真菌性败血症课件

病例分享病例分享真菌性败血症真菌性败血症1病例分享真菌性败血症1早产儿真菌感染的现状早产儿真菌感染的现状n随着围产医学的发展及新生儿监护水平提高，早产儿的存活率大大提升，但越来越多的存活者却面临着监护和治疗方式所带来的患病风险。n其中真菌感染的发病率逐年升高，尤其是念珠菌感染，已成为新生儿重症病房（NICU）的晚发性败血症的第三大常见致病菌，导致早产儿患病及死亡的重要原因之一。2早产儿真菌感染的现状随着围产医学的发展及新生儿监护水平提高，早产儿真菌感染的现状早产儿真菌感染的现状n据估计，低出生体重（VLBW）早产儿患念珠菌感染的发病率约为4%-15%，其中30%-75%死亡。nNICU的新生儿在其出生的第一个月内有60%发生念珠菌定值。极低出生体重（ELBW）的发病率及死亡率最高，发病率5.5%-20%。3早产儿真菌感染的现状据估计，低出生体重（VLBW）早产儿患念病例特点n1、患儿男，0/30月，主因孕26+2 周早产，窒息复苏后反应差，呼吸困难23分钟入院。n2、第4胎第1产，母亲孕期体健，先兆流产、宫颈机能不全，自然分娩，产前已完成促胎肺成熟，出生体重1.0kg，胎膜早破34h，生后有窒息史，Apgar评分1分钟5分（呼吸、心率、肌张力、肤色、反射各减1分），予“清理呼吸道、吸氧、气管插管”下急转入我科。4病例特点1、患儿男，0/30月，主因孕26+2 周早产，窒息病例特点n3、患儿窒息复苏后反应差，呼吸困难，肤色欠红润，无抽搐，无发热、呕吐等。n4、患儿生后反应差，未开奶，未排尿便。5病例特点3、患儿窒息复苏后反应差，呼吸困难，肤色欠红润，无抽病例特点n5、查体：T36.0，P140次/分，R40次/分（气管插管下），BP53/26mmHg，Wt1Kg，反应差，肤色欠红润，前囟平、张力不高，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心率140次/分，心音欠有力，腹软，肠鸣音弱，四肢肌张力减低，新生儿反射未引出。6病例特点5、查体：T36.0，P140次/分，R40次/分入院诊断n1、新生儿窒息n2、呼吸衰竭n3、新生儿肺炎n4、早产儿脑损伤n5、极早早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿7入院诊断1、新生儿窒息7入院治疗n告病危，特级护理，禁食n有创呼吸机辅助呼吸，参数：PIP18cmH2O,PEEP5.0cmH2O,R30次/分，Ti0.45s,FiO2 40%，n头孢他啶抗感染，n氟康唑预防真菌感染n维生素K1、血凝酶、氨溴索n静脉营养等8入院治疗告病危，特级护理，禁食8入院第1天n胸片示两肺野磨 砂样改变，透过度减低n考虑新生儿呼吸窘迫综合征9入院第1天胸片示两肺野磨9入院第1天n血气分析：PH值，7.139，二氧化碳分压77.4mmHG，氧分压，91.8mmHg，碳酸氢盐浓度，5.7mmol/L，碱剩余，-5.4mmol/L。n血常规示白细胞，23.71*109/L，中性粒细胞百分比，47.0%，红细胞，3.96*1012/L，血红蛋白，148g/L，红细胞压积，46.40，血小板，231*109/L；nCRP：C反应蛋白，7.1mg/L10入院第1天血气分析：PH值，7.139，二氧化碳分压77.4入院第2天n肝功能：谷丙转氨酶，3U/L，谷草转氨酶，47U/L，总蛋白，39.2g/L，白蛋白，24.7g/Ln心肌酶：肌酸酶同功酶，37U/Ln电解质：钾，7.08mmol/L 钠，138.1mmol/L，镁，1.16mmol/L，钙，1.29mmol/L，11入院第2天肝功能：谷丙转氨酶，3U/L，谷草转氨酶，47U/入院第2天n 凝血功能：凝血酶原时间，320S，部分凝血酶原时间，400S，凝血酶时间，280S，纤维蛋白原-C，320S，部分凝血酶原入院第2天n心脏彩超示动脉导管未闭（2.0mm），卵圆孔未闭（2.0mm）。13入院第2天心脏彩超示动脉导管未闭（2.0mm），卵圆孔未闭（入院第2天n行脐静脉置管术，n位置合适，n中心静脉使用。14入院第2天行脐静脉置管术，14补充诊断n6、呼吸性酸中毒n7、呼吸窘迫综合征n8、低蛋白血症n9、低钙血症n10、凝血功能障碍n11、卵圆孔未闭、动脉导管未闭15补充诊断6、呼吸性酸中毒15治疗n调呼节参数n监测血气n牛肺表面活性剂140mgn补充白蛋白n补钙n输B型RH阳性血浆等16治疗调呼节参数16入院第3天n两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，可见空气支气管征；n两肺门、心影，右侧膈面、肋膈角模糊不清；左侧膈肌、肋膈角清楚。n呼吸窘迫综合征治疗后较前片有好转17入院第3天两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，可见空气支气管征治疗n患儿有创呼吸机参数较低，参数：PIP18cmH2O,PEEP5.0cmH2O,R10次/分，Ti0.45s,FiO2 25%，复查胸片较前好转，离氧耐受好转，停机械通气n予无创呼吸机辅助通气（NIPPV），PEEP5cmH2O，PIP10cmH2O，R30次/分，Ti0.45s，FiO235%，n予枸橼酸咖啡因兴奋呼吸中枢18治疗患儿有创呼吸机参数较低，参数：PIP18cmH2O,PE入院第4天n血常规：白细胞，62.64*109/L，中性粒细胞百分比，48.9%，中性粒细胞计数，30.59*109/L，血红蛋白，140g/L，血小板，157*109/L nC反应蛋白，8.12mg/L，降钙素原，3.11ng/ml19入院第4天血常规：白细胞，62.64*109/L，中性粒细治疗n升级抗生素为美罗培南抗感染n人免疫球蛋白增强抗感染能力n氟康唑预防真菌感染20治疗升级抗生素为美罗培南抗感染20入院第5天n患儿无创呼吸机辅助通气，频繁呼吸暂停及青紫发作n急查血气分析示：PH值，7.020，二氧化碳分压，92.8mmHG，氧分压，33.7mmHg，碱剩余，-9.2mmol/L，氧饱和度，68.3，提示存在型呼吸衰竭，予气管插管、机械通气治疗。21入院第5天患儿无创呼吸机辅助通气，频繁呼吸暂停及青紫发作21入院第6天n两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊，沿纹理走行区可见斑片状增高影n考虑新生儿肺炎22入院第6天两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊，入院第7天n血常规示白细胞51.05*109/L，血红蛋白，106g/L，红细胞压积31.9%，血小板，147*109/L，降钙素原，1.81ng/ml，C反应蛋白，3.6mg/Ln补充诊断：12、早产儿贫血，予B型RH阳性红细胞纠正贫血23入院第7天血常规示白细胞51.05*109/L，血红蛋白，入院第10天n有创呼吸机治疗5天，呼吸机参数低，吸痰耐受可，停有创呼吸机，改为无创呼吸机辅助通气治疗13天。24入院第10天有创呼吸机治疗5天，呼吸机参数低，吸痰耐受可，停入院第11天n血常规示白细胞，24.80*109/L，中性粒细胞百分比，50.7%，淋巴细胞百分比，23.2%；降钙素原，0.95ng/ml，C反应蛋白，0.89mg/Ln拔出脐静脉置管（12.18-12.28 第2天-第12天，10天），行PICC置管术（12.27-1.16 第11天-第31天 20天），脐静脉导管培养未见异常。25入院第11天血常规示白细胞，24.80*109/L，中性粒入院第13天 头颅彩超n双侧脑室稍增宽n双侧脑室旁白质回声增强 白质损伤待除外n脑动脉阻力指数增高26入院第13天 头颅彩超26入院第18天n血常规示白细胞，14.23*109/L，中性粒细胞百分比，35.4%，血红蛋白，128g/L，红细胞压积，36.4，血小板，179*109/L；nPCT+CRP：PCT 0.7ng/ml C反应蛋白，0.7mg/L27入院第18天血常规示白细胞，14.23*109/L，中性粒入院第22天n患儿无创呼吸机辅助通气，有血氧波动，间断呼吸暂停n复查血常规、CRP、PCTn复查胸片28入院第22天患儿无创呼吸机辅助通气，有血氧波动，间断呼吸暂停入院第22天n血常规：白细胞，1.77*109/L，中性粒细胞百分比，36.1%，中性粒细胞计数0.64*109/L，血红蛋白，115g/L，血小板，5*109/L；nCRP27.07mg/L，PCT2.29ng/ml，补充诊断：13、新生儿败血症，查血培养 输B型RH阳性血小板0.2治疗量 输B型RH阳性红细胞29入院第22天血常规：白细胞，1.77*109/L，中性粒细入院第22天n两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊，沿纹理走行区可见片状增高影，边缘模糊；n考虑呼吸窘迫综合征好转，新生儿肺炎30入院第22天两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊入院第23天n患儿无创呼吸机辅助通气，繁呼吸暂停，有呼吸费力症状频n急查血气分析n复查胸片31入院第23天患儿无创呼吸机辅助通气，繁呼吸暂停，有呼吸费力症入院第23天n急查血气分析PH值，7.169，二氧化碳分压，76.4mmHG，氧分压，43.3mmHg，碱剩余，-2.5mmol/L，氧饱和度，83.9，提示存在型呼吸衰竭n予气管插管、机械通气治疗。32入院第23天急查血气分析PH值，7.169，二氧化碳分压，7入院第24天n两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊，沿纹理走行区可见片状增高影，边缘模糊；n新生儿肺炎33入院第24天两侧肺透过度减低，呈磨玻璃状改变，纹理增重、模糊入院第24、27天n1.9真菌+内毒素：真菌（1-3）-D葡聚糖，191.0pg/ml，（60-100）革兰阴性菌脂多糖，91.76pg/ml，（10-20）均高于正常。n1.12真菌+内毒素：革兰阴性菌脂多糖，9.006pg/ml，真菌（1-3）-D葡聚糖，233.5pg/ml，提示真菌感染。34入院第24、27天1.9真菌+内毒素：真菌（1-3）-D治疗n机械通气n抗真菌治疗n人免疫球蛋白35治疗机械通气35血培养（入院第27天、第30天）n1月12日培养血+药敏（儿童）：热带念珠菌，对氟康唑耐药，对氟胞嘧啶、两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑敏感 修正诊断：13、真菌性败血症n1月15日血培养仍示热带念珠菌，对氟康唑耐药，对氟胞嘧啶、两性霉素B、伏立康唑、伊曲康唑敏感36血培养（入院第27天、第30天）1月12日培养血+药敏（儿童血培养（入院第39、50、57天）n1月24日血培养阴性n2月04日血培养示热带念珠菌，对伊曲康唑、氟康唑耐药，对两性霉素B、伏立康唑、氟胞嘧啶敏感n2月11日血培养未见异常 37血培养（入院第39、50、57天）1月24日血培养阴性37尿培养（入院第33、38、44、60天）n1月18日尿培养示热带假丝酵母，对5-氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑敏感n1月23日,1月29日尿培养示热带念珠菌，对伊曲康唑、氟康唑耐药，伏立康唑、氟胞嘧啶敏感n2月14日尿培养未见异常38尿培养（入院第33、38、44、60天）1月18日尿培养示热导管培养（入院第33天）nPICC置管术（12.27-1.16 第11天-第31天 20天），n1月18日导管培养示热带念珠菌，对氟康唑耐药，对两性霉素B、伏立康唑、氟胞嘧啶、伊曲康唑敏感39导管培养（入院第33天）PICC置管术（12.27-1.16脑脊液培养（入院第35、51天）n1月20日查脑脊液检查未见异常n2月5日复查脑脊液检查未见异常40脑脊液培养（入院第35、51天）1月20日查脑脊液检查未见异抗真菌治疗（第27-57天 30天）n入院第27-29天（1.12-1.14）应用2天 氟康唑 6mg/kg/次，隔日1次n 入院第29-46天（1.14-1.31）应用17天 伊曲康唑 3-5mg/kg/次，1/日n入院第48-57天（2.2-2.11）应用 9天 氟胞嘧啶 50mg/kg/次，2/日41抗真菌治疗（第27-57天 30天）入院第27-29天（1.入院第57天n2.11血常规：白细胞，8.95*109/L，中性粒细胞百分比，31.0%，血红蛋白，131g/L，红细胞压积，37.50，血小板，254*109/L；C反应蛋白，3.08mg/L，PCT0.55ng/ml，42入院第57天2.11血常规：42入院时间入院时间通气方式通气方式入院时间入院时间通气方式通气方式第1-3天机械通气第27-40天无创呼吸机第3-4天无创呼吸机第47-48天吸氧第4-10天机械通气第48-52天无创呼吸机第10-23天无创呼吸机第52-56天吸氧第23-27天机械通气治疗_呼吸支持（入院第1-56天）43入院时间通气方式入院时间通气方式第1-3天机械通气第27-4治疗_肠道喂养（第1-35天）入院日期类型奶量（ml）频率完成情况 第1-3天禁食 第3天早产儿水奶（68）1q3h完成 第7天早产儿水奶（68）2q3h完成 第14天早产儿水奶（68）5q3h完成 第21天母乳+强化剂0.5包14q3h完成 第28天母乳+强化剂0.6包15q3h完成 第35天母乳+强化剂0.6包15q3h完成44治疗_肠道喂养（第1-35天）入院日期类型奶量频率完成情况 治疗_肠道喂养（第35-72天）入院日期类型奶量（ml）频率完成情况 第42天母乳+强化剂0.7包17q3h完成 第49天母乳+强化剂1包25q3h完成 第56天母乳+强化剂1.2包30q3h完成 第63天母乳+强化剂1.4包35q3h完成 第70天母乳+强化剂1.5包40q3h完成 第72天母乳+强化剂1.5包40q3h完成45治疗_肠道喂养（第35-72天）入院日期类型奶量频率完成情况体重增长情况入院时间体重（克）入院时间体重（克）第1天1000第42天1360 第7天930第49天1560第14天950第56天1730第21天1100第63天1790第28天1160第70天1880第35天1320第72天192046体重增长情况入院时间体重（克）入院时间体重（克）第1天10出院时的情况校正胎龄：36周+4体重：1920克奶量：40ml+1.5袋HMF/次呼吸情况：自主呼吸，对氧气无依赖，无呼吸暂停及呼吸间歇头颅核磁：早产儿脑损伤47出院时的情况47随访随访48随访48出院诊断n1、新生儿窒息n2、呼吸衰竭n3、新生儿肺炎n4、早产儿脑损伤n5、极早早产儿、极低出生体重儿、适于胎龄儿n6、呼吸性酸中毒n7、呼吸窘迫综合征49出院诊断1、新生儿窒息49出院诊断n8、低蛋白血症n9、低钙血症n10、凝血功能障碍n11、卵圆孔未闭、动脉导管未闭n12、早产儿贫血n13、真菌性败血症50出院诊断8、低蛋白血症50 谢谢！51 谢谢！51