资源描述
社区获得性肺炎的诊治 指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症指包括气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。病病因因以以感感染染为为最最常常见见，如如细细菌菌、病病毒毒、真真菌菌、寄寄生生虫虫等等，其其他他上上可可由由理理化化因因素素、免免疫疫损损伤伤、过过敏敏及及药药物所致。物所致。概念是否发生肺炎决定于两个因素：是否发生肺炎决定于两个因素：病原体病原体 宿主因素宿主因素病因和发病机制3（一）病因分类（一）病因分类 1.1.细菌性肺炎细菌性肺炎 2.2.病毒性肺炎病毒性肺炎 3.3.支原体肺炎支原体肺炎 4.4.真菌性肺炎真菌性肺炎 5.5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎 6.6.理化因素引起的肺炎理化因素引起的肺炎 7.7.过敏因素引起的肺炎过敏因素引起的肺炎分类 1 1、细菌性肺炎、细菌性肺炎 2 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）衣原体等）3 3、病毒性肺炎（、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4 4、真菌性肺炎（、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）白色念珠菌、曲菌等）5 5、其他病原体所致肺炎（、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）立克次体、弓形体等）6 6、物理、化学及过敏性肺炎、物理、化学及过敏性肺炎分类-病因分类5最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需需氧氧革革兰兰染染色色阳阳性性球球菌菌：肺肺炎炎球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球菌等球菌等 需需氧氧革革兰兰染染色色阴阴性性杆杆菌菌：肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌、流流感感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌分类-病因分类：细菌性肺炎（2 2）病原菌分布规律的变）病原菌分布规律的变化化近近2020年年来来病病原原菌菌的的分分布布规规律律正正在在发发生生变变化化，变变化化的的原原因因环环境境发生改变发生改变肺炎球菌的比例下降肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新新的的病病原原微微生生物物肺肺炎炎的的发发生生率率逐逐年年增增加加：肺肺炎炎支支原原体体、衣衣原原体体、军团军团菌等菌等非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加分类-病因分类：细菌性肺炎欧欧洲洲1010国国的的2626项项前前瞻瞻性性研研究究表表明明,在在59615961例例社社区区获获得得性性肺肺炎炎住住院院患患者者中中,3,3种种主主要要非非典典型型病病原原菌菌感感染染的的发发病病率率分分别别位位列列第第2(2(肺肺炎炎衣衣原原体体)、第第4(4(肺肺炎炎支支原原体体)和和第第5 5位位(嗜嗜肺肺军团菌军团菌)。北北美美临临床床研研究究显显示示,在在社社区区获获得得性性肺肺炎炎门门诊诊患患者者中中,非非典典型病原诊断率为型病原诊断率为30%55%,30%55%,住院患者为住院患者为8%44%8%44%。我我国国对对社社区区获获得得性性肺肺炎炎致致病病原原的的初初步步调调查查结结果果显显示示,非非典典型致病原的检出率约为型致病原的检出率约为30%33.6%30%33.6%。分类-病因分类：非典型病原体所致肺炎金葡菌肺炎支原体肺炎侵袭性肺曲霉菌病图1d0图3d10图 2d3（二（二）解剖分类）解剖分类 1 1.大叶性肺炎（肺泡性）大叶性肺炎（肺泡性）2.2.小叶性肺炎（支气管性）小叶性肺炎（支气管性）3.3.间质性肺炎间质性肺炎大叶性肺炎支气管肺炎间质性肺炎（三）患病地点（三）患病地点分类分类1 1.社社 区区 获获 得得 性性 肺肺 炎炎（Community Community acquired acquired pneumoniapneumonia，CAPCAP ）一一般般为为肺肺炎炎链链球球菌菌、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、军军团团杆杆菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌及及呼呼吸道病毒等。吸道病毒等。2.2.医医 院院 获获 得得 性性 肺肺 炎炎（Hospital Hospital acquired acquired pneumoniapneumonia，HAPHAP）一一般般为为革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、金金黄色葡萄球菌及真菌等。黄色葡萄球菌及真菌等。CAPCAP是是指指在在医医院院外外罹罹患患的的感感染染性性肺肺实实质质炎炎症症，包包括括具具有有明明确确潜潜伏伏期期的的病病原原体体感感染染而而在在入入院院后后平平均均潜潜伏伏期期内发病的肺炎内发病的肺炎一一般般为为肺肺炎炎链链球球菌菌（40%40%）、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（其其中中最最常常见见的的是是肺肺炎炎克克雷雷伯伯杆杆菌菌）、卡卡他他莫莫拉拉菌菌、军军团团杆杆菌菌、肺肺炎炎支支原原体体、金金黄黄色色葡葡萄萄球菌及呼吸道病毒等。球菌及呼吸道病毒等。分类-社区获得性肺炎（CAP）（一）确定肺炎诊断（一）确定肺炎诊断首首先先，把把肺肺炎炎与与上上呼呼吸吸道道感感染染和和下下呼呼吸吸道道感感染染区区别别开开来来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1 1、肺结核、肺结核 2 2、肺癌、肺癌 3 3、急性肺脓肿、急性肺脓肿 4 4、肺血栓栓塞症、肺血栓栓塞症 5 5、非感染性肺部浸润、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断（二）评估严重程度（二）评估严重程度1 1、病史、病史2 2、体征、体征3 3、实验室和影像学异常、实验室和影像学异常4 4、重症肺炎的诊断标准、重症肺炎的诊断标准诊断与鉴别诊断主主要要标标准准：1.1.需需要要有有创创机机械械通通气气；2 2感感染染性性休休克克需需要要血管收缩剂治疗血管收缩剂治疗 。次次要要标标准准：1 1呼呼吸吸频频率率=30=30次次/分分；2 2氧氧合合指指数数=25050%50%）、之之前前曾曾因因MRSAMRSA感感染染住住院院或或当当地地MARSMARS发发病病率率进进行行性性上上升升的的患患者者，一一旦旦具具有有金金葡葡菌菌肺肺炎炎的的临临床床表表现现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。当当CAPCAP可可能能由由厌厌氧氧菌菌引引起起时时，推推荐荐使使用用克克林林霉霉素素、厄厄他他培培南南或或内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素/内内酰酰酶酶抑抑制制剂剂（如如氨氨苄苄西西林林/舒舒巴巴坦坦，替替卡卡西西林林/克克拉拉维维酸酸，或哌拉西林或哌拉西林/舒巴坦）。舒巴坦）。治 疗-社区获得性肺炎对对于于重重度度CAPCAP患患者者，推推荐荐联联合合使使用用两两种种抗抗生生素素；如如果果疑疑诊诊为为假假单单胞胞菌菌属属感感染染，则则可可联联用用三三种种抗抗生素。生素。疑疑诊诊为为假假单单胞胞菌菌属属感感染染的的ICUICU患患者者也也可可考考虑虑联联用用三种抗生素。三种抗生素。过过去去三三个个月月内内曾曾在在门门诊诊接接受受过过内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素（如如头头孢孢呋呋辛辛，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸等等）或或大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素口口服服治治疗疗的的CAPCAP患患者者，推推荐荐早早期期使使用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素（如如莫莫西西沙沙星星，左氧氟沙星）。左氧氟沙星）。治 疗-社区获得性肺炎轻轻中中度度CAPCAP住住院院患患者者如如果果在在住住院院前前3 3个个月月内内曾曾在在门门诊诊接接受受过过内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素（头头孢孢呋呋辛辛，阿阿莫莫西西林林，阿阿莫莫西西林林/克克拉拉维维酸酸等等）或或新新一一代代大大环环内内酯酯类类口口服服治治疗疗，则则推推荐荐使使用用头头孢孢曲曲松松IVIV联联合合阿齐霉素阿齐霉素IVIV作为早期治疗方案作为早期治疗方案。近近期期曾曾经经口口服服或或静静脉脉使使用用过过氟氟喹喹诺诺酮酮类类抗抗生生素素的的患患者者则则应应使使用用不不包包括括氟氟喹喹诺诺酮酮类类的的治治疗疗方方案案，如如将将头头孢孢曲曲松松IVIV联联合合阿阿奇奇霉霉素素IVIV作作为为无无需需重重症症监护的住院患者的一线用药。监护的住院患者的一线用药。治 疗-社区获得性肺炎2016年CAP指南：关注特殊人群老年CAP中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01跌倒跌倒功能状态急剧变化功能状态急剧变化食欲下降食欲下降尿失禁尿失禁精神错乱精神错乱/急性急性精神错乱状态精神错乱状态胸膜疼痛胸膜疼痛白细胞增多白细胞增多呼吸急促呼吸急促发热发热咳嗽咳嗽老年CAP患者的临床表现：“常见不常见”？1.CillonizC,etal.ExpertRevRespirMed.2016Oct3.Epubaheadofprint2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年患者肺炎临床表现与成年人不同老年患者肺炎临床表现与成年人不同老年老年CAP患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变患者最常见的症状是摔倒和意识状态改变30老年CAP的常见病原体：肺炎链球菌和非典型病原体与青年患者相比，老年与青年患者相比，老年CAP患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体患者肺炎支原体感染率有所下降，但肺炎支原体仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌仍是主要病原体，其次为肺炎链球菌老年老年CAP患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加患者肺炎衣原体和嗜肺军团菌感染增加Tao LL,Hu BJ et al.Chinese Medical Journal.2012;125(17):2967-2972.青年青年CAP病原体病原体老年老年CAP病原体病原体2004年6月至2005年8月，我国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄大于65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体*P60岁n/N=210/27077.8%研究纳入研究纳入2013年年4月至月至2014年年4月月中国中国14个地区总计个地区总计19家教学医院家教学医院成人成人CARTIs患者，患者，共收集共收集非重复非重复分离菌株分离菌株1046株株32脑室内出血、既往使用三代头孢菌素是呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌的独立危险因素LeeSO,etal.InfectionControl&HospitalEpidemiology,2004,25(10):832-837.产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌感染的危险因素：感染的危险因素：脑室内出血脑室内出血蛛网膜下出血蛛网膜下出血有住院史有住院史既往使用三代头孢菌素既往使用三代头孢菌素既往使用氨曲南既往使用氨曲南脑室内出血脑室内出血既往使用三代既往使用三代头孢菌素头孢菌素独立危险因素独立危险因素2002年年10月月-2003年年2月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科月韩国一项嵌套病例对照研究，收集一家医院入住神经外科ICU患患者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产者呼吸道标本，分析患者呼吸道获得产ESBL肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干肺炎克雷伯菌感染的危险因素，并采取干预措施降低产预措施降低产ESBL肺炎克雷伯菌感染率肺炎克雷伯菌感染率33三代头孢菌素和-内酰胺/酶抑制剂过度使用易导致产ESBLs等耐药菌产生三代头孢菌素的使用特别易于促进三代头孢菌素的使用特别易于促进超广谱超广谱-内酰胺内酰胺(ESBLs)介导的细菌耐药性产生介导的细菌耐药性产生1,2不不合合理理或或过过度度使使用用-内内酰酰胺胺/酶酶抑抑制制剂剂，会会导导致致产产酶酶菌菌对对-内酰胺内酰胺/酶抑制剂敏感性显著降低，酶抑制剂敏感性显著降低，促进耐药菌株的产生促进耐药菌株的产生31.Goffinet N et al.Eur J ClinMicrobiol Infect Dis,2014,33(7):109510992.Guo W et al.Am J Infect Control,2015,43(4):358-3643.杜德才等.中华医院感染学杂志,2010,20(6):848-85134老年CAP患者与青年CAP患者病理生理状态不同老年肺炎的诱发因素与老年肺炎的诱发因素与患者年龄增长后的相关生理功能变化相关患者年龄增长后的相关生理功能变化相关老年肺炎的诱发因素老年肺炎的诱发因素与年龄相关的变化与年龄相关的变化纤毛清除能力降低纤毛清除能力降低肺功能下降肺功能下降：胸壁顺应性、胸壁顺应性、肺弹性回缩力、肺弹性回缩力、呼吸肌力、呼吸肌力、残气量残气量咳嗽反射降低咳嗽反射降低咽反射降低咽反射降低口咽部病原体定植增加口咽部病原体定植增加免疫功能受损免疫功能受损：呼吸功能适应性免疫呼吸功能适应性免疫(T/B细胞、细胞、抗原提呈功能抗原提呈功能)先天免疫功能先天免疫功能(自然杀死细胞、自然杀死细胞、巨噬细胞、巨噬细胞、中性粒细胞中性粒细胞)唾液清除率降低唾液清除率降低胃内容物细菌增殖胃内容物细菌增殖胃酸缺乏症胃酸缺乏症：生理性、生理性、药物药物(H2受体阻抗剂、质子泵抑制剂受体阻抗剂、质子泵抑制剂)吸入风险增加吸入风险增加吞咽困难吞咽困难FungHB,etal.AmJGeriatrPharmacother.2010;8(1):47-62.一项关于老年CAP患者年龄相关的变化、易感危险因素、病因、治疗策略和预防的综述机体对各类病原体防御能力下降机体对各类病原体防御能力下降组织穿透性差、对组织穿透性差、对CAP常见病原体抗常见病原体抗菌谱窄的药物有治疗失败风险菌谱窄的药物有治疗失败风险厌氧菌感染风险增加厌氧菌感染风险增加无抗厌氧菌活性的药物治疗失败无抗厌氧菌活性的药物治疗失败风险增加风险增加机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，机体免疫功能下降，病原体清除能力下降，影响临床症状缓解与治愈影响临床症状缓解与治愈起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限起效慢、细菌清除率低的药物疗效受限352016年CAP指南推荐：呼吸喹诺酮类可用于老年或有基础疾病患者的经验性抗感染治疗治疗场所治疗场所初始经验性初始经验性抗感染药物选择抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗(推荐口服给药推荐口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素二代、三代头孢菌素(口服口服)(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(4)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素环素/米诺环素或者大环内酯类米诺环素或者大环内酯类需入院治疗、但不必收住需入院治疗、但不必收住ICU(可选择静脉或者口服给药可选择静脉或者口服给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南等碳青霉烯类培南等碳青霉烯类(3)上述药物单用或者联合大环内酯类上述药物单用或者联合大环内酯类(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入住需入住ICU(推荐静脉给药推荐静脉给药)(1)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0136吸入性肺炎多由隐性误吸引起，约占老年CAP的71%1.Kikawada M et al.Drugs Aging.2005;22(2):115-30.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-01老年老年CAP患者患者较年年轻患者易患吸入性肺炎患者易患吸入性肺炎137年龄(60岁)是吸入性肺炎的独立危险因素王晓华,等.中华医院感染学杂志,2014,24(5)1161-1162,1165.高龄高龄(年龄年龄60岁岁)、合并基础疾病、合并基础疾病(糖尿病、高血压、脑卒中等糖尿病、高血压、脑卒中等)、胃食管反流、胃食管反流、和意识障碍是吸入性肺炎发生的和意识障碍是吸入性肺炎发生的独立危险因素独立危险因素胃食管反流胃食管反流反复吸痰反复吸痰年年龄(60岁)吞咽困吞咽困难体位不当体位不当患有基患有基础疾病疾病意意识障碍障碍吸入性肺炎危吸入性肺炎危险因素因素鼻鼻饲饮食食独独立立危危险险因因素素收集2009年1月-2012年12月876例老年患者临床资料，分析吸入性肺炎发生情况，进行相关影响因素的调查38我国2016年CAP指南推荐：吸入性肺炎的诊断吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片进行诊断吸入性肺炎多基于现病史、病历、生命特征及胸片进行诊断1,2诊断吸入性肺炎诊断吸入性肺炎应注意事项应注意事项12胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下叶背段或后基底段为主，呈坠积样特点背段或后基底段为主，呈坠积样特点2有无吸入的危险因素有无吸入的危险因素11.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-012.DavidM,etal.JCritCare.2015Feb;30(1):40-8.临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为临床实践中，吸入性肺炎最常用的诊断方法为X线胸片线胸片2对于门诊患者，主要诊断对于门诊患者，主要诊断肺下叶，特别是右肺下叶肺下叶，特别是右肺下叶对于卧床患者，主要诊断对于卧床患者，主要诊断肺上叶下段和肺下叶上段肺上叶下段和肺下叶上段39根据患者病情根据患者病情严重程度严重程度我国2016年CAP指南推荐：有误吸风险的CAP患者应优先选择有抗厌氧菌活性的药物或联合应用甲硝唑、克林霉素或联合应用甲硝唑、克林霉素(II A)，待痰培养及药敏试验结果回报后进行待痰培养及药敏试验结果回报后进行针对性目标治疗针对性目标治疗阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸碳青霉烯类碳青霉烯类新喹诺酮新喹诺酮氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦优先选择抗优先选择抗厌氧菌活性厌氧菌活性药物药物中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4)253-279.-0140小结综合评估患者情况，平衡外因与内因综合评估患者情况，平衡外因与内因CAP感染感染 病原学判断病原学判断老老年年CAP常常见见病病原原体体为为肺肺炎炎链链球球菌菌(尤尤其其是是耐耐药药菌菌)和和非非典典型型病病原原体体，有有吸吸入入风险因因素素老老年年CAP常常伴伴厌氧氧菌菌感感染染，经验治治疗需需覆覆盖盖常常见病病原原体体并并选择耐耐药低的低的药物物老老年年CAP患患者者应应避避免免产产ESBL菌菌的的过过度度治治疗疗，需需减减少少-内内酰胺胺/酶抑抑制制剂和和三三代代头孢的的使用以减少产使用以减少产ESBL耐药菌的发生耐药菌的发生老老年年CAP患患者者免免疫疫功功能能和和肝肝、肾功功能能降降低低，应选择起起效效快快的的药物物，并并注注意意调整整剂量和避免量和避免药物相互作用物相互作用41 谢谢谢谢42
展开阅读全文