急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件

急性脑卒中的综合评估心脑联合评估首都医科大学宣武医院急诊科急性脑卒中的综合评估首都医科大学宣武医院急诊科卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中 其他原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中穿支动脉病心源性栓塞隐2中国脑卒中（卒中）现状 脑卒中高患病率，高死亡率，高致残率，是公共卫生及行政最脑卒中高患病率，高死亡率，高致残率，是公共卫生及行政最 关注的重要健康问题之一，关注的重要健康问题之一，是我国高血压最多见的并发症是我国高血压最多见的并发症 北京市死亡原因第一位（高于心脏病及癌症）北京市死亡原因第一位（高于心脏病及癌症）中国脑卒中死亡居世界第二位（发病率万人），中国脑卒中死亡居世界第二位（发病率万人），每年死于脑卒中约万人（死亡率万人）每年死于脑卒中约万人（死亡率万人）新发脑卒中病人每年新发脑卒中病人每年 万万 现有卒中幸存患者万人中丧失劳动能力，重度致残现有卒中幸存患者万人中丧失劳动能力，重度致残 （偏瘫，失语，抑郁）（偏瘫，失语，抑郁）老年人致残及认识功能障碍的主要原因老年人致残及认识功能障碍的主要原因中国脑卒中（卒中）现状 脑卒中高患病率，高死亡率，高致残率3缺血性卒中后大多数死亡直接由最初的神经损伤引起。然而，在缺血性卒中之后的前个月中，大约至的卒中患者因心脏事件死亡。急性期后，虽然心脏事件风险下降，但仍然高于年龄匹配的对照组。国外的一项荟萃分析估计，卒中患者每年心肌梗死（）率和非卒中血管性死亡率分别为和。因此，需要制定评估潜在心脏事件高风险患者，以制定合理的监测、治疗策略。缺血性卒中后大多数死亡直接由最初的神经损伤引起。然而，在缺血4 设计前瞻性(缺血 和 出血),亚急性回顾性(缺血 和 出血),亚急性前瞻性,(缺血),急性亚急性前瞻性(缺血 和 出血),急性亚急性前瞻性(缺血 和 出血),亚急性前瞻性(缺血),急性前瞻性(缺血),急性前瞻性(缺血),急性前瞻性,(缺血 和 出血),急性亚急性受试者研究设计单中心单中心多中心多中心单中心多中心单中心多中心单中心心肌梗死心绞痛充血性心衰心脏骤停心律失常肺栓塞心脏事件发生率(总)脑卒中后心脏事件的发生率数据来源：,().设计前瞻性(缺血 和 5卒中与缺血性心脏病有一些共同的危险因素。如房颤，心脏瓣膜病或充血性心力衰竭等心脏疾病会增加中风的风险，中风可引起自主神经控制障碍，并使患者易发生心脏事件。因此，中风患者严重心脏事件和非中风血管性死亡的发生率很高。从的数据显示，最严重的心脏并发症常在脑卒中后早期出现。充血性心脏衰竭，糖尿病，严重中风，肾功能不全，和心电图出现间期延长的风险尤其高。卒中与缺血性心脏病有一些共同的危险因素。如房颤，心脏瓣膜病或6糖尿病与缺血性脑卒中 例脑梗塞中糖尿病发生率占例脑梗塞中糖尿病发生率占 其中糖耐量受损占其中糖耐量受损占 的糖尿病是在脑卒中前未被诊断过的的糖尿病是在脑卒中前未被诊断过的 因此如何在老年人群中筛选未曾诊断过的糖尿病因此如何在老年人群中筛选未曾诊断过的糖尿病 是非常重要的是非常重要的 机制可能是动脉硬化、小血管病变，直接或间接通过机制可能是动脉硬化、小血管病变，直接或间接通过 冠状动脉疾病、高血压、血脂异常、肥胖冠状动脉疾病、高血压、血脂异常、肥胖糖尿病与缺血性脑卒中 例脑梗塞中糖尿病发生率占7急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件8急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件9舒张压水平与中风的关系 资料来自项前瞻性研究（卒中事件），无证据表明在资料来自项前瞻性研究（卒中事件），无证据表明在低于阈值水平以下时，卒中发生率会随之下降，这提低于阈值水平以下时，卒中发生率会随之下降，这提示超出正常水平，发生卒中危险与增高持续性相关示超出正常水平，发生卒中危险与增高持续性相关 下降，卒中减少下降，卒中减少 由其它原因而非高血压所致卒中人群，降低也会降低由其它原因而非高血压所致卒中人群，降低也会降低卒中的危险性卒中的危险性 目前未发现与卒中危险相关的低限阈值，因而高应降目前未发现与卒中危险相关的低限阈值，因而高应降压，即使由其他原因的卒中高危人群，降低，也会有压，即使由其他原因的卒中高危人群，降低，也会有所俾益所俾益 舒张压水平与中风的关系 资料来自项前瞻性研究（卒中事件），无10 ()试验 本研究共纳入例，观察平均年共年本研究共纳入例，观察平均年共年 平均坐位，平均坐位，患者患者,随机分为治疗组及安慰剂组随机分为治疗组及安慰剂组 治疗组尼群地平天，依那普利治疗组尼群地平天，依那普利 天天 及双氢克尿噻天。及双氢克尿噻天。主要终点与意向治疗进行对比主要终点与意向治疗进行对比 本组试验降低，降低本组试验降低，降低 ()试验 本研究共纳入例，观察平均年共年11急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件12急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件13急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件14急性脑卒中的综合评估心脑联合评估课件15中国老年收缩期高血压试验()中国多中心随机对照研究共纳入例中国多中心随机对照研究共纳入例 治治疗疗组组（例例）尼尼群群地地平平日日，必必要要时时加加用用卡卡托托普普利利及及双双氢氯噻唑。安慰组（例）氢氯噻唑。安慰组（例）随访年治疗组下降随访年治疗组下降 下降下降，安慰剂组下降，安慰剂组下降，降压治疗脑卒中病死率降低降压治疗脑卒中病死率降低()()所有类型脑卒中发生率降低所有类型脑卒中发生率降低()()非致死性脑卒中降低非致死性脑卒中降低()()结结果果提提示示每每治治疗疗例例老老年年收收缩缩期期高高血血压压，年年减减少少例例死死亡亡，例脑卒中事件发生例脑卒中事件发生 中华心血管病杂志（）中华心血管病杂志（）中国老年收缩期高血压试验()中国多中心随机对照研究共纳入例中16血压控制对中风发生率的作用舒张压降低舒张压降低中风发生率降低中风发生率降低单纯收缩期高血压患者单纯收缩期高血压患者抗高血压药物治疗抗高血压药物治疗降低老年人血压降低老年人血压中风发生率降低中风发生率降低中风发生率降低中风发生率降低 ;血压控制对中风发生率的作用舒张压降低中风发生率降低单纯收缩17高胆固醇与卒中高胆固醇与卒中 早期前瞻性研究认为血脂与脑梗塞无关早期前瞻性研究认为血脂与脑梗塞无关 最近研究表明血脂增高增加脑梗塞危险最近研究表明血脂增高增加脑梗塞危险 多多于于项项前前瞻瞻性性研研究究，回回顾顾性性统统计计显显示示血血总总胆胆固固醇醇接接近近时时，卒卒中中总总的的相对危险为相对危险为()(岁患病率约逐年上升岁患病率约逐年上升 约患者示静止性脑梗塞灶。约患者示静止性脑梗塞灶。其患痛率及发病率随年龄增高而增加年以上每年递增一倍其患痛率及发病率随年龄增高而增加年以上每年递增一倍 本研究结果岁卒中率，而岁上升至，说明岁以上卒中患者所至者占本研究结果岁卒中率，而岁上升至，说明岁以上卒中患者所至者占 随年龄增高，高血压、冠心病、心衰导致卒中影响减少，而随年龄增高，高血压、冠心病、心衰导致卒中影响减少，而 持续甚至达岁持续甚至达岁 来源于研究来源于研究房颤与卒中的关系 是可治性心源性脑梗塞的重要原因约占来源于研23年卒中事件率与年龄和房颤危险因素的关系年卒中事件率与年龄和房颤危险因素的关系危险性分组 安慰剂事件率()年龄：或。急性出血性脑卒中心电图表现 蛛网膜下腔出血的急性期心30急性出血性脑卒中心电图表现蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：（）蛛网膜下腔出血的急性期常出现间期延长。（）蛛网膜下腔出血的女性患者和低钾血症是发生间期显著延长的独立危险因素。（）临床上，对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患。（）对蛛网膜下腔出血的急性期患者，应作心电图监测，尽可能检出严重的心律失常，并避免使用延长心室复极的药物。急性出血性脑卒中心电图表现蛛网膜下腔出血的心电图表现及处理：31急性缺血性脑卒中的心电图表现急性缺血性脑卒中的心电图表现：急性缺血性脑卒中心电图表现中，等以人群为基础的研究显示，急性缺血性脑卒中患者有段下移和波倒置；也常出现间期延长及间期离散度增加。缺血性脑卒中患者的房颤发生率很高，特别是老年女性患者。急性缺血性脑卒中的心电图表现急性缺血性脑卒中的心电图表现：32急性脑卒中部位对心电图的影响急性脑卒中部位对心电图的影响：（）颞叶、额叶和顶叶脑卒中患者发生心电图改变者较多。（）左侧顶叶和右侧额叶脑梗死患者常出现缺血性波倒置。（）大脑半球脑卒中的心律失常发生率高于脑干脑卒中的患者。急性脑卒中部位对心电图的影响急性脑卒中部位对心电图的影响：33急性脑卒中部位对心电图的影响（）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心动过速、早搏、段抬高。右侧岛叶卒中可发生房颤、房室传导阻滞及早搏。右侧岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，当右侧岛叶发生卒中时，比其他任何部位的卒中更易发生复杂的心律失常。而且延长和左束支阻滞的发生率高，提示预后不佳。急性脑卒中部位对心电图的影响（）大脑岛叶急性卒中可出现窦性心34急性脑卒中心电图异常的机制（）急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此外，也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关。（）蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，如尖端扭转型室速、心室扑动和颤动，与间期延长和低钾血症有关。（）右侧大脑半球的岛叶在心脏的自主神经调节中起十分重要的作用，易发生复杂的心律失常。急性脑卒中心电图异常的机制（）急性脑卒中患者有较高的心脏事件35急性脑卒中心电图表现举例急性脑卒中心电图表现举例36患者李，男，岁，右侧肢体乏力分钟来急诊就诊，头颅报告为左侧丘脑出血。患者李，男，岁，右侧肢体乏力分钟来急诊就诊，头颅报告为左侧丘37心电图显示，、导联出现波低平、倒置改变。心电图显示，、导联出现波低平、倒置改变。38患者贾，女，岁，意识不清天，头颅显示为右侧基底节区出血破入脑室。患者贾，女，岁，意识不清天，头颅显示为右侧基底节区出血破入脑39心电图显示，广泛导联段下移和波低平、倒置。心电图显示，广泛导联段下移和波低平、倒置。40一位岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电图改变：病理性波、段抬高和波倒置，呈急性心肌梗死心电图改变。:入院时正常心电图；：入院第天，蛛网膜下腔出血时的心电图；：入院第天心电图；：入院第天心电图。一位岁蛛网膜下腔出血的女性患者的系列心电图改变：病理性波、段41一位岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，右侧大脑岛叶皮层受损时出现神经源性波倒置。一位岁右侧大脑中动脉闭塞的女患，右侧大脑岛叶皮层受损时出现神42一位患者的 显示急性右侧岛叶皮层梗死，第天时动态心电图显示阵发性房颤。一位患者的 显示急性右侧岛叶皮层梗死，第天时动态心电图显示阵43等报道，急性缺血性脑卒中患者中，监测显示，房性早搏次小时的患者，发生房颤的危险性很高。对这些患者应进行反复几次的动态心电图监测。等报道，急性缺血性脑卒中患者中，监测显示，房性早搏次小时44一位岁的男性患者，入院第天头颅显示为左侧脑出血，冠脉造影正常，心电图表现为前侧壁心肌梗死图形。一位岁的男性患者，入院第天头颅显示为左侧脑出血，冠脉造影正常45脑出血后发生胸痛分钟时的导联心电图，、导联段抬高，呈急性前侧壁心肌梗死，但冠脉造影为正常。脑出血后发生胸痛分钟时的导联心电图，、导联段抬高，呈急性前46该患者入院后第天的导联心电图，、和导联波倒置，前侧壁心肌梗死图形消失。该患者入院后第天的导联心电图，、和导联波倒置，前侧壁心肌梗死47一位岁男性患者，蛛网膜下腔出血的急性期发生左束支传导阻滞。入院时心电图无房室传导延迟，波群时限，窦性心律，电轴。一位岁男性患者，蛛网膜下腔出血的急性期发生左束支传导阻滞。48入院小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，波群时限，窦性心律，电轴。入院小时的心电图表现，出现完全性左束支阻滞，波群时限，窦性心49小结、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发生心电图异常的几率均很高，可高达；、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒均可出现心肌缺血和心肌梗死的心电图表现；、急性缺血性脑卒中患者房颤发生率高于急性出血性脑卒中；、急性出血性脑卒中患者间期延长和恶性室性心律失常的发生率高于急性缺血性脑卒中；小结、急性缺血性脑卒中和出血性脑卒中发生心电图异常的几率均很50小结、右侧大脑半球岛叶的卒中更易发生复杂的心律失常；、对蛛网膜下腔出血的急性期患者，静脉输液时应注意补充氯化钾，特别是女患。并避免使用延长心室复极的药物；、急性脑卒中患者有较高的心脏事件发生率，可能与交感神经和迷走神经的活性均增强有关。此外，也与出血早期儿茶酚胺浓度增加有关。小结、右侧大脑半球岛叶的卒中更易发生复杂的心律失常；51脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象不同的研究结果表明脑卒中患者肌钙蛋白增高者的比例不同多数在之间脑卒中患者的肌钙蛋白升高现象不同的研究结果表明脑卒中患者肌钙52 .的脑卒中患者肌钙蛋白增高 .的急性脑卒中患者肌钙蛋白异常升高 .53国内研究资料汇总国内研究资料汇总国内研究资料汇总54 相关机制研究相关机制研究 肌钙蛋白增高 病理生理学机制?心源性机制神经源性机制 相关机制研究 肌钙蛋白增高 病理生理学机55 心源性增高心源性增高 心脏基础疾病脑卒中患者有心梗病史 心源性增高 心脏基础疾病 56 急性冠脉综合征的表现严重临床症状(意识障碍)掩盖了心脏症状心源性增高心源性增高 急性冠脉综合征的表现心源性增高 57 ,.,无冠心病史但心电图有心肌缺血表现的患者明显升高急性期发生原发性概率可达 ,.,无冠心病史但心电图有心肌58 部分有冠心病史患者升高 卒中相关因素 斑块破裂 部分有冠心病史患者升高 59 王素美等.中华老年心脑血管杂志，（）冠脉造影结果：左冠状动脉前降支近段狭窄 左旋支中远段狭窄 患者血清增高患者血清增高 王素美等.中华老年心脑血管杂志，（）冠脉造影结果：60 神经源性增高神经源性增高 与肌钙蛋白增高值及波动曲线不同 轻微增高 肌钙蛋白 肌钙蛋白 倍正常值上限 神经源性增高 与肌钙蛋白增高值及波动曲线不同61 ,.,.,:.,.,:.62 尸检无心梗证据散在多灶性心肌细胞 溶解（肌纤维崩溃）心肌间质出血心脏神经临近的单核 细胞浸润 神经源性损伤依据神经源性损伤依据 .,:尸检无心梗证据 神经源性损伤依据 .63 神经源性损伤依据神经源性损伤依据 :?该研究发现脑卒中后心肌损伤程度与血清去甲肾该研究发现脑卒中后心肌损伤程度与血清去甲肾上腺素升高一致，表明脑卒中后心脏损伤和交感上腺素升高一致，表明脑卒中后心脏损伤和交感神经活动有关，自主神经系统紊乱和升高的儿茶神经活动有关，自主神经系统紊乱和升高的儿茶酚胺水平可能是导致心肌损伤的因素酚胺水平可能是导致心肌损伤的因素 ,():神经源性损伤依据 :?该研究64 神经源性损伤可能机制神经源性损伤可能机制颅内压增高颅内压增高电解质紊乱电解质紊乱血流成分异常血流成分异常丘脑下部网状结构丘脑下部网状结构和脑干的重要核团和脑干的重要核团交感神经的兴奋性增高交感神经的兴奋性增高儿茶酚胺增加儿茶酚胺增加心肌内积聚致心肌损害心肌内积聚致心肌损害,.,:神经源性损伤可能机制颅内压增高丘脑下部网状结构交感神经的兴65 神经源性损伤可能机制神经源性损伤可能机制继发性副交感神经功能亢进继发性副交感神经功能亢进心脏传导系统和心脏传导系统和心室复极化过程心室复极化过程心律失常心律失常加重心肌损伤加重心肌损伤 神经源性损伤可能机制继发性副交感神经功能亢进心脏传导系统和66 脑心综合征脑心综合征:右侧岛叶及顶下小叶右侧岛叶及顶下小叶，.,().脑心综合征:右侧岛叶及顶下小叶，.,().67 其它机制其它机制 ,.,;:.,.,;:.脑卒中合并上述疾病脑卒中合并上述疾病 其它机制 ,68 临床意义临床意义.预警脑卒中患者心脏情况 急性冠脉综合症 继发心肌损害 临床意义69 .判断脑卒中严重程度 脑血管病导致全身多脏器功能的改变，脑心综合征，冠状动脉硬化及心脏供血不足，引起心肌损害甚至坏死 .判断脑卒中严重程度 70 脑卒中后脑卒中后濒死心肌细胞产生的蛋白质血清浓度反映心肌钙调蛋白的裂解程度出现时间早、持续时间长反映脑卒中患者的心肌损害程度灵敏度和特异性高 脑卒中后濒死心肌细胞产生的蛋白质71 脑梗死患者水平升高组血脂异常发生率岛叶受累和多梗死灶的发生率高 评分严重梗死体积大预后差黄立，等黄立，等.现代生物医学进展，（）：现代生物医学进展，（）：.刘小军，等刘小军，等.现代生物医学进展，（）现代生物医学进展，（）.脑梗死患者水平升高组黄立，等.现代生物医学进展，（）72 水平 评分 卒中预后预测特异性相当 敏感性低于后者.判断脑卒中患者预后判断脑卒中患者预后 水平 评分.判断脑卒中患者预后73 ,.,:肌钙蛋白增肌钙蛋白增高组的死亡高组的死亡率是非增高率是非增高组的倍组的倍 ,.,:肌钙蛋白增高组的死亡率是非增高组的74 类似的研究结果类似的研究结果,.,:类似的研究结果,.,:75 小结小结肌钙蛋白是敏感而特异的心肌损伤指标确诊和紧急治疗脑卒中的并发症可以明显的降低心脏事件发病率和总死亡率 小结肌钙蛋白是敏感而特异的心肌损伤指标76 第天死亡于脑损伤以后死因以并发症更多见早期的发现和干预并发症意义重大 第天死亡于脑损伤77 脑卒中严重程度的判断 脑卒中患者预后判断 脑卒中严重程度的判断78 明确肌钙蛋白增高机制针对性治疗措施改善脑卒中预后 明确肌钙蛋白增高机制79急性脑卒中的综合评估急性脑卒中的综合评估急性脑卒中的综合评估80急性期评估所有患者都应做的检查：平扫脑或；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌标志物；全血计数，包括血小板计数；血凝分析：、和；氧饱和度；胸部线检查；等。急性期评估所有患者都应做的检查：81急性期评估部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰穿(疑或脑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)。急性期评估部分患者必要时可选择的检查：82亚急性期评估患者进一步需要做的检查：颈动脉多普勒扫描（可发现颈动脉斑块）超声心动图（可发现心源性栓子、卵圆孔未闭或陈旧心肌梗死）小时动态心电图（发现房颤等心律失常）脑部磁共振血管造影（可发现动脉夹层或动脉瘤）亚急性期评估患者进一步需要做的检查：83治疗在卒中合并的心脏损伤时，及时给予保护心脏的治疗，如：吸氧硝酸酯类受体阻滞剂钾镁合剂等。注意慎用可增加心脏负担的药物，注意补液速度及补液量，注意水、电解质平衡，避免电解质紊乱诱发心律失常。治疗在卒中合并的心脏损伤时，84