第二节视神经-课件

第五章第五章颅神经的定位诊断颅神经的定位诊断1第二节第二节 视神经视神经(Optic nerves)2一、视神经损害的一、视神经损害的解剖、生理基础解剖、生理基础34视神经视交叉视束外侧膝状体视放线视视觉觉传传导导路路5视锥细胞视锥细胞视杆细胞视杆细胞双极神经元双极神经元节细胞节细胞视神经视神经视交叉视交叉 视束视束外侧膝状体外侧膝状体视辐射视辐射内囊后肢内囊后肢距状沟两侧距状沟两侧在视交叉中：在视交叉中：视网膜鼻侧半的纤维交叉；视网膜鼻侧半的纤维交叉；颞侧半的纤维不交叉。颞侧半的纤维不交叉。视觉传导通路视觉传导通路671.1 视网膜视网膜视神经乳头视神经乳头黄斑黄斑891.2 视神经视神经n1 1、眼球内段、眼球内段n2 2、眶内段、眶内段n3 3、骨管内段、骨管内段n4 4、颅内段、颅内段10视神经纤维在视神经的排列来自视网膜上部的纤维-视神经上部;来自视网膜下部的纤维-神神经下部;来自颞侧视网膜的纤维-视神经颞侧;来自鼻侧视网膜的纤维-视神经鼻侧。来自黄斑部的纤维-呈扇形位于视神经的外侧，随视神经走行约10-12毫米处乃渐向中心迁移，直至视交叉之前乃位于视神经之中心。111.3 视神经交叉视神经交叉n蝶鞍上方n不完全交叉1.鼻侧交叉(下1/4先)2.颞侧不交叉12视交叉处纤维排列视交叉处纤维排列来自黄斑部的纤维位于中央来自视网膜上部的纤维-视交叉的背侧来自视网膜下部的纤维-视交叉的腹侧131.4 视束视束 同侧视网膜颞侧不交叉纤维 对侧视网膜鼻侧交叉纤维 同侧黄斑部不交叉纤维 对侧黄斑部交叉纤维视束纤维视束纤维 1.1.外侧膝状体外侧膝状体-大部分大部分2.2.四叠体上丘四叠体上丘-小部分（与视觉反射有关）小部分（与视觉反射有关）3.3.顶盖前区顶盖前区-小部分小部分 （与光反射有关）（与光反射有关）141.5 外侧膝状体外侧膝状体n第三级神经元第三级神经元n位于大脑脚外侧及丘脑位于大脑脚外侧及丘脑枕的下外面枕的下外面 151.6 视放线视放线n通过内囊后肢通过内囊后肢n背部纤维到达距状裂的上唇背部纤维到达距状裂的上唇n腹部纤维到达距状裂的下唇腹部纤维到达距状裂的下唇16171.7 视觉中枢两侧大脑半球枕叶的纹状区两侧大脑半球枕叶的纹状区1717区区由距状裂分为上下唇由距状裂分为上下唇1.1.视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇视网膜上半部的纤维投射到距状裂的上唇-楔回楔回2.2.视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇视网膜下半部的纤维投射到距状裂的下唇-舌回舌回3.3.黄斑部的纤维投射到距状裂的后部黄斑部的纤维投射到距状裂的后部18二、视神经损害的二、视神经损害的症状及定位诊断症状及定位诊断19视神经损害的症状2.1 视力障碍2.2 视野障碍2.3 眼底异常202.12.1 视力障碍视力障碍（1 1）视力减退或消失）视力减退或消失双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继双眼：多见眼科病（球后视神经炎、继发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。发性视神经萎缩），视神经脊髓炎。单眼：多为单侧视神经病变单眼：多为单侧视神经病变（2 2）幻视）幻视 21（3 3）皮质盲）皮质盲安东氏综合征（安东氏综合征（Antons syndrome)Antons syndrome)特点：特点：双侧完全性视力丧失双侧完全性视力丧失瞬目反射消失瞬目反射消失瞳孔对光反射存在瞳孔对光反射存在眼底正常眼底正常眼球运动正常眼球运动正常222.22.2 视野障碍视野障碍2324 损伤及表现：损伤及表现：视神经损伤视神经损伤：同侧盲同侧盲 视交叉中部损伤：视交叉中部损伤：双颞侧偏盲双颞侧偏盲视交叉外侧部损伤：视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲同侧眼鼻侧半偏盲视束、外侧膝状体、视辐视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向性偏盲25（1 1）视神经病变）视神经病变病灶侧全盲或中心盲点;病侧眼直接对光反射消失，而间接对光反射存在.26（2 2）视交叉病变）视交叉病变 a.a.正中部病变：双颞侧偏盲正中部病变：双颞侧偏盲 b.b.两侧部病变：两侧部病变：一侧受损一侧受损-同侧眼鼻侧视野偏盲同侧眼鼻侧视野偏盲 两侧受损两侧受损-双眼鼻侧视野偏盲双眼鼻侧视野偏盲27（3 3）视束病变视束病变双眼病灶对侧同向性偏盲双眼病灶对侧同向性偏盲28（4 4）外侧膝状体病变外侧膝状体病变对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲29（5 5）视放线损害视放线损害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲同向性偏盲或象限性同向性偏盲 a.a.背束受损背束受损-双眼对侧同向性下象限盲双眼对侧同向性下象限盲 b.b.腹束受损腹束受损-双眼对侧同向性上象限盲双眼对侧同向性上象限盲 c.c.前部纤维集合处病变前部纤维集合处病变-完全性同向性偏盲完全性同向性偏盲3031（6 6）枕叶损害）枕叶损害 a.a.刺激性病变刺激性病变 视幻觉视幻觉 b.b.破坏性病变破坏性病变 多出现不完全的视野缺损多出现不完全的视野缺损32表：视神经的定位诊断表：视神经的定位诊断333 3、眼底异常、眼底异常343.13.1 正常眼底正常眼底(右右)视乳头呈圆形或卵圆视乳头呈圆形或卵圆形，边缘清楚，色淡形，边缘清楚，色淡红，颞侧较鼻侧稍淡红，颞侧较鼻侧稍淡;中央凹陷色较淡白，中央凹陷色较淡白，称生理凹陷。称生理凹陷。动脉色鲜红，静脉色动脉色鲜红，静脉色暗红，动静脉管径正暗红，动静脉管径正常比例为常比例为2 2：3 3。353.23.2常见视乳头病变常见视乳头病变视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经萎缩视神经萎缩视神经乳头炎视神经乳头炎36(一一)视神经乳头水肿视神经乳头水肿n患者患者颅内压增高的主诉，的主诉，如头痛、恶心、呕吐等及神如头痛、恶心、呕吐等及神经系统体征综合。经系统体征综合。n原因：颅内肿瘤、炎症、脑原因：颅内肿瘤、炎症、脑血管病、颅脑外伤、代谢中血管病、颅脑外伤、代谢中毒病等。毒病等。37视神经乳头水肿的原因视神经乳头水肿的原因主要原因为颅内压增高。主要原因为颅内压增高。多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病：多见于颅内占位性病变，颅内炎症及颅内血管病：(1)(1)颅内肿瘤颅内肿瘤 (2)(2)颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。颅内炎症脑膜炎、脑炎、脑蛛网膜炎、脑脓肿及脑寄生虫病等。(3)(3)颅内血管颅内血管 脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦血脑出血、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血及颅内静脉窦血栓形成等。栓形成等。(4)(4)颅脑外伤颅脑外伤 颅内亚急性或慢性血肿时。颅内亚急性或慢性血肿时。(5)(5)代谢中毒病代谢中毒病(6)(6)血液病血液病 如严重的贫血及红血球增多症时。如严重的贫血及红血球增多症时。(7)(7)大脑发育畸形狭颅症等。大脑发育畸形狭颅症等。(8)(8)特发性良性颅内压增高症。特发性良性颅内压增高症。38(二二)视神经萎缩视神经萎缩n退行性变性和传导功能障碍n视神经丧失部分或全部的神经纤维。n原因：先天性、视神经发炎、视神经循环障碍、青光眼、视神经毒物中毒、维生素缺乏、视神经肿瘤、脑瘤压迫视神经。n视乳头褪色为重要指征，应结合病史及视力、视野等检查，予全面衡量。39(三三)视神经炎视神经炎n通常急性发生，而有以下的症状：通常急性发生，而有以下的症状：1.1.一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。一眼或两眼视力模糊，尤其在运动或洗热水澡以后。2.2.视力变昏暗，好象灯光调弱一般。视力变昏暗，好象灯光调弱一般。3.3.物体的颜色看起来变得阴暗褪色。物体的颜色看起来变得阴暗褪色。4.4.眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。眼球后方可能会有疼痛的感觉，特别是眼球转动时。5.5.眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。眼底：视乳头充血或水肿，球后视神经炎眼底多正常。后期可出现视神经萎缩。后期可出现视神经萎缩。40视神经炎视神经炎1.1.视神经乳头炎视神经乳头炎-炎症位于视神经乳头炎症位于视神经乳头邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、齿、鼻窦炎邻近组织的局限性炎症，如眼球内炎症、眶内、齿、鼻窦炎等等.全身性炎症，如结核病、病灶感染全身性炎症，如结核病、病灶感染(扁桃体扁桃体)、急性传染病等。、急性传染病等。中毒。中毒。2.2.球后视神经炎球后视神经炎-炎症位于视神经乳之后。炎症位于视神经乳之后。多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。多发性硬化的一个表现形式，属脱髓鞘病。视神经网膜炎视神经网膜炎-炎症波及视网膜。炎症波及视网膜。414243小结小结：视神经解剖生理基础：视神经解剖生理基础1.1.视网膜三层细胞视网膜三层细胞 黄斑：视乳头颞侧，黄斑：视乳头颞侧，1-3mm1-3mm，视高敏区。，视高敏区。2.2.视神经（眼球内段视神经（眼球内段 眶内段眶内段 骨管内段骨管内段 颅内段）颅内段）3.3.视神经交叉视神经交叉4.4.视束视束5.5.外侧膝状体外侧膝状体6.6.视放线视放线7.7.视觉中枢视觉中枢441.1.视神经病变视神经病变:病灶侧全盲病灶侧全盲2.2.视交叉正中部病变视交叉正中部病变:双颞侧偏盲双颞侧偏盲3.3.视交叉两侧部病变视交叉两侧部病变:同侧眼鼻侧偏盲同侧眼鼻侧偏盲4 4、视束病变双眼对侧同向性偏盲、视束病变双眼对侧同向性偏盲5 5、视放线背束两眼同向性下象限盲、视放线背束两眼同向性下象限盲6 6、视放线腹束两眼同向性上象限盲、视放线腹束两眼同向性上象限盲45视神经的检查视神经的检查分为视神经的检查分为视力视力、视野视野、眼底三个方面。、眼底三个方面。1.1.视力检查：视力检查：2.2.视敏度检查：主要检查视敏度检查：主要检查视网膜中心视视网膜中心视力力一般检查法（床边检查法）一般检查法（床边检查法）视力表检查法视力表检查法462.视野检查：n视野的定义视野的定义-是指患者正视前方，在眼球不动的是指患者正视前方，在眼球不动的情况下能看到的范围。情况下能看到的范围。n主要检查主要检查视网膜周边视力视网膜周边视力n视野检查方法视野检查方法手试法：手试法：视野计法：视野计法：473.眼底检查方法方法：n让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。让患者背光而坐，眼球正视前方勿动。n检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜，检查右眼时，检查者站在患者右侧，以右手持眼底镜，并用右眼观察眼底；左侧则反之。并用右眼观察眼底；左侧则反之。检查内容：检查内容：n包括：包括：视神经乳头视神经乳头、视网膜血管视网膜血管、视网膜视网膜n检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血检查时应注意有无视乳头水肿、充血、苍白，视网膜血管有无动脉硬化、出血等。管有无动脉硬化、出血等。48