的病因及预防课件

早产儿视网膜病早产儿视网膜病的高危因素及预防的高危因素及预防早产儿视网膜病（）早产儿视网膜病（）早产儿概况早产儿概况早产儿数量明显上升早产儿数量明显上升早产儿数量明显上升早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由我国早产儿发生率由我国早产儿发生率由我国早产儿发生率由5%5%上升至上升至上升至上升至8.3%8.3%每年每年每年每年166166万早产儿出生万早产儿出生万早产儿出生万早产儿出生美国早产儿发生率美国早产儿发生率美国早产儿发生率美国早产儿发生率10-12%10-12%早产儿已成为新生儿领域最重要的问题早产儿已成为新生儿领域最重要的问题早产儿已成为新生儿领域最重要的问题早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在级医院，早产儿占在级医院，早产儿占在级医院，早产儿占在级医院，早产儿占70-80%70-80%早产儿存活率明显提高早产儿存活率明显提高在发达国家级医院，在发达国家级医院，在发达国家级医院，在发达国家级医院，500-1000500-1000克克克克小于小于小于小于10001000克早产儿存活率已克早产儿存活率已克早产儿存活率已克早产儿存活率已80-90%80-90%体重最轻存活的早产儿是体重最轻存活的早产儿是体重最轻存活的早产儿是体重最轻存活的早产儿是243243克克克克发达国家和存活率发达国家和存活率发达国家和存活率发达国家和存活率的发生率的发生率是高收入国家儿童致盲的首位原因是高收入国家儿童致盲的首位原因是高收入国家儿童致盲的首位原因是高收入国家儿童致盲的首位原因美国每年低于美国每年低于美国每年低于美国每年低于1500g1500g的新生儿的新生儿的新生儿的新生儿6 6万例万例万例万例 ，其中其中其中其中400400600600例因导致终身失明例因导致终身失明例因导致终身失明例因导致终身失明 的发生率的发生率小于小于2000克早产儿，克早产儿，10%左右左右小于小于1500克早产儿，克早产儿，15-20%目前防治存在的主要问题目前防治存在的主要问题1 1、发病因素不清楚、发病因素不清楚、发病因素不清楚、发病因素不清楚 目前所知视网膜发育未成熟是发生的根本原因。目前所知视网膜发育未成熟是发生的根本原因。目前所知视网膜发育未成熟是发生的根本原因。目前所知视网膜发育未成熟是发生的根本原因。但的发生还与其它多种高危因素有关，这些高危因素比较但的发生还与其它多种高危因素有关，这些高危因素比较但的发生还与其它多种高危因素有关，这些高危因素比较但的发生还与其它多种高危因素有关，这些高危因素比较多，非常复杂，他们在的发生中起到什么样的作用、或多多，非常复杂，他们在的发生中起到什么样的作用、或多多，非常复杂，他们在的发生中起到什么样的作用、或多多，非常复杂，他们在的发生中起到什么样的作用、或多大的作用，目前还不清楚大的作用，目前还不清楚大的作用，目前还不清楚大的作用，目前还不清楚目前防治存在的主要问题目前防治存在的主要问题2 2、发病机理不清楚、发病机理不清楚、发病机理不清楚、发病机理不清楚 的发病机理主要是视网膜血管发育未成熟，的发病机理主要是视网膜血管发育未成熟，的发病机理主要是视网膜血管发育未成熟，的发病机理主要是视网膜血管发育未成熟，在血管进一步成熟过程中发育停止，导致血管生在血管进一步成熟过程中发育停止，导致血管生在血管进一步成熟过程中发育停止，导致血管生在血管进一步成熟过程中发育停止，导致血管生长因子大量产生，刺激新生血管形成。长因子大量产生，刺激新生血管形成。长因子大量产生，刺激新生血管形成。长因子大量产生，刺激新生血管形成。但视网膜血管增生的过程非常复杂，有许多血管但视网膜血管增生的过程非常复杂，有许多血管但视网膜血管增生的过程非常复杂，有许多血管但视网膜血管增生的过程非常复杂，有许多血管生长因子参与，整个过程是怎样发生的和如何调生长因子参与，整个过程是怎样发生的和如何调生长因子参与，整个过程是怎样发生的和如何调生长因子参与，整个过程是怎样发生的和如何调节的还不清楚。节的还不清楚。节的还不清楚。节的还不清楚。目前防治存在的主要问题目前防治存在的主要问题3 3、治疗手段有限、治疗手段有限、治疗手段有限、治疗手段有限治疗手段不够多，仍以激光和手术为主治疗手段不够多，仍以激光和手术为主治疗手段不够多，仍以激光和手术为主治疗手段不够多，仍以激光和手术为主虽可减少导致的视网膜脱离和失明虽可减少导致的视网膜脱离和失明虽可减少导致的视网膜脱离和失明虽可减少导致的视网膜脱离和失明手术对眼球结构造成不可逆损害，仍会遗留屈光异常手术对眼球结构造成不可逆损害，仍会遗留屈光异常手术对眼球结构造成不可逆损害，仍会遗留屈光异常手术对眼球结构造成不可逆损害，仍会遗留屈光异常手术难度大，能胜任手术的医院和医生少手术难度大，能胜任手术的医院和医生少手术难度大，能胜任手术的医院和医生少手术难度大，能胜任手术的医院和医生少因此，许多孩子得不到及时的治疗。因此，许多孩子得不到及时的治疗。因此，许多孩子得不到及时的治疗。因此，许多孩子得不到及时的治疗。定义定义 发生于早产低出生体重儿发生于早产低出生体重儿视网膜缺血、新生血管形成、纤维增生视网膜缺血、新生血管形成、纤维增生血管增殖性视网膜病变血管增殖性视网膜病变 是儿童时期视力损害和致盲的重要原因是儿童时期视力损害和致盲的重要原因分期1期：视网膜的有血管区和无血管区之间产生一条白色平坦的细分界线。2期：分界线变宽且增高，发展成凸入玻璃体嵴，即可见动静脉短路的组织学证据。3期：嵴形隆起越加显著，呈粉红色，此前伴纤维增殖，进入玻璃体。（3+嵴后面有新生血管发生扩张迂曲）4期：部分视网膜脱离。5期：视网膜全脱离。的病因及的病因及高危因素高危因素一、视网膜病发育未成熟一、视网膜病发育未成熟1 1、出生体重和胎龄、出生体重和胎龄、出生体重和胎龄、出生体重和胎龄 出生体重和胎龄越小，发生率越高出生体重和胎龄越小，发生率越高出生体重和胎龄越小，发生率越高出生体重和胎龄越小，发生率越高 胎龄胎龄胎龄胎龄 28w,1000g 28w,1000g 发生率显著增加发生率显著增加发生率显著增加发生率显著增加 这是发生的根本内在因素！这是发生的根本内在因素！这是发生的根本内在因素！这是发生的根本内在因素！出生体重和胎龄出生体重和胎龄出生体重与发生率出生体重与发生率 出生体重出生体重(g)发生率发生率(%)750 90 750 999 78.2 1000 1250 46.9出生体重和胎龄出生体重和胎龄出生体重与严重程度出生体重与严重程度 出生体重出生体重(g)期发生率期发生率(%)1500 0出生体重和胎龄出生体重和胎龄出生体重与严重程度出生体重与严重程度 出生体重出生体重(g)期发生率期发生率(%)750 56 750 1000 42 1001 1250 33 1251 1750 14出生体重和胎龄出生体重和胎龄胎龄与发生率胎龄与发生率 胎龄胎龄()发生率发生率(%)40发生率明显增加发生率明显增加吸入氧浓度吸入氧浓度 1、低浓度吸氧（30）57天：不影响血管发育 9 天：血管形态略有异常(I 期)可逆性改变吸入氧浓度吸入氧浓度 2、中浓度吸氧（50）5天：血管形态中度改变(期)7天：血管形态轻中度异常(期)9天：血管形态基本正常 可逆性改变吸入氧浓度吸入氧浓度 3、高浓度吸氧（75）5天：血管形态显著改变 7天、9天：实际操作困难 阈值、期、V期 不可逆性改变2、动脉血氧分压和饱和度、动脉血氧分压和饱和度高浓度吸氧导致，关键还是通过高浓度吸氧导致，关键还是通过高浓度吸氧导致，关键还是通过高浓度吸氧导致，关键还是通过2 2吸氧是必须监测吸氧是必须监测吸氧是必须监测吸氧是必须监测 2 2 和和和和 2 2对早产儿，对早产儿，对早产儿，对早产儿，最适宜的最适宜的最适宜的最适宜的 2 2 和和和和 2 2？2 2：60 6080 80 2 2：88 88 93 93 动脉血氧分压和饱和度动脉血氧分压和饱和度2(%)2()72408350896092709580动脉血氧分压和饱和度动脉血氧分压和饱和度 氧疗指征：氧疗指征：氧疗指征：氧疗指征：85%85%？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，临床上有呼吸窘迫的表现，临床上有呼吸窘迫的表现，临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时吸空气时吸空气时吸空气时 2 50 2 50 ，或，或，或，或2 85%2 85%3、吸氧时间、吸氧时间吸氧时间越长，的发病率越高吸氧时间越长，的发病率越高4、氧疗方式、氧疗方式 1、普通吸氧、普通吸氧 头罩、鼻导管、暖箱头罩、鼻导管、暖箱 发生率比较机械通气发生率比较机械通气 病情相对较轻病情相对较轻 氧疗方式氧疗方式、机械通气吸氧、机械通气吸氧病情重，吸氧时间较长病情重，吸氧时间较长发生率比普通吸氧高发生率比普通吸氧高 四、其他相关因素四、其他相关因素1 1、贫血和输血次数、贫血和输血次数、贫血和输血次数、贫血和输血次数等回顾性分析，等回顾性分析，等回顾性分析，等回顾性分析，贫血（贫血（贫血（贫血（1010，3030）不影响的严重性）不影响的严重性）不影响的严重性）不影响的严重性输血次数与发生有关（输血次数与发生有关（输血次数与发生有关（输血次数与发生有关（0.040.04）A,.J.2001;21(1):21-6 A,.J.2001;21(1):21-6其他相关因素其他相关因素可能的原因：可能的原因：可能的原因：可能的原因：1 1 1 1、贫血、贫血、贫血、贫血-缺氧，输血缺氧，输血缺氧，输血缺氧，输血-高氧，血氧波动大，易发生高氧，血氧波动大，易发生高氧，血氧波动大，易发生高氧，血氧波动大，易发生2 2 2 2、成成成成人人人人与与与与氧氧氧氧气气气气的的的的亲亲亲亲和和和和力力力力小小小小、红红红红细细细细胞胞胞胞压压压压积积积积高高高高（与与与与胎胎胎胎儿儿儿儿相相相相比比比比），故故故故输输输输注注注注成成成成人人人人后后后后，视视视视网网网网膜膜膜膜的的的的携携携携氧氧氧氧能能能能力力力力增增增增加加加加，从从从从而而而而增增增增加加加加了了了了的的的的发发发发生生生生3 3 3 3、浓浓浓浓缩缩缩缩的的的的红红红红细细细细胞胞胞胞含含含含有有有有大大大大量量量量的的的的铁铁铁铁离离离离子子子子，铁铁铁铁离离离离子子子子入入入入血血血血后后后后产产产产生生生生大大大大量自由基，从而增加的发生量自由基，从而增加的发生量自由基，从而增加的发生量自由基，从而增加的发生其他相关因素其他相关因素2 2、呼吸暂停、呼吸暂停、呼吸暂停、呼吸暂停研究显示，早产儿反复呼吸暂停是的高危因素，研究显示，早产儿反复呼吸暂停是的高危因素，研究显示，早产儿反复呼吸暂停是的高危因素，研究显示，早产儿反复呼吸暂停是的高危因素，发生机制可能与动脉血氧分压波动有关发生机制可能与动脉血氧分压波动有关发生机制可能与动脉血氧分压波动有关发生机制可能与动脉血氧分压波动有关呼吸暂停容易发生缺氧，给吸氧治疗，容易导致高血氧呼吸暂停容易发生缺氧，给吸氧治疗，容易导致高血氧呼吸暂停容易发生缺氧，给吸氧治疗，容易导致高血氧呼吸暂停容易发生缺氧，给吸氧治疗，容易导致高血氧如反复发生呼吸暂停，动脉血氧分压波动较大如反复发生呼吸暂停，动脉血氧分压波动较大如反复发生呼吸暂停，动脉血氧分压波动较大如反复发生呼吸暂停，动脉血氧分压波动较大因此，积极治疗呼吸暂停有助于减少的发生率因此，积极治疗呼吸暂停有助于减少的发生率因此，积极治疗呼吸暂停有助于减少的发生率因此，积极治疗呼吸暂停有助于减少的发生率 其他相关因素其他相关因素3 3、酸中毒、酸中毒、酸中毒、酸中毒 10 10等将等将等将等将3838窝大鼠随机分组，酸中毒模型窝大鼠随机分组，酸中毒模型窝大鼠随机分组，酸中毒模型窝大鼠随机分组，酸中毒模型 结果酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成结果酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成结果酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成结果酸中毒可引起新生鼠视网膜新生血管形成 酸中毒持续时间越长，新生血管形成率越高酸中毒持续时间越长，新生血管形成率越高酸中毒持续时间越长，新生血管形成率越高酸中毒持续时间越长，新生血管形成率越高 酸中毒持续酸中毒持续酸中毒持续酸中毒持续1 1、3 3、6 6天，发生率天，发生率天，发生率天，发生率34%34%、38%38%、55%55%酸中毒后的酸中毒后的酸中毒后的酸中毒后的2-52-5天发生率最高天发生率最高天发生率最高天发生率最高 其他相关因素其他相关因素4 4、其他因素、其他因素、其他因素、其他因素 母产前用母产前用母产前用母产前用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 真菌性败血症真菌性败血症真菌性败血症真菌性败血症 低血压低血压低血压低血压 各种病因的综合作用各种病因的综合作用各种因素最终起决定作用的主要是：各种因素最终起决定作用的主要是：1、内因：胎龄、出生体重、疾病状态、内因：胎龄、出生体重、疾病状态2、外因：动脉血氧分压（血氧饱和度）、外因：动脉血氧分压（血氧饱和度）持续时间（吸氧时间）持续时间（吸氧时间）的预防的预防防治策略防治策略一、积极预防：降低发生率，建立早产儿诊疗规范一、积极预防：降低发生率，建立早产儿诊疗规范一、积极预防：降低发生率，建立早产儿诊疗规范一、积极预防：降低发生率，建立早产儿诊疗规范 新生儿科新生儿科新生儿科新生儿科二、早期诊断：及时发现，建立筛查制度二、早期诊断：及时发现，建立筛查制度二、早期诊断：及时发现，建立筛查制度二、早期诊断：及时发现，建立筛查制度 新生儿科、眼科新生儿科、眼科新生儿科、眼科新生儿科、眼科三、早期治疗：降低致盲率，开展多种治疗技术三、早期治疗：降低致盲率，开展多种治疗技术三、早期治疗：降低致盲率，开展多种治疗技术三、早期治疗：降低致盲率，开展多种治疗技术 眼科眼科眼科眼科积极预防积极预防降低发生率，新生儿科的任务降低发生率，新生儿科的任务降低发生率，新生儿科的任务降低发生率，新生儿科的任务研究的病因及高危因素研究的病因及高危因素研究的病因及高危因素研究的病因及高危因素应针对的发病因素，采取预防措施。应针对的发病因素，采取预防措施。应针对的发病因素，采取预防措施。应针对的发病因素，采取预防措施。在的发病因素中在的发病因素中在的发病因素中在的发病因素中早产儿视网膜发育不成熟是公认的关键因素早产儿视网膜发育不成熟是公认的关键因素早产儿视网膜发育不成熟是公认的关键因素早产儿视网膜发育不成熟是公认的关键因素其他各种因素是相关高危因素，有些还存在争议其他各种因素是相关高危因素，有些还存在争议其他各种因素是相关高危因素，有些还存在争议其他各种因素是相关高危因素，有些还存在争议一、降低早产儿发生率一、降低早产儿发生率1、减少早产儿、减少早产儿2、尽可能使胎龄和出生体重大一些、尽可能使胎龄和出生体重大一些二、综合预防二、综合预防1 1、积极治疗早产儿各种合并症、积极治疗早产儿各种合并症、积极治疗早产儿各种合并症、积极治疗早产儿各种合并症早产儿合并症越多、病情越严重（感染、休克）早产儿合并症越多、病情越严重（感染、休克）早产儿合并症越多、病情越严重（感染、休克）早产儿合并症越多、病情越严重（感染、休克）的发生率越高的发生率越高的发生率越高的发生率越高加强对早产儿各种合并症的治疗加强对早产儿各种合并症的治疗加强对早产儿各种合并症的治疗加强对早产儿各种合并症的治疗使早产儿尽可能平稳度过危险期使早产儿尽可能平稳度过危险期使早产儿尽可能平稳度过危险期使早产儿尽可能平稳度过危险期可以降低的发生率可以降低的发生率可以降低的发生率可以降低的发生率三、规范氧疗三、规范氧疗1、减少用氧机会、减少用氧机会积极治疗早产儿各种合并症积极治疗早产儿各种合并症 三、规范氧疗三、规范氧疗2:21-39%2:21-39%，低浓度氧，低浓度氧，低浓度氧，低浓度氧40-59%40-59%，中浓度氧，中浓度氧，中浓度氧，中浓度氧60-100%60-100%，高浓度氧，高浓度氧，高浓度氧，高浓度氧肺部病变重，肺部病变重，肺部病变重，肺部病变重，2 2高，血氧不一定高高，血氧不一定高高，血氧不一定高高，血氧不一定高肺部病变较轻，肺部病变较轻，肺部病变较轻，肺部病变较轻，2 2不高，血氧也会高不高，血氧也会高不高，血氧也会高不高，血氧也会高三、规范氧疗三、规范氧疗所有吸氧早产儿都必须监测所有吸氧早产儿都必须监测每小时记录结果每小时记录结果如不具备氧疗监测条件，如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗应转到具备条件的医院治疗 三、规范氧疗三、规范氧疗研究显示研究显示2 2 和和 2 2 波动越大，发生率越高波动越大，发生率越高调整氧浓度应逐步进行调整氧浓度应逐步进行保持血氧饱和度稳定，以免波动过大保持血氧饱和度稳定，以免波动过大三、规范氧疗三、规范氧疗5 5、严格控制吸氧时间、严格控制吸氧时间、严格控制吸氧时间、严格控制吸氧时间吸氧时间越长，的发病率越高吸氧时间越长，的发病率越高吸氧时间越长，的发病率越高吸氧时间越长，的发病率越高氧疗与氧疗与但有些早产儿不吸氧也发生但有些早产儿不吸氧也发生但有些早产儿不吸氧也发生但有些早产儿不吸氧也发生而有些早产儿长时间吸氧却不发生而有些早产儿长时间吸氧却不发生而有些早产儿长时间吸氧却不发生而有些早产儿长时间吸氧却不发生甚至有相反的观点：适当的吸氧可延缓的进展甚至有相反的观点：适当的吸氧可延缓的进展甚至有相反的观点：适当的吸氧可延缓的进展甚至有相反的观点：适当的吸氧可延缓的进展这些结果充分说明吸氧与的关系非常复杂这些结果充分说明吸氧与的关系非常复杂这些结果充分说明吸氧与的关系非常复杂这些结果充分说明吸氧与的关系非常复杂不同时期产生不同作用，可产生多重或相反的作用不同时期产生不同作用，可产生多重或相反的作用不同时期产生不同作用，可产生多重或相反的作用不同时期产生不同作用，可产生多重或相反的作用许多环节没有被认识，有待进一步研究许多环节没有被认识，有待进一步研究许多环节没有被认识，有待进一步研究许多环节没有被认识，有待进一步研究氧疗与氧疗与面对这些矛盾，应尽可能使患儿病情保持稳定面对这些矛盾，应尽可能使患儿病情保持稳定面对这些矛盾，应尽可能使患儿病情保持稳定面对这些矛盾，应尽可能使患儿病情保持稳定使动脉血氧分压保持稳定使动脉血氧分压保持稳定使动脉血氧分压保持稳定使动脉血氧分压保持稳定既要避免长时间吸高氧，又要避免发生严重缺氧既要避免长时间吸高氧，又要避免发生严重缺氧既要避免长时间吸高氧，又要避免发生严重缺氧既要避免长时间吸高氧，又要避免发生严重缺氧规范吸氧仍然非常重要规范吸氧仍然非常重要规范吸氧仍然非常重要规范吸氧仍然非常重要筛查对象和时间1.胎龄34周或出生体重2000克的新生儿，但病情危重曾接受机械通气或CPAP辅助通气，吸氧时间长者。3.首次筛查时间为生后4-6周。