CRT适应证解读课件

心脏再同步治疗的适应证解读心脏再同步治疗的适应证解读心脏再同步治疗的适应证解读1心力衰竭心力衰竭慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高患病率和死亡率的严重疾患有较高患病率和死亡率的严重疾患心力衰竭的病死率与临床严重程度相关心力衰竭的病死率与临床严重程度相关中、重度心力衰竭的中、重度心力衰竭的5年病死率可达年病死率可达30-50%11 Lancet,1999,353:2001-2007.心力衰竭慢性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作2心力衰竭的流行病学心力衰竭的流行病学全球心力衰竭患者人数高达全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新增约万，每年新增约200万万1-3美国大约有心力衰竭患者美国大约有心力衰竭患者500万，每年新增万，每年新增55万万1-3中国中国35-74岁人群中，心力衰竭患病率为岁人群中，心力衰竭患病率为0.9%，患病人数约，患病人数约400万万4。其中大约其中大约28万人为万人为CRT受益人群受益人群1 Circulation.2005,112:1825-18522 Am J Med.2001,110:6S-13S3 Eur J Heart Fail,2001,22:623-6264 中华心血管病杂志.2003，31：3-6心力衰竭的流行病学全球心力衰竭患者人数高达2250万，每年新心脏再同步治疗的临床试验心脏再同步治疗的临床试验以心功能为研究目标以心功能为研究目标的临床试验的临床试验 MIRACLE以病死率为研究目标以病死率为研究目标的临床试验的临床试验 COMPANION、CARE-HF针对轻度针对轻度心功能不良患者开展的心功能不良患者开展的研究研究 RESERVE、MADIT-CRT针对针对QRS时限正常但有不同步证据的心力衰竭患者的时限正常但有不同步证据的心力衰竭患者的研究研究 RethinQ评价房颤患者接受评价房颤患者接受CRT联合房室结消融治疗联合房室结消融治疗研究研究 MILOS针对针对LVEF35%的患者的患者CRT疗效研究疗效研究 PROSPECT针对起搏依赖且心功能受损患者的针对起搏依赖且心功能受损患者的研究研究 BLOCK-HF心脏再同步治疗的临床试验以心功能为研究目标的临床试验 MMIRACLE研究研究第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究第一个双盲、多中心、随机对照、前瞻性研究1998 2002年年入选标准：入选标准：缺血性或非缺血性心肌病，心功能缺血性或非缺血性心肌病，心功能III-IV级，级，LVEF55mm，QRS时限时限130ms，6分钟步行距离分钟步行距离450m453例慢性心力衰竭患者随机分为对照组（例慢性心力衰竭患者随机分为对照组（225例）和例）和CRT组（组（228例）例）结果：结果：与对照组相比，与对照组相比，CRT组组6分钟步行距离增加（分钟步行距离增加（P=0.005），心功能好转），心功能好转（P0.001），生活质量改善（），生活质量改善（P=0.001）；而且住院率和静脉用药）；而且住院率和静脉用药率下降（率下降（P120ms伴伴LVEF35%的中重度心衰（的中重度心衰（NYHA III-IV级）级）患者，比较患者，比较CRT伴或不伴伴或不伴ICD治疗对生存率的影响治疗对生存率的影响随机分组：随机分组：n=1520最佳药物治疗（最佳药物治疗（n=308）；最佳药物治疗）；最佳药物治疗+CRT（n=617）；最）；最佳药物治疗佳药物治疗+CRTD（n=595）研究终点研究终点主要终点：死亡或因心衰再次入院事件主要终点：死亡或因心衰再次入院事件次要终点：总死亡率次要终点：总死亡率COMPANION研究前瞻性随机对照研究（2000-2002COMPANION研究结果研究结果与最佳药物治疗相比，与最佳药物治疗相比，CRT和和CRTD均可有效降低患者死亡或心血管均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率事件住院发生率无终点事件无终点事件患者比例患者比例%0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天COMPANION研究结果与最佳药物治疗相比，CRT和CRTCOMPANION研究结果研究结果与最佳药物治疗相比，与最佳药物治疗相比，CRTD可有效降低患者总死亡率可有效降低患者总死亡率0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080 100806040200天天无终点事件无终点事件患者比例患者比例%COMPANION研究结果与最佳药物治疗相比，CRTD可有效CARE-HF研究研究前瞻性随机对照研究（前瞻性随机对照研究（2001-2005）12个国家，个国家，82个欧洲医学中心参加个欧洲医学中心参加研究目的：研究目的：CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者（对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者（NYHA III-IV级）长级）长期死亡率和发病率的影响期死亡率和发病率的影响随机分组：随机分组：n=813最佳药物治疗（最佳药物治疗（n=404）最佳药物治疗最佳药物治疗+CRT（n=409）研究终点：研究终点：主要终点：死亡或心血管事件导致的住院主要终点：死亡或心血管事件导致的住院 次要终点：总死亡率次要终点：总死亡率CARE-HF研究前瞻性随机对照研究（2001-2005）CARE-HF研究结果研究结果与最佳药物治疗相比，与最佳药物治疗相比，CRT可有效降低患者死亡率可有效降低患者死亡率未死亡患者未死亡患者比例比例%天天36%P120ms，EF120mNumber at Risk CRT OFF 82 79 76 70 39 CRT ON 180 176 173 168 77REVERSE24个月研究结果个月研究结果l第一个临床研究显示在第一个临床研究显示在NYHA II患者中降低第一次患者中降低第一次HF住院或死亡住院或死亡62%Number at Risk REVE19MADIT-CRT研究研究随机对照试验，随机对照试验，2003 2009年年美国、加拿大和欧洲共美国、加拿大和欧洲共110 家中心入选了家中心入选了1820位患者位患者地区地区入选患者数入选患者数研究中心数研究中心数美国美国127188加拿大加拿大222欧洲欧洲52720MADIT-CRT研究随机对照试验，2003 2009年20MADIT-CRT研究研究入选标准：入选标准：缺血性心肌病患者入选标准：缺血性心肌病患者入选标准：入选前入选前3个月内个月内NYHA I或或II级级 心梗后心梗后3个月，个月，和和/或或一次一次/多次多次CABG或或PCI术后术后3个月个月 非缺血性心肌病患者入选标准：非缺血性心肌病患者入选标准：EF降低、左室增大的扩张性心肌病降低、左室增大的扩张性心肌病 入选前入选前3个月内个月内NYHA II级级所有患者均需满足所有患者均需满足:最佳药物治疗（最佳药物治疗（OPT）随机分组前随机分组前2周内记录到周内记录到EF130ms ECG显示窦性心律显示窦性心律年龄年龄21岁岁MADIT-CRT研究入选标准：MADIT-CRT研究研究研究方法：研究方法：随机分组随机分组CRT-D+OPT，或，或ICD+OPT按照按照3:2的比例随机接受的比例随机接受CRT-D或仅或仅ICD治疗治疗CRT组程控使双室起搏最大化并进行组程控使双室起搏最大化并进行AV间期优化间期优化ICD组植入单腔或双腔均可，程控使右室起搏最小化组植入单腔或双腔均可，程控使右室起搏最小化VT区设为区设为180bpm，VF区设为区设为210bpm主要终点：主要终点：全因死亡或非致死性心力衰竭事件全因死亡或非致死性心力衰竭事件MADIT-CRT研究研究方法：在生存率方面，两组间存在在生存率方面，两组间存在显著差异：显著差异：CRT-D组患者具有较好的组患者具有较好的生存率生存率植入植入CRT-D的益处在植入的益处在植入后两个月开始显现，并持后两个月开始显现，并持续到植入后续到植入后4年年 MADIT-CRT研究结果研究结果 无心衰事件的生存率无心衰事件的生存率23在生存率方面，两组间存在显著差异：MADIT-CRT研究结果RethinQ研究研究入选标准：入选标准：QRS时限时限130ms超声心动图或多普勒证实存在机械收缩不同步超声心动图或多普勒证实存在机械收缩不同步LVEF120ms的亚组患者，的亚组患者，CRT峰值耗氧量峰值耗氧量显著增加（显著增加（P=0.02），而），而QRS时限时限35%的患者是否能从的患者是否能从CRT获益获益共入选共入选361位患者，分两组位患者，分两组86位（位（24%）的）的LVEF35%275位（位（76%）的）的LVEF35%、QRS130ms的患者能从的患者能从CRT获益获益PROSPECT研究前瞻性、多中心研究BLOCK HF研究研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF50%，NYHA I-III级）患者的预后差别级）患者的预后差别入选标准入选标准心功能心功能I-III级级LVEF15%）：双室组减少）：双室组减少26%（0.60-0.90，P0.001）全因死亡全因死亡+心衰急诊：双室组减少心衰急诊：双室组减少27%（0.57-0.92）全因死亡全因死亡+心衰住院：双室组减少心衰住院：双室组减少22%（0.61-0.99）心衰住院：双室组减少心衰住院：双室组减少30%（0.52-0.93）BLOCK HF研究主要终点事件（全因死亡、心衰急诊、LVE我国的我国的CRT临床治疗进展临床治疗进展我国的我国的CRT临床治疗工作开始于临床治疗工作开始于1999年年最早由四川大学华西医院、阜外心血管病医院、浙江医院、瑞金医最早由四川大学华西医院、阜外心血管病医院、浙江医院、瑞金医院、上海市第一人民医院等先后开展，植入量逐年提高院、上海市第一人民医院等先后开展，植入量逐年提高2005年中华医学会心电生理和起搏分会年中华医学会心电生理和起搏分会CRT专家工作组成立专家工作组成立2006年制定并公布了国内年制定并公布了国内CRT治疗指南治疗指南2013年全国年植入量已达年全国年植入量已达3000例例我国的CRT临床治疗进展我国的CRT临床治疗工作开始于199CRT适应证解读课件中中国国CRT治疗的适应证治疗的适应证 2013lI类适应证类适应证LVEF120ms，心功能，心功能III或非卧床的或非卧床的IV级（级（A）LVEF150ms，心功能，心功能II级（级（B）lIIa类适应证类适应证LVEF35%，窦性心律，窦性心律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能，心功能II级（级（B）LVEF150ms，心功能，心功能III或或IV级（级（A）LVEF35%，房颤：（，房颤：（1）符合）符合CRT植入其他标准；（植入其他标准；（2）房室结消融）房室结消融后；（后；（3）心室起搏依赖）心室起搏依赖LVEF40%中国CRT治疗的适应证 2013I类适应证中国中国CRT治疗的适应证治疗的适应证 2013lIIb类适应证类适应证LVEF150ms，心功能，心功能I级的缺血性心肌级的缺血性心肌病（病（B）LVEF35%，窦性心律，非，窦性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能，心功能III或或IV级级（B）LVEF150ms，心功能，心功能II级级lIII类适应证类适应证心功能心功能I或或II级，非级，非LBBB，QRS150ms（B）因合并症或其他原因预期寿命不足因合并症或其他原因预期寿命不足1年者年者中国CRT治疗的适应证 2013IIb类适应证CRT适应证解读课件对于窦性节律患者的对于窦性节律患者的CRT适应证适应证1.LBBB QRS150ms，LVEF35%，足量最佳药物治疗基础上，足量最佳药物治疗基础上NYHA II、III级及不必卧床的级及不必卧床的IV级级I类（推荐），证据等级类（推荐），证据等级A2.LBBB QRS 120ms150ms，LVEF35%，足量最佳药物治疗基础，足量最佳药物治疗基础上，上，NYHA II、III级及不必卧床的级及不必卧床的IV级级I类（推荐），证据等级类（推荐），证据等级B3.Non-LBBB QRS150ms，LVEF35%，足量最佳药物治疗基础上，足量最佳药物治疗基础上，NYHA II、III级及不必卧床的级及不必卧床的IV级级IIa类（应当考虑），证据等级类（应当考虑），证据等级B4.Non-LBBB QRS 120ms150ms，LVEF35%，足量最佳药物治疗，足量最佳药物治疗基础上，基础上，NYHA II、III级及不必卧床的级及不必卧床的IV级级IIb类（可以考虑），证据等级类（可以考虑），证据等级B5.QRS120msIII类（不建议），证据等级类（不建议），证据等级B对于窦性节律患者的CRT适应证LBBB QRS150ms，对于永久性房颤患者对于永久性房颤患者CRT适应证适应证1.对于心衰、对于心衰、QRS宽、宽、LVEF降低的患者降低的患者a.QRS120ms，NYHA III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级，足量的最佳药物级，足量的最佳药物治疗基础上，可以保证或接近治疗基础上，可以保证或接近100%双室起搏双室起搏 IIa类（应当考虑），证据等级类（应当考虑），证据等级Bb.如果上述患者不能保证如果上述患者不能保证100%起搏，行房室结消融起搏，行房室结消融 IIa类（应当考虑），证据等级类（应当考虑），证据等级B2.对于心室率无法控制，欲行房室结消融术对于心室率无法控制，欲行房室结消融术患者患者LVEF降低降低IIa类（应当考虑），证据等级类（应当考虑），证据等级B对于永久性房颤患者CRT适应证对于心衰、QRS宽、LVEF降对于升级或符合传统起搏适应证患者的对于升级或符合传统起搏适应证患者的CRT适应证适应证1.已植入已植入PM或或ICD的心衰患者，的心衰患者，LVEF35%，心室起搏比例高，足，心室起搏比例高，足量的最佳药物治疗基础上，量的最佳药物治疗基础上，NYHA III级或不必卧床的级或不必卧床的IV级级I类（推荐），证据等级类（推荐），证据等级B2.对于符合传统起搏适应证的心衰患者，预期心室起搏比例高，对于符合传统起搏适应证的心衰患者，预期心室起搏比例高，LVEF降低降低IIa类（应当考虑），证据等级类（应当考虑），证据等级B，新增适应证条款，新增适应证条款对于升级或符合传统起搏适应证患者的CRT适应证已植入PM或ICRT适应证解读课件HFrEF定义明确定义明确所以字面上来解释2016 ESC急慢性心衰诊疗指南的规定，应该是：对于对于EF40%的患者的患者，如果存在高度AVB及心室起搏适应证，建议植入CRT而非右室起搏，以降低死亡率European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128HFrEF定义明确所以字面上来解释2016 ESC急慢性心CRT适应证解读课件合理的使用标准（合理的使用标准（AUC-Appropriate Use Criteria）由不同学科的编委组纳入由不同学科的编委组纳入300余种临床情景，有余种临床情景，有17个技术组专家对这些个技术组专家对这些临床情景进行量化的评分（临床情景进行量化的评分（1-9分）分）7-9分：适合植入（分：适合植入（Appropriate,A）4-6分：可能适合植入（分：可能适合植入（May Be Appropriate，M）1-3分：不适合植入（分：不适合植入（Rarely Appropriate，R）第第6部分：部分：CRT首次植入首次植入合理的使用标准（AUC-Appropriate Use Cr适应证合适使用评分（1-9）LVEF30%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb IV195.QRS150ms，LBBB，窦性心律A(7)A(8)A(9)198.QRS 120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)199.QRS150ms，非LBBB，窦性心律M(4)M(6)A(7)LVEF 31-35%，缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb IV200.QRS150ms，LBBB，窦性心律A(6)A(8)A(9)203.QRS 120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)204.QRS150ms，非LBBB，窦性心律M(4)M(6)A(7)表表6.1.缺血性心肌病缺血性心肌病适应证合适使用评分（1-9）LVEF30%，缺血性心肌病N适应证合适使用评分（1-9）LVEF30%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb IV205.QRS150ms，LBBB，窦性心律M(6)A(9)A(9)208.QRS 120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)209.QRS150ms，非LBBB，窦性心律M(5)M(6)A(8)LVEF 31-35%，非缺血性心肌病NYHAIIIIII-amb IV210.QRS150ms，LBBB，窦性心律M(6)A(8)A(9)213.QRS 120-149ms，非LBBB，窦性心律R(3)R(3)M(6)214.QRS150ms，非LBBB，窦性心律M(5)M(6)A(7)表表6.2.非缺血性心肌病非缺血性心肌病适应证合适使用评分（1-9）LVEF30%，非缺血性心肌病适应证合适使用评分（1-9）NYHAI-IIIII-amb IV215.QRS150ms，LBBB，窦性心律M(4)M(5)218.QRS 120-149ms，非LBBB，窦性心律R(2)R(3)219.QRS150ms，非LBBB，窦性心律R(3)M(4)表表6.3.1.任何病因，任何病因，LVEF35%，有有ICD适应证适应证适应证合适使用评分（1-9）NYHA IV级，需静脉强心药物支持220.QRS 120-149ms，LBBBM(6)221.QRS150ms，LBBBM(6)222.QRS 120-149ms，非LBBBM(4)223.QRS150ms，非LBBBM(5)表表6.3.2.任何病因，任何病因，LVEF35%适应证合适使用评分（1-9）NYHAI-IIIII-amb 适应证合适使用评分（1-9）自身窄QRS波，LVEF35%NYHAI-IIIII-amb IV224.预期右室起搏40%A(7)A(8)自身窄QRS波，LVEF35%NYHAI-IIIII-amb IV226.预期右室起搏40%M(5)M(6)表表6.4.之前存在或预期发生之前存在或预期发生RV起搏起搏，临床上有临床上有ICD或起搏器植入适应证或起搏器植入适应证适应证合适使用评分（1-9）自身窄QRS波，LVEF35%适应证合适使用评分（1-9）无心室起搏适应证，LVEF150ms，LBBBA(8)230.QRS 120-149ms，非LBBBM(5)231.QRS150ms，非LBBBA(7)无心室起搏适应证，LVEF 36-50%232.QRS 120-149ms，LBBBR(3)233.QRS150ms，LBBBM(4)234.QRS 120-149ms，非LBBBR(3)235.QRS150ms，非LBBBR(3)表表6.5.血管重建术后血管重建术后3月和月和/或或MI后后40天的天的难治性难治性NYHA III/IV级心衰级心衰适应证合适使用评分（1-9）无心室起搏适应证，LVEF40%LVEF 45%NYHA II级级病例四QRS 90ms病例五病例五血管重建术后血管重建术后2月月NYHA III级级QRS 140msLBBBLVEF 40%无心室起搏适应证无心室起搏适应证病例五血管重建术后2月病例六病例六缺血性心肌病缺血性心肌病LVEF 32%QRS 160msRBBB窦性心律窦性心律NYHA II级级病例六缺血性心肌病病例七病例七男性男性，65岁，发现高度岁，发现高度AVB3月，黑朦数次。有高血压病史多年。平素月，黑朦数次。有高血压病史多年。平素活动后气活动后气急急入院入院后后ECG：高度：高度AVB，2:1传导阻滞，结传导阻滞，结性逸搏性逸搏UCG：左室内径：左室内径60mm，左室收缩功能减弱，左室收缩功能减弱，LVEF45%入院诊断入院诊断：高血压性心脏病，高度：高血压性心脏病，高度AVB，NYHAII-III级级病例七男性，65岁，发现高度AVB3月，黑朦数次。有高血压病病例八病例八女性女性，67岁，因岁，因AVB植入植入DDD起搏器起搏器8年。近年。近1年活动后气急、乏力。年活动后气急、乏力。测试起搏器电池测试起搏器电池ERI入院入院后后ECG：窦性心律，：窦性心律，心室起搏依赖心室起搏依赖UCG：左室内径：左室内径65mm，左室收缩功能减弱，左室收缩功能减弱，LVEF30%入院诊断入院诊断：起搏器电池耗竭，心室起搏依赖，：起搏器电池耗竭，心室起搏依赖，NYHAII-III级级病例八女性，67岁，因AVB植入DDD起搏器8年。近1年活动病例九病例九女性女性，59岁，持续心房颤动岁，持续心房颤动3年，近年，近2年多次因心衰年多次因心衰住院住院入院入院后后ECG：房颤，：房颤，CLBBB，QRS160msUCG：左室内径：左室内径75mm，左室收缩功能减弱，左室收缩功能减弱，LVEF28%入院诊断入院诊断：DCM，Af，CLBBB，NYHAIII-IV级级病例九女性，59岁，持续心房颤动3年，近2年多次因心衰住院病例十病例十女性女性，58岁，持续心房颤动岁，持续心房颤动5年，多次因心衰年，多次因心衰住院住院入院入院后后ECG：房颤，：房颤，RBBB，QRS120msUCG：左室内径：左室内径76mm，左室收缩功能减弱，左室收缩功能减弱，LVEF25%入院诊断入院诊断：DCM，Af，RBBB，NYHAIII-IV级级病例十女性，58岁，持续心房颤动5年，多次因心衰住院病例十一病例十一男性男性，68岁，持续心房颤动数年，近岁，持续心房颤动数年，近1年多次因心衰年多次因心衰住院住院入院入院后后ECG：房颤，：房颤，III度度AVB，结性逸搏心律，结性逸搏心律，QRS110ms，平均心室，平均心室率率45bpmUCG：左室内径：左室内径68mm，左室收缩功能减弱，左室收缩功能减弱，LVEF35%入院诊断入院诊断：充血性心力衰竭，：充血性心力衰竭，Af，III度度AVB，NYHA III-IV级级病例十一男性，68岁，持续心房颤动数年，近1年多次因心衰住院