喉癌放射治疗讲义课件

喉癌放射治疗喉癌放射治疗喉癌放射治疗1喉癌流行病学特点喉癌流行病学特点发发病病率率:1.82.0/10万万,占占全全身身肿肿瘤瘤12%,占占头颈肿瘤头颈肿瘤38%(居第居第2位位)男性多见，男男性多见，男:女女10 1以以5069岁最多岁最多就就诊诊时时约约2/3为为局局部部病病变变，1/3为为区区域域扩扩散散，远处转移在远处转移在10%以下以下声门区癌和声门上区癌之比为声门区癌和声门上区癌之比为3:1危险因素：吸烟危险因素：吸烟(危险度为非吸烟者危险度为非吸烟者3-18倍）倍）喉癌流行病学特点发病率:1.82.0/10万,占全身2解解剖剖位置：上界位置：上界C4/C5下界下界C6下缘下缘（女性略高于男性）（女性略高于男性）界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌界线：上界会厌舌面、会厌尖、两侧杓会厌皱襞、两侧杓状软骨区皱襞、两侧杓状软骨区下界环状软骨下缘下界环状软骨下缘前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、前界甲状舌骨膜、甲状软骨、环甲膜、环状软骨弓环状软骨弓后界杓间区、环状软骨板后界杓间区、环状软骨板外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、外界两侧会厌软骨外缘、杓会厌皱襞、甲状软骨、梨状窝内壁甲状软骨、梨状窝内壁解剖位置：上界C4/C53解解剖剖软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨成成对：对：杓状软骨、小角软骨、楔状软骨杓状软骨、小角软骨、楔状软骨血供：喉上动脉、喉下动脉血供：喉上动脉、喉下动脉神经：迷走神经：迷走N喉上神经喉上神经喉内感觉、环甲肌喉内感觉、环甲肌喉返喉返N喉内各肌肉喉内各肌肉淋巴引流：淋巴引流：声门区：几乎无淋巴系统声门区：几乎无淋巴系统声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门上区：淋巴组织丰富、淋巴管粗大声门下区：淋巴管较少、较细声门下区：淋巴管较少、较细解剖软骨：不成对：会厌软骨、甲状软骨、环状软骨4喉的正面观喉的正面观喉的正面观5喉软骨、韧带和关节喉软骨、韧带和关节喉软骨、韧带和关节6喉的分区喉的分区声门上区：声门上区：喉喉上上部部：舌舌骨骨以以上上的的会会厌厌、杓杓会厌皱襞会厌皱襞、杓状软骨、杓状软骨喉喉下下部部：舌舌骨骨以以下下的的会会厌厌、室室带、喉室带、喉室声门区：声门区：声带、前连合、后连合声带、前连合、后连合声门下区：声门下区：声声带带下下缘缘以以下下至至环环状状软软骨骨下下缘以上的区域缘以上的区域喉的分区声门上区：7颈部淋巴结命名颈部淋巴结命名颈部淋巴结命名8颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区舌骨下缘环状软骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺后界胸骨柄上缘颈总动脉颈静脉窝前斜角肌颈内静脉后缘颈部淋巴结分区舌骨下缘环状软骨下缘颈内静脉胸锁乳头肌颌下腺后9声门上区癌的局部扩展声门上区癌的局部扩展会厌喉面癌会厌喉面癌(50%)会厌前间隙、会厌舌面、舌根会厌前间隙、会厌舌面、舌根杓会厌皱襞杓会厌皱襞/杓区癌杓区癌声门旁间隙、梨状窝、环后区声门旁间隙、梨状窝、环后区室带癌室带癌会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨会厌喉面、会厌前间隙、声带、甲状软骨声门上区声门上区声门区：声门区：2550声门上区癌的局部扩展会厌喉面癌(50%)会厌前间隙、会10声门区癌的局部扩展声门区癌的局部扩展一侧声带一侧声带前联合、对侧声带前联合、对侧声带声门下区声门下区晚期病变晚期病变甲状软骨、颈部、甲状腺甲状软骨、颈部、甲状腺声声带带活活动动障障碍碍原原因因：甲甲杓杓肌肌及及环环杓杓关关节节受受侵侵声门区癌的局部扩展一侧声带前联合、对侧声带11喉癌放射治疗讲义课件12跨声门癌的局部扩展跨声门癌的局部扩展原发于喉室粘膜原发于喉室粘膜多发生于一侧喉室多发生于一侧喉室肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大肿瘤位置深在和隐蔽，体积不大喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑喉镜检查仅见室带向上膨隆，但表面光滑常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨常有声门旁间隙侵犯，容易破坏甲状软骨跨声门癌的局部扩展原发于喉室粘膜13颈部淋巴转移颈部淋巴转移声门上区：声门上区：3060II、III、IV区是常见转移部位区是常见转移部位(分别为分别为60、55和和30)I、V区转移很少见区转移很少见(约为约为5-6%）LN转移率随转移率随T分期的升高而升高（分期的升高而升高（10%57）N0选择性颈清扫：选择性颈清扫：2040颈颈LNM(TLN)居中原发肿瘤易发生双侧颈居中原发肿瘤易发生双侧颈LN转移转移(20%vs5%)声门区声门区T1:0%，T2:2%，T3T4:2030前联合前联合声门下区前份声门下区前份气管前气管前LN(VI)声门下区：声门下区：1020（IV、VI区区LN）颈部淋巴转移声门上区：306014血道转移血道转移转移率：转移率：14（本院（本院8.6%）尸解报告达尸解报告达30部位：肺部位：肺肝肝骨骨皮肤皮肤血道转移转移率：14（本院8.6%）15诊断诊断1.临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结2.喉镜检查：间接喉镜、纤维喉镜检查：间接喉镜、纤维/电子喉镜电子喉镜3.X线检查：食管吞钡检查线检查：食管吞钡检查4.CT/MRI/PET检查检查5.组织病理学检查：脱落细胞学检查组织病理学检查：脱落细胞学检查活体组织学检查活体组织学检查诊断1.临床检查：喉外形、摩擦音、颈淋巴结16肿瘤分型肿瘤分型根据原发肿瘤的位置分为：声门上型声门上型肿瘤位于声门上区，即在由喉的上界至声带上缘之上的区域声门型声门型肿瘤位于声门区，包括声带、前联合和后联合声门下型声门下型肿瘤位于声门下区，即在声带下缘和环状软骨下缘之间的区域肿瘤分型根据原发肿瘤的位置分为：17TNM分期分期AJCC/UICC2002年修订TNM分期AJCC/UICC2002年修订18声门上型声门上型T1：肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常T2：肿瘤侵犯声门上区一个以上邻近亚区的粘膜或侵及声带或声门上区以外区域（如：舌根部、会厌谷及梨状窝内侧壁的粘膜），喉没有固定T3：肿瘤限于喉内，伴声带固定和/或侵及下列任何结构：环后区、会厌前组织、声门旁间隙和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管）。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门上型T1：肿瘤限于声门上区的一个亚区，声带活动正常19声门型声门型T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正常T1a：肿瘤限于一侧声带。T1b：肿瘤侵及两侧声带。T2：肿瘤扩展到声门上区和/或声门下区和/或声带活动受限T3：肿瘤限于喉内伴有声带固定和/或侵犯声门旁间隙、和/或轻度甲状软骨破坏（如内皮层）T4a：肿瘤侵犯穿透甲状软骨和/或扩展到喉外组织（如：气管、颈部软组织、舌根、甲状腺、食管。T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门型T1：肿瘤限于声带(可侵犯前联合或后联合)，声带活动正20声门下型声门下型T1：肿瘤限于声门下区T2：肿瘤扩展到声带，声带活动正常或受限T3：肿瘤限于喉内，声带固定T4a：肿瘤破坏环状软骨或甲状软骨和/或侵及喉外组织（如：气管、颈部软组织、甲状腺、食管）T4b：肿瘤侵犯椎前间隙、包绕颈动脉、或侵犯纵隔结构声门下型T1：肿瘤限于声门下区21区域淋巴结区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧单个淋巴结转移，直径3cmN2：N2a同侧单个淋巴结转移，直径3cm，但6cmN2b同侧多个淋巴结转移，其中最大直径6cmN2c双侧或对侧多个淋巴结转移，其中最大直径6cmN3：转移淋巴结最大直径6cm区域淋巴结N0：无区域淋巴结转移。22远处转移远处转移M0：无远处转移M1：有远处转移远处转移M0：无远处转移23临床分期临床分期 0 期期TisN0M0 期期T1N0M0 期期T2N0M0 期期T3N0M0T1,T2,T3N1M0 期期AT4aN0，N1M0T1,T2,T3,T4aN2M0期期BT4b任何任何NM0任何任何TN3M0期期C任何任何T任何任何NM1临床分期0期TisN0M0期T1N0M0期T224早期声门型喉癌CT早期声门型喉癌CT25局部晚期声门型喉癌CT局部晚期声门型喉癌CT26声门上型喉癌MRIT1T1-GdT2声门上型喉癌MRIT1T1-GdT227ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合ABC声门上型喉癌18F-FDG-PET/CT融合28治治疗疗目的目的肿瘤控制肿瘤控制保留喉功能保留喉功能改善生活质量改善生活质量治疗手段治疗手段激光治疗激光治疗手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗靶向治疗靶向治疗治疗目的29声声带原位癌原位癌声带原位癌30声带原位癌声带原位癌未行治疗者有未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变以上会转变为浸润性病变治疗治疗声带剥离术声带剥离术(局控率局控率6066%)激光治疗激光治疗(局控率局控率6892%)放射治疗放射治疗(局控率局控率8095%)治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建治疗前未能确定原位癌是否有浸润性时，建议采用放射治疗议采用放射治疗声带原位癌未行治疗者有60%以上会转变为浸润性病变31声带原位癌声带原位癌:放射治疗放射治疗靶区：仅包括原发病灶，不照射区域靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN设野：一对平行对穿野设野：一对平行对穿野(66或或77cm)剂量：剂量：60Gy/30F(2Gy/F)70Gy/40F(1.75Gy/F)51Gy/20F(2.55Gy/F)声带原位癌:放射治疗靶区：仅包括原发病灶，不照射区域LN32声门癌声门癌33T1-2N0期根治性放疗根治性放疗放疗可保留喉的发音功能，应作为首选放疗可保留喉的发音功能，应作为首选若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术若肿瘤对放疗反应不理想，可行挽救性手术手术手术部分喉切除术部分喉切除术内窥镜下切除术或激光切除术：内窥镜下切除术或激光切除术：适用于表浅性或适用于表浅性或局限性病灶局限性病灶T1-2N0期根治性放疗34T3N0-1期同期放化疗同期放化疗RT：70GyCT:DDP100mg/m2，d1，22，43或或CBPAUC56,d1，22，43手术手术喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术喉及同侧甲状腺切除术根治性或选择性颈清扫术术后有放疗指证者应补充放疗术后有放疗指证者应补充放疗化疗化疗T3N0-1期同期放化疗35T3N2-3期同期放化疗同期放化疗/手术（处理同手术（处理同T3N0-1期病变）期病变）诱导化疗诱导化疗+同期化放疗同期化放疗/手术手术诱导化疗：诱导化疗：PF或或TPF方案方案3程程原发灶原发灶CR/PR，颈，颈SD/缩小缩小同期放化疗同期放化疗原发灶达不到原发灶达不到PR，或颈，或颈PD手术手术T3N2-3期同期放化疗/手术（处理同T3N0-1期病变）36T4a期首选手术，术后加放疗首选手术，术后加放疗化疗化疗同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于体积较小且为较小且为N0-1的的T4a期病变期病变诱导化疗同期放化疗诱导化疗同期放化疗/手术治疗手术治疗T4a期首选手术，术后加放疗化疗37T4b期或不能切除的颈淋巴病变放疗综合化疗、靶向治疗放疗综合化疗、靶向治疗单纯放疗单纯放疗营养支持疗法：不能耐受放疗者（营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）T4b期或不能切除的颈淋巴病变放疗综合化疗、靶向治疗38声门上区癌声门上区癌39T1-2N0期内窥镜下切除内窥镜下切除选择性颈清扫术选择性颈清扫术开放性部分声门上喉切除开放性部分声门上喉切除选择性颈清扫术选择性颈清扫术单纯根治性放疗单纯根治性放疗T1-2N0期内窥镜下切除选择性颈清扫术40T3-4aN0期全喉切除全喉切除选择性颈清扫术，术后补充放疗选择性颈清扫术，术后补充放疗化疗化疗同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于同期放化疗或放疗靶向治疗：适用于T3及及部分体积较小的部分体积较小的T4a病变病变T3-4aN0期全喉切除选择性颈清扫术，术后补充放疗化41T4b期或不能切除的颈淋巴病变处理同声门型：处理同声门型：放疗综合化疗、靶向治疗放疗综合化疗、靶向治疗单纯放疗单纯放疗营养支持疗法：不能耐受放疗者（营养支持疗法：不能耐受放疗者（PS=3）T4b期或不能切除的颈淋巴病变处理同声门型：42阳性淋巴结的处理T1-2N+及部分及部分T3-4aN1期期同期放化疗同期放化疗/放疗靶向治疗放疗靶向治疗/单纯放疗单纯放疗部分喉切除颈清扫术部分喉切除颈清扫术T3N2-3期期全喉切除颈清扫术术后放疗全喉切除颈清扫术术后放疗化疗化疗同期放化疗同期放化疗/放疗靶向治疗放疗靶向治疗/诱导化疗同期放化疗诱导化疗同期放化疗T4N2-3期期首选全喉切除颈清扫术术后放疗首选全喉切除颈清扫术术后放疗化疗化疗放疗综合化疗放疗综合化疗/靶向治疗靶向治疗/单纯放疗：适用于不能手术切单纯放疗：适用于不能手术切除的颈淋巴病变除的颈淋巴病变阳性淋巴结的处理T1-2N+及部分T3-4aN1期43术前放疗指征术前放疗指征1.颈部淋巴结固定颈部淋巴结固定2.经肿瘤作紧急气管切开术后经肿瘤作紧急气管切开术后3.肿瘤直接侵犯皮肤肿瘤直接侵犯皮肤术前放疗指征颈部淋巴结固定44术后放疗指征术后放疗指征高危不良因素高危不良因素1.淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）淋巴结有囊外侵犯（即包膜受侵）2.切缘阳性切缘阳性低危不良因素低危不良因素1.原发病变为原发病变为pT4期期2.N2/N3病变病变3.周围神经受侵周围神经受侵4.血管有癌栓血管有癌栓术后同期放化疗：一个高危因素或术后同期放化疗：一个高危因素或2个低危因素个低危因素术后单纯放疗：仅有一个低危因素术后单纯放疗：仅有一个低危因素术后放疗指征高危不良因素45放射治疗技术放射治疗技术二维放射治疗（二维放射治疗（2DRT）三维适形放射治疗（三维适形放射治疗（3DCRT）调强放疗（调强放疗（IMRT）或容积调强放疗（）或容积调强放疗（V-MAT）放射治疗技术二维放射治疗（2DRT）46二维放疗二维放疗声门癌放射野设置声门癌放射野设置T1-2：两个侧颈相对野约：两个侧颈相对野约55或或66cm。病变在声带前病变在声带前1/3：不加楔形滤板：不加楔形滤板病变在声带后病变在声带后2/3或全声带：加或全声带：加300楔板楔板颈颈()：射野相应扩大并使用缩野技术：射野相应扩大并使用缩野技术T3-4：照射野根据病灶范围相应扩大：照射野根据病灶范围相应扩大二维放疗声门癌放射野设置T1-2：两个侧颈相对野约55或47T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野T1-2N0T3-4N0-1T1-4N2声门癌设野48声门上型癌放射野设置声门上型癌放射野设置设设两两个个侧侧颈颈相相对对野野，各各加加300楔楔板板，包包喉喉及淋巴引流区，及淋巴引流区，约约88或或810cm上界：下颌角上上界：下颌角上1cm下界：平环状软骨下缘下界：平环状软骨下缘前界：超过皮肤前界：超过皮肤后后界界：颈颈椎椎横横突突或或脊脊髓髓。照照至至44Gy时时，后后界界前前移移避避开开脊脊髓髓，若若颈颈后后区区(V)有有淋淋巴巴转转移移，则用电子线对颈后区追加照射则用电子线对颈后区追加照射声门上型癌放射野设置设两个侧颈相对野，各加300楔板，包喉及49T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野声门上型癌设野T1-2N1T1-2N0T1-4N2-3声门上型癌设野50前下颈野设置前下颈野设置51双侧对穿野不加楔形板双侧对穿野不加楔形板52双侧对穿野加300楔形板双侧对穿野加300楔形板53三维适形放射治疗三维适形放射治疗三维适形放射治疗54靶区定义靶区定义GTV为影像学所见的原发肿瘤及颈部受累的淋巴结CTVCTV1：为低危区域，一般包括CTV2外扩1cm的区域和需要接受预防照射的淋巴引流区CTV2：为高危区域，包括原发部位GTV/术床及其周围1cm的区域、以及受累LN所在的引流区PTVGTV/CTV外扩至少0.5cm靶区定义GTV55CTV1包括预防照射淋巴区域的规定声带原位癌及声门型声带原位癌及声门型T1-2N0病变病变CTV1不需包括淋巴引流区不需包括淋巴引流区声门上型声门上型T1-2N0病变病变CTV1包括包括、区区局部晚期的声门型和声门上型病变（局部晚期的声门型和声门上型病变（T3-4或或N+）CTV1一般需要包括双侧一般需要包括双侧、和和区区若若或或b区受累，区受累，CTV1应包括锁上区应包括锁上区若若区受累，区受累，CTV1应包括咽后淋巴引流区应包括咽后淋巴引流区若若区受累淋巴结已扩展至区受累淋巴结已扩展至b区或与其边界毗邻，区或与其边界毗邻，CTV1应包括应包括b区或区或a，b区区若有声门下侵犯，若有声门下侵犯，CTV1应包括应包括区区CTV1包括预防照射淋巴区域的规定声带原位癌及声门型T1-56ABGTVCTV2CTV1ABGTVCTV2CTV157正常组织器官勾画及剂量限制正常组织器官勾画及剂量限制危及器官（危及器官（organatrisk,OAR）包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双包括脊髓、脑干、双侧腮腺、双侧颞颌关节、双侧下颌骨和双侧中耳侧下颌骨和双侧中耳计划危及器官体积（计划危及器官体积（planningriskvolume,PRV）在危及器官轮廓外扩在危及器官轮廓外扩0.3cm作为作为PRV目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个目的是考虑到危及器官移动的可能性以及在整个治疗过程中的一些不确定因素的影响治疗过程中的一些不确定因素的影响正常组织器官勾画及剂量限制危及器官（organatri58危及器官的限制剂量危及器官的限制剂量TD5/5作为作为OAR的最大耐受剂量，即：的最大耐受剂量，即：脊髓：脊髓：4548Gy脑干：脑干：5460Gy下颌骨和颞颌关节：下颌骨和颞颌关节：60Gy中耳：中耳：5055Gy腮腺：腮腺：2632Gy危及器官的限制剂量TD5/5作为OAR的最大耐受剂量，即：59喉癌3DCRT的一般设野方式病病变类型型第一段第一段第二段第二段第三段第三段声声带原位癌原位癌声声门型型T1N0PTV1设野：野：3-5个个夹角野角野剂量：量：50GyPTV2设野：野：3-5个个夹角野角野剂量：量：10-16Gy 声声门型型T2N0声声门上型上型T1-2N0PTV1设野：双野：双侧颈野野颈前野前野剂量：量：36 GyPTV1设野：双野：双侧颈缩野野颈前野前野颈后后电子子线野野剂量：量：14 GyPTV2设野：野：3-5个个夹角野角野剂量：量：16-20Gy晚期病晚期病变T3-4，N+PTV1设野：双野：双侧上上颈野野上上颈前野下前野下颈锁骨上前骨上前/后切后切线野野剂量：量：36 GyPTV1设野：双野：双侧上上颈缩野上野上颈前野前野颈后后电子子线野下野下颈锁骨骨上前上前/后切后切线野野剂量：量：14 GyPTV2设野：野：3个个夹角野角野电子子线野野剂量：量：20-22Gy喉癌3DCRT的一般设野方式病变类型第一段第二段第三段声带60声门上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段设野A段：5野照射声门上型喉癌T4N2bM0期3DCRT三段设野A段：5野照射61B段：6野照射B段：6野照射62C段：4野照射C段：4野照射633DCRT不同层面剂量分布3DCRT不同层面剂量分布64处方剂量处方剂量根治性放疗根治性放疗原位癌：原位癌：60Gy/6周，周，2Gy/次次T1-2病变：病变：6670Gy/7周，周，2.0Gy/次次T3-4病变：病变：70Gy，2.0Gy/次次同期加量超分割：同期加量超分割：72Gy/6周，即周，即PTV154Gy/30次，次，1.8Gy/次，次，1次次/天；于最后天；于最后12次每天对次每天对PTVGTV加照一次，加照一次，1.5Gy/次，共次，共18Gy/12次次超分割：超分割：79.281.6Gy/7周，周，2次次/天，天，1.2Gy/次次颈部预防性照射：颈部预防性照射：50Gy，2Gy/次次处方剂量根治性放疗65处方剂量处方剂量术后放疗术后放疗原发灶：原发灶：60Gy，2.0Gy/次（对于切缘阳性或次（对于切缘阳性或肉眼残留者，要求肉眼残留者，要求6670Gy）颈部：颈部：受累淋巴区域为受累淋巴区域为60Gy（包膜受侵需（包膜受侵需66Gy）未受累淋巴区域为未受累淋巴区域为50Gy，2.0Gy/次次处方剂量术后放疗66调强放射治疗调强放射治疗同步加量（同步加量（simultaneousintegratedboost,SIB）根治性放疗根治性放疗PTV1=54Gy/30次，次，1.8Gy/次次PTV2=60Gy/30次，次，2.0Gy/次次PTVGTV=6670Gy/30次，次，2.22.3Gy/次次术后放疗（无肉眼肿瘤残留）术后放疗（无肉眼肿瘤残留）PTV1=54Gy/30次，次，1.8Gy/次次PTV2=66Gy/30次，次，2.2Gy/次次调强放射治疗同步加量（simultaneousinteg67声门型喉癌声门型喉癌T2N0M0II期期IMRT声门型喉癌T2N0M0II期IMRT68声门上型喉癌声门上型喉癌T4N2bM0IV期术后期术后IMRT声门上型喉癌T4N2bM0IV期术后IMRT69治疗疗效治疗疗效治疗疗效70T1-2期声门癌期声门癌单纯放疗单纯放疗5y-局控率局控率:T18090,T270%放疗放疗挽救性手术挽救性手术5y-局控率局控率:T19095,T280%5y-总生存率：总生存率：T17075,T265%治疗失败原因：局部复发治疗失败原因：局部复发5y-局部复发率局部复发率:T110%,T220%T1-2期声门癌单纯放疗71T1-2期声门上区癌期声门上区癌单纯放疗单纯放疗5y-局控率局控率:T17080%,T260%放疗放疗挽救性手术挽救性手术5y-局控率局控率:T18090,T270%5y-总生存率：总生存率：T17080,T26070%治疗失败原因：局部及颈淋巴复发治疗失败原因：局部及颈淋巴复发T1-2期声门上区癌单纯放疗72早期声门和声门上区癌放射疗效比较早期声门和声门上区癌放射疗效比较声门区声门区声门上区声门上区T1T2T1T2病例数病例数21052344210y-ASR(%)6364584610y-CSSR(%)9289887810y-LCR(%)76676959Inoue T,Japan,1993早期声门和声门上区癌放射疗效比较声门区声门上区T1T2T1T73III-IV期声门型喉癌单纯常规放疗单纯常规放疗5年局控率：年局控率：39-42%5年总生存率：年总生存率：24-42%手术手术常规放疗常规放疗5年局控率：年局控率：60-84%5年总生存率：年总生存率：48-63%III-IV期声门型喉癌单纯常规放疗74III-IV期声门上型喉癌期声门上型喉癌单纯常规放疗单纯常规放疗5年局控率：年局控率：T34670%,T42662%5年总生存率：年总生存率：III47,IV31常规放射治疗常规放射治疗颈部淋巴结清扫术颈部淋巴结清扫术5年局控率：年局控率：T3-T462%5年无瘤生存率：年无瘤生存率：III81%，IVa50%，IVb13%手术手术常规放疗常规放疗5年总生存率：年总生存率：III47,IV29III-IV期声门上型喉癌单纯常规放疗75T1-2期声门癌：影响预后因素期声门癌：影响预后因素1.性别性别:女好于男女好于男2.年龄：年龄：65岁好于岁好于65岁岁3.T分期分期:T1好于好于T24.前联合受侵：未受侵好于受侵前联合受侵：未受侵好于受侵5.治疗期间治疗期间Hb水平：下降水平：下降1g/dl，TCP下降下降6%T1-2期声门癌：影响预后因素性别:女好于男76T1-2期声门上区癌：影响预后因素期声门上区癌：影响预后因素1.肿瘤体积肿瘤体积2.肿瘤部位肿瘤部位喉上部癌局控好于喉下部癌（喉上部癌局控好于喉下部癌（94%vs66%)3.肿瘤对放疗的敏感性肿瘤对放疗的敏感性-40Gy肿瘤全消局控好于残留肿瘤全消局控好于残留(88%vs55%)4.肿瘤分化程度肿瘤分化程度5.性别性别T1-2期声门上区癌：影响预后因素肿瘤体积77T3-T4期：影响预后因素期：影响预后因素UCSF&SUH经验经验n223例例T3-4(声门声门122，声门上，声门上101)n手术手术RT161例例,RT41例例,CT+RT21例例n5y-SR48%,10y-SR34n影响预后因素：影响预后因素：nN分期分期n放疗期间放疗期间Hb水平水平n手术是影响局控的主要因素，但不影响总生存率手术是影响局控的主要因素，但不影响总生存率T3-T4期：影响预后因素UCSF&SUH经验78术后同期化放疗与单纯放疗比较术后同期化放疗与单纯放疗比较术后同期化放疗与单纯放疗比较79术后同期化放疗研究术后同期化放疗研究EORTC22931入组：入组：/期头颈鳞癌术后患者期头颈鳞癌术后患者334例例部位：口腔部位：口腔(26%),口咽口咽(30%),下咽下咽(20%),喉喉(22%)随机分组随机分组:单放组：单放组：66Gy/33次次化放组：化放组：RT：66Gy/33次次CT：DDP100mg/m2d1,22,43Bernier J,et al.N Engl J Med 2004;350:19451952.术后同期化放疗研究EORTC22931入组：/期头颈鳞80术后同期化放疗提高了术后同期化放疗提高了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free Survival5y PFS:47 vs 365y OS:53 vs 40术后同期化放疗提高了PFS和OSOverallSurviv81术后同期化放疗减少了局部区域复发术后同期化放疗减少了局部区域复发Local or Regional Relapse术后同期化放疗减少了局部区域复发LocalorRegio82术后同期化放疗研究术后同期化放疗研究RTOG9501术后有危险因素患者入组（术后有危险因素患者入组（n459）切缘阳性切缘阳性阳性阳性LN2个或有包膜侵犯个或有包膜侵犯部位：口腔部位：口腔,口咽口咽,下咽下咽,喉喉随机分组随机分组:单放组：单放组：6066Gy/3033次次化放组：化放组：RT：6066Gy/3033次次CT：DDP100mg/m2d1,22,43Cooper JS,et al.N Engl J Med 2004;350:19371944 术后同期化放疗研究RTOG9501术后有危险因素患者入组83术后同期化放疗提高了术后同期化放疗提高了LRC和和DFSLocoregional ControlDiseases-free Survival术后同期化放疗提高了LRC和DFSLocoregional84术后同期化放疗未能明显改善术后同期化放疗未能明显改善OSOverall Survival术后同期化放疗未能明显改善OSOverallSurviva85Meta分析分析MACH-NC50个同期化放疗试验个同期化放疗试验同期化放疗降低死亡风险同期化放疗降低死亡风险19(HR0.81,P0.0001)，5年生存获益年生存获益6.5术后同期化放疗降低死亡风险术后同期化放疗降低死亡风险20(HR0.80)Pignon JP,et al.Meta-analyses of Chemotherapy in Head and Neck Cancer(MACH-NC):an update.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69:S112114 Meta分析MACH-NC50个同期化放疗试验Pignon86同期化疗效应随着年龄增加而下降同期化疗效应随着年龄增加而下降年龄年龄(岁岁)病例数病例数HRP5025840.760.003516033060.78617026980.88716920.97同期化疗放疗同期化疗放疗 vs 单纯放疗单纯放疗同期化疗效应随着年龄增加而下降年龄(岁)病例数HRP50287同期化放疗与同期化放疗与诱导化疗放疗诱导化疗放疗/化放疗比较化放疗比较同期化放疗与诱导化疗放疗/化放疗比较88随机对照研究随机对照研究Forastiere547例晚期喉鳞癌例晚期喉鳞癌随机分组随机分组1.同期同期CT（DDP）RT2.诱导诱导CT（DDP5-FU）RT3.单纯单纯RT中位随访中位随访3.8年年2y保喉率：保喉率：1组组vs2组：组：88%vs75%(P=0.005)1组组vs3组：组：88%vs70%(P0.001)局控率：局控率：同期同期CRT较好（较好（78%vs61%vs56%）DMFS、DDS：化放疗两组优于单放组：化放疗两组优于单放组OS：三组无差异：三组无差异严重急性毒性：化放疗两组大于单放组（严重急性毒性：化放疗两组大于单放组（82%vs81%vs61%）Forastiere AA,et al.N Engl J Med 2003;349:20912098.随机对照研究Forastiere547例晚期喉鳞癌For89EORTC24971StudyGroup:Docetaxel+DDP+5-FU诱导化疗诱导化疗入组：入组：/(M0)期头颈鳞癌期头颈鳞癌358例例随机分组随机分组:TPF组：组：T75mg/m2d1,P75mg/m2d1,5-FU750mg/m2d1-54程程PF组：组：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-54程程放疗（化疗完成后放疗（化疗完成后4-7周进行）周进行）常规常规RT：6670Gy加速超分割加速超分割RT：70Gy超分割超分割RT：74Gy放疗前或放疗后放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术月考虑行颈清扫术Vermorken JB,Remenar E,van Herpen C,et al.Cisplatin,fluorouracil,and docetaxel in unresectable head and neck cancer.N Engl J Med 2007;357:16951704.EORTC24971StudyGroup:Docet90TPF组显著改善了组显著改善了PFS和和OSOverall SurvivalProgression Free SurvivalmPFS:11.0月月 vs 8.2月月mOS:18.8月月 vs 14.5月月TPF组显著改善了PFS和OSOverallSurviva91TAX324StudyGroup:DocetaxelDDP,5-FU诱导化疗诱导化疗入组：入组：/(M0)期头颈鳞癌期头颈鳞癌501例例随机分组随机分组:TPF组：组：T75mg/m2d1,P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-53程程PF组：组：P100mg/m2d1,5-FU1000mg/m2d1-53程程同期化放疗（化疗完成后同期化放疗（化疗完成后3-8周进行）周进行）同期同期CT：CarbAUC1.5qw常规常规RT：6670Gy加速超分割加速超分割RT：70Gy超分割超分割RT：74Gy放疗前或放疗后放疗前或放疗后3月考虑行颈清扫术月考虑行颈清扫术Posner MR,Hershock DM,Blajman CR,et al.Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer.N Engl J Med 2007;357:17051715.TAX324StudyGroup:Docetaxel92TPF较较PF方案更有效方案更有效Overall SurvivalProgression Free SurvivalTPF较PF方案更有效OverallSurvivalPro93谢谢！谢谢！94