腹部损伤诊断及处理课件

病病例例 黄黄，女，女，35岁，岁，“因车祸伤因车祸伤15分钟，急救分钟，急救车送入院车送入院”，查体：神清，查体：神清，P100次分，次分，R 25次次/分，分，Bp 80/50mmHg,T 37.6，腹肌稍紧，有压，腹肌稍紧，有压痛，反跳痛（痛，反跳痛（+），发现左侧胸部畸形，皮肤多处），发现左侧胸部畸形，皮肤多处皮损和淤斑皮损和淤斑,化验：化验：12.3109/L,Hb75g/L问题问题:如果您是首诊医生如果您是首诊医生 (1)病人目前的诊断病人目前的诊断?(2)为进一步明确诊断，还需做哪些检查为进一步明确诊断，还需做哪些检查?(3)您的治疗措施您的治疗措施?您想知道该病人最后的结果吗？您想知道该病人最后的结果吗？病 例 黄，女，35岁，“因车祸伤1感染感染肿瘤肿瘤畸形畸形其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）其它性质（梗阻，血管，结石、内分泌）外外科科学学范范畴畴损伤损伤体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等颅脑损伤颅脑损伤胸部损伤胸部损伤腹部损伤腹部损伤：脾，肾，肝，胃，结肠脾，肾，肝，胃，结肠泌尿系损伤泌尿系损伤运动系统损伤：骨、关节、神经等运动系统损伤：骨、关节、神经等感染外科学范畴损伤体表损伤：烧伤，冷伤，咬伤等2战争(war)战 争(war)3交通事故(traffic)交通事故(traffic)421.956.525.49.321.086.2323.7410.89.122.3610.415.8121.956.525.49.321.086.2323.741543514290176623422287894518948852025160516227234351429017662342228789451894886外科学腹腹腹腹部部部部损损损损伤伤伤伤Abdominal injuries 外科学腹部损伤Abdominal injurie7腹部损伤的定义？腹部受各种致伤因子作用而发生的组织腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍称为：破坏和功能障碍称为：腹部损伤腹部损伤(Abdominal injuries)腹部损伤的定义？腹部损伤(Abdomin8第一节第一节 概述概述(Outline)分分 类类 和和 病病 因因(classification and etiology)临床表现临床表现(clinical manifestations)诊断诊断(diagnosis)治疗治疗(treatment)第一节 概述(Outline)分类和病因(classi9 贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 非穿透伤非穿透伤 单纯腹壁伤单纯腹壁伤 闭合性闭合性 腹腔脏器伤腹腔脏器伤 医源性医源性分分 类类(Classification)腹腹部部损损伤伤Abdominal injuries 10病病因因(etiology)开放性开放性(open)：多由枪弹、利器等多由枪弹、利器等所致所致 闭合性闭合性(closed)：多由碰撞、冲击、多由碰撞、冲击、挤压、挤压、坠落、殴打等所致坠落、殴打等所致常见内脏损伤依次是：常见内脏损伤依次是：脾、肾、肝、胃、结肠、胰、十二指肠、直肠脾、肾、肝、胃、结肠、胰、十二指肠、直肠病 因(etiology)11 腹壁挫伤：腹壁挫伤：局部肿痛、压痛、皮下瘀斑局部肿痛、压痛、皮下瘀斑 出血出血(bleeding)：（肝、脾等实质性器（肝、脾等实质性器官）官）面色苍白、脉细数、休克面色苍白、脉细数、休克腹胀腹胀腹痛及腹膜炎表现轻腹痛及腹膜炎表现轻临床表现临床表现(Clinical manifestations)(Abdominal wall contusion)腹壁挫伤：局部肿痛、压痛、皮下瘀斑临床表现(Clinica12 腹膜炎腹膜炎(Peritonitis)：（胃肠、胆囊等空腔脏：（胃肠、胆囊等空腔脏器）器）胃肠道症状胃肠道症状恶心、呕吐、呕血、黑恶心、呕吐、呕血、黑便等便等腹膜刺激腹膜刺激腹痛腹痛（强弱依次：（强弱依次：胃液、胆汁、胰液胃液、胆汁、胰液肠液肠液血液等血液等）腹胀腹胀感染表现感染表现全身性全身性出血症状较轻出血症状较轻临床表现临床表现(Clinical manifestations)腹膜炎(Peritonitis)：（胃肠、胆囊等空腔脏器）13 体征体征(Signs)腹膜刺激征腹膜刺激征(Peritoneal irritation)E全腹部压痛、反跳痛和肌紧张全腹部压痛、反跳痛和肌紧张移动性浊音移动性浊音(Shifting dullness)E闭合性损伤伴腹内液体多者闭合性损伤伴腹内液体多者E空腔脏器破裂，肝浊音界消失空腔脏器破裂，肝浊音界消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失(Weakening or disappearance of bowel sounds)E全腹腹膜炎全腹腹膜炎E腹内出血量大，肠鸣音亦减弱或消失腹内出血量大，肠鸣音亦减弱或消失气腹气腹(Pneumoperitoneum)直肠指检直肠指检(Digital rectal examination)腹部损伤的临床表现腹部损伤的临床表现体征(Signs)腹部损伤的临床表现14腹部损伤的诊断腹部损伤的诊断病因病因(cause)病史病史(history)临床表现临床表现(clinicalmanifestations)辅助检查辅助检查(laboratory examinations)腹部损伤的诊断病因(cause)15诊断步骤诊断步骤一一 有无内脏伤有无内脏伤?-whether?详细了解受伤史：详细了解受伤史：时间、地点、伤情等时间、地点、伤情等 观察生命体征：观察生命体征：脉搏（脉搏（P）、呼吸（）、呼吸（R）、）、体体 温（温（T）、血压（）、血压（Bp）全面重点的体格检查：全面重点的体格检查：腹痛部位、程度及范围腹痛部位、程度及范围 必要的化验检查：必要的化验检查：血尿血尿 常规、血尿淀粉酶等常规、血尿淀粉酶等诊断步骤16 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持续进行性腹部剧痛持续进行性腹部剧痛伴胃肠道症状伴胃肠道症状 3 3 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 4 4 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 5 5 腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音 6 6 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血 7 7 有气腹有气腹 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤17二二 哪类脏器损伤？哪类脏器损伤？-which?-which?以内出血为主：以内出血为主：实质器官损伤实质器官损伤 以腹膜炎为主：以腹膜炎为主：空腔脏器损伤空腔脏器损伤（1）排尿困难血尿：）排尿困难血尿：泌尿系损伤泌尿系损伤（2）恶心呕吐便血气腹：）恶心呕吐便血气腹：胃肠道损伤胃肠道损伤（3）有膈面腹膜刺激征：）有膈面腹膜刺激征：上腹部肝脾损伤上腹部肝脾损伤（4）低位肋骨骨折：）低位肋骨骨折：可能肝脾破裂可能肝脾破裂二 哪类脏器损伤？-which?18 三三 是否有多发性损伤？是否有多发性损伤？-whether?-whether?(1)(1)腹内某一脏器多处破裂腹内某一脏器多处破裂?(2)(2)腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤?(3)(3)合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤?(4)(4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器?诊治中应强调全局观点，避免漏诊，防止严重后果诊治中应强调全局观点，避免漏诊，防止严重后果 三 是否有多发性损伤？-whether?19开放性损伤应重视：开放性损伤应重视：（1）穿透伤出入口可能不在腹部）穿透伤出入口可能不在腹部（2）穿透伤出入口与伤道不呈一直线）穿透伤出入口与伤道不呈一直线（3）腹膜未穿而可能有内脏损伤）腹膜未穿而可能有内脏损伤（腹壁切线伤）（腹壁切线伤）（4）伤口大小与伤的程度不成正比）伤口大小与伤的程度不成正比开放性损伤应重视：20四四 辅助检查辅助检查(laboratory examinations)1 1腹腔穿刺术（腹腔穿刺术（paracentesis puncture）和诊断性腹腔灌洗术（和诊断性腹腔灌洗术（diagnosticperitoneallavage,L L）：）：a、a脐水平线与腋前线交界点脐水平线与腋前线交界点 b、b脐与髂前上棘连线中外脐与髂前上棘连线中外1/3交界点交界点PP穿刺点：穿刺点：四 辅助检查(laboratory examinations21E穿刺液判断穿刺液判断抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤抽出为不凝固血液，则为实质性器官损伤或血管伤炎性液体，应疑胃肠道伤炎性液体，应疑胃肠道伤常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶常规做细胞计数、分类、涂片、淀粉酶E注意事项注意事项肠麻痹、腹胀明显的病人慎用肠麻痹、腹胀明显的病人慎用膀胱排空，最好选用腰椎穿刺针膀胱排空，最好选用腰椎穿刺针如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺如某一象限穿刺阴性，则可多处多次再选点穿刺B超引导下穿刺可提高阳性率超引导下穿刺可提高阳性率如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹如均为阴性，又高度怀疑腹内器官损伤者，可改行腹腔灌洗术腔灌洗术穿刺液判断22DPL：脐上腹部正中线上穿刺置管，脐上腹部正中线上穿刺置管，注入注入5001000cm生理盐水。生理盐水。DPL阳性指标：阳性指标：血液、胆汁、胃肠内容物、尿液血液、胆汁、胃肠内容物、尿液镜下镜下RBC100109/L WBC0.5109/L淀粉酶大于淀粉酶大于100索氏单位索氏单位镜下找到细菌镜下找到细菌 DPL：脐上腹部正中线上穿刺置管，232 B2 B超：超：肝、脾、肾确诊率达肝、脾、肾确诊率达90%腹腔积液，每腹腔积液，每1cm液平段相当于液平段相当于500ml积液积液3 X3 X线线(X-ray)(X-ray)：胃肠道穿孔：膈下游离气体胃肠道穿孔：膈下游离气体 肝脾破裂：肝脾破裂：肋骨骨折肋骨骨折 膈肌抬高膈肌抬高 腹膜后血肿：腰大肌影消失腹膜后血肿：腰大肌影消失2 B超：肝、脾、肾确诊率达90%24线检查线检查:双膈下均可见镰刀状透亮影双膈下均可见镰刀状透亮影线检查:双膈下均可见镰刀状透亮影25 4 CT 4 CT：对肝脾胰肾等对肝脾胰肾等实质性器官实质性器官损伤有意义损伤有意义判断损伤的严重程度判断损伤的严重程度高精确地判断实质器官裂伤、血肿高精确地判断实质器官裂伤、血肿判断腹腔内的血块和出血量判断腹腔内的血块和出血量提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况提供高度可靠的腹内及腹膜后的损伤情况 4 CT：对肝脾胰肾等实质性器官损伤有意义265 5 诊断性腹腔镜诊断性腹腔镜(Diagnostic laparoscopy):探查指征探查指征(exploration indications)血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低血压、脉搏正常，受伤时间短者、或血压轻微降低(收缩压收缩压 90mmHg)，脉率稍快，脉率稍快(90-100次次/分分)，经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者，经快速输液后血压和脉率恢复正常并稳定者腹腔穿刺抽出少量不凝血者腹腔穿刺抽出少量不凝血者5 诊断性腹腔镜(Diagnostic laparoscop276 6 其它：其它：选择性血管造影对实质性器官出血诊断有选择性血管造影对实质性器官出血诊断有 帮助帮助 磁共振胰胆成像（磁共振胰胆成像（MRCP）:胰腺损伤胰腺损伤 放射性核素放射性核素扫描：已少应用扫描：已少应用6 其它：28腹部损伤诊断时应注意的几个问题腹部损伤诊断时应注意的几个问题边治疗边诊断边治疗边诊断迅速的全身检查和伤情的评估迅速的全身检查和伤情的评估维持生命体征稳定维持生命体征稳定只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化即应尽早行剖只要肯定有内脏损伤且有生命体征变化即应尽早行剖腹探查腹探查不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家不能肯定诊断，尽可能留院观察，不宜叫病人回家临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖临床检查难以排除腹内脏器伤的病人，可作诊断性剖腹探查术或腹腔镜探查手术腹探查术或腹腔镜探查手术腹部损伤诊断时应注意的几个问题边治疗边诊断29腹部损伤的腹部损伤的诊治程序诊治程序（Diagnosisandtreatment program）腹部损伤的诊治程序（Diagnosis and treat30腹部闭合损伤腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma)ABC支持支持体检、胸腹片、骨盆片体检、胸腹片、骨盆片DPLDPL床边床边BUS镜下（镜下（+）/或（或（）抽吸（抽吸（+）明显血腹明显血腹无血腹无血腹剖腹探查剖腹探查考虑其它原因休克考虑其它原因休克进一步处理进一步处理血液动力学不稳定病人的诊治程序血液动力学不稳定病人的诊治程序(hemodynamic unstability)(airwaybreathingcirculation)腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma)31腹部闭合损伤腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma)ABC支持支持体检、胸腹片、骨盆片体检、胸腹片、骨盆片腹部腹部CT 腹腔积液、腹腔积液、无无 脏器损伤发现脏器损伤发现明显血腹、实质明显血腹、实质性脏器损伤严重性脏器损伤严重空腔脏空腔脏器损伤器损伤明显血腹、但无明显血腹、但无实质性脏器损伤实质性脏器损伤严重严重实质性脏器实质性脏器损伤，少量损伤，少量血腹血腹DPL观察观察WBC0.50109/LWBC0.50109/L剖腹探查剖腹探查病情恶化、血液动力学病情恶化、血液动力学不稳定不稳定观察观察血液动力学稳定病人的诊治程序血液动力学稳定病人的诊治程序(hemodynamic stability)(abdominalexploration)(airwaybreathingcirculation)腹部闭合损伤(intra-abdominal trauma)32适应证适应证(indications)无法确定是否有腹内脏器损伤者无法确定是否有腹内脏器损伤者无法确定是否有腹内脏器损伤者无法确定是否有腹内脏器损伤者 确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳确诊为轻度单纯实质性脏器损伤，生命体征稳 定或轻度变化，尚可控制定或轻度变化，尚可控制定或轻度变化，尚可控制定或轻度变化，尚可控制腹部损伤的治疗腹部损伤的治疗非手术治疗非手术治疗Non-surgical treatment适应证(indications)腹部损伤的治疗非手术33不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?严密观察严密观察 1 1 测测 BP,P,RBP,P,R，T 1T 1次次/15-30/15-30分分 2 2 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 3 3 测测RBC,HBRBC,HB和红和红C C压积，压积，WBC 1WBC 1次次/30-60/30-60分分 4 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗观察期注意事项观察期注意事项:“三不三不”不注射止痛针不注射止痛针不随便搬动患者不随便搬动患者不给饮食不给饮食不能确定有否内脏伤?严密观察观察期注意事项:“三不”不注34 观察期间处理观察期间处理:1 1 解解除除气气道道梗梗阻阻建建立立输输输输液液液液通通通通道道道道，输输输输血血血血，扩扩容容防防休休克克2 2 广谱抗菌素防治感染广谱抗菌素防治感染 3 3 禁食，胃肠减压禁食，胃肠减压疑有空腔脏器破裂或腹胀疑有空腔脏器破裂或腹胀4 4 营养支持营养支持5 5 放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量放置导尿管，观察有无血尿，记录尿量 6 6 开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素开放性创伤或大肠伤，应注射破伤风抗毒素7 7 濒濒濒濒死死死死、危危危危重重重重腹腹腹腹部部部部伤伤伤伤，有有有有腹腹腹腹内内内内大大大大出出出出血血血血、休休休休克克克克不不不不能能能能搬搬搬搬动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间动者，可在急诊室手术抢救，可争取时间 观察期间处理:35腹部损伤治疗腹部损伤治疗手术治疗手术治疗(surgery)剖腹探查指征剖腹探查指征(indications for laparotomy)1 1 腹痛腹痛,腹膜刺激征进行性加重或范围扩大腹膜刺激征进行性加重或范围扩大 2 2 血压（血压（BPBP）稳定）稳定不稳定不稳定下降下降 3 3 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉快脉快,T,T、WBCWBC 4 4 肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀 5 5 腹穿阳性：腹穿阳性：气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物 6 RBC6 RBC或或HbHb进行性下降进行性下降 7 7 膈下游离气体膈下游离气体 8 8 胃肠出血不易控制胃肠出血不易控制 9 9 经抗休克治疗不好转或继续恶化经抗休克治疗不好转或继续恶化 腹部损伤治疗手术治疗(surgery)剖腹探查指征(i36 手术治疗基本原则手术治疗基本原则 麻醉麻醉(Anesthesia)：气管插管全麻气管插管全麻 切口切口(Incision)：就近切口：就近切口 便于探察便于探察 原则原则(principles):先止血后修补先止血后修补Basic principles 手术治疗基本原则Basic principles37 腹腔内出血探查方法腹腔内出血探查方法 (Intra-abdominal hemorrhage exploration methods)1 根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 2 凝血块集中处凝血块集中处 3 猛烈出血猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂暂 时控制出血时控制出血,争得时间补充血容量争得时间补充血容量,再查明再查明 原因止血原因止血 腹腔内出血探查方法38空腔脏器的探查空腔脏器的探查:破口部位破口部位：大网膜移行方位：大网膜移行方位 纤维蛋白或炎症集中处纤维蛋白或炎症集中处(Break area)空腔脏器的探查:破口部位：大网膜移行方位(Break 39 情况不明时探查顺序情况不明时探查顺序肝脾肾肝脾肾-膈肌膈肌胃十二指肠胃十二指肠1 1部部小肠、大肠及其系膜小肠、大肠及其系膜盆腔脏器盆腔脏器胃后壁和胰腺胃后壁和胰腺切开后腹膜探查十二指肠切开后腹膜探查十二指肠2 2、3 3、4 4段段 情况不明时探查顺序肝脾肾-膈肌胃十二指肠1部小肠、大肠40手术后处理与并发症观察胃肠减压胃肠减压(decompression)记录每日液体出入量记录每日液体出入量(Daily fluid intake and output record)防止休克防止休克(prevent shock)补充液体和防治电解质紊乱补充液体和防治电解质紊乱 (fluid and electrolyte disorders prevention)抗生素防止感染抗生素防止感染(antibiotics to prevent infection)手术后处理与并发症观察胃肠减压(decompression)41第二节第二节常见内脏损伤的常见内脏损伤的 特征和处理特征和处理 第二节42腹部损伤诊断及处理课件43 脾破裂(spleen rupture)发病率：发病率：最常见最常见 开放损伤时为开放损伤时为6%，闭合性损伤时为，闭合性损伤时为25%中央型破裂（破在脾实质深部）中央型破裂（破在脾实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在脾实质周边）（破在脾实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）8585 脾破裂(spleen ruptur44分级分级 定定 义义级级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，长度长度5.0cm，深度，深度1.0cm级级脾裂伤总长度脾裂伤总长度5.0cm，深度，深度1.0cm，但未累及脾门或脾段血管，但未累及脾门或脾段血管级级脾破裂累及脾门或脾部分离断，或脾脾破裂累及脾门或脾部分离断，或脾叶血管受损叶血管受损级级脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损受损脾损伤分级脾损伤分级（第六届全国脾外科学术研讨会，天津，（第六届全国脾外科学术研讨会，天津，2000年）年）分级 定 义级脾被膜下破裂或被膜及实质轻度45脾破裂治疗 脾切除脾切除 脾部分切除脾部分切除 脾修补（可腹腔镜下）脾修补（可腹腔镜下）生物胶粘合止血生物胶粘合止血保脾手术，在儿童中较为肯定保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一步研究成人需进一步研究手术方式手术方式 非手术治疗：非手术治疗：治疗原则治疗原则:抢救生命第一抢救生命第一,保脾第二保脾第二 手术治疗手术治疗:脾破裂治疗手术方式 非手术治疗：治疗原则:46 延迟性脾破裂延迟性脾破裂（二周以内二周以内）OPSIOPSI脾切除术后凶险性感染脾切除术后凶险性感染（Overwhelming postsplenectomry infectionOverwhelming postsplenectomry infection）指发指发生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程生于脾切除后的暴发性细菌感染，起病突然，病程特点为迅速演变为休克、低灌注及多器官功能障碍特点为迅速演变为休克、低灌注及多器官功能障碍。延迟性脾破裂（二周以内）47 肝破裂(liver rupture)占腹部损伤占腹部损伤15-2015-20，右肝，右肝 左肝左肝 中央型破裂（破在肝实质深部）中央型破裂（破在肝实质深部）分型分型 被膜下破裂被膜下破裂 （破在肝实质周边）（破在肝实质周边）真性破裂（实质破裂累及被膜）真性破裂（实质破裂累及被膜）损伤特点：损伤特点：1 1 可能有出血并胆汁流入腹腔可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显剌激征较脾破裂明显 2 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 肝破裂(liver rupture)48肝破裂治疗非手术治疗非手术治疗适应症适应症血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定血流动力学稳定或经补充血容量后维持稳定无明显腹膜炎体征无明显腹膜炎体征CT评估肝损伤一般在评估肝损伤一般在级（分级见书）级（分级见书）无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤无其它需手术治疗的腹内或腹膜后脏器损伤不需要与肝损伤有关的大量输血不需要与肝损伤有关的大量输血肝破裂治疗非手术治疗适应症49 肝破裂治疗手术目的手术目的:彻底清创、确切止血、不留死腔、消除彻底清创、确切止血、不留死腔、消除 胆漏、充分引流胆漏、充分引流手术处理手术处理（阻断肝门：正常人可达阻断肝门：正常人可达30min，肝硬化在，肝硬化在15min内）内）清创修补清创修补 介入治疗介入治疗 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式手术方式 肝切除术肝切除术 肝填塞和有计划的再手术：肝填塞和有计划的再手术：肝血管修补术肝血管修补术 肝破50 胰腺损伤(Pancreatic injury)占腹部损伤占腹部损伤1-2%,1-2%,死亡率高达死亡率高达101020%20%诊断要点：诊断要点：1 1 上腹部直接暴力史，如急刹车上腹部直接暴力史，如急刹车 2 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 3 腹穿液和血、尿液淀粉酶升高腹穿液和血、尿液淀粉酶升高 4 B4 B超，超，CT CT（MRCPMRCP，ERCPERCP）小小的的损损伤伤易易漏漏诊诊，凡凡探探查查胰胰腺腺附附近近有有血血肿肿时时应应切切开开探查探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查 胰腺损伤(Pancreatic injur51例例 ,女女,45岁。自行车跌伤岁。自行车跌伤 5小时小时,平扫示平扫示:胰体部胰体部见见 4.8cm3.4cm大小的高密度圆形影大小的高密度圆形影,胰周、肝肾间、胰周、肝肾间、脾周低密度。手术见胰包膜下脾周低密度。手术见胰包膜下 8cm 10cm大小血肿大小血肿例 ,女,45岁。自行车跌伤 5小时,平扫示:胰52 胰腺损伤治疗手术治疗原则：手术治疗原则：清创、止血、控制胰液外漏及处理合并伤清创、止血、控制胰液外漏及处理合并伤 胰体部分破裂主胰管未断胰体部分破裂主胰管未断胰腺对端吻合术胰腺对端吻合术 体尾部断裂者体尾部断裂者胰腺远端切除及引流术胰腺远端切除及引流术 头颈部断裂头颈部断裂胰腺空肠吻合术胰腺空肠吻合术 严重胰头损伤严重胰头损伤十二指肠憩室化手术十二指肠憩室化手术术术式式 胰腺损伤治疗术53术后处理术后处理预防胰瘘预防胰瘘留置引流，不应过早拔除留置引流，不应过早拔除(1(1周周)营养支持营养支持TPNTPN(Totalparenteralnutrition全肠道外营养；静脉高营养)胰腺损伤术后处理胰腺损伤54十二指肠损伤(duodenalinjury)特点：特点：损伤少见，常发生二、三部损伤少见，常发生二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期无明显表现损伤在腹膜后，早期无明显表现易漏诊易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824h手术死亡率手术死亡率5-11%24h手术死亡率手术死亡率40-50%十二指肠损伤(duodenal injury)55十二指肠损伤诊断有下述情况者可供给诊断有下述情况者可供给诊断:右上腹或腰部持续性疼痛右上腹或腰部持续性疼痛,阵发加剧阵发加剧,右肩或右睾放射右肩或右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 直肠指检时可在骶前扪及捻发感直肠指检时可在骶前扪及捻发感 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高 平平片片见见右右肾肾及及腰腰大大肌肌轮轮廓廓模模糊糊,腹腹膜膜后后花花斑斑状状改改变变 (积积气气)并逐渐扩展并逐渐扩展 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢 手手术术见见十十二二指指肠肠附附近近腹腹膜膜后后有有血血肿肿,组组织织染染黄黄/肠肠系系膜膜 根部捻发感根部捻发感十二指肠损伤诊断56十二指肠损伤治疗 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化手术十二指肠憩室化手术 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 (粘膜完整者粘膜完整者)E注意事项注意事项：附加减压措施（胃、腹腔引流）：附加减压措施（胃、腹腔引流）手手术术方方式式十二指肠损伤治疗手57胃损伤(stomach(stomach injury)injury)胃管引流物血性胃管引流物血性,空腔脏器破裂症状和体征空腔脏器破裂症状和体征 胃修补术胃修补术 胃大部切除术胃大部切除术手术方式手术方式胃损伤(stomach injury)手术方式58小肠损伤(intestinalinjury)受伤机会较大、早期可有腹膜炎受伤机会较大、早期可有腹膜炎手术方式手术方式 1 1 简单修补简单修补 2 2 小肠部分切除吻合小肠部分切除吻合注意：注意：1 1、从屈氏韧带开始探查、从屈氏韧带开始探查,避免遗漏避免遗漏 2 2、探查系膜及系膜血肿、探查系膜及系膜血肿 小肠损伤(intestinal injury)59结肠损伤(coloninjury)腹膜炎出现晚，漏诊易引起严重的感染腹膜炎出现晚，漏诊易引起严重的感染治疗：治疗：右半结肠破裂：一期修补或切除吻合术（右半结肠破裂：一期修补或切除吻合术（46h）左半结肠破裂：左半结肠破裂：1.修补修补+结肠造口结肠造口 3-4W 结肠造口关闭术（结肠造口关闭术（过去观点）过去观点）2.肠道灌洗后可一期切除吻合肠道灌洗后可一期切除吻合 结肠损伤(colo60直肠损伤(rectalinjury)注意注意直肠指诊直肠指诊处理：处理：直肠腹膜返折之上：直接修补直肠腹膜返折之上：直接修补 一期切除吻合一期切除吻合 Hartmann术术（乙状结肠造口）（乙状结肠造口）直肠腹膜返折之下：充分引流乙状结肠造口直肠腹膜返折之下：充分引流乙状结肠造口 -M 结肠造口关闭术结肠造口关闭术直肠损伤(rectal injury)注意直肠指诊61 腹膜后血肿(Retroperitonealhematoma)损伤器官损伤器官:腹膜后脏器胰、肾、十二指肠损伤腹膜后脏器胰、肾、十二指肠损伤 骨盆骨折、脊柱骨折骨盆骨折、脊柱骨折 腹膜后血管损伤腹膜后血管损伤 典型表现：典型表现：内出血、腰背痛、肠麻痹、腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、腹膜炎 腹穿阳性；腹穿阳性；B超、超、CT表现表现 处理：处理：抗休克，抗感染抗休克，抗感染 剖腹探查剖腹探查 血肿进行性增大血肿进行性增大大血管旁的血肿大血管旁的血肿 腹膜后血肿(Retro62总结总结(Summary)概述:腹部损伤的分类、病因、临床表现、检查方法、诊断和治疗腹部损伤的诊治流程（血液动力学稳定和不稳定）常见腹部内脏器官损伤的特征和处理 总结(Summary)概述:63参考资料参考资料 陈孝平主编,外科学,人民卫生出版社黄家驷外科学第六版参考资料 陈孝平主编,外科学,人民卫生出版社64复习思考题1 1 腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?2 2 腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?3 3 临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?4 4 未未确确定定是是否否有有腹腹内内脏脏器器伤伤,主主要要观观察察什什么么内内容容?5 5 闭合性内脏损伤剖腹探查指征是什么闭合性内脏损伤剖腹探查指征是什么?6 6 各脏器伤特点及处理原则是什么各脏器伤特点及处理原则是什么?7 7 诊断性腹穿及腹腔灌洗术的重要意义诊断性腹穿及腹腔灌洗术的重要意义?复习思考题65腹部损伤诊断及处理课件66