急性胰腺炎内镜治疗课件

消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式导管式24h24h食管监测食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式24h食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式导管式24h24h食管监测食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式24h食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎()：指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。大多数患者的病程呈自限性20-30患者临床经过凶险总体病死率为5-10%导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）临床术语临床术语轻度急性胰腺炎（）中度急性胰腺炎（）（新增）重度急性胰腺炎（）新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念：起病时间72h之内不能反映预后全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）影像学术语（新增）影像学术语（新增）间质水肿性胰腺炎：表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。坏死性胰腺炎：510%的患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强有可能低估胰腺及胰周坏死程度发病1周之后的增强更有价值导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）其它术语其它术语急性胰周液体积聚急性坏死物聚集（新增）胰腺假性囊肿包裹性坏死（新增）胰腺脓肿急性胰周液体积聚胰腺坏死胰腺假性囊肿胰腺脓肿导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）其它术语其它术语急性胰周液体积聚(，)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。胰腺假性囊肿（）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于起病4周后。胰腺脓肿（）：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）其它术语（新增）其它术语（新增）急性坏死物积聚(，)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。日本急性胰腺炎治疗指南（2015，J ）导管式24h食管监测中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海导管式导管式24h24h食管监测食管监测 其它术语（新增）其它术语（新增）包裹性坏死(，)：一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于起病4周后。导管式24h食管监测 其它术语（新增）包裹性坏死(，)导管式导管式24h24h食管监测食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式24h食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展胆石症(包括微石)酒精高脂血症高钙血症药物和毒物术后手术后外伤胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性(等)-抗胰蛋白酶缺乏症 病病 因因中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）常见常见 少见少见 罕见罕见 胆石症(包括微石)胰腺分裂感染性（病毒、蛔虫症等）病 胆源性胰腺炎发病机制胆源性胰腺炎发病机制胆石括约肌水肿、痉挛出口梗阻胆管内压力胰管内压力胆汁逆流胰腺组织损伤，消化酶激活急性胰腺炎 胆源性胰腺炎发病机制胆 石括约肌水肿、痉挛出口梗阻胆管导管式导管式24h24h食管监测食管监测 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗取石内引流（塑料支架）外引流（鼻胆管，）导管式24h食管监测 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗取石内引流（急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗72hp并发症并发症0%43%0.025病死率病死率0%28.6%0.015内镜治疗重症时机选择16例重症的例重症的 y,1997.20(7):344-346.72hp并发症0%43%0.025病死率0%28.轻症严密观察，不必急于 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊，无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊，可可待胰腺炎治愈后，出院前进行及待胰腺炎治愈后，出院前进行及 急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机重症尽早（24h72h内）中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）轻症 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊，可待胰腺炎治1、2448h内发病，伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻(86)；2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；3、影像学检查提示存在胆总管结石。急性胆源性胰腺炎的适应症急性胆源性胰腺炎的适应症适应症 .N J.2014 9;370(2):150-7.1、2448h内发病，伴胆管炎的症状或体征（如急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎轻轻 型型重型或伴胆管炎重型或伴胆管炎胆囊切除术胆囊切除术（不适合手术者）（不适合手术者）早期早期不适合手术不适合手术胆囊切除术胆囊切除术出出出出 院院院院急性胆源性胰腺炎的处理流程急性胆源性胰腺炎轻 型重型或伴胆管炎胆囊切除术早期不适导管式导管式24h24h食管监测食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式24h食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展急性液体积聚急性液体积聚急性坏死物聚集急性坏死物聚集自发吸收自发吸收包裹性坏死包裹性坏死假性囊肿或脓肿假性囊肿或脓肿内引流、外引流内引流、外引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）（内镜、腹腔镜、剖腹手术）局部并发症的处理急性液体积聚自发吸收包裹性坏死内引流、外引流局部并发症的处理v50%液体积聚在4w内自发吸收v不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或狭窄v胰体尾部压迫胃v假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿v出现压迫症即行引流治疗v下支架v下胃壁或十二指肠穿刺支架引流v剖腹手术或腹腔镜行囊肿-胃肠道吻口术有效引流是治疗局部并发症的核心50%液体积聚在4w内自发吸收有效引流是治疗局部并发症的核心v经乳头置入支架是首选治疗v通常使用7.5F的支架v囊肿消失4周取出支架v治疗成功率70%,.,2001,56(5):475-81 1.1 与胰管相通假性囊肿的治疗经乳头置入支架是首选治疗 ,.,2001,561.2 1.2 不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺v单纯的穿刺明确诊断v明确诊断v结合生长抑素类药物治疗v穿刺后置入外引流管v预防感染和阻塞v穿刺后置入内流支架v分步法v一步法：要求大孔道超声内镜，如：381.2 不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺单纯的穿刺明确诊断首选经胃壁支架置入不与胰管相通假性囊肿的治疗塑料支架首不与胰管相通假性囊肿的治疗塑料支架内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流研研 究究时时 间间病病 例例 成功率成功率(%)出出 血血 穿穿 孔孔 198933971(3%)0 19939891(11%)0 1993711004(5.6%)2(3%)1994510000 199524832(8%)0 1995910000 199517822(12%)2(12%)199627894(15%)0 199894946(6%)5(5%)1999278500 199934711(3%)1(3%)19941310000 199326851(4%)2(8%)4089024(6%)13(3%)内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流研 究时 间病 例 成功率(%)经胃壁金属支架置入不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架经不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架术前术后不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架术术全覆膜自膨式金属支架置入时间？v43例假性囊肿留置金属支架3周后取出v结果：v3例怀疑胰漏，经证实后置入胰管支架v2例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架v随访306天，仅3例复发，与胰管破裂有关v结论：v1、胰管结构正常的非感染性假性囊肿可较早取出v2、胰管受损延长至损伤修复 .2015;82(4):650657.全覆膜自膨式金属支架置入时间？43 例假性囊肿留置金属支架 2.胰腺脓肿：经内镜下清理术 2.胰腺脓肿：经内镜下清理术31导管式导管式24h24h食管监测食管监测：经自膨式金属支架行内镜下清理：经自膨式金属支架行内镜下清理 T.2015;47:929932v入组14例v结果：v均好转80%v3例外科引流v5例移位v1例腹痛导管式24h食管监测：经自膨式金属支架行内镜下清理 T.导管式导管式24h24h食管监测食管监测v2013.1-2013.8，澳大利亚13个中心v48位胰周积液患者置入全覆膜自膨式金属支架v（28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿，v5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死）v其中9人行内镜下坏死组织清除术 .2015;81(1):127135.：全覆膜自膨式金属支架：全覆膜自膨式金属支架导管式24h食管监测2013.1-2013.8，澳大利亚13导管式导管式24h24h食管监测食管监测v技术成功率98.1%，缓解率76.6%；v早期并发症：v4例支架移位，4例继发感染，v1例出血，1例支架脱入窦道；v晚期并发症：6例支架移位，3例支架堵塞，v3例组织嵌入，2例血性积液；v坏死组织清除术亚组：4人缓解，4人外科干预，v1人死于其它不相关的病因。.2015;81(1):127135.：全覆膜自膨式金属支架：全覆膜自膨式金属支架导管式24h食管监测技术成功率 98.1%，缓解率76.6%.2014;46:E498E499辅助下经内镜胰腺脓肿清理术第二次第三次 .2014;46:E498E499辅35 辅助下经内镜胰腺脓肿清理术术前术后 辅助下经内镜胰腺脓肿清理术术术36导管式导管式24h24h食管监测食管监测经皮内镜脓肿切除术（）经皮内镜脓肿切除术（）v165例103例74例出现胰腺脓肿15例行v结果：v14例好转v1例转开腹后死亡v并发症：v1例腔内少许出血v1例胰瘘v（保守治疗后均好转）.2015;81(2):351359.导管式24h食管监测经皮内镜脓肿切除术（）165例 10导管式导管式24h24h食管监测食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式24h食管监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展总 结总 结 “精准治疗”“精准治疗”40急性胰腺炎内镜治疗课件