高血压病诊断与治疗课件

高血压病诊断高血压病诊断中西医结合内科中西医结合内科二二0一七年三月九日一七年三月九日高血压病诊断1高血压的定义与分类n高血压的定义为：未接受抗高血压药物者其收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。n18岁以上成人血压水平分类见表。高血压的定义与分类高血压的定义为：未接受抗高血压药物者其收缩2血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值130-139和/（或）85-89高血压140和/（或）901级高血压（轻度）140-159和/（或）90-992级高血压（中度）160-179和/（或）100-1093级高血压（重度）180和/（或）110单纯收缩期高血压140和90血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）3高血压发病有关的因素n1、遗传和基因因素：家族聚集性,20%40%n2、环境因素：饮食、盐、脂肪、饮酒、精神应激（职业、噪声）、吸烟。n3、其他：体重（肥胖）、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征。高血压发病有关的因素1、遗传和基因因素：家族聚集性,20%4高血压发病机制高血压发病机制1.神经机神经机制制:交感神经和副交感神经之间平衡失调交感神经和副交感神经之间平衡失调2.肾脏机肾脏机制：制：肾上腺疾患通过其分泌的激素引起高血压，如：肾上腺疾患通过其分泌的激素引起高血压，如：原发性醛固酮增多症，原发性醛固酮增多症，其产生高血压的机理已如上述；其产生高血压的机理已如上述；皮质醇增多症，大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧皮质醇增多症，大量糖皮质激素引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而致高血压；张素的产生而致高血压；嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素。肾上腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量，而使收缩压升高。去甲肾上腺素除上述作用外，腺素通过增加心肌收缩力和心率提高心排出量，而使收缩压升高。去甲肾上腺素除上述作用外，更使外周血管强烈收缩，使收缩压舒张压均升高。更使外周血管强烈收缩，使收缩压舒张压均升高。3.激素机激素机制：制：肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS)激激活活4.血管机血管机制：制：血管重构既是病理变化，结构基础；血管内皮及功能障碍血管重构既是病理变化，结构基础；血管内皮及功能障碍5.胰岛素抵胰岛素抵抗：抗：半数存在胰岛素抵抗现象半数存在胰岛素抵抗现象高血压发病机制1.神经机制:交感神经和副交感神经之间平衡5高血压病理解剖n主要病理改变是动脉的病变和左心室的增厚。随病程的进展，心、脑、肾等重要脏器均可累及，其结构和功能发生不同程度的改变。n1.心脏 左心室肥厚和冠状动脉粥样硬化。心功能衰竭 舒张性心功能衰竭80%有高血压病史。心肌缺血，心肌梗死。n2.脑 颅底动脉环是高血压动脉粥样硬化的好发部位，可造成脑缺血和脑血管意外，颈动脉的粥样硬化亦可导致同样的后果，微小动脉瘤破裂，导致脑出血的主要原因。n3.肾 高血压导致肾小动脉粥样硬化，肾功能减退，恶性循环，进一步发展终末期肾病。高血压病理解剖主要病理改变是动脉的病变和左心室的增厚。随病程6高血压的测量n因为血压有很大的自发变化的特点，所发高血压的诊断应当建立的多次，不同状态下测量值的基础上：n1、高血压的测量：病人取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；用水银柱式血压计、大小合适的袖带或其它非侵入性的血压计测量血压。开始测量血压前让病人在安静的房间休息5分钟。怀疑有周围血管病，需测双上肢血压。老年人，糖尿病人及其他体位性低血压症常见的情况下，需测立位血压。不管病人体位如何，要将血压计的气袖放在心脏水平 2、家中和动态血压的测量高血压的测量因为血压有很大的自发变化的特点，所发高血压的诊断7临床表现n早期病人由于血压波动幅度大，可有较多症状，而在长期高血压后，即使在血压水平较高时也可无明显症状。n常有症状：头痛、头晕、头胀或有头部沉重、颈项扳紧感。n如出现并发症时可出现相应并发症的表现。心（左心室肥厚、心绞痛、心肌梗死、猝死、心功能衰竭）、脑（脑血栓形成、脑栓塞、高血压性脑病、脑出血）、肾、眼底血管、主动脉夹层等并发症。临床表现早期病人由于血压波动幅度大，可有较多症状，而在长期高8诊断性评估n病史采集n家族史n体格检查n实验室检查诊断性评估病史采集9体格检查n1、正确测量血压、检查眼底、测量腰围、计算BMI；n2、观察有无库欣综合征面容、神经纤维瘤、甲亢性突眼征、下肢浮肿；n3、听诊动脉（颈动脉、股动脉、肾动脉、腹主动脉等），触及甲状腺；n4、全面检查心肺，检查腹部有无肾脏扩大、肿块及异常主动脉搏动等。n5.检查神经系统。体格检查1、正确测量血压、检查眼底、测量腰围、计算BMI；10实验室检查n全血细胞计数、血细胞比容、尿液常规检查、血液生化、血钾、血脂、血糖、同型半胱氨酸、肾功能、血清尿酸、血流变，必要时要作内分泌方面的检查。实验室检查全血细胞计数、血细胞比容、尿液常规检查、血液生化、11推荐项目n心电图、动态血压监测、动态心电图监测、超声心动图、颈动脉超声、（餐前+餐后2h)、尿微量蛋白定量、尿蛋白定量、眼底、胸部X线、三位血压监测推荐项目心电图、动态血压监测、动态心电图监测、超声心动图、颈12选择项目n高血压四项：（血管肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血和尿儿茶酚胺）、血游离甲氧基肾上腺素甲氧基去甲肾上腺素、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测等对并发症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能、和肾功能。选择项目高血压四项：（血管肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质13影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素14高血压的危险分层血压（mmHg)其它危险因系和疾病史1级（轻度高血压）SBP140-159或DBP90-992级（中度高血压）SBP160-179或DBP100-1093级（高度高血压）SBP180或DBP 110 无其它危险因素低危中危高危1-2危险因素中危中危很高危 3个以上危险因素或TOD（1）或糖尿病高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危高血压的危险分层血压（mmHg)1级2级3级 无其它危险因素15高血压病的非药物治疗健康的四大基石：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡n1、减轻体重 BMI24Kg/m2n2、合理饮食：减少钠盐摄入，控制在6kg;减少脂肪摄入。补充钾盐，镁、钙，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，限制饮酒（每日饮用的酒精量应少于20克）、戒烟，必要时补充叶酸制剂。n3、增加体力活动和运动（不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右。）n4、减轻精神压力，保持心理平衡。高血压病的非药物治疗健康的四大基石：合理膳食、戒烟限酒、16高血压药物治疗高血压药物治疗17三、降压治疗的目标：n1、一般主张将血压降至140/90mmHg，有糖尿病、慢性肾脏疾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。n2.对于老年患者，收缩期高血压患者，收缩压控制在150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下。3、最终目的是减少高血压患者心、脑、血管病的发生率和死亡率。n4、提高生活质量。三、降压治疗的目标：1、一般主张将血压降至140/90mmH18高血压选择药物的建议高血压选择药物的建议19利尿剂利尿剂n可使用细胞外液容量降低，心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。n利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年收缩期高血压或并发心力衰竭者。n痛风患者禁用、糖尿病和高脂血症患者慎用。n小剂量可以避免低血钾。副作用：长期应用可引起血钾降低，血糖、血尿酸、血胆固醇升高，糖耐量降低和心律失常等不良反应。常用：噻嗪类：双氢氯噻嗪 25mg 2次/日、吲哚帕胺（寿比山）2.5mg 1次/日、保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）、袢利尿剂：呋塞咪仅用于并发肾功能衰竭时。利尿剂可使用细胞外液容量降低，心排血量降低，并通过利钠作用20 受体阻滞剂n通过减慢心率，减低心肌收缩力，降低心排血 量，减 低血浆肾素活性等发挥作用。特点：降压作用缓慢，特点：降压作用缓慢，1至至2周起作用。周起作用。n 受体阻滞剂具有良好的降压和抗心律失常作用，而且减少心肌耗氧量，主要用于轻中度高血压，对合并冠心病的高血压更为适用，尤其在静息时心率较快（80次/分）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死的患者。n心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病COPD、以周围血管病患者禁用，慎用急性充血性心力衰竭，酌情用于糖尿病及高血脂症，不宜于维拉帕米合用，且长期应用者不易突然停药，以免血压骤然上升。常用药物有：美托洛尔（倍他乐克）25mg 2次/日、阿替洛尔（氨酰心安）12.5mg 2次/日、比索洛尔（康可）5mg 1次/日、卡维地洛（达利全）25mg 2次/日。受体阻滞剂通过减慢心率，减低心肌收21钙拮抗剂 CCBn抑制钙离子内流，减少血管平滑肌的张力及内源性加压物质的反应性，产生降压作用，能降低心肌收缩力，减轻后负荷，此类药主要通过降低外周血管阻力而发挥效应。特点：降压迅速，作用特点：降压迅速，作用稳定。稳定。n适应症：适应症：钙拮抗剂可用于各种程度中、重度的高血压，尤其在老年收缩期高血压或合并稳定型心绞病时。n心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用。非二氢吡啶 类（如：地尔硫卓、维拉帕米）不稳定心绞病和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶钙拮抗剂。短效Ca通道阻滞剂（CCB）可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，故不宜长期使用。n优选择使用长效剂：n常用的药物有：伲福达（硝苯地平缓释片）20mg 2次/日 非洛地平缓释片、氨氯地平片络活喜 5mg 1次/日、拜心同（硝苯地平控释片）30mg 1次/日、拉西地平片。一般情况下也可使用：心痛定（硝苯地平）10mg 3次/日、尼群地平 10mg 2次/日。钙拮抗剂 CCB抑制钙离子内流，减少血管平滑肌的张力及内源性22血管紧张素转换酶抑制剂 ACEIn通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素II（ATII）生成减少，同时减慢缓激肽降解，增加前列腺素合成，调节或降低肾上腺素能活性抑制醛固酮分泌而起降压作用，还有助于恢复血管内皮细胞功能，使内皮舒张因子增加。逆转心脏与血管的重构，改善其结构与功能，改善胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良反应。n血管紧张素转换酶抑制剂主要用于 高血压合并左室肥厚、左室功能不全、心衰；心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压并周围血管疾病。n禁忌症：妊娠和肾动脉狭窄、高钾血者、肾功能衰竭（血肌酐265mmol/L）患者禁用。副作用：不良反应：干咳不良反应：干咳 常用：卡托普利（开搏通，巯甲丙普酸)12.5mg 3次/日、依那普利（悦宁定）10mg 2次/日、培哚普列、苯那普利、赖若普利、贝那普利（洛汀新）10mg 1次/日。血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI通过抑制血管紧张素转换酶23血管紧张素II受体拮抗剂 ARBn作用于血管紧张素II型受体，阻断I型血管紧张素受体（AT1），达到降压效果。n适应症：血管紧张素II受体拮抗剂的适用和禁用对象与ACEI类似，另还可用于ACEI不能耐受的患者。n特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应常用有：氯沙坦（科素亚）50mg 1次/日、坎地沙坦、伊贝沙坦（安博维）150mg 1次/日、替米沙坦、缬沙坦（代文）80mg 1次/日。血管紧张素II受体拮抗剂 ARB作用于血管紧张素II型受体24受体阻滞剂受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪（保列治）2mg 1次/日 优优 点：点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：副作用：体位性低血压及耐药性受体阻滞剂选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞,25推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案利尿剂利尿剂+-阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂+ACE抑制剂（或抑制剂（或ARB）二氢吡啶类钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂+-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂+ACE抑制剂抑制剂-阻滞剂阻滞剂+-阻滞剂阻滞剂推荐的降压联合治疗方案利尿剂+-阻滞剂26继发性高血压 继发性高血压是由于某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。继发性高血压 继发性高血压是由于某些确定的疾病或病27继发性高血压筛查1.中、重度血压升高的年轻患者；2.症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙血管杂音等；3.药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；4.恶性高血压患者。继发性高血压筛查1.中、重度血压升高的年轻患者；28继发性高血压常见病因继发性高血压常见病因29 谢谢观赏！谢谢观赏！中西医结合内科中西医结合内科 高血压病诊断与治疗课件30