病理生理—肝性脑病课件

Company LOGO(Hepaticencephalopathy)(Hepaticencephalopathy)肝脏的功能（肝脏的功能（hepatic function）u 代谢代谢 ：物质代谢和能量代谢：物质代谢和能量代谢u 物质合成：白蛋白、凝血因子等物质合成：白蛋白、凝血因子等u 分泌和排泄：胆汁分泌和排泄：胆汁u 解毒：药物、毒物和代谢废物解毒：药物、毒物和代谢废物u 免疫功能：吞噬免疫功能：吞噬,递呈递呈 Company Logo肝脏功能肝脏功能严重障碍严重障碍肝功能不全肝功能不全（hepatic Insufficiency）或）或 肝功能衰竭肝功能衰竭（hepatic failure)v肝性脑病肝性脑病v肝性肾衰肝性肾衰晚期常伴晚期常伴Company Logo肝性脑病肝性脑病 女，女，4343岁。因岁。因“行为异常、语乱吵闹行为异常、语乱吵闹1212小时小时”入院。入院。主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不主述：患者入院前一日无明显诱因下出现行为失常，不理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市理家人，着装古怪；语言凌乱，吵闹、哭泣、喊叫。至某市级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。级医院就诊，诊断不详，予安定类药物口服后无明显改善。家族史；其兄有精神分裂症史。家族史；其兄有精神分裂症史。既往史：患者既往史：患者5 5月前行乳腺根治术，后化疗月前行乳腺根治术，后化疗6 6次。次。3 3周前末周前末次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严次化疗后患者曾述恶心、呕吐、乏力等不适较前几次明显严重。重。生化检查多项肝功能指标异常：生化检查多项肝功能指标异常：ALT,AST,ALT,AST,总胆红素总胆红素，总蛋白，总蛋白，白蛋白，白蛋白。3 3日后因急性肝功能衰竭抢救无效日后因急性肝功能衰竭抢救无效死亡。死亡。Company Logo一一.概念概念肝性脑病肝性脑病:继发于严重肝病的继发于严重肝病的神经精神神经精神综合征。综合征。精神症状：精神症状：轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷轻微性格行为改变、狂躁、精神错乱、昏睡、昏迷神经神经-肌肉机能障碍：肌肉机能障碍：运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进，运动不协调、震颤、肌张力增高、腱反射亢进，甚至去大脑强直。甚至去大脑强直。Company Logo二二.分期分期1.前驱期：前驱期：轻微性格、行为改变轻微性格、行为改变Company Logo扑翼样震颤扑翼样震颤Flapping tremor Flapping tremor(asterixis)(asterixis)Company Logo2.昏迷前期昏迷前期：睡眠障碍、行为失常：睡眠障碍、行为失常Company Logo3.昏睡期：昏睡期：昏昏 睡、精睡、精 神神 错错 乱乱Company Logo4.昏迷期：昏迷期：肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma)Company Logo三三.分类分类1.1.肝脏异常情况肝脏异常情况:A A型：急性肝衰竭型：急性肝衰竭 B B型：门体旁路型：门体旁路 +无肝脏疾病无肝脏疾病 C C型：门脉高压或门体分流型：门脉高压或门体分流+肝硬变肝硬变Company Logo3.3.病因病因:内源性内源性.外源性外源性.2.2.发生速度：发生速度：急性急性/慢性慢性proteinNH3NH3ureaCompany LogoA型型B、C型型Company Logo(一一)氨中毒学说氨中毒学说(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(三三)氨基酸失衡学说氨基酸失衡学说(四四)-)-氨基丁酸学说氨基丁酸学说四四.发病机制发病机制Company Logo(一一)氨中毒学说氨中毒学说(ammonia intoxication hypothesis)血氨血氨 肝功能障碍肝功能障碍氨生成氨生成 氨清除氨清除 Company Logo1.1.血氨升高的原因血氨升高的原因 鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍门门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环 (1)(1)氨清除不足氨清除不足 (2)(2)氨生成增多氨生成增多 Company Logo生成：生成：肠道产氨肠道产氨肾脏产氨肾脏产氨其他其他清除：清除：肝脏合成尿素肝脏合成尿素NHNH4 4+从尿中排出从尿中排出其他其他正常人血氨的来源与去路正常人血氨的来源与去路Company LogoCompany LogoCompany Logo(2)(2)氨生成增多氨生成增多 肠道产氨肠道产氨肾脏产氨肾脏产氨肌肉产氨肌肉产氨肠黏膜淤血水肿肠黏膜淤血水肿细菌繁殖细菌繁殖上消化道出血上消化道出血肠内肠内pH(pH(NHNH4 4+NH NH3 3)肝肾综合征肝肾综合征BUNBUN肠肠肝循环肝循环肠肠尿素尿素 烦躁不安、扑翼样震颤烦躁不安、扑翼样震颤 肌肉腺苷酸分解产肌肉腺苷酸分解产NHNH3 3Company Logo干扰脑细胞的能量代谢干扰脑细胞的能量代谢(图图)脑内神经递质发生改变脑内神经递质发生改变(图图)对神经细胞膜有抑制作用对神经细胞膜有抑制作用2.2.氨对脑组织的毒性作用氨对脑组织的毒性作用ATPATP产生产生,消耗消耗兴奋性递质兴奋性递质:谷氨酸，乙酰胆碱谷氨酸，乙酰胆碱抑制性递质抑制性递质:谷氨酰胺，谷氨酰胺，-G-GABAABACompany Logo血氨增高引起肝性脑病的机理血氨增高引起肝性脑病的机理:一、干扰脑组织的能量代谢:丙酮酸脱羧酶丙酮酸脱羧酶Company Logo晚期，氨抑制晚期，氨抑制GABA转氨酶转氨酶GABA先少后多先少后多Company Logo 干扰神经细胞膜上干扰神经细胞膜上NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性；酶活性；与与K K+竞争，影响竞争，影响K K+在神经细胞膜内外的正在神经细胞膜内外的正常分布。常分布。对神经细胞膜有抑制作用对神经细胞膜有抑制作用Company Logo1 1、限制蛋白质摄入、限制蛋白质摄入2 2、防止食管下段曲张静脉破裂出血。、防止食管下段曲张静脉破裂出血。3 3、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。、口服抗菌素（新霉素）抑制肠道细菌丛生。4 4、口服乳果糖、口服乳果糖,弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。弱酸灌肠，保持肠道内酸性环境。NH3NH4+H+OH结肠内乳酸杆菌结肠内乳酸杆菌/大肠杆菌大肠杆菌 在小肠内不分解在小肠内不分解乳酸乳酸+醋酸醋酸 乳果糖乳果糖治疗治疗 Company Logo内容内容:由于由于假性神经递质假性神经递质在网状结构的突触部在网状结构的突触部位堆积，使神经突触部位位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生冲动的传递发生障碍障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷。致昏迷。（二）假性神经递质学说（二）假性神经递质学说(Theory of False Neurotransmitter)(Theory of False Neurotransmitter)Company Logo1 1、正常觉醒的维持、正常觉醒的维持去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺 Company Logo体循环体循环苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺肝功能受损时：肝功能受损时：肝分解清除肝分解清除苯乙胺苯乙胺和和酪胺酪胺脑脑-羟化酶羟化酶门门-体侧枝循环体侧枝循环直接进入直接进入2 2、假性神经递质的产生假性神经递质的产生(图图)Company Logo苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸脱羧酶脱羧酶苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺单胺氧化酶氧化酶分解分解清除清除苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺-羟化酶羟化酶Company Logo去甲肾上腺素去甲肾上腺素CHOHCHCHOHCH2 2NHNH2 2 HOHOHOHOCHOHCHCHOHCH2 2NHNH2 2 苯乙醇胺苯乙醇胺CHOHCHCHOHCH2 2NHNH2 2 HOHO羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺CHCH2 2CHCH2 2NHNH2 2 HOHOHOHO多巴胺多巴胺假性神经递质假性神经递质Company Logo 苯乙醇胺苯乙醇胺和和羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺等的化学结等的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，可同样被神经末梢胺相似，可同样被神经末梢摄取、贮存摄取、贮存和释放和释放但生理效应远较正常递质为弱但生理效应远较正常递质为弱(1/50-1/10)，故称为，故称为假性神经递质假性神经递质（false neurotransmitter,FNT）Company Logo3、FNT引起肝性脑病机制引起肝性脑病机制FNT竞争竞争性地取代性地取代真性神经真性神经递质递质大脑皮质兴奋性冲大脑皮质兴奋性冲动动不能维持不能维持觉觉醒醒嗜睡嗜睡,昏迷等昏迷等扑翼样震颤等扑翼样震颤等脑干网状结构脑干网状结构上行激动系统上行激动系统功能异常功能异常锥体外系锥体外系受到抑制受到抑制Company Logo治疗：治疗：给予给予左旋多巴左旋多巴左旋多巴左旋多巴 多巴胺多巴胺 NE NE血脑屏障血脑屏障Company Logo（三）氨基酸失衡学说（三）氨基酸失衡学说 （abnormal plasma amino acidabnormal plasma amino acid）脑内假性神经递质和脑内假性神经递质和/或抑制性神经递质或抑制性神经递质增多与增多与氨基酸氨基酸失衡失衡 有关。有关。是假性神经递质学说的补充和发展是假性神经递质学说的补充和发展Company Logo1.1.血浆氨基酸失衡的表现血浆氨基酸失衡的表现缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等 正常：正常：BCAA/AAA=33.5；肝衰：肝衰：BCAA/AAA0.61.2Company Logo胰岛素胰岛素组织摄取、利用组织摄取、利用支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸胰高血糖素胰高血糖素机体分解代谢机体分解代谢芳香族氨基酸芳香族氨基酸产生产生芳香族氨基酸芳香族氨基酸肝分解肝分解 能力能力 2.2.血浆氨基酸失衡的机制血浆氨基酸失衡的机制Company Logo3.3.氨基酸失衡与肝性脑病氨基酸失衡与肝性脑病(图图)内容内容:肝功能受损肝功能受损血浆血浆BCAA/AAA BCAA/AAA BCAABCAA和和AAAAAA竞争血脑屏障的同一载体入脑竞争血脑屏障的同一载体入脑 脑内脑内AAA AAA FNTFNT生成生成 肝昏迷。肝昏迷。Company Logo苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脱羧脱羧-羟羟 化化酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺脱羧脱羧-羟化羟化AAABCAA血脑屏障血脑屏障5-羟色氨酸羟色氨酸5-羟色胺羟色胺羟化羟化脱羧脱羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲肾上腺素去甲肾上腺素苯丙苯丙aa酪酪aa色色aa羟化羟化Company Logo治疗治疗:输入输入支链氨基酸支链氨基酸，使，使AAAAAA进入脑减进入脑减少，假性神经递质生成减少，使机体保少，假性神经递质生成减少，使机体保持意识清醒。持意识清醒。Company Logo（四）（四）-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）学说）学说GABAGABA是主要的抑制性神经递质；是主要的抑制性神经递质；最初认为：肝衰时，肠道来源最初认为：肝衰时，肠道来源GABAGABA入脑入脑 CNSCNS功能抑制功能抑制肝性脑病。肝性脑病。现在认为：现在认为：一定浓度的氨可使一定浓度的氨可使GABAGABA能神经元能神经元抑制性活动增强抑制性活动增强Company LogoCompany Logo五五.肝性脑病的诱发因素肝性脑病的诱发因素v上消化道出血上消化道出血v感染感染v药物使用不当药物使用不当v放腹水过多过快放腹水过多过快v便秘便秘v肾功能衰竭肾功能衰竭v酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱v低血糖低血糖Company Logo肝硬化，门脉高压肝硬化，门脉高压食管静脉曲张、破裂食管静脉曲张、破裂血液中蛋白分解血液中蛋白分解产氨产氨Company LogoNH3NH4+H+OH-呼碱和代碱呼碱和代碱Company Logo感染感染组织蛋白组织蛋白分解分解内源性内源性氮负荷氮负荷氨产生增多氨产生增多Company Logo 肝功能不全肝功能不全肾功能不全肾功能不全血尿素浓度血尿素浓度肠腔内尿素肠腔内尿素Company Logo六六.肝性脑病的防治原则肝性脑病的防治原则v防治诱因防治诱因v降低血氨降低血氨口服乳果糖等口服乳果糖等v纠正血浆氨基酸失衡纠正血浆氨基酸失衡v促进正常神经递质功能的恢复促进正常神经递质功能的恢复左旋多巴（左旋多巴（L-DOPAL-DOPA）v清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝清除体内毒性物质，促进肝功能恢复及肝细胞再生细胞再生Company Logo掌握掌握1.1.肝性脑病，假性神经递质（肝性脑病，假性神经递质（FNTFNT）的概念。）的概念。2.2.肝性脑病的四大假说肝性脑病的四大假说熟悉熟悉3.3.肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因了解了解5.5.肝性脑病的分类与分型；防治原则肝性脑病的分类与分型；防治原则小结小结Company Logo