介质质乙乙酰酰胆胆碱碱竞竞争争胆胆碱碱能能神神经经末末梢梢效应膜上效应膜上M受体，阻断了乙酰胆碱的作用。受体，阻断了乙酰胆碱的作用。53抗胆碱能药应用 抗胆碱能受体阻滞剂是指可与胆碱能 药物有阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等，药物有阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等，这类药统称为这类药统称为“莨菪类药莨菪类药”类，它们能解除类，它们能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散瞳，改善循平滑肌痉挛，抑制腺体分泌、散瞳，改善循环，有不同程度的兴奋中枢作用。环，有不同程度的兴奋中枢作用。54 药物有阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等，这以阿托品为例简述其使用问题以阿托品为例简述其使用问题 轻度中毒：阿托品轻度中毒：阿托品1 12mg/2mg/次，肌注或静注，次，肌注或静注，15153030分钟一次。分钟一次。中度中毒：阿托品中度中毒：阿托品3 35mg/5mg/次，静注，次，静注，15152020分钟一次。分钟一次。重度中毒：阿托品重度中毒：阿托品5 510mg/10mg/次静注，次静注，10101515分钟一次。分钟一次。55以阿托品为例简述其使用问题 轻度中毒：阿托品12mg/次，以上剂量供参考。阿托品选用多大的以上剂量供参考。阿托品选用多大的剂量和采取何种给药途径不强求统一，须依剂量和采取何种给药途径不强求统一，须依病情而定，但要求尽快达到病情而定，但要求尽快达到“阿托品化阿托品化”为为目的。在目的。在1 12 2小时达到小时达到“阿托品化阿托品化”效果效果最佳，在最佳，在4 46 6小时达到小时达到“阿托品化阿托品化”效果次效果次之，在小时达之，在小时达“阿托品化阿托品化”其效果则其效果则相当差，若在相当差，若在12122424小时后方达小时后方达“阿托品化阿托品化”其效果则极差。其效果则极差。56 以上剂量供参考。阿托品选用多大的剂量和采取何种给 在在“阿托品化阿托品化”后要用适当的剂量维后要用适当的剂量维持持“阿托品化阿托品化”，维持时间一般在，维持时间一般在7272小时左小时左右，危重者右，危重者7272小时以上。在神志转清，临床小时以上。在神志转清，临床症状基本消失，病情稳定后逐渐减量并延长症状基本消失，病情稳定后逐渐减量并延长用药间隔时间。阿托品用药总时间在用药间隔时间。阿托品用药总时间在7 7天左天左右，危重者可适当延长时间。右，危重者可适当延长时间。57 在“阿托品化”后要用适当的剂量维持“阿托品化”，阿托品使用小结阿托品使用小结58阿托品使用小结58 尽早阿托品化，尽早阿托品化，2 2小时内达阿托品化效小时内达阿托品化效果佳，要稳定维持阿托品化果佳，要稳定维持阿托品化3 3天，病情稳定天，病情稳定后逐渐减量，然后停药，减量后逐渐减量，然后停药，减量停药阶段用停药阶段用3 34 4天递减进行。天递减进行。切忌过早停药或突然停药。切忌过早停药或突然停药。59 尽早阿托品化，2小时内达阿托品化效果佳，要稳定维 “阿托品化阿托品化”的指征有瞳孔扩大，心率的指征有瞳孔扩大，心率增快，面色潮红，腺体分泌减少，皮肤干燥，增快，面色潮红，腺体分泌减少，皮肤干燥，流涎消失，肺部罗音显著减少或消失，轻度流涎消失，肺部罗音显著减少或消失，轻度燥动。燥动。在在有有机机磷磷中中毒毒的的抢抢救救中中，阿阿托托品品的的应应用用是是抢抢救救成成败败的的一一个个关关键键措措施施，掌掌握握早早期期、足足量量，快快速速达达“阿阿托托品品化化”，维维持持用用药药时时间间要要足，不能过早停药的用药原则。足，不能过早停药的用药原则。60 “阿托品化”的指征有瞳孔扩大，心率增快，面色潮红，如果不及早达到阿托品化，病情一旦如果不及早达到阿托品化，病情一旦进入多脏器功能衰竭，能量代谢障碍，即再进入多脏器功能衰竭，能量代谢障碍，即再使用更大剂量的阿托品亦恐难奏效。阿托品使用更大剂量的阿托品亦恐难奏效。阿托品剂量要全面分析病情加以增减，注意用药不剂量要全面分析病情加以增减，注意用药不足，又要注意用药过量，不应该盲目地、不足，又要注意用药过量，不应该盲目地、不加分析地认为剂量越大越好而引起阿托品中加分析地认为剂量越大越好而引起阿托品中毒。毒。61 如果不及早达到阿托品化，病情一旦进入多脏器功能衰急性有机磷中毒的急性有机磷中毒的“反跳反跳”有机磷中毒经复能剂、拮抗剂等措施有机磷中毒经复能剂、拮抗剂等措施 治疗后症状已明显缓解，中毒征象基本控治疗后症状已明显缓解，中毒征象基本控制甚至在恢复期又出现中毒症状，这种现象制甚至在恢复期又出现中毒症状，这种现象称之为称之为“反跳反跳”。62急性有机磷中毒的“反跳”有机磷中毒经复 产产生生“反反跳跳”的的机机理理尚尚未未完完全全清清楚楚，可可能能与下列主要因素有关：与下列主要因素有关：(1)洗胃不充分彻底，胃肠道内残毒不断吸洗胃不充分彻底，胃肠道内残毒不断吸 收再中毒。收再中毒。(2)复能剂、拮抗剂使用不正确。复能剂、拮抗剂使用不正确。63 产生“反跳”的机理尚未完全清楚，可能与下列主要(3)某些有机磷农药（例如某些有机磷农药（例如1605，乐果）吸收，乐果）吸收 后，肝细胞氧化酶系统将原来毒性较低的后，肝细胞氧化酶系统将原来毒性较低的 化合物氧化成毒性增大的成份，其后再排化合物氧化成毒性增大的成份，其后再排 到肠道吸收致毒。到肠道吸收致毒。64(3)某些有机磷农药（例如1605，乐果）吸收 64 某些病例可能有某些病例可能有“反跳反跳”的先兆表现，的先兆表现，如如食欲下降，食欲不振，皮肤出汗，精神不振食欲下降，食欲不振，皮肤出汗，精神不振面色苍白，胸闷、恶心、呕吐等，要及早注面色苍白，胸闷、恶心、呕吐等，要及早注意和正确认识这些先兆，及早调整阿托品的意和正确认识这些先兆，及早调整阿托品的用量，再进行阿托品化。用量，再进行阿托品化。65 某些病例可能有“反跳”的先兆表现，如65呼吸衰竭呼吸衰竭 呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因，可抑制延髓的呼吸中枢。因，可抑制延髓的呼吸中枢。病人可出现神志障碍，呼吸变慢，不病人可出现神志障碍，呼吸变慢，不规则，叹息样呼吸，点头呼吸，发绀，肺水规则，叹息样呼吸，点头呼吸，发绀，肺水肿等。治疗中改善通气，减少腺体分泌，激肿等。治疗中改善通气，减少腺体分泌，激素应用，中枢兴奋剂，必要时掌握时机使用素应用，中枢兴奋剂，必要时掌握时机使用呼吸机。呼吸机。66呼吸衰竭 呼吸衰竭是有机磷中毒的主要死亡原因，可抑有机磷中毒有机磷中毒“中间综合征中间综合征”（IMS）系指急性有机磷中毒胆碱能危象消失系指急性有机磷中毒胆碱能危象消失后后14天内出现以呼吸肌无力和肢体近端肌天内出现以呼吸肌无力和肢体近端肌肉无力为特征的临床表现。大多数发生在口肉无力为特征的临床表现。大多数发生在口服有机磷中毒重症患者，其发生机制尚未清服有机磷中毒重症患者，其发生机制尚未清楚，有认为有机磷使神经肌肉接头楚，有认为有机磷使神经肌肉接头67有机磷中毒“中间综合征”（IMS）AchE过度蓄积，肌肉神经接头功能障碍，过度蓄积，肌肉神经接头功能障碍，或引起肌纤维坏死有关，也有认为或引起肌纤维坏死有关，也有认为IMS的发的发生与急性中毒治疗不及时生与急性中毒治疗不及时,不充分有关。不充分有关。68 AchE过度蓄积，肌肉神经接头功能障碍，或引起肌纤维 IMS患患者者意意识识常常清清醒醒，有有不不同同程程度度的的肌肌无无力力，尤尤以以屈屈颈颈肌肌无无力力及及肢肢体体近近端端肌肌无无力力，呼呼吸吸肌肌无无力力，呼呼吸吸困困难难、呼呼吸吸麻麻痹痹，低低氧氧血血症症或或伴伴有有CO2 潴潴溜溜，其其它它可可出出现现眼眼睑睑下下垂垂，嚼肌无力，声音嘶哑等，腱反射减弱或消失。嚼肌无力，声音嘶哑等，腱反射减弱或消失。69 IMS患者意识常清醒，有不同程度的肌无 IMS治治疗疗主主要要对对症症治治疗疗，呼呼吸吸困困难难时时用用呼呼吸吸机机通通气气治治疗疗，加加大大阿阿托托品品剂剂量量对对IMS无无助于治疗。助于治疗。70 IMS治疗主要对症治疗，呼吸困难时用呼吸机