第11章--体温监测资料课件

第十一章第十一章 体温监测体温监测麻醉学教研室麻醉学教研室-张锦英张锦英n n体温是重要的生命体征之一。体温是重要的生命体征之一。体温是重要的生命体征之一。体温是重要的生命体征之一。n n疾病影响体温：感染、甲腺危象疾病影响体温：感染、甲腺危象疾病影响体温：感染、甲腺危象疾病影响体温：感染、甲腺危象n n药物影响体温：颠茄类、麻醉药药物影响体温：颠茄类、麻醉药药物影响体温：颠茄类、麻醉药药物影响体温：颠茄类、麻醉药n n环境影响体温：室温、敷料覆盖、环境影响体温：室温、敷料覆盖、环境影响体温：室温、敷料覆盖、环境影响体温：室温、敷料覆盖、n n手术影响体温：输血、恶性高热手术影响体温：输血、恶性高热手术影响体温：输血、恶性高热手术影响体温：输血、恶性高热第一节第一节 体温监测的方法体温监测的方法（一）（一）（一）（一）玻璃内汞温度计玻璃内汞温度计玻璃内汞温度计玻璃内汞温度计：最常用，缺点准确性差，易最常用，缺点准确性差，易最常用，缺点准确性差，易最常用，缺点准确性差，易碎，测量费时，不易读取。碎，测量费时，不易读取。碎，测量费时，不易读取。碎，测量费时，不易读取。一、测温方法一、测温方法一、测温方法一、测温方法n n（二）电子温度计：（二）电子温度计：（二）电子温度计：（二）电子温度计：精确灵敏、直接数字显示，可精确灵敏、直接数字显示，可精确灵敏、直接数字显示，可精确灵敏、直接数字显示，可远距离测温。原理不同分为两者：热敏电阻温度计；远距离测温。原理不同分为两者：热敏电阻温度计；远距离测温。原理不同分为两者：热敏电阻温度计；远距离测温。原理不同分为两者：热敏电阻温度计；温差电偶温度计。探头随测温部位不同而异。温差电偶温度计。探头随测温部位不同而异。温差电偶温度计。探头随测温部位不同而异。温差电偶温度计。探头随测温部位不同而异。（三）红外线温度计：（三）红外线温度计：（三）红外线温度计：（三）红外线温度计：（一）（一）（一）（一）口腔温度口腔温度口腔温度口腔温度(oral temp)(oral temp)(oral temp)(oral temp)：温度计于舌下。张口温度计于舌下。张口温度计于舌下。张口温度计于舌下。张口呼吸、测前冷热饮食可致误差；麻醉、昏迷、不合呼吸、测前冷热饮食可致误差；麻醉、昏迷、不合呼吸、测前冷热饮食可致误差；麻醉、昏迷、不合呼吸、测前冷热饮食可致误差；麻醉、昏迷、不合作者不适用。作者不适用。作者不适用。作者不适用。二、测温部位二、测温部位二、测温部位二、测温部位（二）（二）（二）（二）腋窝温度腋窝温度腋窝温度腋窝温度(axillaryaxillaryaxillaryaxillary temp)temp)temp)temp)：上臂紧贴胸壁，：上臂紧贴胸壁，：上臂紧贴胸壁，：上臂紧贴胸壁，形成人工体腔，并将探头置于腋动脉部位，测得温形成人工体腔，并将探头置于腋动脉部位，测得温形成人工体腔，并将探头置于腋动脉部位，测得温形成人工体腔，并将探头置于腋动脉部位，测得温度接近于中心温度。腋温比口温低度接近于中心温度。腋温比口温低度接近于中心温度。腋温比口温低度接近于中心温度。腋温比口温低0.3-0.50.3-0.50.3-0.50.3-0.5（三）（三）（三）（三）直肠温度直肠温度直肠温度直肠温度(rectal temp)(rectal temp)(rectal temp)(rectal temp)：温度计于肛门深部，温度计于肛门深部，温度计于肛门深部，温度计于肛门深部，一般小儿一般小儿一般小儿一般小儿2-3cm,2-3cm,2-3cm,2-3cm,成人成人成人成人6-10cm6-10cm6-10cm6-10cm。缺点是体温改变迅。缺点是体温改变迅。缺点是体温改变迅。缺点是体温改变迅速时，直肠温度反应较慢，尤其体外循环下速时，直肠温度反应较慢，尤其体外循环下速时，直肠温度反应较慢，尤其体外循环下速时，直肠温度反应较慢，尤其体外循环下.（四）（四）鼻咽温度鼻咽温度(nasopharyngeal)(nasopharyngeal)和深部鼻腔温度和深部鼻腔温度：探头于鼻咽或鼻腔顶，反映脑温度。温度随血温变探头于鼻咽或鼻腔顶，反映脑温度。温度随血温变化迅速，适用于监测中心温度。缺点受自主呼吸气化迅速，适用于监测中心温度。缺点受自主呼吸气流影响，易粘膜出血。鼻流影响，易粘膜出血。鼻耳耳（五）（五）食道温度食道温度(esophageal temp)(esophageal temp)：食道：食道温度与心温度与心脏接近，对血温改变反应迅速，适用于体外循环下脏接近，对血温改变反应迅速，适用于体外循环下降、复温降、复温.小儿测温深度小儿测温深度10+(2x10+(2x年龄年龄/3)/3)（六）（六）鼓膜温度鼓膜温度(tympanic membrane):(tympanic membrane):鼓膜温度与鼓膜温度与脑温相关良好，是测量中心温度最准确的部位。探脑温相关良好，是测量中心温度最准确的部位。探头置于鼓膜用棉花塞住外耳道。探头要柔韧，注意头置于鼓膜用棉花塞住外耳道。探头要柔韧，注意鼓膜损伤。鼓膜损伤。（七）（七）其他部位测温其他部位测温：n皮肤温度皮肤温度：皮肤各部位温差较大，测其：皮肤各部位温差较大，测其1010点以上，点以上，取均值有临床意义。也可用取均值有临床意义。也可用4 4点法，即平均皮肤温点法，即平均皮肤温度度=0.3(=0.3(胸部胸部T+T+上臂上臂T)+0.2(T)+0.2(大腿大腿T+T+小腿小腿T)T)皮肤温度可间接反映外周灌注状态。血管收缩心皮肤温度可间接反映外周灌注状态。血管收缩心排量下降时温度下降；反之，灌注良好，温度上升排量下降时温度下降；反之，灌注良好，温度上升n肌肉温度肌肉温度：恶性高热时肌肉温度升高先于其他部位：恶性高热时肌肉温度升高先于其他部位具有诊断价值。具有诊断价值。n中心与外周温度梯度中心与外周温度梯度：是周围循环状态指标。当外：是周围循环状态指标。当外周血管收缩及低心排，温度梯度增加；反之，当心周血管收缩及低心排，温度梯度增加；反之，当心排量增加时，外周血流增加，数值减少。排量增加时，外周血流增加，数值减少。第二节第二节 体温监测的临床意义体温监测的临床意义n人体体温保持相对恒定，取决于自主性体温调节，人体体温保持相对恒定，取决于自主性体温调节，及有意识的行为调节来适应环境及有意识的行为调节来适应环境n在丘脑体温调节中枢控制下，通过调节产热、散在丘脑体温调节中枢控制下，通过调节产热、散热过程，维持体温相对恒定。热过程，维持体温相对恒定。n危重病人体温调节功能紊乱，内环境改变等，可危重病人体温调节功能紊乱，内环境改变等，可致体温过高或过低。致体温过高或过低。1.1.正常体温正常体温：n口温口温37(36.2-3737(36.2-37),),),),n n肛温肛温肛温肛温37.5(36.5-37.7),37.5(36.5-37.7),37.5(36.5-37.7),37.5(36.5-37.7),n n腋温腋温腋温腋温36.736.736.736.7（36-36.736-36.736-36.736-36.7）一、正常体温及生理波动一、正常体温及生理波动2.2.生理波动生理波动：昼夜昼夜：清晨：清晨2-62-6时最低，午后时最低，午后2-82-8时最高。时最高。年龄年龄：婴儿高：婴儿高,老人低，新生儿调节不完善。老人低，新生儿调节不完善。性别性别：女比男高：女比男高0.3,0.3,女性基础体温周期变化女性基础体温周期变化肌肉肌肉：剧烈活动、肌肉收缩，产热体温升高。：剧烈活动、肌肉收缩，产热体温升高。药物药物：影响体温中枢或产散热过程，体温变化：影响体温中枢或产散热过程，体温变化n生理性变化，范围很小，一般生理性变化，范围很小，一般0.5-1.00.5-1.0n发热发热：腋下温度：腋下温度37,37,口腔温度口腔温度37.537.5 ，昼夜，昼夜波动波动11以上。可称为发热。以上。可称为发热。二、体温升高二、体温升高 (一）体温升高的分级一）体温升高的分级1.1.低热低热 37.5-38 37.5-38 2.2.中度热中度热 38.1-3938.1-393.3.高热高热 39.1-41 39.1-41 4.4.超高热：超高热：4141以上以上(二）体温升高的热型二）体温升高的热型1.1.稽留热稽留热 体温持续于体温持续于39-4039-40以上，达数天、数周，以上，达数天、数周，24hr24hr波动在波动在1 1以内。见于：大叶肺炎、伤寒等急性传以内。见于：大叶肺炎、伤寒等急性传染病。染病。2.2.弛张热弛张热 体温在体温在24hr24hr内波动达内波动达2 2以上，波动下限以上，波动下限仍高于正常体温。在仍高于正常体温。在3939以上。见于败血症、脓毒血症、以上。见于败血症、脓毒血症、重症结核、感染心内膜炎。重症结核、感染心内膜炎。3.3.间歇热间歇热 发热期与无热期交替出现，体温突然发热期与无热期交替出现，体温突然上升至上升至3939以上，常伴寒战、数小时恢复正常。间歇以上，常伴寒战、数小时恢复正常。间歇数小时或几天，又再次复发。见于疟疾、化脓性局灶性数小时或几天，又再次复发。见于疟疾、化脓性局灶性感染。感染。4.4.波状热波状热 体温在数天内升高至高峰，然后逐渐体温在数天内升高至高峰，然后逐渐降至正常，不久再发，呈波浪式起伏。见于布降至正常，不久再发，呈波浪式起伏。见于布鲁病。鲁病。5.5.双相热双相热 体温突然上升，持续数天，经数天解体温突然上升，持续数天，经数天解热期，又发生第二次热程，持续数天而完全缓热期，又发生第二次热程，持续数天而完全缓解。见于某病毒感染、脊髓灰质炎、麻疹、天解。见于某病毒感染、脊髓灰质炎、麻疹、天花花。6.6.回归热回归热 发热期与无发热期各持续数日，周期发热期与无发热期各持续数日，周期地相互交替。如回归热、鼠咬热。地相互交替。如回归热、鼠咬热。7.7.双峰热双峰热 体温曲线体温曲线24hr24hr出现两个发热高峰。见出现两个发热高峰。见于恶性疟、革兰氏阴性杆菌败血症、黑热病于恶性疟、革兰氏阴性杆菌败血症、黑热病。8.8.不规则热不规则热 发热无规律性。见于流感、支气管发热无规律性。见于流感、支气管炎、风湿热等。炎、风湿热等。(三）体温升高的原因三）体温升高的原因1.1.感染性疾病：感染性疾病：n原因原因:各种病原体各种病原体;细菌细菌,病毒病毒,螺旋螺旋.真菌真菌n机制机制:病原体及毒素作用单核巨嗜细胞系统病原体及毒素作用单核巨嗜细胞系统,释释放致热原放致热原;免疫低下免疫低下;菌群失调菌群失调;有创监测有创监测;体腔体腔引流继发感染引流继发感染.2.2.非感染性疾病：非感染性疾病：n无菌坏死吸收无菌坏死吸收:组织组织,肢体肢体,肿瘤肿瘤,白血病白血病n抗原抗体反应抗原抗体反应:风湿风湿,药物热药物热,输血反应输血反应n内分泌代谢失常内分泌代谢失常:甲亢甲亢,脱水脱水,恶性高热恶性高热n体温调节中枢障碍体温调节中枢障碍:中暑中暑,脑外伤脑外伤,脑肿瘤脑肿瘤n环境温度及湿度太高环境温度及湿度太高:覆盖太多覆盖太多,加温气体加温气体n概念：是概念：是指由指由某些麻醉药物激发的全身肌肉强某些麻醉药物激发的全身肌肉强烈收缩、伴体温急剧上升，及进行性循环衰竭烈收缩、伴体温急剧上升，及进行性循环衰竭的，代谢亢进危象。的，代谢亢进危象。n风险：病情发展迅速、致命性高，死亡率达风险：病情发展迅速、致命性高，死亡率达73%73%（报告（报告1:1.61:1.6万万-1:10-1:10万）。迅速有效的处万）。迅速有效的处理可使死亡率下降到理可使死亡率下降到20%20%。恶性高热恶性高热(malignant malignant hyperthermia,MHhyperthermia,MH)MH.MH.病因学及发病机制病因学及发病机制 n病因学病因学：MHMH是一种基因性遗传性疾病，为常染是一种基因性遗传性疾病，为常染色体显性遗传，患者色体显性遗传，患者DNADNA中的中的1919号染色体长臂号染色体长臂出现突变。出现突变。n发病机制：发病机制：是肌质网钙离子的重摄入减少，引是肌质网钙离子的重摄入减少，引起肌肉的持续痉挛，产生高代谢症状，如代酸、起肌肉的持续痉挛，产生高代谢症状，如代酸、心动过速、高碳酸血、糖原分解、低氧血症、心动过速、高碳酸血、糖原分解、低氧血症、高热。高热。n诱发因素诱发因素：肌松剂琥珀胆碱、挥发性麻醉剂氟：肌松剂琥珀胆碱、挥发性麻醉剂氟烷均有诱发烷均有诱发MHMH的风险。争议：异、地、七氟烷、的风险。争议：异、地、七氟烷、箭毒等箭毒等n易感人群易感人群：MHMH家族史；其他斜视、运动性肌痛、家族史；其他斜视、运动性肌痛、易发热、肌红蛋白尿、肌肉疾病、不耐受咖啡易发热、肌红蛋白尿、肌肉疾病、不耐受咖啡因人群应做诊断性检查。因人群应做诊断性检查。n诊断检查：诊断检查：肌肌酸磷酸激酶酸磷酸激酶(CPK)CPK)在在70%70%病人增加。病人增加。氟烷氟烷-咖啡碱痉挛试验咖啡碱痉挛试验85%85%阳性和阳性和100%100%敏感性。敏感性。n氟烷氟烷-咖啡碱痉挛试验被认为是咖啡碱痉挛试验被认为是MHMH诊断检查的诊断检查的金标准。金标准。n试验方法试验方法：活检的肌肉：活检的肌肉(通常是股外侧肌肉通常是股外侧肌肉2 2g)g)分别浸泡在分别浸泡在1-3%1-3%的氟烷和咖啡碱溶液中，的氟烷和咖啡碱溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。MH.MH.临床特征临床特征 n无法解释的心动过速，自主呼吸下呼吸急促、呼末无法解释的心动过速，自主呼吸下呼吸急促、呼末CO2CO2增高、增高、PaO2PaO2下降。下降。CO2CO2是手术室最特异敏感指标。是手术室最特异敏感指标。n典型表现：体温升高典型表现：体温升高22/h/h，甚至甚至4040,肌张力增高，肌张力增高，肌松剂不缓解。肌松剂不缓解。n未处理，出汗、紫绀、低氧、失常、酸中毒、循环衰竭、未处理，出汗、紫绀、低氧、失常、酸中毒、循环衰竭、高血钾、凝血障碍、低钙、血红蛋白尿、肾衰。高血钾、凝血障碍、低钙、血红蛋白尿、肾衰。MH.MH.的治疗的治疗 n立即立即终止终止手术，手术，去除去除麻醉挥发罐，麻醉挥发罐，更换更换呼吸回路，呼吸回路，纯氧纯氧高流量过度通气。高流量过度通气。n阿片类、阿片类、镇静镇静剂、非去极肌松加深麻醉；剂、非去极肌松加深麻醉；n迅速物理迅速物理降温，降温，至至3838；利尿利尿、维持尿量、维持尿量2 2ml/hml/h以上，以上，给给NaHCONaHCO3 3 2-4mmol/kg 2-4mmol/kg纠正酸中毒纠正酸中毒、常规、常规胰岛素胰岛素1010U U于于Gs50mlGs50ml静推环节高血钾，处理心律失常（禁用钙通道阻静推环节高血钾，处理心律失常（禁用钙通道阻滞剂，加重高血钾）滞剂，加重高血钾）n丹曲林丹曲林是治疗是治疗MHMH的特效药，可有效控制钙离子的特效药，可有效控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。n用法：用法：1-2 1-2 mg/kg,mg/kg,每每5 5minmin重复一次，直至重复一次，直至PaCO2PaCO2被控制，肌肉强烈收缩消失，高温下降被控制，肌肉强烈收缩消失，高温下降为止。平均剂量及最大剂量分别达到为止。平均剂量及最大剂量分别达到2.5-2.5-1010mg/kgmg/kg。术后术后ICUICU监护至少监护至少4848小时。小时。（四）体温升高的处理四）体温升高的处理 n病因治疗：原发病、清除感染、合理选择抗生素。病因治疗：原发病、清除感染、合理选择抗生素。n对症治疗：处理高热，减少能耗、氧耗对症治疗：处理高热，减少能耗、氧耗n物理降温：额部、枕后、大动脉；冰袋、酒精、冰水灌物理降温：额部、枕后、大动脉；冰袋、酒精、冰水灌肠、冰水浴、电风扇、冷气降室温等肠、冰水浴、电风扇、冷气降室温等n维持水电：体温升高维持水电：体温升高1 1 ，皮肤失液皮肤失液3-53-5ml/kg,ml/kg,中度出中度出汗失液汗失液500-1000500-1000ml/ml/日，大量出汗日，大量出汗1000-15001000-1500ml/ml/日。应日。应及时补液。及时补液。n中心温度低于中心温度低于3535度称为度称为体温过低体温过低。n高发人群：老年、婴幼儿、危重、手术病人。高发人群：老年、婴幼儿、危重、手术病人。n低温不利：可诱发和加重疾病低温不利：可诱发和加重疾病n低温益处：低温治疗、控制低温、器官保护。低温益处：低温治疗、控制低温、器官保护。三、体温降低三、体温降低1.1.环境温度过低：环境温度过低：近发现室温近发现室温2121时，麻醉病人时，麻醉病人常有体温降低，术后容易出现寒战和血管收缩，常有体温降低，术后容易出现寒战和血管收缩，甚至躁动不安。体重低于甚至躁动不安。体重低于9kg9kg小儿更易引起体小儿更易引起体温下降。温下降。（一）体温降低的原因一）体温降低的原因 2.2.手术因素：手术因素：n手术时间过长，或胸腹手术暴露太久，手术时间过长，或胸腹手术暴露太久，散热增加；散热增加；n输液温度低，库血；输液温度低，库血；n大量冷液体冲洗体腔等大量冷液体冲洗体腔等。3.3.麻醉因素：麻醉因素：n全麻抑制体温调节中枢，全麻抑制体温调节中枢，n椎管麻醉抑制交感使外周血管扩张散热，椎管麻醉抑制交感使外周血管扩张散热，n肌松药抑制肌肉活动产热。肌松药抑制肌肉活动产热。4.4.病人状况：病人状况：危重病人失去控制散热和产热能力；危重病人失去控制散热和产热能力；酒精中毒，脑外伤、脑肿瘤、严重感染、内分酒精中毒，脑外伤、脑肿瘤、严重感染、内分泌疾病等。小儿体温中枢不健全。老年代谢低，泌疾病等。小儿体温中枢不健全。老年代谢低，产热减少，御寒能力差等。产热减少，御寒能力差等。n低温应激反应低温应激反应，外周血管收缩，血压升高、心，外周血管收缩，血压升高、心律失常甚至室颤。律失常甚至室颤。n低温寒战反应低温寒战反应，组织氧耗增加，组织氧耗增加4-54-5倍，氧解离倍，氧解离左移，组织氧利用减少，导致缺氧。左移，组织氧利用减少，导致缺氧。n低温肝肾功能降低低温肝肾功能降低，药代谢排泄减慢，麻醉苏，药代谢排泄减慢，麻醉苏醒延迟，术后并发症增加。醒延迟，术后并发症增加。n低温血液粘度增加低温血液粘度增加，出凝血时延长，出凝血时延长，低温免疫低温免疫功能抑制功能抑制等。等。（二）体温降低对机体的影响二）体温降低对机体的影响 1.1.适宜的环境温度：手术室温度适宜的环境温度：手术室温度24-2624-26，相对，相对湿度湿度40-50%40-50%。低温复温方法。低温复温方法,电热毯、加温输电热毯、加温输液液3737，机械通气加温加湿。，机械通气加温加湿。2.2.营养支持：危重病人保暖，并加强营养支持，营养支持：危重病人保暖，并加强营养支持，提供热量，增强抗力；不能进食者静脉营养，提供热量，增强抗力；不能进食者静脉营养，达到供给热能和营养治疗目的。达到供给热能和营养治疗目的。（三）体温降低的预防及处理三）体温降低的预防及处理-1-1 3.3.维持循环功能稳定：体温降低全身血管收缩，维持循环功能稳定：体温降低全身血管收缩，可掩盖血容量不足。体温回升血管扩张，注意可掩盖血容量不足。体温回升血管扩张，注意循环衰竭。除监测温度，还要监测动静脉压，循环衰竭。除监测温度，还要监测动静脉压，适当补充血容量和适用血管活性药，维持循环适当补充血容量和适用血管活性药，维持循环功能稳定。功能稳定。（三）体温降低的预防及处理三）体温降低的预防及处理-2-2 n低温治疗：低温治疗：是用人工的方法，使体温降，低达是用人工的方法，使体温降，低达正常温度以下的医疗措施，以求达到降低代谢、正常温度以下的医疗措施，以求达到降低代谢、保持或延缓机体细胞活力的目的。保持或延缓机体细胞活力的目的。（四）低温治疗四）低温治疗 n低温分类低温分类：麻醉学分：麻醉学分3 3类，类，一般低温：一般低温：32-2832-28；中度低温：中度低温：28-2028-20；深度低温：体温深度低温：体温2020。临床上将临床上将35-3235-32称为浅低温称为浅低温n低温实施：低温实施：低温与体外循环下，心脏直视手术，是心、脑低温与体外循环下，心脏直视手术，是心、脑保护重要措施。深低温停循环保护重要措施。深低温停循环浅低温常用于神经外麻醉中脑保护、心肺复苏浅低温常用于神经外麻醉中脑保护、心肺复苏及严重高热治疗及严重高热治疗(甲危象、恶高热等）甲危象、恶高热等）重度创伤及休克时，低温治疗可帮助病人度过重度创伤及休克时，低温治疗可帮助病人度过危机。危机。n常用降温方法：常用降温方法：体表降温和血液降温。体表降温和血液降温。n低温的并发症低温的并发症：御寒反应，心律失常等。御寒：御寒反应，心律失常等。御寒反应全身肌肉强烈收缩，耗氧上升。必须防止反应全身肌肉强烈收缩，耗氧上升。必须防止御寒反应。御寒反应。n治疗措施：治疗措施：冬眠合剂、镇静剂、肌松剂。低温冬眠合剂、镇静剂、肌松剂。低温期间监测：体温、循环、呼吸。期间监测：体温、循环、呼吸。