第九章-生命体征课件

第九章生命体征的评估和护理2.pulse4.bloodpressure1.body temperature3.respiration生命体征生命体征（vitalsigns）：是体温、脉搏、呼吸：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量衡量机体身心状况的可靠指标。机体身心状况的可靠指标。2a本章重点生命体征的观察和护理生命体征的观察和护理生命体征的测量方法生命体征的测量方法体温单的绘制体温单的绘制3a知识构成第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理第二节第二节 脉搏的评估和护理脉搏的评估和护理第三节第三节 呼吸的评估和护理呼吸的评估和护理第四节第四节 血压的评估和护理血压的评估和护理4a认知认知正常体温正常体温、脉搏、脉搏及生理变化及生理变化掌握异常掌握异常脉搏脉搏的评估的评估内容内容学习目标学习目标归纳出归纳出异常体温的评估及护异常体温的评估及护理要点理要点掌握体温的测量方法及注意事项掌握体温的测量方法及注意事项5a重点重点 1.1.定义：体温过高、稽留热、弛张热、定义：体温过高、稽留热、弛张热、间歇热间歇热 2.2.体温过高的护理体温过高的护理 3.3.体温的测量方法体温的测量方法难点难点 常见热型常见热型第一节第一节 体温的评估和护理体温的评估和护理6a 体温是指身体内部体温是指身体内部胸腔、腹部胸腔、腹部和和中枢神经中枢神经的温度，其特点是的温度，其特点是相对稳定相对稳定且较皮肤温度高。且较皮肤温度高。什么是体温？什么是体温？7a 大家知道体温是如何形成的吗？新陈代谢8a体温怎样能处于恒定？体温怎样能处于恒定？体温是怎样调节的？体温是怎样调节的？9a知识拷贝知识拷贝你的体温是多少？你的体温是多少？正常吗？正常吗？你是怎样估计自己的体温的？你是怎样估计自己的体温的？10a部位部位部位部位平均温度平均温度平均温度平均温度正常范围正常范围正常范围正常范围口温口温口温口温37.037.0（98.6F98.6F）（36.337.236.337.2，97.399.0F97.399.0F）肛温肛温肛温肛温37.537.5（99.5F99.5F）腋温腋温腋温腋温36.536.5（97.7F97.7F）（36.537.736.537.7，97.799.9F97.799.9F）（36.037.036.037.0，96.898.6F96.898.6F）F=F=9/5+32 9/5+32 =（F-32F-32）5/95/9（一）正常体温（一）正常体温一、正常体温及生理性变化一、正常体温及生理性变化11a（二）生理性变化 说说你生活中有关体温差异的例子 1.年龄 2.昼夜因素 3.性别 4.运动、激动、进食等12a 张某男张某男3232岁；岁；20032003年年5 5月月2020日日9 9时，因肺炎时，因肺炎球菌肺炎入院球菌肺炎入院,经检查，经检查，T T：3939、P P：102102次次/分、分、R R：1818次次/分分 BP BP：120/85mmHg120/85mmHg；病人病人主述，寒战、咳嗽、咯主述，寒战、咳嗽、咯铁锈色痰铁锈色痰、胸疼、稍胸疼、稍有气急、紫绀。有气急、紫绀。患者有吸烟习惯、第一次入患者有吸烟习惯、第一次入院。院。病例一病例一思维飞越思维飞越13a病例分析病例分析1.1.体温过高体温过高 2.2.气体交换功能受阻气体交换功能受阻 3.3.知识缺乏知识缺乏 1.1.病人体温病人体温2 23 3天内降到正常水平；天内降到正常水平；2.2.病人病人2424小时内气体交换功能改善。小时内气体交换功能改善。护理护理问题问题护理护理目标目标护理护理措施措施?14a（一）体温过高（一）体温过高 定义：定义：由于致热源作用于体温调节中由于致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增多而散热减少，导致体温超过正常范热增多而散热减少，导致体温超过正常范围。围。1.1.原因原因（1 1）感染性）感染性 （2 2）非感染性）非感染性二、异常体温的评估和护理二、异常体温的评估和护理15a2.2.发热过程发热过程 （1 1）体温上升期体温上升期 产热产热散热散热 临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗临床表现：畏寒、皮肤苍白、无汗 （2 2）高热持续期高热持续期 产热产热=散热散热（在较高水平上）（在较高水平上）临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口 唇干燥、尿少唇干燥、尿少 （3 3）体温下降期体温下降期 产热产热散热散热 临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，临床表现：大量出汗、皮肤温度降低，年年老体弱者防止出现虚脱、休克现象。老体弱者防止出现虚脱、休克现象。16a分为四种：分为四种：（以口温为标准）（以口温为标准）（以口温为标准）（以口温为标准）3.3.临床分级临床分级u 低热低热 37.537.537.9 37.9 u 中热中热 38.038.038.9 38.9 u 高热高热 39.039.040.9 40.9 u 超高热超高热 41 41 人体最高耐热为人体最高耐热为40.641.4,高达高达43则则很少存活，直肠温度持续超过很少存活，直肠温度持续超过41可引起永可引起永久性脑损伤久性脑损伤17a4.4.常见热型常见热型 稽留热稽留热稽留热稽留热continuedfevercontinuedfever特点：特点：特点：特点：TT持续在持续在持续在持续在39403940，持持持持续数天续数天续数天续数天或数周，或数周，或数周，或数周，24h24h波波波波动范围不超过动范围不超过动范围不超过动范围不超过1 1。常见病：常见病：常见病：常见病：急性传染病急性传染病急性传染病急性传染病 如：伤寒如：伤寒如：伤寒如：伤寒、肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎18a驰张热驰张热驰张热驰张热RemittentfeverRemittentfever特点：特点：特点：特点：高温在高温在高温在高温在3939以上，以上，以上，以上，24h24h波动范围超过波动范围超过波动范围超过波动范围超过1 1以上以上以上以上最最最最低低低低T T仍高于正常。仍高于正常。仍高于正常。仍高于正常。常见病：常见病：常见病：常见病：败血症败血症败血症败血症、风湿热、风湿热、风湿热、风湿热、化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染4.4.常见热型常见热型 19a间歇热间歇热间歇热间歇热IntermittentfeverIntermittentfever特点：特点：特点：特点：高热与正常体温交替有规高热与正常体温交替有规高热与正常体温交替有规高热与正常体温交替有规律地反复出现，高温在律地反复出现，高温在律地反复出现，高温在律地反复出现，高温在3939以上以上以上以上数小时或几天数小时或几天数小时或几天数小时或几天，低温在正常范围或以下数低温在正常范围或以下数低温在正常范围或以下数低温在正常范围或以下数小时或几天小时或几天小时或几天小时或几天。常见病：常见病：常见病：常见病：见于疟疾见于疟疾见于疟疾见于疟疾4.4.常见热型常见热型 20a不规则热不规则热不规则热不规则热IrregularfeverIrregularfever特点：特点：特点：特点：发热无规律，发热无规律，发热无规律，发热无规律，持续时间不定。持续时间不定。持续时间不定。持续时间不定。常见病：常见病：常见病：常见病：流行性感冒、流行性感冒、流行性感冒、流行性感冒、癌性发热癌性发热癌性发热癌性发热4.4.常见热型常见热型 21a拓展练习拓展练习 王女士，王女士，6868岁，发热岁，发热5 5天，体温持天，体温持续在续在3939以上，以上，24h24h温差大于温差大于11，最，最低体温低体温37.537.5，皮肤潮红，呼吸、脉，皮肤潮红，呼吸、脉搏加快。搏加快。评估患者病情评估患者病情患者需要提供什么样的帮助？患者需要提供什么样的帮助？22a5.5.体温过高的护理体温过高的护理（1 1）密切观察病情）密切观察病情（2 2）对症处理）对症处理（3 3）补充水分和水分）补充水分和水分（4 4）口腔护理）口腔护理（5 5）皮肤护理）皮肤护理（6 6）卧床休息）卧床休息（7 7）安全护理）安全护理（8 8）心理护理）心理护理23a病情观察病情观察发热发热 测量体温测量体温测量体温测量体温：高热病人高热病人高热病人高热病人每每每每4h4h4h4h测测测测T T T T一次一次一次一次，T T T T恢复正常恢复正常恢复正常恢复正常3d3d3d3d后后后后改为改为改为改为每日每日每日每日1 1 1 1次或次或次或次或2 2 2 2次次次次。物理降温物理降温物理降温物理降温30min30min30min30min后测后测后测后测T1T1T1T1次次次次，观察：观察：观察：观察：P P P P、R R R R、BPBPBPBP，伴随，伴随，伴随，伴随 症状，发热的症状，发热的症状，发热的症状，发热的 原因及治疗效果原因及治疗效果原因及治疗效果原因及治疗效果 观察饮水量、饮食观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。摄取量、尿量及体重变化。24a 采取药物和物理降温采取药物和物理降温 较好的是物理降温：较好的是物理降温：冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。行降温措施行降温措施30min30min后应测量体温后应测量体温降温降温25a补充营养、水份补充营养、水份高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流易消化流质或半流易消化流质或半流易消化流质或半流 少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日多饮水，每日3000ml 3000ml 3000ml 3000ml 必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液必要时按医嘱静脉补液26a促进舒适促进舒适休息，减少消耗，高热者卧床休息。休息，减少消耗，高热者卧床休息。休息，减少消耗，高热者卧床休息。休息，减少消耗，高热者卧床休息。口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差，易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。易发生口腔感染，保持口腔清洁。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。心理护理心理护理经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。经常探视病人，耐心解释、安慰。27a体温过低：体温低于正常范围体温过低：体温低于正常范围 体温不升：体温不升：T35T35 2.2.原因原因原因原因 散热过多：低温环境散热过多：低温环境散热过多：低温环境散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人产热减少：全身衰竭危重病人产热减少：全身衰竭危重病人产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤体温调节中枢受损：颅脑外伤体温调节中枢受损：颅脑外伤体温调节中枢受损：颅脑外伤 、麻醉药、败血症等麻醉药、败血症等麻醉药、败血症等麻醉药、败血症等1.1.定义定义定义定义（二）体温过低（二）体温过低28a4.临床表现临床表现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷躁动不安、嗜睡、意识障碍、晚期可能出现昏迷3.临床分级临床分级重度重度中度中度轻度轻度致死温度致死温度3235303230瞳孔散大，瞳孔散大，对光反射消失对光反射消失。232529a护理措施护理措施1 1 1 1密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：密切观察病情变化：监测生命体征每小时监测生命体征每小时监测生命体征每小时监测生命体征每小时1 1 1 1次次次次 2.2.保暖：添加衣服、新生儿置暖箱保暖：添加衣服、新生儿置暖箱保暖：添加衣服、新生儿置暖箱保暖：添加衣服、新生儿置暖箱3.3.中、热饮中、热饮中、热饮中、热饮4.4.提高室温提高室温22242224。5.5.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗6.6.积极指导积极指导30a三、温度计的种类与构造三、温度计的种类与构造你用过哪种体温计？31a多样的多样的“表表”情情32a多样的多样的“表表”情情33a口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。34a35a病案二病案二 李某，男，李某，男，3636岁，烧伤入岁，烧伤入院。双上肢烧伤，遵医嘱给予院。双上肢烧伤，遵医嘱给予吸氧，抗感染治疗等。吸氧，抗感染治疗等。如何为患者测量体温？如何为患者测量体温？知识探究知识探究36a四、体温的测量方法四、体温的测量方法37a消消毒毒方方法法有有二二种种将体温表浸泡在消毒中，将体温表浸泡在消毒中，将体温表浸泡在消毒中，将体温表浸泡在消毒中，使用前清水洗净擦干使用前清水洗净擦干使用前清水洗净擦干使用前清水洗净擦干浸泡浸泡浸泡浸泡5min5min5min5min甩表甩表甩表甩表第二盒浸泡第二盒浸泡第二盒浸泡第二盒浸泡30min30min30min30min冷开冷开冷开冷开水冲洗水冲洗水冲洗水冲洗擦干擦干擦干擦干放清洁盒备用。放清洁盒备用。放清洁盒备用。放清洁盒备用。方法一：病人单独用方法一：病人单独用方法一：病人单独用方法一：病人单独用方法二：病室集体消毒方法二：病室集体消毒方法二：病室集体消毒方法二：病室集体消毒常用消毒液：常用消毒液：70%酒精、酒精、1:20084消消毒液、毒液、0.5%过氧乙过氧乙酸、碘伏酸、碘伏口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。口表、腋表、肛表分开清洗、消毒。五、体温计的消毒与检查五、体温计的消毒与检查知识探究知识探究38a体温计的检查法体温计的检查法甩表至甩表至甩表至甩表至3535以下以下以下以下同时放入已测温的同时放入已测温的同时放入已测温的同时放入已测温的4040以下以下以下以下的水中的水中的水中的水中3 3分钟分钟分钟分钟后取出，读数后取出，读数后取出，读数后取出，读数误差在误差在误差在误差在0.20.2或以或以或以或以上上上上，水银柱有，水银柱有，水银柱有，水银柱有裂痕者裂痕者裂痕者裂痕者，均不能使用。，均不能使用。，均不能使用。，均不能使用。知识探究知识探究39a课堂总结课堂总结正常体温：正常体温：正常值正常值、生理变化、生理变化体温体温异常体温异常体温发热：概念、分度、发热：概念、分度、发热：概念、分度、发热：概念、分度、热程、热程、热程、热程、热型、护理热型、护理热型、护理热型、护理体温过低：体温过低：概念、护理概念、护理概念、护理概念、护理体温的测量：体温的测量：体温计的种类和构造体温计的种类和构造体温计的消毒、检查体温计的消毒、检查40a病案病案 周先生，肺炎病人，周先生，肺炎病人，T T：39.539.5，P P：120120次次/分，颜面潮分，颜面潮红，皮肤灼热，伴有尿量减少，红，皮肤灼热，伴有尿量减少，口唇干燥。口唇干燥。试评估患者病情，有何护试评估患者病情，有何护理问题？理问题？41a思思 考考 题题1.1.体温上升期的病人其表现有哪些？体温上升期的病人其表现有哪些？2.2.高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？高热病人骤然退热可出现哪些现象？处理？3.3.患者顶某，患者顶某，3838岁，因发热待查入院，为了准确提供诊岁，因发热待查入院，为了准确提供诊断的临床依据，在病情观察中，你认为断的临床依据，在病情观察中，你认为 哪些因素会哪些因素会影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？影响体温观察的准确性？在护理中如何防止？4.4.患者李某，男，患者李某，男，4040岁，持续高热岁，持续高热2 2周，体温周，体温4040左右，左右，日差不超过日差不超过11。P P：108/108/分，分，R R：2626次次/分，患者分，患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者神志清楚，面色潮红，口唇干裂，食欲差。请问该患者的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？的体温属哪种热型？分级？应采取哪些护理措施？42a第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理重点：重点：1.1.定义：速脉、缓脉、间定义：速脉、缓脉、间歇脉、脉搏短绌。歇脉、脉搏短绌。2.2.脉搏的正常范围脉搏的正常范围 3.3.绌脉的测量方法绌脉的测量方法43a脉搏是如何形成的脉搏是如何形成的？试着描述一下你的试着描述一下你的脉搏情况。脉搏情况。第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理44a一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏（一）正常脉搏1.1.脉率脉率 正常成人在安静状态下，脉率为正常成人在安静状态下，脉率为6060100100次次/min/min 2.2.脉律脉律 节律均匀节律均匀3.3.脉搏的脉搏的强弱强弱 强弱相同强弱相同 4.4.动脉壁动脉壁的情况的情况 有弹性有弹性（二）生理性变化（二）生理性变化45a病案一病案一 王先生，自感心慌、头晕前来王先生，自感心慌、头晕前来医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录医院就诊，门诊医生听诊心脏时记录心率为心率为8484次次/分，快慢不一，且心律不分，快慢不一，且心律不规则，心音强弱不等，脉搏为规则，心音强弱不等，脉搏为5252次次/分。分。你认为该病人出现了什么情况？你认为该病人出现了什么情况？如何为该病人测量脉搏？如何为该病人测量脉搏？46a二、异常脉搏的评估及护理(一一)异常脉搏异常脉搏1 1脉率异常脉率异常 （1 1）速脉速脉：指在安静状态下成人脉率每：指在安静状态下成人脉率每分钟超过分钟超过100100次，又称心动过速。次，又称心动过速。（2 2）缓脉缓脉：指在安静状态下成人脉率每：指在安静状态下成人脉率每分钟少于分钟少于6060次，又称心动过缓。次，又称心动过缓。47a2 2节律异常节律异常（1 1）间歇脉间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇即代偿性间歇)，称间，称间歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或歇脉，亦称期前收缩。见于各种心脏病或洋地黄中毒洋地黄中毒等患者。等患者。（2 2）二联律、三联律二联律、三联律：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过：每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律。早搏动，前者称二联律，后者称三联律。（2 2）绌脉绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率在同一单位时间内脉率少于心率，称绌脉或脉搏短，称绌脉或脉搏短绌。多见于心房纤颤者。绌。多见于心房纤颤者。二、异常脉搏的评估及护理48a二、异常脉搏的评估及护理3 3强弱异常强弱异常 （1 1）洪脉洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏搏动强大有力，称洪脉。搏动强大有力，称洪脉。（2 2）丝脉丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。弱无力，扪之如细丝，称丝脉。4.4.动脉壁异常动脉壁异常 动脉壁弹性减弱，触之有条动脉壁弹性减弱，触之有条索感，索感，如按琴弦如按琴弦。多见于动脉硬化患者。多见于动脉硬化患者。49a（二）护理措施（二）护理措施1.1.卧床休息卧床休息2.2.密切观察病情密切观察病情3.3.心理护理心理护理4.4.自护指导自护指导二、异常脉搏的评估及护理50a三、脉搏的测量方法三、脉搏的测量方法51a【注意事项注意事项】1.1.剧烈运动后剧烈运动后休息休息20min20min再诊脉。再诊脉。2.2.为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率应选择选择健侧肢体健侧肢体，以免患侧肢体血液循环不，以免患侧肢体血液循环不良影响测量结果的准确性良影响测量结果的准确性 3.3.脉搏短绌的患者脉搏短绌的患者，应由两名护士同时，应由两名护士同时测量，一人听心率，一人听脉率，由听心测量，一人听心率，一人听脉率，由听心率者发出率者发出“开始开始”“”“停止停止”的口令，计数的口令，计数1min1min。三、脉搏的测量方法三、脉搏的测量方法52a第三节第三节 呼吸的评估和护理呼吸的评估和护理重点：重点：1.1.定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼定义：潮式呼吸、间断呼吸、呼吸困难吸困难 2.2.呼吸的正常范围呼吸的正常范围 3.3.危重患者呼吸的测量方法危重患者呼吸的测量方法 4.4.改善呼吸功能的护理技术改善呼吸功能的护理技术 难点：难点：改善呼吸功能的护理技术改善呼吸功能的护理技术53a一、正常呼吸及生理性变化一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸（一）正常呼吸 1.1.频率频率 正常成人安静状态下呼吸频率为正常成人安静状态下呼吸频率为16162020次次/min/min。2.2.节律节律 节律规则节律规则 3.3.深浅一致深浅一致 4.4.无声无声 5.5.不费力不费力（二）生理性变化（二）生理性变化描述一下你的呼吸状态。描述一下你的呼吸状态。54a病案一病案一 李某，男，李某，男，4 4岁，急诊入院。岁，急诊入院。现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼现患者口唇紫绀，吸气费力，鼻翼煽动，胸闷烦躁。煽动，胸闷烦躁。评估患者可能出现何种问题？评估患者可能出现何种问题？如何确定你的推断？如何确定你的推断？55a二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察 1.1.频率异常频率异常 （1 1）呼吸增快）呼吸增快 24 24次次/分分 （2 2）呼吸减慢）呼吸减慢 10 10次次/分分56a（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察 2.2.节律异常节律异常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸 陈陈-施呼吸施呼吸 （2 2）间断呼吸）间断呼吸 毕奥呼吸毕奥呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理57a（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察 3.3.深度异常深度异常 （1 1）深度呼吸）深度呼吸 库斯莫呼吸库斯莫呼吸 （2 2）浅快呼吸）浅快呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理58a（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察 4.4.声音异常声音异常 （1 1）鼾声呼吸）鼾声呼吸 （2 2）蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理59a二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理（一）异常呼吸的观察（一）异常呼吸的观察 5.5.呼吸困难呼吸困难 （1 1）吸气性）吸气性 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 （2 2）呼气性）呼气性 下呼吸道梗阻下呼吸道梗阻 （3 3）混合性）混合性60a（二）异常呼吸的护理（二）异常呼吸的护理 1.1.心理护理心理护理 2.2.遵医嘱给药遵医嘱给药 3.3.保持呼吸通畅保持呼吸通畅 4.4.吸氧吸氧 5.5.安置合适体位安置合适体位 6.6.提供舒适环境提供舒适环境 7.7.健康指导健康指导二、异常呼吸的观察和护理二、异常呼吸的观察和护理61a三、测量呼吸的测量方法三、测量呼吸的测量方法为你的同桌测量呼吸为你的同桌测量呼吸62a病案二病案二 张某，男，张某，男，7272岁，有长年吸岁，有长年吸烟史。胃大部切除术后第烟史。胃大部切除术后第2 2天，出天，出现频繁剧烈咳嗽现象。现频繁剧烈咳嗽现象。分析原因，提供护理措施分析原因，提供护理措施63a四、改善呼吸功能的护理技术四、改善呼吸功能的护理技术（一）（一）有效咳嗽有效咳嗽（二）（二）叩击叩击（三）（三）体位引流体位引流（四）湿化和雾化（四）湿化和雾化（五）吸痰（五）吸痰（六）吸氧（六）吸氧64a重点：重点：1.1.血压的正常范围血压的正常范围 2.2.测量血压的方法测量血压的方法难点：难点：影响血压值的外界因素影响血压值的外界因素第一节第一节 血压的评估和护理血压的评估和护理65a第一节第一节 血压的评估和护理血压的评估和护理血压是如何形成血压是如何形成的？的？66a血压的意义血压的高低可直接影血压的高低可直接影响全身各组织器官的响全身各组织器官的血液供给。若血液供给。若血压过血压过低低，可造成组织器官，可造成组织器官供血不足。相反，供血不足。相反，血血压过高压过高，增加心脏负，增加心脏负担，久而久之，导致担，久而久之，导致心衰，同时血管弹性心衰，同时血管弹性下降，脆性增加，脑下降，脆性增加，脑动脉破裂，出现脑出动脉破裂，出现脑出血。血。67a一、正常血压及生理性变化（一）正常血压（一）正常血压 以肱动脉血压为标准，正常成人安静以肱动脉血压为标准，正常成人安静状态下的血压范围为状态下的血压范围为 收缩压收缩压9090139mmHg139mmHg（12.012.018.6kPa18.6kPa）舒张压舒张压606089mmHg89mmHg（8.08.012.0kPa12.0kPa）脉压脉压303040mmHg40mmHg（4.04.05.3kPa5.3kPa）68a病案一 患者，女，患者，女，1717岁，车祸外伤入岁，车祸外伤入院，经治疗病情稳定，近日将出院。院，经治疗病情稳定，近日将出院。早晨外出锻炼，回病房后测量血压早晨外出锻炼，回病房后测量血压130/90mmHg.130/90mmHg.试分析患者血压状况。试分析患者血压状况。69a（二）生理性变化（二）生理性变化 1.1.年龄与性别年龄与性别 2.2.昼夜和睡眠昼夜和睡眠 3.3.环境温度环境温度 4.4.体位改变体位改变 5 5测量部位测量部位 6 6其他其他“四定四定”：定时间、定部位、：定时间、定部位、定体位、定血压计定体位、定血压计一、正常血压及生理性变化70a二、异常血压的评估及护理（一）异常血压（一）异常血压 1.1.高血压高血压 指正常状态下，成人收缩压指正常状态下，成人收缩压140mmHg140mmHg，和（或）舒张压，和（或）舒张压90mmHg90mmHg。2.2.低血压低血压 指正常状态下，成人收缩压低于指正常状态下，成人收缩压低于90 90 mmHgmmHg，舒张压低于，舒张压低于60 mmHg60 mmHg，称为低血压。，称为低血压。3.3.脉压变化脉压变化 （1 1）脉压增大：脉压超过）脉压增大：脉压超过40mmHg40mmHg称脉压增大。称脉压增大。（2 2）脉压减小：脉压低于）脉压减小：脉压低于30mmHg30mmHg称脉压减小。称脉压减小。71a（二）护理措施（二）护理措施 1 1监测血压监测血压 2 2劳逸结合劳逸结合 3 3心理护理心理护理 4 4健康教育健康教育二、异常血压的评估及护理72a三、血压测量技术73a血压的测量 血压计的种类和构造血压计的种类和构造常用的血压计有：常用的血压计有：汞柱式血压计汞柱式血压计表式血压计表式血压计电子血压计电子血压计血压计血压计 是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发是根据血液通过狭窄的血管形成涡流时发出响声而设计的。用于间接测量动脉血压出响声而设计的。用于间接测量动脉血压74a血压计的种类75a76a血压计的构造 输气球和调节空气压力的活门输气球和调节空气压力的活门 袖带袖带 为长方形扁平的橡胶袋，长24cm、宽12cm、外层布套长50cm 下肢袖带长约135 cm，比上肢袖带宽2 cm；小儿袖带宽度是上臂长度的1/2-2/3 压力表压力表 77a测压计测压计汞柱式汞柱式:结构结构玻璃管面标有双刻度玻璃管面标有双刻度,一侧为一侧为0300mmHg,0300mmHg,最小分度值为最小分度值为2mmHg2mmHg 一侧为一侧为040kPa,040kPa,最小分度值为最小分度值为0.5kPa0.5kPa 玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，玻璃管上端盖以金属帽与大气相通，下端和汞槽相通下端和汞槽相通,汞槽内有水银汞槽内有水银 特点特点 测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且测得数值准确可靠，但较笨重不易携带，且玻璃管部分易破裂玻璃管部分易破裂78a表式表式 又称弹簧式血压计。外形似表又称弹簧式血压计。外形似表,呈圆盘呈圆盘状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一状，正面盘上标有刻度及读数，盘中央有一指针指针,以提示血压数值。特点携带方便，但准以提示血压数值。特点携带方便，但准确性不如汞柱式血压计确性不如汞柱式血压计 电子血压计电子血压计 袖带内有一换能器，有自动采样袖带内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。特点内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值。特点是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，是操作方便，不用听诊器，省略放气系统，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性不如汞柱式血压计但准确性不如汞柱式血压计 79a测量血压的方法 用物准备用物准备 血压计血压计听诊器听诊器记录本、笔记录本、笔 上肢肱动脉血压测量法上肢肱动脉血压测量法80a测量方法测量方法1 1、准备工作：、准备工作：2 2、病人体位：、病人体位：0 0点、肱动脉、心脏在同一水平位。点、肱动脉、心脏在同一水平位。3 3、缠袖带：下缘距肘窝、缠袖带：下缘距肘窝2323厘米。厘米。4 4、测量：、测量：搏动音消失（搏动音消失（160mmHg160mmHg）袖带内压力大于收缩压袖带内压力大于收缩压 第一声第一声 （X X）袖带内压力等于收缩压。袖带内压力等于收缩压。减弱或消失减弱或消失 （Y Y）袖带内压力等于舒张压。袖带内压力等于舒张压。5 5、整理记录：、整理记录：81a 患者取坐位或仰卧位患者取坐位或仰卧位被测肢体应和心脏处于同被测肢体应和心脏处于同一水平，坐位时平第四肋一水平，坐位时平第四肋软骨；卧位平腋中线软骨；卧位平腋中线平整地将袖带置于上臂中平整地将袖带置于上臂中部，距肘窝下缘部，距肘窝下缘2-3cm 2-3cm 82a 下肢腘动脉测量法下肢腘动脉测量法 患者仰卧位，或侧卧位患者仰卧位，或侧卧位将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝将袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝 3-5cm3-5cm，将听诊器胸件置于腘动脉搏动，将听诊器胸件置于腘动脉搏动处，同上肢测量法测量处，同上肢测量法测量记录时应注明下肢血压，因上下肢血压记录时应注明下肢血压，因上下肢血压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压值之差及袖带相对过窄，可导致收缩压偏高，而舒张压差异不大偏高，而舒张压差异不大 83a 电子血压计测量法 接通电源，接上充气插头，将袖接通电源，接上充气插头，将袖带换能器带换能器“”“”放于肱动脉搏动放于肱动脉搏动处，扣好袖带按键充气片刻后，处，扣好袖带按键充气片刻后，血压计发出蜂鸣声，显示屏显示血压计发出蜂鸣声，显示屏显示收缩压和舒张压读数收缩压和舒张压读数 84a注意事项 需密切观察血压者应做到四定需密切观察血压者应做到四定 定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于定时间、定部位、定体位、定血压计，有助于测定血压的准确性和对照的可比性测定血压的准确性和对照的可比性为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压为偏瘫、肢体外伤或手术的患者测血压 应测健测肢体应测健测肢体排除影响血压的外界因素排除影响血压的外界因素 袖带过宽、过窄；袖带缠得过紧、过松；肢袖带过宽、过窄；袖带缠得过紧、过松；肢体位置过高、过低和水银不足等因素对血压值体位置过高、过低和水银不足等因素对血压值的影响的影响85a (1)(1)袖带过宽、袖带过紧、肱动脉袖带过宽、袖带过紧、肱动脉高于心脏水平、视线低于汞柱测得高于心脏水平、视线低于汞柱测得血压值偏低血压值偏低；(2)(2)袖带过窄、袖带过松、肱动脉袖带过窄、袖带过松、肱动脉低于心脏水平、视线高于汞柱测得低于心脏水平、视线高于汞柱测得的的血压值偏高血压值偏高。86a发现血压听不清或异常，应重复测量发现血压听不清或异常，应重复测量 应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至“0”“0”点，稍等片刻再复测，一般连续测点，稍等片刻再复测，一般连续测2323次，取其最低值次，取其最低值当舒张压的变音和消失音之间有差异时当舒张压的变音和消失音之间有差异时 应记录两个读数，即变音应记录两个读数，即变音 消失音数值消失音数值 如如180/9070mmHg 180/9070mmHg 87a血压的记录 以分数形式记录于体温单血压的相应时间栏内 88a