医学ppt课件产前筛查与产前诊断原理和技术规范

前言Ws322胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准目前发布如下部分:第1部分:中孕期母血清学产前筛查;第2部分:胎儿常见染色体异常的细胞遗传学产前诊断技术标谁。本部分是Ws Bz2的第1部分。本部分的附录A是资料性附录,附录B是兢范性附录。本部分由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本部分由中华人民共和国卫生部批准。前言Ws322胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛1规范性引用的文件WS/T247 甲型胎儿球蛋白检测产前监测和开放性神经管缺损诊断准则WS/T250 临床实验室质量保证的要求规范性引用的文件WS/T247 甲型胎儿球蛋白检测产前监测和2一、术语和定义中孕期母血清学产前筛查通过中孕期母体血清甲胎蛋白、血清人绒毛膜促性腺激素、血清人绒毛膜促性腺激素游离亚基、抑制素A、非结合雌三醇指标结合孕妇的年龄、体重、孕周、病史等进行综合风险评估,得出胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷的风险度。一、术语和定义中孕期母血清学产前筛查31.常见胎儿染色体异常 染色体疾病是导致新生儿出生缺陷最多见的一类遗传性疾病。染色体病约有近400种,其中常见的有60多种,主要的染色体异常为21-三体(唐氏综合征)、18-三体综合征和13-三体综合征以及性染色体的异常,其次为染色体结构的异常。2.开放性神经管缺陷 孕4周左右胚胎神经管未闭合导致,依据缺陷的部位和严重程度而临床表现不同,开放性神经管缺陷包括无脑儿和开放性脊柱裂,前者为致命性的,可导致流产、死胎或死产,后者可出现瘫痪,二便失禁等症状。3.中孕期 孕13周20+6周,中孕期筛查时限通常指孕15周+6周。1.常见胎儿染色体异常 4意义筛查项目对于提高出生人口素质非常重要就以筛查后DS风险值为例至少从人群的1/800降到1/2600-1/2800通过简便、经济和较少创伤的检测方法,从孕妇群体中发现某些有先天性缺陷和遗传性疾病胎儿的高风险孕妇,以便进一步明确诊断。产前筛查，为产前诊断技术的组成部分，有利于提高产前诊断的效率。意义筛查项目对于提高出生人口素质非常重要5产前筛查常用的标记物1.AFP（甲胎蛋白）2.HCG、-HCG(血清人绒毛膜促性腺激素）3.uE3（非结合雌三醇）4.抑制素A5.PAPP-A（妊娠相关血浆蛋白A)产前筛查常用的标记物1.AFP（甲胎蛋白）6原理母血清标记物随孕妇个参数不同而改变母血清血清甲胎蛋白AFP、血清游离雌三醇uE3随孕龄增加而增加，血清人绒毛膜促性腺激素游离b亚基f-HCG随孕龄增加而降低。孕妇体重 随体重增加，母血清AFP、f-HCG、uE3下降。型糖尿病者 母血清f-HCG、uE3升高。吸烟者 f-HCG下降3%，uE3下降23%，AFP 升高3%。原理母血清标记物随孕妇个参数不同而改变母血清血清甲胎蛋白A7技术规范的目的 胎儿染色体异常的产前筛查是降低出生缺陷十分重要的措施 进一步规范国内各医疗机构产前筛查的医疗行为 推广中孕期胎儿常见染色体异常和开放性神经管缺陷的孕妇血清学筛查技术 对广大孕妇群体进行有效的产前筛查技术规范的目的 胎儿染色体异常的产前筛查是降低出生缺陷8适用范围根据产前筛查检测项目，单胎自然妊娠的指标制定适用于取得产前筛查资质的医疗保健机构和医务人员分娩时年龄在35岁以下中孕期孕妇进行常见胎儿染色体异常开放性神经管缺陷血清学产前筛查。因为35岁的高龄孕妇进行产前筛查漏诊风险大。与母婴保健法规定的35岁以上孕妇需进行产前诊断有冲突，准中明确了年龄限定。适用范围根据产前筛查检测项目，单胎自然妊娠的指标制定9血清筛查对象1.孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇2.直接做产前诊断的高危孕妇 预产期年龄35岁 它的风险率为1/270 产前筛查结果高风险的孕妇；曾育过染色体病患儿的孕妇；产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇；夫妇一方是染色体异常携带者；医师认为有必要进行产前诊断的其他情形 3.辅助生育妊娠者涉及激素的应用，体外受精群体母血清AFP明显下降、f-HCG升高，孕早期、f-HCG升高PAPPA降低。因此IVF孕妇血清产前筛查有待探讨，无法列入标准，如进行知情同意后孕妇愿意接受筛查可以参与。血清筛查对象1.孕9-13周、15-20周的所有非高危孕妇10完整的筛查程序WS322的本部分规定了中孕期母血清学产前筛查的门诊工作程序知情同意筛查资料标本采集运输实验室检测结果告知高风险孕妇的处理追踪随访。完整的筛查程序WS322的本部分规定了中孕期母血清学产前筛查11二、产前筛查门诊工作程序1、产前筛查工作应由经过专门培训的并具有资质的人员承担。2、孕妇进行孕期检测时，及时了解孕产妇的个人史、既往史、孕产史和家族史，同时向其宣传产前筛查预防遗传病的重要性，并指导孕妇如何参加产前筛查。3、血清产前筛查在中孕期1520+6周进行，17周最佳。4、在确定筛查对象后，对自愿产前筛查的孕妇收集病史、签署知情同意书、确定孕周、采集外周血，测定血清学指标，并计算出风险，解释筛查报告。5、对高风险人群进行遗传咨询，对同意介入性产前诊断者进行羊膜腔穿刺、细胞培养与染色体核型分析。30-40%漏检要有合理解释6、随访妊娠结局。7、产前筛查诊断工作流程图。二、产前筛查门诊工作程序1、产前筛查工作应由经过专门培训的并12医学ppt课件产前筛查与产前诊断原理和技术规范13三、知情同意书1.产前筛查应按照知情选择，孕妇自愿原则。2.只对已签署筛查同意书同意筛查的孕妇。3.提供筛查机构应在知情同意书上标明 本单位采用的技术能达到的检出率，及具有出现假阴性的可能性。4.知情同意书应报所在机构医学伦理委员会审议通过并报医务处备案三、知情同意书1.产前筛查应按照知情选择，孕妇自愿原则。214知情同意书的告知强调是筛查实验，非诊断。解释其高风险和低风险的意义交代筛查的阳性检出率60%的唐氏儿 85%ONTD患儿交代筛查的假阴性，不包括所有出生缺陷对不接受产筛孕妇避免要发生“未告知”纠纷，病例有孕妇放弃筛查记录。知情同意书的告知强调是筛查实验，非诊断。15中孕期母血清学产前筛查知情同意书 唐氏综合征又称先天愚型,是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷,也是智力低下最常见的遗传性病因。18-三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷,常伴有多种畸形如先天性心脏病等。神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷,是一种多基因遗传疾病,包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等,常导致胎死宫内或者出生后夭折,能存活者通常也伴有智力发育迟缓和多发畸形。上述疾病大多并非由家系遗传而来,因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。患儿一旦出生则无法治愈,目前唯一有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断,预防这几种疾病的患儿出生。目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查方法为在最佳筛查时间即妊娠15周20+6周内,通过抽取少量孕妇静脉血,测定孕妇血清中的生化指标如甲胎蛋白(FP)、人绒毛膜促性腺激素(-HCG)和游离雌三醇(uE3)等的水平,结合孕妇的年龄,体重等因素来计算胎儿罹患上述先天性疾病的风险。若筛查结果为低风险,我们建议继续妊娠和产前检查;若筛查结果为高风险,我们建议进一步行介人性产前诊断或产科超声检查。通过介人性产前诊断或产科超声检查,若胎儿确诊为染色体异常或开放性神经管畸形,可按孕妇本人的意愿终止或继续妊娠。若胎儿染色体核型分析结果正常,则可排除唐氏综合征或18三体综合征等胎儿重大染色体异常疾病,可继续妊娠和产前检查。针对上述三种先天性疾病的中孕期产前筛查,其结果不是诊断,只是风险的评估。通过上述产前筛查和诊断的流程,能够产前发现约60%的唐氏综合征患儿和约85%的神经管缺陷患儿。亦有少数胎儿有染色体异常或开放性神经管畸形时,孕妇血清筛查结果可能为低风险而未能产前发现。同时,本筛查对其他类型的出生缺陷如单基因病、唇腭裂、先天性心脏病、染色体微缺失、闭合性神经管畸形等无风险评估作用。我们已充分了解该检查的目的、性质、必要性和风险性。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查,并承诺如实提供产前筛查所需资料,愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达,医方已履行了告知义务,孕妇方已享有充分知情和选择的权利,签字生效。孕妇签字：医生签字：日 期;：日 期：中孕期母血清学产前筛查知情同意书16四、筛查资料的收集1.门诊医师应详细询问病史、确认孕周，记录超声测定的头臀长、双顶径值及超声检查时间、孕妇提供的对确定孕周有重要价值的其他详细资料。2.门诊医师要准确填写以下资料，孕妇姓名、出生日期（公历）、采血日期、孕龄、体重（空腹）、民族、末次月经（公历）、月经周期、是否吸烟、是否双胎或多胎、是否患有依赖型糖尿病、是否有不良孕史、孕妇的地址和电话。3.签署知情同意书。四、筛查资料的收集1.门诊医师应详细询问病史、确认孕周，记录17五、血标本的采集1.核对筛查申请单、知情同意书，无菌操作，空腹静脉血2-3ml，真空干燥采血管。2.采血管标明姓名、日期、标本唯一编号与申请单编码一致。3.实验室要规定所接受血液标本类型，如血清分离管标本。五、血标本的采集1.核对筛查申请单、知情同意书，无菌操作，空18六、标本的储存和运送1.室温下(18-28)0.5-2h待其凝集后分离得到血清，或37恒温水浴箱0.5h使其凝集。2.如实验室与采血地不在同一医疗机构应以血清形式运送标本。要避免高温。3.血清标本在2-8下保存不可超过7天，-20以下不可超过3月，避免反复冻容。4.长期保存应在-70，以下不少于2年。要有完整的保存记录档案（位置、编号等）。六、标本的储存和运送1.室温下(18-28)0.5-2h待19七、筛查实验室检测1.标本的接收：唯一编号登记，再次核对编码姓名与相关信息。2.实验室要符合WS/T250-2005胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准要求，采用定量监测系统，3.选择获得国家药监局批准上市的设备、试剂盒、风险计算软件。七、筛查实验室检测1.标本的接收：唯一编号登记，再次核对编码20八、实验室检测指标（一）、实验室检测的母体学清指标可选下列任一种。1.二联法：血清甲胎蛋白（AFP)+血清人绒毛膜促性腺激素游离b亚基（Free-HCG）或AFP+HCG.2.三联法：AFP+Free-HCG+血清游离雌三醇（uE3）或AFP+-HCG+uE3 3.四联法：AFP+Free-HCG+uE3+抑制素A 或AFP+-HCG+Ue3+InhA 八、实验室检测指标21（二）、实验室检测结果转换为MOM:须将实验室检测指标测定值转化为相应孕周的中位倍数（MOM）值，结合孕妇个体情况，使用专门的 风险计算软件。（三）、结果的风险率表达方法唐氏综合征、18-三体综合征的风险率以1/n 的方式来表示,意味着出生某一患儿存在1/n 的可能性。开放性神经管缺陷筛查结果可以风险率(1/n)的方式来表示,也可以高风险或低风险表示。（二）、实验室检测结果转换为MOM:须将实验室检测指标测定值22（四）、结果的判别筛查结果分为高风险和低风险:A)唐氏综合征筛查结果可采用1/270为阳性切割值(临界值),即筛查结果风险率1/270者为高风险妊娠;B)18-三体综合征筛查结果可采用1/350为阳性切割值,筛查结果风险率1/350者为高风险妊娠;C）开放性神经管缺陷宜以母血清AFP 2.O MOM2.5MoM,为阳性切割值,筛查结果AFP2.O MOM2.5MOM者为高风险妊娠。（四）、结果的判别23（五）、结果的审核与签发产前筛查报告需两个以上相关技术人员核对后方可签发。其中,审核人应具备副高级以上检验或相关专业的技术职称/职务。（六）、资料与标本的保存有关筛查结果的原始资料,包括产前筛查申请单、知情同意书、实验数据记录,均应保存5年以上,另有规定的除外。血清标本应保存至产后2年以上,血清标本应保存于-70,以备复查（五）、结果的审核与签发24（七）实验室技术要求产前筛查的检出率要求1.二联法:对唐氏综合征的检出率60%,假阳性率(8%;对18-三体综合征的检出率80%,假阳性率5%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率5%2.三联法:对唐氏综合征的检出率70%,假阳性率(5%;对18-三体综合征的检出率85%,假阳性率(5%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率(5%。3 四联法:对唐氏综合征的检出率80%,假阳性率(5%;对18-三体综合征的检出率85%,假阳性率(1%;对开放性神经管缺陷(ONTD)的检出率85%,假阳性率5%。阳性预测值为筛查阳性病例中的真阳性率,唐氏综合征产前筛查的阳性预测值应0.5%。（七）实验室技术要求25（八）实验室质量控制 每次实验应根据相应试剂盒的要求做标准曲线或校准标准曲线、质控品测定,以评估该批次实验测定结果的可靠性。实验室每年应参加12次卫生部指定机构的室间质评计划,并取得合格证书。连续3年不参加或者未取得室间质评合格证书的产前筛查视为质量控制不合格。（八）实验室质量控制 每次实验应根据相应试剂26（九）结果的告知 1.筛查结果以书面形式告知被筛查者,应通知孕妇和(或)家属获取筛查结果报告单的时间与地点,便于其及时获悉筛查结果。2.报告应包括以下信息:a)孕妇的年龄与预产期分娩的年龄;b)标本编号;c)筛查时的孕周及其推算方法;d)各筛查指标的检测值和MOM值;e)经校正后的筛查目标疾病的风险度;f)相关的提示与建议。3.报告发放应在收到标本的7个工作日以内。对于筛查结果为高风险的应尽快通知孕妇,建议该孕妇进行产前诊断,并有记录可查。筛查结果为低风险的,应向孕妇说明此结果并不是完全排除可能性。（九）结果的告知27九、高风险孕妇的处理1.对于筛查结果为高风险的孕妇,应由产前咨询和(或)遗传咨询人员解释筛查结果,并向其介绍进一步检查或诊断的方法,由孕妇知情选择。避免要发生“未告知”纠纷，病例有孕妇放弃诊断记录。2.对筛查高风险的孕妇建议行产前诊断,产前诊断率宜80%。例NTD高分风险，行B 超产前诊断。3.对筛查出的高风险病例,在未进行产前诊断之前,不应为孕妇做终止妊娠的处理。4.产前筛查机构应负责产前筛查高风险病例的转诊,产前诊断机构应在孕22周内进行筛查高风险病例的后续诊断。九、高风险孕妇的处理1.对于筛查结果为高风险的孕妇,应由产28筛查高风险，需要复查吗？重复筛查没有意义，它不像其他诊断性检查能确定胎儿是否有问题，可以重复确认结果如果高风险，重要的不是重新复查，而是再次计算核对孕周体重年龄及各种病史中的要素，重新评估。筛查高风险，需要复查吗？重复筛查没有意义，它不像其他诊断性检29十、筛查追踪随访 1.强调对所有筛查对象进行随访,随访率应90%。随访时限为产后1月6月。2.随访内容包括:妊娠结局,孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常。3.对筛查高风险的孕妇,应随访产前诊断结果、妊娠结局。对流产或终止妊娠者,应尽量争取获取 组织标本行遗传学诊断,并了解引产胎儿发育情况。4.随访信息登记:产前筛查机构应如实登记随访结果,总结统计分析、评估筛查效果,定期上报省级 产前诊断中心。建议在有条件情况下应对孕妇进行整合筛查，提高筛查效率，尽量避免漏筛。十、筛查追踪随访 1.强调对所有筛查对象进行随30河北省产前筛查技术基标本准根据卫生部产前诊断技术管理办法、相关文件和河北省产前筛查管理办法（修订稿），制定本标准。河北省产前筛查技术基标本准31组织设置（一）开展产前筛查的医疗保健机构，需设产前筛查医疗组织，设主任1名，下设办公室和资料室，分别负责具体的管理和信息档案工作。（二）开展产前筛查技术的医疗保健机构，应设有宣教室、遗传咨询门诊、影像（超声）室、生化免疫实验室、妇产科、儿科等专业科室。组织设置32人员要求从事产前筛查技术服务的人员，必须取得执业医师资格，有良好的职业道德。保持人员相对稳定。（一）人员配备 1、临床医师：从事遗传咨询、影像（B 超）、妇产科、儿科医师各1名以上。2、实验室：生化免疫技术人员1名以上。人员要求33人员要求（二）专业技术人员的基本条件1、临床医师（1）医学院校大专以上学历，具有中级以上专业技术职称，从事妇产科或其他相关学科3年以上临床经验，并接受过临床遗传专业培训。（2）具备相关专业的基本知识和技能是：产前咨询的目的、原则、步骤和基本策略；常见染色体病及遗传病的临床表现、一般进程、预后、遗传方式、遗传风险及可采取的预防和治疗措施；常见的致畸因素、原理以及预防措施；常见遗传病和先天缺陷的检测方法及临床意义；掌握有关的法律、法规和规定。人员要求34影像（B超）医师医学院校大专以上学历，具有中级以上专业技术职称，从事妇产科超声工作2年以上，并接受过超声产前筛查的系统培训；熟练掌握胎儿发育各阶段脏器正常与异常超声图像，能鉴别常见的严重体表畸形和内脏畸形。影像（B超）医师35实验室技师（1）具有大专以上学历或中级以上专业技术职称，从事实验室工作2年以上，接受过产前筛查技术培训；（2）技术人员具有相关基本知识和技能是：掌握标本采集与保管的基本知识；掌握无菌操作技术；掌握免疫标记检测技术的基本知识与技能；掌握质量控制知识与技能；掌握有关的法律、法规和规定。实验室技师36房屋要求科室名称 建议标准（间）宣教室1遗传咨询室 1生化免疫室（检测室、分析室）2 B超室 1放射科 2-3房屋要求37设备配备设备名称 建议标准（台、件）（一）影像（B超）室：高档彩超 1-2 200毫安以上X光机 1（二）生化免疫室:时间荧光分辨仪（酶标仪、金标定量仪、化学发光仪）1 pH 计 1 普通冰箱 1 低温冰箱（-80）1 离心机 1 恒温水浴箱 1（三）宣教室：电视机 光盘设备配备38业务范围（一）宣传预防先天缺陷的科学知识，按照知情同意原则进行产前筛查；（二）开展与产前筛查相关的遗传咨询；（三）产前筛查发现胎儿异常的，将孕妇转至许可开展产前诊断的医疗保健机构，进一步明确诊断；（四）建立健全技术档案管理和追踪观察及转诊制度。业务范围（一）宣传预防先天缺陷的科学知识，按照知情39规章制度（一）人员岗位职责；（二）自查制度；（三）实验室操作规范；（四）质量控制管理制度；（五）标本采集与管理制度；（六）疑难病例转会诊制度；（七）追踪观察随访制度 （八）资料管理制度；（九）患者知情同意制度；（十）仪器设备、试剂及药品材料管理制度。规章制度40唐氏综合征染色体核型唐氏综合征染色体核型唐氏综合征染色体核型41唐氏综合征的遗传病理唐氏综合征的遗传病理减数分裂错误减数分裂错误在配子减数分裂时发生染在配子减数分裂时发生染色体不分离，约占色体不分离，约占94.5%有丝分裂错误有丝分裂错误胚胎部分细胞有丝分裂时胚胎部分细胞有丝分裂时染色体分离异常，约占染色体分离异常，约占5.5%由染色体易位携带者作为父母传递给下一由染色体易位携带者作为父母传递给下一代，约占代，约占1%唐氏综合征的遗传病理减数分裂错误 在配子减数分裂时发生42谢 谢 43IgG与IgM的临床意义抗体抗体IgG阴性的临床意义：没有感染过这阴性的临床意义：没有感染过这类病毒。或感染过，但没有产生抗体。类病毒。或感染过，但没有产生抗体。抗体抗体IgM阴性的临床意义：没有活动性感阴性的临床意义：没有活动性感染，但不排除潜在感染。染，但不排除潜在感染。抗体抗体IgG阳性的临床意义：表明孕妇既往阳性的临床意义：表明孕妇既往有过这种病毒感染。或接种过疫苗。有过这种病毒感染。或接种过疫苗。抗体抗体IgM阳性的临床意义：表明孕妇近期阳性的临床意义：表明孕妇近期有这种病毒的活动性感染。有这种病毒的活动性感染。IgG与IgM的临床意义 抗体IgG阴性的临床意44产前诊断技术规范一、目的 对产前诊断工作控制，使其规范有序进行，确保其有效性。产前诊断技术规范一、目的45二、范围 产前诊断规范适用于取得技术服务资质的医疗保健机构，采用细胞遗传学方法，对孕妇实施胎儿染色体检查，从而对胎儿是否患有21-三体，18-三体，13-三体等作出产前诊断。二、范围 产前诊断规范适用于取得技术服务资质的医46产前诊断门诊程序1.其工作要由经过专门培训合格资质人员承担。2.进行遗传咨询时，医师应了解孕产妇的个人史、既往史、孕产史、遗传病家族史、产前诊断指征。3.帮助其理解可能患染色体病的风险，及采取侵入性取材手术可能有的并发症和风险。产前诊断门诊程序1.其工作要由经过专门培训合格资质人员承担。474.细胞遗传学产前诊断指征：35岁以上高龄孕妇；产前筛查结果高风险的孕妇；曾育过染色体病患儿的孕妇；产前B超检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇；夫妇一方是染色体异常携带者；医师认为有必要进行产前诊断的其他情形。4.细胞遗传学产前诊断指征：48产前诊断时间 中孕期16-22+6周进行。禁忌症和适应症产前诊断时间49知情同意书的签署知情同意、孕妇自愿原则知情同意书的签署50产前诊断病历资料1.病历书写要求孕妇的一般情况2.病史资料采集 有关检查结果3.保存规格和期限：按保密和尊重隐私权原则保存至少20年。产前诊断病历资料1.病历书写要求孕妇的一般情况51标本的采集1.一般要求:术前准备2.羊膜腔内穿刺术 适应症 禁忌症 超声引导 术后观察管理3.经腹绒毛取材术4.经皮脐静脉穿刺术5.取材手术质量控制6.标本的标识标本的采集1.一般要求:术前准备52标本的运送和接受登记运送时标本运储条件，温度、包装要求。运送接收时注意核对标本标示的孕妇姓名与 申请单、病历、知情同意书是否一致。按照标本类型给其唯一编号标本的运送和接受登记运送时标本运储条件，温度、包装要求。53