第8章-血流动力学监测教材课件

第八章第八章 血流动力学监测血流动力学监测 麻醉学教研室麻醉学教研室麻醉学教研室麻醉学教研室-张锦英张锦英张锦英张锦英范围：麻醉前范围：麻醉前-麻醉中麻醉中-麻醉后麻醉后-ICUICU监测：心脏、血管、血流、组织氧供、氧耗等监测：心脏、血管、血流、组织氧供、氧耗等目的：为麻醉、临床提供数字化依据目的：为麻醉、临床提供数字化依据血流动力学监测（血流动力学监测（Hemodynamic monitoring)Hemodynamic monitoring)n血流动力学监测分为两类：血流动力学监测分为两类：无创伤血流动力学监测：无创伤血流动力学监测：Noninvasive hemodynamic monitoring Noninvasive hemodynamic monitoring有创伤血流动力学监测有创伤血流动力学监测:Invasive hemodynamic monitoring Invasive hemodynamic monitoringn一般临床应用：一般临床应用：无创伤血流动力学监测：心血管功能正常、一般中无创伤血流动力学监测：心血管功能正常、一般中小手术得患者。小手术得患者。有创伤血流动力学监测有创伤血流动力学监测:危重、预计有大出血患者，危重、预计有大出血患者，需要监测循环功能。需要监测循环功能。n监测数值可靠性分析监测数值可靠性分析监测指标受多种因素影响；如听诊器放置位置、袖带宽度、监测指标受多种因素影响；如听诊器放置位置、袖带宽度、放气速度影响数值。放气速度影响数值。测定测定CVPCVP时，呼吸方式、通气模式、血管活性药等影响时，呼吸方式、通气模式、血管活性药等影响CVPCVP数数值。值。强调任何监测方法的数值都是相对的，单一数值不能正确反强调任何监测方法的数值都是相对的，单一数值不能正确反应血流动力状态。应血流动力状态。n血流动力学参数的综合评估血流动力学参数的综合评估3 3点注意点注意分析数值的连续性变化。分析数值的连续性变化。结合症状、体征综合判断。结合症状、体征综合判断。多项指标数值综合评估某一种功能状态。多项指标数值综合评估某一种功能状态。第一节第一节 动脉压监测动脉压监测 亦即血压亦即血压BPBP，是最基本的心血管监测项目。，是最基本的心血管监测项目。可以反映心排出量、外周血管总阻力。可以反映心排出量、外周血管总阻力。与血容量、血管弹性、血粘滞度有关与血容量、血管弹性、血粘滞度有关与组织灌流、心脏氧供需平衡、微循环相关。与组织灌流、心脏氧供需平衡、微循环相关。血压与性别、年龄、体位、运动、精神有关血压与性别、年龄、体位、运动、精神有关动脉压（动脉压（Arterial Blood Pressure,ABP)Arterial Blood Pressure,ABP)一、无创伤性血压测量法一、无创伤性血压测量法一、无创伤性血压测量法一、无创伤性血压测量法1.1.摆动显示法（摆动显示法（oscillatory method):oscillatory method):弹簧血压计，观察指针摆动；弹簧血压计，观察指针摆动；摆动最大点为收缩压，不明显时为舒张压。摆动最大点为收缩压，不明显时为舒张压。估计粗略，临床应用受限估计粗略，临床应用受限（一）手动测压法（即袖带测压法）（一）手动测压法（即袖带测压法）2.2.听诊法（听诊法（auscultatoryauscultatory method):method):听诊袖带远端声音，即柯氏音。听诊袖带远端声音，即柯氏音。首次听到为收缩压、降调时为舒张压。首次听到为收缩压、降调时为舒张压。放气速度一般放气速度一般2 23 3次心跳或每秒放气次心跳或每秒放气2 23mmHg3mmHg。应用较广，但应用较广，但BPBP太低时，测量困难。太低时，测量困难。手动测压法手动测压法舒张压的争议：降调时比直接舒张压舒张压的争议：降调时比直接舒张压高高2-12mmHg2-12mmHg，而柯氏音消失时读数偏，而柯氏音消失时读数偏低低4 47mmHg7mmHg；3 3、触诊法（、触诊法（palpate method):palpate method):将将袖袖套套充气至搏动消充气至搏动消失，缓慢放气；当搏动再次出现为收缩压、出现失，缓慢放气；当搏动再次出现为收缩压、出现水冲样搏动后突然转为正常搏动时为舒张压。该水冲样搏动后突然转为正常搏动时为舒张压。该法测压较听诊法数值低。法测压较听诊法数值低。不常用，低血压、休克测压困难时辅助测压。不常用，低血压、休克测压困难时辅助测压。手动测压法手动测压法1.1.袖带袖带：太窄、太松读数偏高；太宽读数偏低。：太窄、太松读数偏高；太宽读数偏低。宽度应为上臂周径得宽度应为上臂周径得1/21/2，长为，长为121214cm14cm，小儿宽度覆盖上臂小儿宽度覆盖上臂2/32/3，婴儿用，婴儿用2.5cm2.5cm袖带。袖带。手动测压法导致误差因素手动测压法导致误差因素2.2.听诊间歇听诊间歇：柯氏音首次到再次出现之间的无音阶段。：柯氏音首次到再次出现之间的无音阶段。间歇压力范围在间歇压力范围在101040mmHg40mmHg之间，误以间歇以下为之间，误以间歇以下为血压读数，导致读数偏低。血压读数，导致读数偏低。3.3.肥胖肥胖：压迫较厚脂肪，导致读数偏高。：压迫较厚脂肪，导致读数偏高。4.4.校对校对：血压计应定期校对，误差：血压计应定期校对，误差+3mmHg3mmHg1.1.自动间断测压法自动间断测压法:又称自动无创性测压又称自动无创性测压（automated noninvasive blood automated noninvasive blood pressure,NIBP)pressure,NIBP)采用振荡技术测压：采用振荡技术测压：充气泵定时自动充气、排气；充气泵定时自动充气、排气；自动显示收缩压、舒张压、平均动脉压、脉率。自动显示收缩压、舒张压、平均动脉压、脉率。伪差检出可靠，自动重复、设有报警限。伪差检出可靠，自动重复、设有报警限。（二）自动测压法（二）自动测压法 AutomaticAutomaticNIBPNIBP自动无创性测压的优点：自动无创性测压的优点：1.1.无创伤性，重复性好。无创伤性，重复性好。2.2.操作简单、易于掌握；适应范围广操作简单、易于掌握；适应范围广3.3.自动化血压监测，定时、省力自动化血压监测，定时、省力4.4.自动检测出袖带大小。确定充气量；自动检测出袖带大小。确定充气量；5.5.血压超过限度，自动报警。血压超过限度，自动报警。自动测压法自动测压法2.2.自动连续测压法自动连续测压法:与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤，优点与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤，优点是瞬时反映血压变化。目前主要包括三种方法。是瞬时反映血压变化。目前主要包括三种方法。PenazPenaz技术：技术：手指套、指动脉搏动、微机处理手指套、指动脉搏动、微机处理动脉张力测量法：动脉张力测量法：挠动脉、压力换能器，挠动脉、压力换能器，BPBP动脉波推迟检出法：动脉波推迟检出法：前额手指、光度传感器。前额手指、光度传感器。二、有创伤性血压测量法二、有创伤性血压测量法二、有创伤性血压测量法二、有创伤性血压测量法n是经动脉穿刺置管，直接测量血压。是经动脉穿刺置管，直接测量血压。n早期：水银早期：水银/弹簧血压计只能测平均压。弹簧血压计只能测平均压。n目前：压力换能器，直接显示目前：压力换能器，直接显示SP,DP,MAPSP,DP,MAPn可根据动脉压波形初步判断心脏功能。可根据动脉压波形初步判断心脏功能。n优点可靠；缺点麻烦，并发症。优点可靠；缺点麻烦，并发症。1.1.危重、复杂、大手术、大出血的手术危重、复杂、大手术、大出血的手术2.2.体外循环、需低温、控制降压的手术体外循环、需低温、控制降压的手术3.3.严重低血压、休克等需反复测量血压严重低血压、休克等需反复测量血压4.4.需反复采取动脉血样血气分析的患者需反复采取动脉血样血气分析的患者5.5.需用血管扩张、血管收缩药治疗患者需用血管扩张、血管收缩药治疗患者6.6.呼吸心跳停止后，心肺脑复苏的患者呼吸心跳停止后，心肺脑复苏的患者（一）适应症（一）适应症1.1.挠动脉挠动脉：首选、表浅、方便、易固定：首选、表浅、方便、易固定2.2.股动脉股动脉：注意预防污染、加强固定。：注意预防污染、加强固定。3.3.尺动脉尺动脉：挠动脉不适时选用，位置深：挠动脉不适时选用，位置深4.4.足背动脉足背动脉：胫前动脉延续，安全、较细：胫前动脉延续，安全、较细5.5.肱动脉肱动脉：常在腋窝部穿刺，尺神经外侧：常在腋窝部穿刺，尺神经外侧（二）测压途径（二）测压途径方法：方法：前臂抬高，双手拇指摸到挠尺动脉，握拳前臂抬高，双手拇指摸到挠尺动脉，握拳-松开松开3 3次，压迫挠尺次，压迫挠尺A A，手变白，放平，解除压手变白，放平，解除压迫，观察手部转红时间。迫，观察手部转红时间。结果：结果：正常正常51515s s系系血供不足，一般血供不足，一般77s s为为AllenAllen试验阳性，不宜选用试验阳性，不宜选用挠动脉穿刺。挠动脉穿刺。nAllenAllen试验试验 判断尺动脉循环功能判断尺动脉循环功能1.1.器材与仪器：器材与仪器：n套管针、管路系统、压力换能器、监护仪套管针、管路系统、压力换能器、监护仪（三）测压方法（三）测压方法2.2.动脉穿刺插管术动脉穿刺插管术：n左侧挠动脉、腕关节略伸拉，固定，左侧挠动脉、腕关节略伸拉，固定，消毒，局麻，消毒，局麻，30304545角，腕横线角，腕横线挠骨茎突旁，穿刺，回血，降角进针，挠骨茎突旁，穿刺，回血，降角进针，回血置入套管。目的将外套管进入动回血置入套管。目的将外套管进入动脉内脉内n一步成功一步成功n二步成功二步成功n三步成功三步成功动脉穿刺常见三种情况动脉穿刺常见三种情况An回血，降低角度进回血，降低角度进2 23mm3mm，持续回血，置入套管，持续回血，置入套管n降低角度进针后停止回血，退针芯数降低角度进针后停止回血，退针芯数mmmm，再次回血后，再次回血后，置入外套管置入外套管n退针芯数退针芯数mmmm后，仍无回血，将外套管缓退，在此回血，后，仍无回血，将外套管缓退，在此回血，置入套管置入套管3.3.注意事项注意事项：直接压与间接压差异，直略高直接压与间接压差异，直略高5 520mmHg20mmHg，向远心端收缩压依次升高，舒张压逐渐降低。足向远心端收缩压依次升高，舒张压逐渐降低。足背背SpSp比挠动脉高，比挠动脉高，DPDP比挠动脉低比挠动脉低肝素液冲洗管路，防凝血发生肝素液冲洗管路，防凝血发生校对零点，换能器与心脏同高校对零点，换能器与心脏同高定期校验测压仪。定期校验测压仪。1.1.最主要是血栓、栓塞致血管阻塞，严重肢体缺最主要是血栓、栓塞致血管阻塞，严重肢体缺血、坏死。其他：出血、动脉瘤、感染、动静血、坏死。其他：出血、动脉瘤、感染、动静脉瘘。脉瘘。2.2.预防：注意无菌、减少损伤、肝素冲洗、套管预防：注意无菌、减少损伤、肝素冲洗、套管忌太粗、末梢循环不良时立即拔出套管针恢复忌太粗、末梢循环不良时立即拔出套管针恢复血供；留置一般血供；留置一般44天，或更换部位。天，或更换部位。（四）并发症与防治（四）并发症与防治第二节第二节 中心静脉压监测中心静脉压监测 n中心静脉压概念：中心静脉压概念：n（central venous pressure CVP)central venous pressure CVP)是指腔静脉与右房交界处的压力，是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。是反映右心前负荷的指标。nCVPCVP由四部分组成：由四部分组成：右心房充盈压；右心房充盈压；静脉内壁压静脉内壁压/即静脉内血容量即静脉内血容量 ；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压静脉毛细血管压nCVPCVP与血容量、静脉张力、右心功能有关。与血容量、静脉张力、右心功能有关。正常值：正常值：5 510cmH10cmH2 2O OnCVPCVPcmHcmH2 2O O 提示右心房充盈欠佳或血容量不足提示右心房充盈欠佳或血容量不足nCVPCVP151520cmH20cmH2 2O O 提示右心功能不良或血容量超负荷提示右心功能不良或血容量超负荷.1.1.严重创伤、各类休克及急性循环衰竭严重创伤、各类休克及急性循环衰竭2.2.各类大中手术、心血管、颅脑、腹部各类大中手术、心血管、颅脑、腹部3.3.需长期输液、接受完全胃肠外营养治疗需长期输液、接受完全胃肠外营养治疗4.4.需要接受大量、快速输血补液的患者需要接受大量、快速输血补液的患者（一）（一）CVPCVP适应症适应症1.1.右颈内静脉：右颈内静脉：2.2.右颈外静脉：右颈外静脉：3.3.锁骨下静脉锁骨下静脉4.4.股静脉：股静脉：（二）（二）CVPCVP测压途径测压途径1.1.器材与装置：器材与装置：穿刺针、导引钢丝、深静脉导管。穿刺针、导引钢丝、深静脉导管。传感器、监护仪传感器、监护仪（三）（三）CVPCVP测压方法测压方法2.2.CVPCVP穿刺插管方法穿刺插管方法：右颈内静脉右颈内静脉：前路、中路、后路：前路、中路、后路锁骨下静脉锁骨下静脉：锁骨上路、锁骨下路：锁骨上路、锁骨下路颈外静脉：颈外静脉：经导引钢丝进入锁骨下静脉经导引钢丝进入锁骨下静脉n穿刺步骤：备台、体位、消毒、局麻、穿刺、置入钢穿刺步骤：备台、体位、消毒、局麻、穿刺、置入钢丝、退针、扩张皮肤、导入导管、缝合固定、间接监丝、退针、扩张皮肤、导入导管、缝合固定、间接监护仪、测压。护仪、测压。颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺-前路前路 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺-中路中路颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺-中路中路颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺-中路中路颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺-后路后路颈外静脉穿刺颈外静脉穿刺颈内静脉穿刺多种途径颈内静脉穿刺多种途径3.3.注意事项注意事项：正确判断导管没有误入动脉或软组织正确判断导管没有误入动脉或软组织调节零点，换能器于腋中线水平。调节零点，换能器于腋中线水平。确保测压管路系统无凝血；无空气确保测压管路系统无凝血；无空气严格无菌操作严格无菌操作注意体位与穿刺局部解剖关系。注意体位与穿刺局部解剖关系。1.1.感染：导管感染率感染：导管感染率2.5-10%,2.5-10%,留置期护理留置期护理2.2.出血和血肿：误穿动脉，局部压迫。出血和血肿：误穿动脉，局部压迫。3.3.其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞、其他：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞、神经损伤神经损伤（四）并发症与防治（四）并发症与防治第三节第三节 肺动脉压监测肺动脉压监测 n概念：概念：Swan-Swan-GanzGanz漂浮导管漂浮导管经静脉经静脉上上下腔静脉下腔静脉右房右房右室右室肺动脉主干肺动脉主干左左右肺动脉分支右肺动脉分支肺小动脉。肺小动脉。n肺动脉压肺动脉压(PAP):(PAP):肺动脉主干测压肺动脉主干测压n肺小动脉楔压肺小动脉楔压(PAWP):(PAWP):又名肺毛细血管楔压又名肺毛细血管楔压nPAWPPAWP、PAPPAP反映左心前负荷、右心后负荷指标反映左心前负荷、右心后负荷指标n由于由于C CVPVP不能反映左心功能。左心功能不全时，需不能反映左心功能。左心功能不全时，需要监测要监测PAWPPAWP、PAPPAP。n正常值为正常值为:肺动脉收缩压肺动脉收缩压(PASP)15-20mmHg(PASP)15-20mmHg，肺动脉舒张压肺动脉舒张压(PADP)6-12mmHg(PADP)6-12mmHg，肺动脉平均压肺动脉平均压(PAMP)9-17mmHg(PAMP)9-17mmHg，肺小动脉楔压肺小动脉楔压(PAWP)5-12mmHg(PAWP)5-12mmHg 1.1.ARDSARDS患者的诊治，患者的诊治，PAPPAP监测指导治疗、预后监测指导治疗、预后2.2.低血容量休克的扩容监测，低血容量休克的扩容监测，PAWPPAWP指导补液指导补液3.3.指导与评估血管活性药物治疗的效果指导与评估血管活性药物治疗的效果4.4.急性心梗急性心梗PAWPPAWP与左心衰的与左心衰的X X线变化有相关性线变化有相关性5.5.区别心源性和非心源性肺水肿：区别心源性和非心源性肺水肿：正常血胶体压正常血胶体压COPCOP与与PAWPPAWP差为差为10-18mmHg10-18mmHg；当；当4-84-8时可能发生，小于时可能发生，小于4 4时肯定发生时肯定发生心源性肺水肿。心源性肺水肿。（一）适应症（一）适应症1.1.器材与仪器器材与仪器：Swan-Swan-GanzGanz四腔导管、四腔导管、l顶端开口：插管测压、取血标本顶端开口：插管测压、取血标本l距顶距顶30cm30cm开口：测开口：测CVPCVP、测、测COCO时注冷盐水时注冷盐水l顶端气囊内口：气囊充气，便于漂浮顶端气囊内口：气囊充气，便于漂浮l距顶距顶3.5-4cm3.5-4cm处：热敏电阻，测量处：热敏电阻，测量COCO用用（二（二 ）监测方法）监测方法2.2.肺小动脉导管肺小动脉导管pulmonary pulmonary arterial catheter PACarterial catheter PAC：1.1.经右颈内静脉穿刺、置经右颈内静脉穿刺、置入导丝、扩张器、导入导管入导丝、扩张器、导入导管鞘、鞘、PACPAC经管鞘插入深静脉，经管鞘插入深静脉，根据波形、压力判断导管位根据波形、压力判断导管位置置图8-31.1.心律失常：导管刺激心内膜，气囊减少心律失常：导管刺激心内膜，气囊减少2.2.气囊破裂：多次使用、反复过量注气气囊破裂：多次使用、反复过量注气3.3.肺动脉破裂和出血：气囊膨胀损伤小动脉肺动脉破裂和出血：气囊膨胀损伤小动脉4.4.其他：感染、肺栓塞、导管打结其他：感染、肺栓塞、导管打结5.5.掌握适应症掌握适应症,遵守规程、缩短时间、加强护理遵守规程、缩短时间、加强护理（三）并发症与防治（三）并发症与防治第四节第四节 心排出量监测心排出量监测 n概念：概念：心排出量心排出量cardiac output,CO cardiac output,CO 是指一侧心脏是指一侧心脏每分钟射出的总血量，左右心基本相同。每分钟射出的总血量，左右心基本相同。nCOCO反映心泵功能，受收缩性、前、后负荷、心率影反映心泵功能，受收缩性、前、后负荷、心率影响。评价心功能、指导输液，药物治疗、计算血流响。评价心功能、指导输液，药物治疗、计算血流动力其他参数。动力其他参数。n心排出量心排出量 cardiac output cardiac output COCOn心脏指数心脏指数 cardiac index cardiac index CI CI n每每 搏搏 量量 stroke volume stroke volume SVSVn每搏指数每搏指数 stroke volume index stroke volume index SISIn每每 搏搏 功功 stroke work stroke work SWSW与与COCO有关血流动力学指标有关血流动力学指标 表8-1n左心室每搏功指数左心室每搏功指数 left ventricular left ventricular LVSWILVSWIn右心室每搏功指数右心室每搏功指数 right ventricular right ventricular RVSWIRVSWIn体循环阻力体循环阻力 systemic vascular resistance systemic vascular resistance SVRSVRn肺循环阻力肺循环阻力 pulmonary vascular resistance PVRpulmonary vascular resistance PVRn通过通过Swan-Swan-GanzGanz导管，向右心房注射冷生理盐水，随血导管，向右心房注射冷生理盐水，随血流被稀释并吸收血热量，温度逐渐升高到与血温一致。流被稀释并吸收血热量，温度逐渐升高到与血温一致。热敏电阻感应，记录温度热敏电阻感应，记录温度-时间稀释曲线，得出时间稀释曲线，得出CO.CO.（一）温度稀释法（一）温度稀释法n使用使用Swan-Swan-GanzGanz导管相似的导管，置于肺动脉内，通过导管相似的导管，置于肺动脉内，通过温度变化，测定温度变化，测定COCO。（二）连续心排出量测定（二）连续心排出量测定（CCO)CCO)n通过胸部电阻抗变化，测定通过胸部电阻抗变化，测定COCO、安全、无创、安全、无创、可动态监测。可动态监测。（三）心阻抗血流图（三）心阻抗血流图(ICG)(ICG)（四）多普勒心排出量监测（四）多普勒心排出量监测n通过测量胸主动脉血流，测定通过测量胸主动脉血流，测定COCO。无创、连续。无创、连续。分为胸骨上、经食道、经气管分为胸骨上、经食道、经气管3 3途径。途径。第五节第五节 经食道超声心动图经食道超声心动图 n概念：概念：transesiphageeltransesiphageel echocardiography echocardiography TEETEE 是将超声探头放在食管内，对心脏大血管进行是将超声探头放在食管内，对心脏大血管进行检查，采用二维超声心动图，和多普勒血流计联合检查，采用二维超声心动图，和多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。应用，并与心电图相结合。n心电确定心收缩时相、超声心动测定瓣环面积、多心电确定心收缩时相、超声心动测定瓣环面积、多普勒测定血流速度，从而计算出每搏量，获得心排普勒测定血流速度，从而计算出每搏量，获得心排量量。n n经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图经食道超声心动图TEETEETEETEE优点：优点：优点：优点：1.1.和心脏之间无肺组织，成像清晰和心脏之间无肺组织，成像清晰2.2.不影响心血管手术，而进行连续监测不影响心血管手术，而进行连续监测3.3.清晰观察重要结构，心耳、肺静脉、房间隔、清晰观察重要结构，心耳、肺静脉、房间隔、胸主动脉、左冠状动脉等胸主动脉、左冠状动脉等4.4.不受人工机械瓣影响，清晰观察心脏结构不受人工机械瓣影响，清晰观察心脏结构n nTEETEETEETEE优点（麻醉相关临床应用）优点（麻醉相关临床应用）优点（麻醉相关临床应用）优点（麻醉相关临床应用）1.1.监测心肌缺血：比监测心肌缺血：比ECGECG敏感准确，能观察到三敏感准确，能观察到三个大冠状动脉供血情况个大冠状动脉供血情况2.2.监测血流栓子：左心耳是血栓好发部，观察极监测血流栓子：左心耳是血栓好发部，观察极为清晰，对空气栓子监测也敏感。为清晰，对空气栓子监测也敏感。3.3.评定外科手术修复效果：评定外科手术修复效果：n nTEETEETEETEE并发症与缺点：并发症与缺点：并发症与缺点：并发症与缺点：1.1.探头对食道损伤，探头在食道移动，刺激左心探头对食道损伤，探头在食道移动，刺激左心房可能引起心律失常。房可能引起心律失常。2.2.报道有监测后感染性心内膜炎。报道有监测后感染性心内膜炎。3.3.价格贵，操作技术高。价格贵，操作技术高。第六节第六节 周围循环监测周围循环监测 n动脉压与体循环阻力动脉压与体循环阻力(SVR)(SVR)是监测的重要指标。是监测的重要指标。n毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间：压迫甲床后放松，记录白变红：压迫甲床后放松，记录白变红时间，正常时间，正常2-3s2-3s。n体温：体温：正常中心温度与足趾温度差正常中心温度与足趾温度差233 ，提示外周血管极度收缩。，提示外周血管极度收缩。n尿量：尿量：反映血容量、心排量、组织灌流指标反映血容量、心排量、组织灌流指标第七节第七节 循环功能的判断循环功能的判断n血流动力监测主要目的是循环功能判断血流动力监测主要目的是循环功能判断（一）判断患者血容量（一）判断患者血容量（二）判断心脏泵功能（二）判断心脏泵功能（三）判断心肌氧供需（三）判断心肌氧供需n单一指标判断不准确，须学会综合判断单一指标判断不准确，须学会综合判断（一）低血容量判断（一）低血容量判断nBPBP、CVPCVP、PAWPPAWP任一指标降低，应考虑低血容量任一指标降低，应考虑低血容量存在。仅有存在。仅有BPBP时，应结合症状、体征、操作因素时，应结合症状、体征、操作因素分析。如硬膜外下，术中分析。如硬膜外下，术中BPBP下降，手术迷走反射下降，手术迷走反射oror血量不足血量不足n同时监测出血量、尿量、输血、输液量同时监测出血量、尿量、输血、输液量（二）心泵功能判断（二）心泵功能判断n心泵功能主要取决于心泵功能主要取决于 心脏前负荷、心脏前负荷、后负荷、后负荷、心缩力。心缩力。n三者动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血三者动态平衡保证了心脏正常泵血、维持正常血压、确保组织血液灌注。压、确保组织血液灌注。左室舒张末容量左室舒张末容量(LVEDV)(LVEDV)、左室舒张末压力、左室舒张末压力(LVEDP)(LVEDP)、PAWPPAWP、CVPCVPn指标数值超过正常值越多，表明心脏前负荷越大，心指标数值超过正常值越多，表明心脏前负荷越大，心功能越差。功能越差。PAWP20-40mmHgPAWP20-40mmHg时，表明左室功能欠佳时，表明左室功能欠佳n反映心脏前负荷指标：反映心脏前负荷指标：SVRSVR是左心后负荷指标；是左心后负荷指标；PVRPVR是右心后负荷指标，是右心后负荷指标，两者大小都与两者大小都与COCO成反比关系。成反比关系。n心肌收缩力是保证心脏克服前、后负荷做功，保证心肌收缩力是保证心脏克服前、后负荷做功，保证心室正常射血的关键因素。心室正常射血的关键因素。n反映心脏后负荷指标：反映心脏后负荷指标：心脏指数心脏指数(CI)(CI)、每搏指数、每搏指数(SI)(SI)、每搏功每搏功(SW)(SW)、左心室每搏功指数、左心室每搏功指数(LVSWI)(LVSWI)、右心室每搏功指数右心室每搏功指数(RVSWI)(RVSWI)、左室射血分数、左室射血分数(EF)(EF)n上述数值越大，表明心肌的收缩性越好。上述数值越大，表明心肌的收缩性越好。EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV,EF=(LVEDV-LVESV)/LVEDV,正常正常0.550.55n反映心肌收缩性指标：反映心肌收缩性指标：n心肌氧供心肌氧供/氧需平衡，是维持心功能正常的重氧需平衡，是维持心功能正常的重要指标。要指标。1.1.心率与收缩压乘积心率与收缩压乘积(RPP)(RPP)正常正常1200012000，大于该值心肌氧耗增加，提示可能心肌缺血大于该值心肌氧耗增加，提示可能心肌缺血（三）心肌氧供需判断（三）心肌氧供需判断2.2.三重指数三重指数(TI)(TI)TI=HR*SBP*PAWP,TI=HR*SBP*PAWP,正常值正常值 1500001,1,如如11，提示心内膜下心肌缺血，提示心内膜下心肌缺血EVR=(DBP-PAWP)/(SBP*TsEVR=(DBP-PAWP)/(SBP*Ts收缩间期收缩间期)*TD)*TD舒张间期舒张间期