病理生理学--发热--课件

Chapter5Fever发发 热热教学大纲教学大纲1.掌握掌握发热、发热激活物、外致热原内生致热原的概念;发热的病因和基本机制。2.熟悉熟悉发热各期的热代谢特点,发热时机体的主要功能代谢变化。3.了解了解发热的生物学意义及处理原则。手足口病手足口病 SARS讲授内容讲授内容l概述概述l发热的原因和机制发热的原因和机制l发热时机体功能代谢变化发热时机体功能代谢变化l发热的防治原则发热的防治原则正常体温范围正常体温范围口腔口腔腋下腋下直肠直肠36.037.036.337.236.537.7概概 述述体温的生理性波动体温的生理性波动2424小时内体温波动一般小时内体温波动一般1 1，下午，下午 上午，运动、进餐后体温可稍升高。上午，运动、进餐后体温可稍升高。女性略高于男性女性略高于男性(0.3),(0.3),月经前及妊娠期月经前及妊娠期体温可稍升高。体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。老年人稍低于年轻人。v体温升高：体温升高：当体温上升超过正常值的当体温上升超过正常值的 0.5 注：体温升高注：体温升高发热发热 概述概述概述概述体温体温 生理性生理性病理性病理性 过热过热 发热发热 体温升高的分类体温升高的分类月经前期月经前期剧烈运动剧烈运动应激应激 癫痫大发作，癫痫大发作，甲亢甲亢 中暑，皮肤中暑，皮肤鱼鳞病鱼鳞病下丘脑损伤下丘脑损伤出血出血产热过度产热过度散热障碍散热障碍体温调节中枢体温调节中枢功能障碍功能障碍被动性体温升高被动性体温升高 过热过热由于由于体温调节障体温调节障碍、散热障碍或碍、散热障碍或产热增加产热增加，使得，使得机体不能将体温机体不能将体温控制在与调定点控制在与调定点相适应的水平而相适应的水平而引起的引起的非调节性非调节性的体温升高。的体温升高。过热过热(hyperthermia)发热发热(fever)的概念的概念 是指在疾病过程中，由于是指在疾病过程中，由于致热原的作致热原的作用用使体温调节中枢的使体温调节中枢的调定点调定点(setpoint)上上移移，引起的，引起的调节性调节性体温升高体温升高（0.5）。概述概述发热和过热的区别在哪？发热和过热的区别在哪？过热和发热的比较过热和发热的比较 过热过热 发热发热无致热原无致热原有致热原有致热原病因病因 调定点无变化调定点无变化（体温调定点）（体温调定点）调定点上移调定点上移发病发病机制机制体温可很高，甚至致命体温可很高，甚至致命体温可较高，体温可较高，但有热限但有热限 效应效应物理降温物理降温针对致热原针对致热原防治防治原则原则不是独立疾病，而是发热性疾病的重不是独立疾病，而是发热性疾病的重要病理过程和临床表现要病理过程和临床表现疾病的重要信号疾病的重要信号发热反应包括体温的升高，内分泌、发热反应包括体温的升高，内分泌、免疫和诸多生理功能的广泛激活、急免疫和诸多生理功能的广泛激活、急性期反应物的生成等性期反应物的生成等不明原因发热（不明原因发热（FUOFUO）或称发热待查）或称发热待查：直肠温度直肠温度38.338.3持续持续3 3周或周或3 3周以上且经周以上且经一周全面检查仍未找出原因者一周全面检查仍未找出原因者 热热 型型 观察患者体温升降的速度、幅度、高观察患者体温升降的速度、幅度、高 温持续时间，绘制成体温曲线。温持续时间，绘制成体温曲线。在一定时间内的体温曲线的形态称为在一定时间内的体温曲线的形态称为热型热型。l体温持续于体温持续于3940左右左右.l 24h波动范围不超过波动范围不超过11 l见于伤寒、大叶性肺见于伤寒、大叶性肺炎炎 稽留热稽留热(continuedfever)n体温在体温在39以上，以上，但但波动幅度大波动幅度大n 24h内温度超过内温度超过2以上；以上；n见于败血症，风湿，见于败血症，风湿，肝脓肿。肝脓肿。弛张热弛张热(remittentfever)n高热期与无热期交替出现高热期与无热期交替出现n体温波动幅度可达数度体温波动幅度可达数度n见于疟疾见于疟疾 间歇热间歇热 (intermittentfever )波状热波状热 （undulantfever ）n体温逐渐升高达体温逐渐升高达3939以上，数天后又逐渐下以上，数天后又逐渐下降，如此反复持久；降，如此反复持久；n见于布鲁菌病见于布鲁菌病。回归热回归热（recurrentfever）l体温骤然升高至体温骤然升高至3939以以 上，持续数天后又骤上，持续数天后又骤然下降至正常水平；然下降至正常水平；l高热期与无热期各持高热期与无热期各持续若干天，即规律性相续若干天，即规律性相互交替；互交替；l见于何杰金氏病。见于何杰金氏病。不规则热不规则热 (irregularfever )l发热无规律可循发热无规律可循；l见于结核病，肿瘤见于结核病，肿瘤性发热，流感。性发热，流感。二、二、发热的病因和机制发热的病因和机制 发热的发生机制比较复杂，目前有不少机制仍未查明，但主要的和基本的环节已比较清楚，目前认为发热主要是由于：体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温调定点调定点 产产EPEP细胞细胞发热发热激活物激活物EP发热激活物发热激活物:、定义：能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质，称为发热激活物。包括外致热原和某些体内产物 外致热源外致热源 1.1.细菌细菌 2.2.病毒病毒 3.3.真菌真菌 4.4.螺旋体螺旋体 5.5.疟原虫疟原虫体内产物体内产物 1.1.抗原抗原-抗体复合物抗体复合物 2.2.类固醇：类固醇：如本胆烷醇酮如本胆烷醇酮 3.3.其他：其他：如尿酸盐结晶、石胆酸如尿酸盐结晶、石胆酸 此外此外，G细菌和细菌和G细菌的全菌体细菌的全菌体G细菌细菌G细菌细菌葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌肺炎球菌肺炎球菌伤寒杆菌伤寒杆菌淋球菌淋球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌 外毒素外毒素 内毒内毒素素内生致热源内生致热源（EPEP）1.1.定义定义：产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质称为内生致热原（Endogenous Pyrogen，EP）。发热激活物发热激活物产产EPEP细胞细胞EPEP产产EPEP细胞主要有哪些？细胞主要有哪些？包括：包括：单核细胞、巨噬细胞单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、内皮细胞、淋巴细胞、脑胶质细胞、肿瘤细胞等。淋巴细胞、脑胶质细胞、肿瘤细胞等。白细胞介素白细胞介素-1-1(IL-1)白细胞介素白细胞介素-6-6(IL-6)肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)干扰素干扰素(IFN)内生致热原的种类：内生致热原的种类：白细胞介素白细胞介素-1-1(interleukin-1,IL-1)vIL-1IL-1由单核、巨噬由单核、巨噬细胞等产生的多肽类物细胞等产生的多肽类物质；质；v给动物注射微量的给动物注射微量的IL-1IL-1（50ng/kg.w50ng/kg.w）就）就可以引起典型的发热；可以引起典型的发热；v在内毒素引起发热的动物循环血液中有大在内毒素引起发热的动物循环血液中有大量的量的IL-1IL-1出现。出现。白细胞介素白细胞介素-6-6(interleukin-6,IL-6)vIL-6IL-6是由单核、成纤维和内皮细胞等是由单核、成纤维和内皮细胞等分泌；分泌；v内毒素、病毒、内毒素、病毒、IL-1IL-1、TNFTNF、血小板生、血小板生长因子等都可诱导其产生和释放；长因子等都可诱导其产生和释放；vIL-6IL-6能引起各种动物的发热反应，但能引起各种动物的发热反应，但作用弱于作用弱于IL-1IL-1和和TNFTNF。肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)v由巨噬由巨噬、淋巴细胞等产生的肽类物质；、淋巴细胞等产生的肽类物质；v葡萄球菌、链球菌、内毒素都可以诱导葡萄球菌、链球菌、内毒素都可以诱导TNFTNF的产生和释放；的产生和释放；v致热活性类似于致热活性类似于IL-1IL-1，TNFTNF在体内和体在体内和体外都能刺激外都能刺激IL-1IL-1的产生。的产生。干扰素干扰素(interferon,IFN)vIFNIFN是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的是一种具有抗病毒、抗肿瘤作用的蛋白质；蛋白质；v由单核和淋巴细胞产生，其中由单核和淋巴细胞产生，其中IFN-IFN-和和与发热有关；与发热有关；vIFNIFN的致热作用主要引起脑内的致热作用主要引起脑内PGEPGE含量含量升高。升高。EP信号如何到达体温调节中枢？(POAH)v通过终板血管器通过终板血管器(viaorganumvasculosumlaminaeterminalis,OVLT)v通过迷走神经通过迷走神经v通过血脑屏障通过血脑屏障EPEP信号进入体温调节中枢的途径信号进入体温调节中枢的途径EPEP通过通过OVLTOVLT作用于体温调节中枢作用于体温调节中枢EP视神经交叉视神经交叉第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝 M M POAHPOAH神经元神经元POAH神经元神经元OVLT区区毛细血管毛细血管中枢性中枢性介质（即介质（即发热介质）：发热介质）：能介导能介导EPEP调调节体温调定点的介质，包括正调节介质和节体温调定点的介质，包括正调节介质和负调节介质。负调节介质。EP“调定点调定点”上移上移？中枢性介质！中枢性介质！v前列腺素前列腺素E E（PGEPGE）vNaNa+/Ca/Ca2+2+比值比值v环磷酸腺苷环磷酸腺苷cAMPcAMPv促肾上腺皮质激素释放激素促肾上腺皮质激素释放激素（CRHCRH）v一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)正调节介质正调节介质 负调节介质负调节介质v精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）va-黑素细胞刺激素（黑素细胞刺激素（a-MSH）v脂皮质蛋白脂皮质蛋白-1(lipocortin-1)体温调节中枢体温调节中枢“调定点调定点”上移上移交感神经交感神经皮肤血管收缩皮肤血管收缩散热散热 产热产热 体温升高体温升高骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战运动神经运动神经发热机制示意图发热机制示意图发热激活物发热激活物产产EP细胞细胞EPPOAHPGENa+/Ca2+cAMPCRHAVPa-MSHlipocortin-1（+）（）调定点调定点上移上移产热增加产热增加散热减少散热减少发发热热发热的时相及其热代谢特点发热的时相及其热代谢特点典型的发热过程分为典型的发热过程分为3 3个时相。个时相。3737 C C42 42 C C体温正常体温正常体温上升期体温上升期 高温高温持续期持续期体温下降期体温下降期调调定定点点上上移移调调定定点点恢恢复复发热调定点发热调定点体温体温上升上升期期高温高温持续期持续期体温体温下降期下降期表现特点表现特点机机制制产热产热 散热散热皮肤苍白、四肢冷厥皮肤苍白、四肢冷厥“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”恶寒恶寒寒战寒战产热产热=散热散热自觉酷热自觉酷热皮肤干燥、发红皮肤干燥、发红产热产热 散热散热出汗、皮肤血管扩张出汗、皮肤血管扩张交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度皮肤温度 骨骼肌不自主、节律性收缩骨骼肌不自主、节律性收缩皮肤血管适当扩张皮肤血管适当扩张，高温使高温使水分蒸发增加水分蒸发增加“调定点调定点”回复至正常，中心回复至正常，中心体温体温“调定点调定点”，散热增强，散热增强各期的热代谢特点各期的热代谢特点在发热动物的实验中发现，致热原静脉注射引起的发热效应，在一定范围内呈量效依赖关系，但达到一定水平后，再增加致热原剂量，发热效应却不再增加，体温上升被限定于一定高度（一般极少超过41），这种现象被称为热限。它是机体对调节性体温升高的自我限制，防止体温无限上升而危及生命，是十分重要的自稳调节。热限及其意义：（一）物质代谢变化（一）物质代谢变化 分解代谢增强！分解代谢增强！分解代谢增强！分解代谢增强！v糖：糖分解糖：糖分解，糖原储备，糖原储备，糖酵解糖酵解，乳酸，乳酸；v脂肪：脂肪分解脂肪：脂肪分解，血血FFAFFA，酮血症、消瘦；，酮血症、消瘦；v蛋白：蛋白分解蛋白：蛋白分解，负氮平衡；，负氮平衡；另外水溶性维生素消耗明显增大，水的蒸发量明显增另外水溶性维生素消耗明显增大，水的蒸发量明显增多。多。机体代谢与功能的变化机体代谢与功能的变化（二）生理功能改变（二）生理功能改变 主要是交感神经兴奋及体温升高的影响！主要是交感神经兴奋及体温升高的影响！中枢神经系统中枢神经系统：兴奋性兴奋性 轻度发热轻度发热-头痛、头晕、嗜睡头痛、头晕、嗜睡 高高 热热-谵语、幻觉、烦躁、惊厥、抽搐；谵语、幻觉、烦躁、惊厥、抽搐；高热惊厥高热惊厥(febrile convulsion)：6 6个月至个月至6 6岁的幼儿高热时易出现全身或局部肌岁的幼儿高热时易出现全身或局部肌肉抽搐，称为肉抽搐，称为循环系统循环系统：v 心率增快、心收缩力增强心率增快、心收缩力增强:血温增高刺激窦房结血温增高刺激窦房结 以及交感肾上腺髓质系统的结果。以及交感肾上腺髓质系统的结果。v 血压血压 体温上升期体温上升期寒战、血管收缩、心率增快寒战、血管收缩、心率增快大汗、血管扩张、心脏活动减弱大汗、血管扩张、心脏活动减弱血压增高血压增高体温下降期体温下降期血压降低血压降低严重者可导致休克。严重者可导致休克。呼吸系统呼吸系统呼吸加呼吸加深加快深加快改善氧供改善氧供 促进散热促进散热过度过度通气通气呼碱呼碱血温升高血温升高血血 pHpH值值COCO2 2消化系统：消化系统：交感神经兴奋交感神经兴奋副交感神经抑制副交感神经抑制水分蒸发水分蒸发消化液消化液酶活性酶活性食欲不振、腹胀、便秘食欲不振、腹胀、便秘（三）防御功能变化（三）防御功能变化 既有有利的一面，也有不利的一面！既有有利的一面，也有不利的一面！既有有利的一面，也有不利的一面！既有有利的一面，也有不利的一面！1.1.1.1.抗感染能力的改变：抗感染能力的改变：抗感染能力的改变：抗感染能力的改变：一定高温能灭活对热比较敏感的微生物一定高温能灭活对热比较敏感的微生物一定高温能灭活对热比较敏感的微生物一定高温能灭活对热比较敏感的微生物发热时，免疫细胞功能加强发热时，免疫细胞功能加强发热时，免疫细胞功能加强发热时，免疫细胞功能加强发热也可以降低发热也可以降低发热也可以降低发热也可以降低NKNK细胞的活性细胞的活性细胞的活性细胞的活性2.2.对肿瘤细胞的影响：杀灭抑制肿瘤细胞对肿瘤细胞的影响：杀灭抑制肿瘤细胞3.3.急性期反应急性期反应血浆急性期蛋白增多血浆急性期蛋白增多血浆微量元素含量下降血浆微量元素含量下降外周血白细胞计数升高，尤其是中性外周血白细胞计数升高，尤其是中性粒细胞粒细胞发热的生物学意义发热的生物学意义v利：一定程度的发热有利于机体抵抗利：一定程度的发热有利于机体抵抗感染、清除对机体有害的致病因素；感染、清除对机体有害的致病因素；v弊：持续高热必定引起机体能量物质弊：持续高热必定引起机体能量物质过度消耗，脏器的功能负荷过重。过度消耗，脏器的功能负荷过重。发热的处理原则发热的处理原则v治疗原发病治疗原发病v一般处理原则：一般处理原则：对于不过高的发热（对于不过高的发热（40）又不伴有其它）又不伴有其它严重并发症的，可不急于解热。主要针对物严重并发症的，可不急于解热。主要针对物质代谢的加强和大汗脱水等情况，补充足够质代谢的加强和大汗脱水等情况，补充足够的营养物质、维生素和水。的营养物质、维生素和水。下列情况应及时解热下列情况应及时解热 体温过高（体温过高（40）尤其是小儿）尤其是小儿 高热者；高热者；心功能不全或心肌损害患者心功能不全或心肌损害患者 妊娠妇女妊娠妇女 解热措施解热措施药物解热药物解热 针对发病原因针对发病原因 感染性或炎症性发热：采用抗生素感染性或炎症性发热：采用抗生素 针对发热机制的中心环节针对发热机制的中心环节 干扰和阻止干扰和阻止EP的合成和释放：糖皮质激素的合成和释放：糖皮质激素 阻断发热介质的作用：水杨酸类阻断发热介质的作用：水杨酸类物理降温物理降温加强对高热或持久发热患者的护理加强对高热或持久发热患者的护理 注意水、电解质和酸碱平衡注意水、电解质和酸碱平衡 补足水分和维生素补足水分和维生素 密切监护心血管功能密切监护心血管功能典型病例典型病例 患儿，女，患儿，女，2 2岁。因发热、咽痛岁。因发热、咽痛3 3天，惊厥半小时入院。天，惊厥半小时入院。3 3天前上午，患儿畏寒，诉天前上午，患儿畏寒，诉“冷冷”，出现，出现“鸡皮疙瘩鸡皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁，不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前痛。次日，患儿思睡，偶有恶心、呕吐。入院前0.5h0.5h突起惊厥而突起惊厥而急送入院。尿少、色深。急送入院。尿少、色深。PEPE：T41.4T41.4 C C，P116P116次次/分，分，R24R24次次/分，分，Bp13.3/8kPaBp13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，重病容。面红。口唇干燥，咽部明显充血，疲乏、嗜睡，重病容。面红。口唇干燥，咽部明显充血，双侧扁桃体肿大（双侧扁桃体肿大（+）。颈软。心率）。颈软。心率116116次次/分，律整。分，律整。双肺呼吸音粗糙。双肺呼吸音粗糙。实验室检查：实验室检查：WBC17.4WBC17.4 10109 9/L/L（正常（正常410 109/L），杆状），杆状2%2%，淋巴，淋巴16%16%，酸性，酸性2%2%，分叶，分叶80%80%。AB17mmol/LAB17mmol/L。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等治疗。1h1h后大后大量出汗，体温降至量出汗，体温降至38.4 38.4 C C。住院。住院4 4天痊愈出院。天痊愈出院。Question?1.1.试分析上述患儿发热的激试分析上述患儿发热的激活物和活物和 体温升高的机制。体温升高的机制。2.2.该患儿的体温变化表现出该患儿的体温变化表现出哪几个哪几个 期？各期有何临床症状？期？各期有何临床症状？3.3.假若患儿不入院治疗，体假若患儿不入院治疗，体温是否继续升高？为什么？温是否继续升高？为什么？4.4.患儿的治疗措施是否正确？患儿的治疗措施是否正确？假如你当班，又如何处理？假如你当班，又如何处理？思考题思考题 1.1.何为发热？体温升高是否等于发热何为发热？体温升高是否等于发热？为什么？为什么？2.2.主要的外致热原有哪些？它们共同的主要的外致热原有哪些？它们共同的作用环节是什么？作用环节是什么？3.3.发热过程可分为哪三个时相？每个时发热过程可分为哪三个时相？每个时相热代谢有何特点？相热代谢有何特点？4.EP 4.EP引起体温调节中枢调定点上移的机引起体温调节中枢调定点上移的机制是什么？制是什么？5.5.根据发热的病因发病学环节，对发热根据发热的病因发病学环节，对发热病人可采取哪些治疗及护理原则？病人可采取哪些治疗及护理原则？