第五章-八纲辨证(医学行业讲座培训课件)

第五章 八纲辨证（医学行业讲座培训课件）第五章 八纲辨证（医学行业讲座培训课件）1教学时数 7 7学时目的要求1.掌握八纲辨证的概念及其内容。2.掌握表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证各自的概念、临床表现、辨证依据。3.掌握表证与里证、寒证与热证、虚证与实证、阴证与阳证的鉴别要点。4.掌握寒热真假、虚实真假的概念、病机、证候特点及鉴别要点。5.掌握表里出入、寒热转化、虚实转化的含义及临床规律。6.理解证候相兼、错杂的含义及类型。7.熟悉寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证的病因病机。8.了解八纲辨证的意义。重点难点1.重点：八纲证候的概念、临床表现、辨证依据、鉴别要点及八纲证候间的关系。2.难点：表里证的概念，寒热真假、虚实真假的证候特征；（医学行业讲座培训课件）教学时数 7学时（医学行业讲座培训课件）2概概 述述1.1.概念 八纲，指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。所谓八纲辨证，即运用表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领（八类证候），对四诊所获得的病情资料，进行分析、综合与归纳，从而辨别病变位置的浅深（表里），病情性质的寒热（寒热），邪正斗争的盛衰（虚实）和疾病属性（阴阳）的辨证方法。2.2.源流 八纲辨证，肇始于内经，运用于伤寒杂病论，形成于明代，正式提出于近人祝味菊的伤寒质难。五十年代作为辨证方法见诸教材，得以普及。（医学行业讲座培训课件）概 述（医学行业讲座培训课件）3第一节第一节 八纲基本证八纲基本证 八纲基本证候,即指表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证与阳证。应当明确的是，八纲是从各种具体证候的个性中抽象出来的带有普遍规律的共性，具有极大的抽象性即不是具体的证。（医学行业讲座培训课件）第一节 八纲基本证 八纲基本证候,即指表证、里证、4一、表里辨证一、表里辨证 表里是辨别病位深浅的两个纲领。辨别表里对外感热病的诊断和治疗具有特别重要的意义。然而，表与里却是一对相对的概念。不可机械地理解表证的病位一定在体表；也不能认为皮毛等处的病变就是表证。（医学行业讲座培训课件）一、表里辨证 表里是辨别病位深浅的两个纲领。辨别表里对5（一）表证（一）表证 概 念六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入，正（卫）气抗邪于肌表，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证候，多见于外感病之初期。病 因六淫、疫毒临床表现恶寒发热，头身疼痛苔薄白，脉浮。辨证要点恶寒发热，有感受外邪之因可查，起病急，病 程短，病情轻。（医学行业讲座培训课件）（一）表证 概 念六淫、疫疠等外邪经皮毛、口鼻侵入6（二）里证（二）里证 概 念泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受 病所反映的证候。病 因表邪入里，或外邪直中，或情志内伤 临床表现病因复杂，病位广泛，症状繁多，极难概括。辨证要点寒热单见，脏腑症状为主，病情重，病程长。（医学行业讲座培训课件）（二）里证 概 念泛指病变部位在内，由脏腑、气血7附：半表半里证附：半表半里证 概 念指表邪入里的过程中，邪正分争，病位处于表 里进退变化之中所表现的证候。病 因邪犯少阳。临床表现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮 食，口苦咽干、目眩，脉弦等。辨证要点寒热往来，胸胁苦满。注注：半半表表半半里里一一词词，源源于于成成无无己己注注解解伤伤寒寒论论，曰曰：“邪邪在在少少阳阳，为为半半表表半半里里”，因因尚尚未未明明确确说说明明确确切切部部位位，故故后后世世有有说说在在“三三阴阴三三阳阳之之间间”，有有说说在在“太太阳阳、阳阳明明之之间间”。到到清清代代温温病病学学派派则则认认为为“半半表表半半里里为为膜膜原原”（外通肌肉，内连胃腹），叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是（外通肌肉，内连胃腹），叶天士认为是三焦。可谓众说纷纭，莫衷一是（医学行业讲座培训课件）附：半表半里证 概 念指表邪入里的过程中，邪正分争8（三）表里证鉴别要点（三）表里证鉴别要点 主要是审察寒热症状，内脏证候是否突出，舌象、脉象等变化（如图）寒热症状寒热症状 内脏证候内脏证候 舌象舌象 脉象脉象 表证表证同见同见 不明显不明显 少变化少变化 浮浮 里证里证单见单见 明显明显 多变化多变化 沉沉 半表半里半表半里交替交替 明显明显 多变化多变化 弦弦 项目证候（医学行业讲座培训课件）（三）表里证鉴别要点 主要是审察寒热症状，内脏证候是否9二、寒热辨证二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒热主要反映疾病中机体阴阳的盛衰（景岳全书景岳全书传忠录传忠录说：说：“寒热者，阴阳之化也寒热者，阴阳之化也”）、病邪性质的属阴属阳。须明确的是：恶寒、发热是疾病的现象，寒证、热证是对疾病本质的判断，故两者不能混同。（医学行业讲座培训课件）二、寒热辨证 寒热是辨别疾病性质的一对纲领。寒热主要反10（一）寒证（一）寒证 概 念指感受阴邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活 动受抑制或衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。病 因(1)(1)外感寒邪；(2)(2)过食生冷；(3)(3)久病阳虚。临床表现恶寒喜暖、口淡不渴、面白、肢冷、大便稀 溏、小便清长、舌淡苔白润、脉迟或紧等。辨证要点喜温。（医学行业讲座培训课件）（一）寒证 概 念指感受阴邪，或阳虚阴盛，导致机体11（二）热证（二）热证 概 念指感受阳邪，或阴虚阳亢，导致机体机能活动 亢进所表现的具有温、热特点的证候。病 因(1)(1)外感暑热；(2)(2)过食辛辣；(3)(3)久病阴伤；(4)(4)五志化火。临床表现恶热喜凉、渴喜冷饮、面红、肢热、大便秘结、小便短赤、舌红苔黄、脉数等。辨证要点喜凉。（医学行业讲座培训课件）（二）热证 概 念指感受阳邪，或阴虚阳亢，导致机体机12（三）寒热证鉴别要点（三）寒热证鉴别要点 寒热寒热喜恶喜恶 口渴口渴与否与否 面色面色赤白赤白 四肢四肢温凉温凉 大便大便小便小便 舌象舌象 脉脉象象 寒证寒证 恶寒恶寒喜温喜温 不渴不渴 白白 凉凉 稀溏稀溏清长清长舌淡舌淡苔白苔白紧紧迟迟热证热证恶热恶热喜凉喜凉 渴喜渴喜冷饮冷饮 赤赤 温温 秘结秘结短赤短赤舌红舌红苔黄苔黄 数数 项目证候（医学行业讲座培训课件）（三）寒热证鉴别要点 寒热喜恶 口渴与否 面色赤白 四肢温凉13三、虚实辨证三、虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，亦是辨别疾病病性质的两个纲领。素问通评虚实论说：邪气盛则实，精气夺则虚。“邪气盛则实”，即邪气盛为矛盾的主要方面；“精气夺则虚”，即正气亏虚为矛盾的主要方面。（医学行业讲座培训课件）三、虚实辨证 虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领，亦是辨别14（一）实证（一）实证 概 念指感受外邪，或阴阳气血失调，病理产物蓄积，以邪气盛、正气不虚为基本病理，表现为 有余、亢盛、停聚特征的证候。病 因六淫、疫疠、虫毒；痰、饮、水、湿、脓、瘀血、宿食。临床表现病因不同，症状各异。辨证要点（1）新病、暴病；（2）病情急剧；（3）体质壮实。（医学行业讲座培训课件）（一）实证 概 念指感受外邪，或阴阳气血失调，病理15（二）虚证（二）虚证 概 念指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不盛，表现为不足、松弛、衰退特征的 各种证候。病 因先天不足，后天失养 临床表现属类不同，症状各异。辨证要点（1）久病、势缓；（2）耗损过多；（3）体质素虚。值得明确虚证的内容，诸如：阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精值得明确虚证的内容，诸如：阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚以及营气虚、卫气虚等。髓亏虚以及营气虚、卫气虚等。现代研究：虚证甲皱微循环多表现为视野底色苍白或微黄，管袢节，现代研究：虚证甲皱微循环多表现为视野底色苍白或微黄，管袢节，单个血球缓慢流动，甚至见断节现象。单个血球缓慢流动，甚至见断节现象。（医学行业讲座培训课件）（二）虚证 概 念指人体阴阳、气血、津液、精髓等16(2)(2)虚实真假虚实真假虚实真假与虚实错杂难以截然分开，且以虚实错杂临床所常见。1 1）真实假虚概 念是指本质为实证，反见某些虚赢现 象，即“大实有羸状”。病 机实邪内积，经脉阻滞，气血不畅，外周失养。临床表现声高气粗，胸腹满硬拒按，脉实 (真实)；神情默默，倦怠懒言,身 体羸瘦，脉细（假虚）。值得提及的是：真实假虚为因实而现“虚”，即以 实为主。（医学行业讲座培训课件）（医学行业讲座培训课件）(2)虚实真假虚实真假与虚实错杂难以截然分开，且以虚实（医学172 2）真虚假实）真虚假实概 念是指本质的虚证，反见某些盛实 现象，即“至虚有盛候”。病 机脏衰气虚，运化无力，气机阻闭 不通。临床表现喜按、气短、舌淡脉虚（真虚），腹满、气喘、二便闭涩等（非真 实）。（医学行业讲座培训课件）2）真虚假实概 念是指本质的虚证，反见某些盛实（医18 值得提及的是：真虚假实为因虚而致“实”，所以辨证时更应注意区分虚实的因果、主次关系。并应熟悉虚实真假的辨别要点。如：A A脉之有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛。B B舌质的胖嫩与苍老。C C言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。D D病人体质之强弱，病之新久，发病之因以及治疗经过。其次还应注意其“独处藏奸”及“可疑症状”。（医学行业讲座培训课件）值得提及的是：真虚假实为因虚而致“实”，所以（医学行19（三）虚实证鉴别要点（三）虚实证鉴别要点 虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。如图：虚实证主要可从病程、病势、体质及症状、舌脉等方面加以鉴别。如图：鉴别要点鉴别要点虚证虚证实证实证病程病程 长（久病）长（久病）短（新病）短（新病）体质体质 多虚弱多虚弱 多壮实多壮实精神精神 萎靡萎靡 兴奋兴奋 声息声息 声低息微声低息微 声高气粗声高气粗 疼痛疼痛 喜按喜按 拒按拒按 胸腹胀满胸腹胀满 按之不痛，胀满时减按之不痛，胀满时减 按之疼痛，胀满不减按之疼痛，胀满不减 发热发热 五心烦热，午后微热五心烦热，午后微热 蒸蒸壮热蒸蒸壮热 恶寒恶寒 畏寒，得衣近火则减畏寒，得衣近火则减 恶寒，添衣加被不减恶寒，添衣加被不减 舌象舌象质嫩，苔少或无苔质嫩，苔少或无苔 质老，苔厚腻质老，苔厚腻 脉象脉象 无力无力 有力有力 （医学行业讲座培训课件）（三）虚实证鉴别要点 虚实证主要可从病程、病势、体质20四、阴阳辨证四、阴阳辨证 阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，是八纲中的总纲。由于阴阳分别代表事物的两个方面，表里、寒热、虚实均可区分阴阳，故只有阴阳可作为类证的纲领，张景岳“二纲六变”说即有此意。（一）阴证概 念凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的、向下的 等，符合阴的属性的症状，均属阴证范畴。临床表现不同的疾病，表现出的阴证证候不尽相同，各 有侧重。（医学行业讲座培训课件）四、阴阳辨证 阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，是八纲中21（二）阳证（二）阳证概 念凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上 的等，符合阳的属性的症状，均属阳证范畴。临床表现不同的疾病，表现出的阳证证候不尽相同，各 有侧重。（三）阴阳证鉴别要点 其要点可见于表里、寒热、虚实证候的鉴别中，亦可从四诊角度进行对照鉴别。（医学行业讲座培训课件）（二）阳证概 念凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的22第二节第二节 八纲证候间的关系八纲证候间的关系 八纲证候是相互联系具有必然性、普遍性。阴阳表里寒热虚实，各自从不同的角度概括说明病变的本质，各自都不是完整的证，而辨证则全面认识疾病的病位与病因、病性等，即任何病变都必有一定的病因、病性与病位。并且病情处于变动状态。故八纲证候间存在着广泛而密切的关系，归结之有证候相兼、证候错杂和证候转化。（医学行业讲座培训课件）第二节 八纲证候间的关系 八纲证候是相互联系具有必23(一一)证候相兼证候相兼 1.1.概念 指疾病在病位、病性、邪正盛衰三者之间，互相联系而出现的综合证候。当指出，此概念是狭义的，这就是说，其病位无论在表在里（同异），但病情性质上没有寒与热、虚与实相反的证候存在。而广义的证候相兼是指各种证候的相兼存在。（医学行业讲座培训课件）(一)证候相兼 1.概念（医学行业讲座培训课件）242.2.常见的证候（相兼）常见的证候（相兼）表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证、里虚寒证、里虚热证、表里实寒证、表里实热证（八种证候）须明确表虚证的含义，肌表不固证为疾病本质，属虚，可视为真正的表虚。实际上是由里虚所致。以往常将表证而有汗者称为表虚证，实际只是毛窍未闭，肌表疏松，其本质一般不应归属虚证。（医学行业讲座培训课件）2.常见的证候（相兼）表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证25(二二)证候错杂证候错杂 1.1.概念 指八纲中表与里、寒与热、虚与实相互对立的两个纲，在疾病过程中同时并见的综合性证候。值得提出的是，错杂证中相互对立的证候均是疾病本质的反映，皆真无假。如上寒下热，上实下虚等。（医学行业讲座培训课件）(二)证候错杂 1.概念（医学行业讲座培训课件）262.2.常见的错杂证候（三类）常见的错杂证候（三类）(1)(1)表里同病此类有四种情况（类型）：1 1）是表里同病，寒热虚实性质不矛盾，即“证候相兼”。2 2）是表里同病，且寒热性质相同，仅虚实性质相反。如：表实寒里虚寒等。3 3）是表里同病，且虚实性质相同，仅寒热性质相反，主要为表实寒里实热之“寒包火”证。4 4）是表里同病，寒与热、虚与实的性质均相反，主要 为表实寒里虚热证。（医学行业讲座培训课件）2.常见的错杂证候（三类）(1)表里同病（医学行业讲座培训课27(2)(2)寒热错杂常见的有：上寒下热、上热下寒、表寒里热、表热里寒。寒与热同见时，除了要分清表里上下经络脏腑之外，还要分清寒热孰多孰少和标本缓急主次。(3)(3)虚实错杂常见的有：实证夹虚、虚证夹实、虚实并重。临床上所说的攻补兼施即针对此种证候而设，只是要分清虚实的孰多孰少，以期用药有轻重主次之分。（医学行业讲座培训课件）（医学行业讲座培训课件）(2)寒热错杂（医学行业讲座培训课件）（医学行业讲座培训课件28(三三)证候转化证候转化 指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件下，由一种证候转化为另一种证候。由此可知：一是其证候本质均已变换；二是质变之前有一个量变的过程；三是证候转化与相兼、错杂、真假等概念皆不同。因“转化”者，本质与现象均由此变为彼。“错杂”者，是指对立的证夹杂在一起，并非由此变彼，无真假之别。“真假”者，是指出现某些与疾病本质不相符，即用常规理论难以解释的假象，不是由此变彼，亦非真正的对立证夹杂于一起。（医学行业讲座培训课件）(三)证候转化 指八纲中相互对立的证候之间，在一定条件291.1.表里出入表里出入 病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是表，足见其表里的相对性，而认识病势的表里出入的意义，可预测疾病的发展与变化趋势，用以指导或及时改变治法。截断、扭转或因势利导等。（医学行业讲座培训课件）1.表里出入 病深入一层，层层是里，邪浅出一层，层层是301)1)由表入里由表入里概 念 指先为表证，后见里证，而表证随 之消失，即表证转化为里证。病因病机 邪盛正衰，失治误治所致（举例）。证候特点 脏腑貌证候表现突出，原有之恶寒 发热变为但热不寒或但寒不热，鼻 塞等消失。此型一般见于外感病的初中期阶段是病情由浅入深、病势发展的反映。（医学行业讲座培训课件）1)由表入里概 念 指先为表证，后见里证，而表证随（312)2)由里出表由里出表 概 念是指在里之邪，有向外透过肌肤 而透达之势。病因病机正盛邪却，治疗得当（例）。证候特点如发热随汗出、疹现而轻等。应注意：里邪出表、里证出表，里病出表等概念不同，严格地说，里证出表应是原为里证，后变为表证，且里证随之消失，这种情况临床难以证实；里邪出表是指邪气有外达势，不等于里证转化为表证。（医学行业讲座培训课件）2)由里出表 概 念是指在里之邪，有向外透过肌肤（322.2.寒热转化寒热转化 寒证与热证，有着本质区别，但在一定条件下，寒证可以化热，热证可以转寒，是临床中所常见的。概 念指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失的病变。常见原因（1 1）外感寒邪未解郁而化热（2 2）寒湿郁结，阳郁化热（3 3）过服温燥化热。（医学行业讲座培训课件）2.寒热转化 寒证与热证，有着本质区别，但在一定条件下331)1)寒证化热寒证化热概 念指原为寒证，后出现热证，而寒 证随之消失的病变。常见原因(1)(1)外感寒邪未解郁而化热,(2)(2)寒湿郁结，阳郁化热,(3)(3)过服温燥化热。（医学行业讲座培训课件）1)寒证化热概 念指原为寒证，后出现热证，而寒（医学342)2)热证转寒热证转寒 概 念指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失的病变。常见原因(1)(1)热毒严重,(2)(2)失治误治使正耗阳衰。必须明确，促成寒热转化的关键因素是阳气（阴气）的盛衰。阳气旺盛（体质学说）则寒证 易变热证，阳气衰则热证易变寒证。（医学行业讲座培训课件）2)热证转寒 概 念指原为热证，后出现寒证，（医学353.3.虚实转化虚实转化 严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转”实，实证“转”虚往往是虚实夹杂、主次之变而已。（医学行业讲座培训课件）3.虚实转化 严格地讲，虚实转化并非真正的虚证“转36(1)(1)实证转虚实证转虚概 念（先为实证，质转化为虚证）实 际为由邪气实为主转化成以正气 虚为主的证候。病因病机（1 1）失治误治正气损伤,（2 2）病程迁延伤正。临床特点先表现为盛实有余之状，后见隐 晦之征。实证转虚是疾病的一般规律，临床极为常见。（医学行业讲座培训课件）(1)实证转虚概 念（先为实证，质转化为虚证）实（37(2)(2)虚证转实虚证转实概 念本为虚证，因脏腑功能低下，病理产物蓄积，表现出某些实性证候。病 机脏腑功能低下，病理产物蓄积。临床特点先见隐晦之征，后见某些亢奋之象。实际为虚实夹杂。（医学行业讲座培训课件）(2)虚证转实概 念本为虚证，因脏腑功能低下，病理38 当注意的是虚证转实，实际上与因虚致实，或为虚实夹杂含义不同。如：一是：本为虚证，因新感外邪，或伤食、外伤，而表现为以实证为主，虚证为次。二是：本为虚证，因正气不足，气化失常，而表现为病理产物蓄积，出现某些实的证候。此两种临床现象就不能理解为虚证转实。（医学行业讲座培训课件）当注意的是虚证转实，实际上与因虚致实，或为虚实夹杂含39