病历书写和诊疗方法培训课件

病历书写和诊疗方法概概 述述 定义：定义：病历是临床医生根据问诊、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。和诊疗情况的系统记录。2病历书写和诊疗方法概概 述述病历的重要性：病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。3病历书写和诊疗方法概概 述述病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 住住院院病病历历、入入院院记记录录、首首次次病病志志、病病程程记记录录、会会诊诊记记录录、转转出出、转转入入记记录录、术术前前小小结结与与术术后后记记录录、麻麻醉醉记记录录、手手术术记记录录、出出院院记记录录、死亡记录死亡记录等。等。门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）4病历书写和诊疗方法编写病历的基本要求编写病历的基本要求内容要真实：内容要真实：格式要规范：格式要规范：描述要精炼，用词要恰当：描述要精炼，用词要恰当：使用中文和使用中文和 医学术语，通用的外文缩写和无正式中医学术语，通用的外文缩写和无正式中 文译名的症状、体征、诊断、药物名称文译名的症状、体征、诊断、药物名称 可使用外文。可使用外文。填写内容要全面、及时：填写内容要全面、及时：版面整洁、字迹清晰：版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水用蓝黑或碳素墨水 书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。涂等方法掩盖原来的字迹。5病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。6病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：（3）简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写，不得杜撰，避免错别字。（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。7病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。8病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：（7）度量单位必须用法定计量单位。（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。9病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：（9）实习医师、进修医师或低年资（12年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。10病历书写和诊疗方法病历书写应遵循以下基本要求：（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。11病历书写和诊疗方法完整病历的格式（一）完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）小时内完成，一般由实习医师书写）一般资料一般资料 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚姻婚姻 民族民族 职业职业 籍贯籍贯 住址住址 入院时间入院时间 记录日期记录日期 病史叙述者病史叙述者 可靠程度可靠程度12病历书写和诊疗方法完整病历的格式（二）完整病历的格式（二）主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史个人史婚姻史婚姻史月经史、生育史月经史、生育史家族史家族史 13病历书写和诊疗方法完整病历的格式（三）完整病历的格式（三）体格检查体格检查 专科情况专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）阴性结果）病史摘要病史摘要 初步诊断初步诊断:1 2 医师签名：医师签名：14病历书写和诊疗方法主主 诉（一）诉（一）定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间（起病到就诊的时间）。间（起病到就诊的时间）。内容：内容：1 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热发热 2 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3 3身体某部形态异常：身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4 4其他：消瘦、食欲不振其他：消瘦、食欲不振 15病历书写和诊疗方法主主 诉（二）诉（二）要求：要求：1主诉要简明扼要，不主诉要简明扼要，不2020字字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰如：咳嗽、咳痰3个月，咯血个月，咯血2天天 3.3.不用诊断用语，不用诊断用语，不能用病名代症状不能用病名代症状 4.4.能能反应疾病是急起、缓起反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为如：持续时间为1h急性急性 持续时间为持续时间为20年年慢性慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词要用医学术语，不照搬患者的言词16病历书写和诊疗方法主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：（1 1）病病情情不不连连续续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮浮肿肿（发发现现心心脏脏杂杂音音2020年年，气气促促、浮肿浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。17病历书写和诊疗方法现现 病病 史（一）史（一）是病史中的主体部分。是病人本次是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。变及诊疗的经过。18病历书写和诊疗方法现现 病病 史（二）史（二）1 1、起病情况：起病日期、缓急、起病情况：起病日期、缓急、2 2、可能的病因及诱因、可能的病因及诱因 3 3、主要症状的特点：包括症状的部、主要症状的特点：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。加剧的因素。19病历书写和诊疗方法现现 病病 史（三）史（三）（1 1）部位：）部位：上腹痛上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛右下腹痛阑尾炎阑尾炎（2 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3 3）持续时间：）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（4 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 20病历书写和诊疗方法现现 病病 史（四）史（四）4 4、病情发展与演变病情发展与演变（1 1）好转：通过治疗后）好转：通过治疗后（2 2）间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有如溃疡病、活动期有 症状症状 ，愈合期无症状，愈合期无症状（3 3）逐渐加重）逐渐加重（4 4）加剧：）加剧：如如肺肺结结核核（慢慢性性）肺肺气气肿肿、有有轻轻度度呼呼吸吸困困难难。如如突突然然呼呼吸吸困困难难加加剧剧、胸胸痛痛，要要考考虑虑有有自自发性气胸的可能。发性气胸的可能。心心绞绞痛痛患患者者，本本次次发发作作加加剧剧，持持续续时时间间长长，要考虑心梗的可能。要考虑心梗的可能。21病历书写和诊疗方法现现 病病 史（五）史（五）5 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。这往往是鉴别诊断的依据。（1 1）腹腹泻泻伴伴呕呕吐吐可可能能为为急急性性胃胃肠肠炎炎（饮饮食食不不洁洁或误食等）或误食等）（2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢（3 3）急急性性上上腹腹痛痛，若若伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、发发热热，特特别别是是又又出出现现黄黄疸疸和和休休克克，要要想想到到有有急急性性胰胰腺腺炎炎的的可可能。能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，的症状，称为称为阴性症状阴性症状（可能出现而没有出现（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。记述。22病历书写和诊疗方法现现 病病 史（六）史（六）6 6、诊疗经过：、诊疗经过：（1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检 查？结果诊断如何？查？结果诊断如何？（2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。疗效，有无不良反应。7 7、病后一般情况的变化：、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述咯血、发热等不能放在此处描述 23病历书写和诊疗方法既既 往往 史史 1 1既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱体健、多病、虚弱2 2急急、慢慢性性传传染染病病史史及及传传染染病病接接触触史史：肝肝炎炎、结核、伤寒、痢疾等。结核、伤寒、痢疾等。3 3预防接种史预防接种史4 4外伤手术史外伤手术史5.5.输血史输血史6 6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7 7药物过敏史：药物过敏史：PNCPNC、磺胺药过敏等、磺胺药过敏等8 8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 24病历书写和诊疗方法系统回顾系统回顾呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢造血系统造血系统肌肉与骨关节系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态神经系统精神状态25病历书写和诊疗方法个人史、婚姻史、月经生育史个人史、婚姻史、月经生育史 1 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。无重大精神创伤。性病冶游史。2 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3 3月经、生育史：月经、生育史：经期（天）经期（天）初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流 状况、分娩（早产、难产）；计划生育。状况、分娩（早产、难产）；计划生育。26病历书写和诊疗方法家家 族族 史史 1 1、家家庭庭中中有有无无遗遗传传性性疾疾病病：血血友友病病（女女 性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高高血血压压病病、肿瘤等。肿瘤等。2 2、直系亲属死亡的原因、直系亲属死亡的原因 27病历书写和诊疗方法体体 格格 检检 查查 生命体征：生命体征：T P R BPT P R BP一般状态：发育、营养、神志、体位、表情一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮疹、结节等淋巴结淋巴结:头颅、五官：头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：口、牙、咽、扁桃体：28病历书写和诊疗方法体体 格格 检检 查查颈、气管、甲状腺、颈静脉。颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：脊柱四肢：肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：专科情况：29病历书写和诊疗方法实验室检查结果实验室检查结果 三大常规等三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查特殊检查 30病历书写和诊疗方法摘摘 要要将病史、体格检查、实验室及特殊检查将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情其他医师通过摘要能了解基本的病情31病历书写和诊疗方法摘要的内容摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主诉主要的现病史、主要的现病史、既往史、个人史、家族既往史、个人史、家族史史体格检查：主要的阳性和阴性体征体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性阴性结果）结果）初步诊断初步诊断32病历书写和诊疗方法临床思维与诊断步骤临床思维与诊断步骤33病历书写和诊疗方法诊诊 断断 步步 骤骤1.1.调查研究，收集资料调查研究，收集资料手段：问诊手段：问诊 体格检查体格检查 特殊化验与检查特殊化验与检查要求：真实性要求：真实性 系统性系统性 完整性完整性 34病历书写和诊疗方法诊诊 断断 步步 骤骤2.归纳分析，形成印象归纳分析，形成印象根据：病史询问根据：病史询问 体格检查体格检查 化验、器械检查结果化验、器械检查结果 归纳临床特点归纳临床特点 治疗经过治疗经过结合：已学的理论知识结合：已学的理论知识 已往的临床经验已往的临床经验 初步诊断初步诊断35病历书写和诊疗方法诊诊 断断 步步 骤骤3.3.验证或修正诊断验证或修正诊断 进一步检查进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性）最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗诊断性治疗36病历书写和诊疗方法临床思维方法临床思维方法定义：定义：对疾病现象进行调查研究、分析综对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。策的一种方法。37病历书写和诊疗方法临床思维的两大要素临床思维的两大要素临床实践：临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。的方法。科学思维：科学思维：对实践获得的资料整理加工、对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。分析综合的过程。38病历书写和诊疗方法临床思维步骤临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。性。考虑几个可能致病的原因。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出提出12个特殊的假说。个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。提出进一步检查及处理措施。39病历书写和诊疗方法临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则实事求是原则实事求是原则简化思维程序原则简化思维程序原则“一元化一元化”原则原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑可治性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则首先考虑器质性疾病的原则40病历书写和诊疗方法临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：一、临床诊断的种类：直接诊断：病情简单直观，无需特殊检直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。查即能明确诊断。排除诊断：临床症状体征不典型，有多排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。不符合之处，予以排除。鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。新的资料予以鉴别。42病历书写和诊疗方法临床诊断的种类、内容与格式临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式二、临床诊断的内容与格式病因诊断病因诊断 （分型与分期）：（分型与分期）：风湿性心脏病风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：病理生理诊断（功能诊断）：心功能心功能级级 （心衰（心衰级）级）并发症：并发症：房颤房颤伴发症：伴发症：肠蛔虫肠蛔虫43病历书写和诊疗方法临床诊断（临床诊断（clinical diagnosis）是）是在详细的了解和观察病情的基础上在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的，诊断结论的名称可以推断出来的，诊断结论的名称可以说是解剖学与病理密切结合的结果。说是解剖学与病理密切结合的结果。如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指如心肌梗塞，大叶性肺炎，十二指肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌肠球部溃疡，肾小球肾炎，胰头癌等。等。44病历书写和诊疗方法临床诊断的种类由于诊断依据的不同临床诊断的种类由于诊断依据的不同可以归纳为可以归纳为:一、病因诊断一、病因诊断l 内因：免疫，遗传，代谢等内因：免疫，遗传，代谢等l 外外因因：外外伤伤，感感染染，中中毒毒，理理化化，环环境境因素等因素等二二.病理解剖诊断病理解剖诊断 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄,肝硬化肝硬化三三.病理生理诊断病理生理诊断 心功能不全心功能不全45病历书写和诊疗方法1.病因诊断能明确提出致病的主要因病因诊断能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称素和阐明本质的疾病名称如：风湿性如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断说明疾病的本质，对疾病的病因诊断说明疾病的本质，对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。因而是最重要的临床诊断。46病历书写和诊疗方法2病理解剖诊断病理解剖诊断 对病变部位，性质，对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等膜炎，肾小球肾炎等3病理生理诊断病理生理诊断 表明疾病引起的机体表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。障碍等。47病历书写和诊疗方法临床综合诊断临床综合诊断 有有些些疾疾病病一一时时难难以以明明确确诊诊断断，临临床床上上常常以以其其突突出出症症状状或或体体征征为为主主题题的的“待待诊诊”方方式式来来处处理理，如如：发发热热待待查查（诊诊）腹腹泻泻待待查查（诊诊），黄黄疸疸待待查查（诊诊），血血尿尿待待诊诊等等，尽尽量量根根据据收收集集的的资资料料分分析析综综合合，提提一一些些诊诊断断的的可可能能性性，按按可可能能性的大小排列，反映诊断的倾向性。性的大小排列，反映诊断的倾向性。如如：发发热热待待查查：伤伤寒寒；恶恶性性组组织织细细胞胞增多症待排除。增多症待排除。48病历书写和诊疗方法49病历书写和诊疗方法50病历书写和诊疗方法 患者男，患者男，19岁。主因腹痛，腹泻，岁。主因腹痛，腹泻，脓血便脓血便4天，粪常规异常，以天，粪常规异常，以“急性细急性细菌性痢疾菌性痢疾”收住院，入院当天出现左收住院，入院当天出现左下肢麻木，以膝关节以下为著，行走下肢麻木，以膝关节以下为著，行走后加重，入院后第后加重，入院后第2天出现右下肢麻木天出现右下肢麻木及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。及双手支撑后麻木感，休息可以缓解。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。无发热，咽痛，头痛，头晕等症状。体检：双上肢手套样感觉障碍，双下体检：双上肢手套样感觉障碍，双下肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。肢短袜型感觉障碍，双膝腱反射减弱。病变区无压痛，肌力正常。病变区无压痛，肌力正常。51病历书写和诊疗方法脑脊液生化及常规检查正常。脑脊液生化及常规检查正常。腰椎片正常。粪常规：白细胞腰椎片正常。粪常规：白细胞15个个/高倍视野，红细胞高倍视野，红细胞35个个/高倍视野。血常规：白细胞高倍视野。血常规：白细胞5.8109/L，中性，中性0.63。粪培养。粪培养可见福氏痢疾杆菌生长。可见福氏痢疾杆菌生长。52病历书写和诊疗方法入院后诊为入院后诊为“急性细菌性痢疾，多急性细菌性痢疾，多发性神经炎发性神经炎”，给予氟哌酸及维生，给予氟哌酸及维生素素B1及及B12等药物治疗，住院等药物治疗，住院5天后天后腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，腹痛、腹泻停止，粪常规恢复正常，但神经系统症状无好转。加用泼尼但神经系统症状无好转。加用泼尼松、地巴唑治疗，松、地巴唑治疗，2个月后症状消失。个月后症状消失。53病历书写和诊疗方法讨论患者入院前曾服用黄连素讨论患者入院前曾服用黄连素0.3 g，每日每日2次，未用呋喃类、磺胺类及其他特次，未用呋喃类、磺胺类及其他特殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔殊药物。既往体健，无遗传病史及结缔组织病史。患者多发性神经炎发病前有组织病史。患者多发性神经炎发病前有明确的痢疾感染史。故我们认为患者并明确的痢疾感染史。故我们认为患者并发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分发多发性神经炎可能与福氏痢疾杆菌分泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。泌的毒素和周围神经有特殊亲和力有关。本病例较少见，应引起临床医师注意。本病例较少见，应引起临床医师注意。54病历书写和诊疗方法55病历书写和诊疗方法